Екатерина Васильева, к.в.н., ветеринарный врач-офтальмолог клиники Сотникова, Санкт-Петербург.
Введение
Патологии положения век, такие как заворот и выворот, часто встречаются у собак предрасположенных пород, реже у кошек. Заворот век приводит к травме роговицы, её язвам, вплоть до сквозных, фиброзу, пигменту и потере зрения, поэтому крайне важно хирургически возвращать векам нормальное положение как можно быстрее для сохранения зрения и комфорта животных. Описано множество техник и их комбинаций для коррекции положения век, в связи с этим каждый случай блефаропластики требует индивидуального подхода для выбора техники операции [3].
Особую группу собак с заворотом верхних век составляет группа с тяжёлыми складками на голове — чау-чау, шарпей, бладхаунд, сенбернар, ньюфаундленд, мастино, мастиф. Хотя среди одной породы встречаются животные с разной степенью выраженности складок, в большинстве случаев простой пластики верхних век у данных пород для коррекции заворота недостаточно, вес складок с дорсальной и латеральных сторон головы всё равно приводит веки в состояние заворота [1–10]. Для прекращения воздействия складок существуют методики их фиксации («sling» или нитевой лифтинг) [2, 10] или удаления (ритидэктомии) [1, 4, 5, 7–9]. Удаление складок — более радикальный метод, который может изменить внешность животного, поэтому он менее охотно выбирается владельцем, однако, он более надёжен. В данной статье рассмотрен клинический случай комбинированной хирургии при завороте верхних век у чау-чау.
Заворот век: разбор клинического случая
Собака, чау-чау, самец, 1 год 3 месяца, вес 25 кг поступил на приём с блефароспазмом обоих глаз, слезотечением, продолжавшимся 10 дней к моменту осмотра. Владелец капал собаке капли с тобрамицином («Тобрекс») и «Корнерегель», эффекта от терапии не отметил. Состояние было настолько тяжёлым, что собака не могла открыть глаза, в связи с этим отмечались признаки слепоты — нежелание двигаться, невозможность подняться по лестнице, задевание объектов.
В результате осмотра выявлен выраженный блефароспазм, заворот верхних и нижних век, массивные кожные складки на голове, эрозия роговицы правого глаза и язва роговицы левого глаза вследствие трихиаза с завернутых век. После местного обезболивания роговицы и конъюнктивального мешка 0,5% раствором проксиметакаина («Алкаин») заворот верхних век сохранялся, а положение нижних век сменилось на выворот лёгкой степени.
Было проведено хирургическое лечение — пластическая операция по удалению складок кожи с дорсальной и латеральных сторон головы (коронарная ритидэктомия) с двусторонней комбинированной блефаропластикой — латеральной кантопластикой с укорочением глазной щели и пластикой верхних век по Стадесу.
 |
|
Фото 1. Вид животного с заворотом век на операционном столе после подготовки операционного поля, обширные складки кожи головы полностью закрывают глаза |
Общую комбинированную анестезию проводили с использованием пропофола (внутривенно), кетамина (внутривенно), атракурия безилата (внутривенно), изофлюрана (ингаляционно), дополнительную анальгезию осуществляли введением «Онсиора» (2 мг/кг подкожно). После введения препаратов для общей анестезии животное разместили в грудном положении с чуть приподнятой головой, провели подготовку поля операции (бритьё, обработка 10% раствором бетадина). К моменту окончания подготовки операционного поля можно было отчётливо увидеть избыточность кожи на голове (фото 1).
Первым этапом операции по устранению заворота век провели удаление подкововидной складки кожи с дорсальной и латеральных частей головы, объём удаляемых тканей определяли, захватывая складку рукой и увеличивая объём захваченной ткани до момента, когда верхние веки не приобретут анатомически верное положение. Первично кожу рассекали скальпелем по границе удаляемой складки, далее продолжали отделение тканей тупым и острым способом при помощи ножниц. Образованную после удаления складки рану ушивали двумя этажами швов — простым непрерывным на подкожные ткани (ПГА 3-0) и непрерывным швом Ревердена на кожу (супрамид 3-0).
После чего провели латеральную кантопластику обоих глаз с укорочением глазной щели (метод Бигельбаха, Bigelbach). На расстоянии 5 мм от латеральной спайки век на верхнем и нижнем веке скальпелем сделали поперечные сквозные надрезы длиной 2 мм, далее выполнили 2 надреза кожи от латеральной спайки век в дорсальном и вентральном направлении, концы которых соединили вертикальным надрезом. Образовавшийся треугольник кожи отпрепаровали ножницами и удалили, латеральные части верхнего и нижнего века также отсекли ножницами и удалили, совместили обновлённые края верхнего и нижнего века швом «восьмёркой» (полипропилен 6-0), а кожную рану закрыли непрерывным швом Ревердена (фото 2).
 |
|
Фото 2. Схема латеральной кантопластики с укорочением глазной щели по Бигельбаху (источник: Gelatt KN. Veterinary ophthalmology) |
Третьим этапом операции по устранению заворота век выполняли пластику верхних век обоих глаз по Стадесу: на расстоянии 1 мм от ребра верхнего века скальпелем выполняли продольный разрез кожи вдоль края века, второй разрез кожи проводили на 1,5 см выше первого, формируя лоскут кожи в виде полумесяца, который далее удаляли, отсекая ножницами. Верхний край получившейся кожной раны фиксировали простыми узловыми швами (супрамид 3-0) не к нижнему краю, а на 5–7 мм не доходя до него, так, чтобы кожная рана частично оставалась зиять (фото 3).
В послеоперационный период использовали: капли глазные «Флоксал» по 1 капле 4 раза в день в оба глаза 14 дней, «Корнерегель» по 1 капле 4 раза в день 14 дней, перорально «Синулокс» по 12,5 мг/кг 2 раза в день 10 дней и «Онсиор» таблетки по 40 мг 1 раз в день первые 5 дней, также использовался защитный воротник 14 дней.
 |
|
Фото 3. Вид собаки сразу по окончании операции |
На 14-й день после операции провели снятие швов с кожи, на этот момент состояние было хорошим: заворота век не наблюдалось. собака хорошо видела, глаза были открыты, моргание полноценно, положение век анатомически нормальное, швы состоятельны, без экссудации (фото 4). На роговице левого глаза оставался выраженный фиброз после язвы роговицы, но зрение было сохранено. Поскольку швы снимали под седацией (пропофол), была возможность тщательно пальпировать ткани, и были обнаружены веретеновидные флюктуирующие зоны под кожей в области швов на дорсальной и латеральных частях головы, при пункции была получена и эвакуирована прозрачная розоватая жидкость общим объёмом 40 мл, в дальнейшем постоперационном периоде рецидивов скопления не наблюдали.
Через 4 месяца после проведённой операции состояние собаки было хорошим, положение век нормальным (фото 5).
|
|
 |
|
Фото 4. Вид собаки на 14-й день после операции |
Фото 5. Нормальное положение век через 4 месяца после проведённой операции |
Обсуждение
В случае, рассматриваемом в данной статье, была проведена комбинированная операция по коррекции положения верхних век (устранению заворота век) за счёт коронарной ритидэктомии, латеральной кантопластики и пластики верхних век по Стадесу, описания именно комбинированных подходов встречается и в литературе.
Комбинированные техники (то есть использование двух и более методик) в основном применяются для собак с тяжёлыми складками кожи головы [7, 8], редко можно применить только одну технику для достижения нормального положения век [10]. Техники по удалению складок описаны несколькими авторами: звёздчатая ритидэктомия у шарпея, 1 случай [9], коронарная ритидэтомия у двух чау-чау [5] и одного шарпея [4], фронтальная, описанная Bedford, у кокер-спаниелей [1] и частичная (удаление раздельно двух надбровных складок кожи) у одного мастифа [8]. В нашем случае выбор пал на коронарную ритидэктомию, как наиболее удобную (одномоментное удаление дорсальной и латеральных складок) и подходящую (дорсальная складка лежала поперечно и соединялась с латеральными, расположенными вертикально), и, также как в вышеописанных публикациях, были дополнительно использованы и техники коррекции заворота век. Дополнительные техники блефаропластики чаще всего включают метод Хотц-Цельса для нижних век [4, 5] и латеральную кантопластику [7, 8]. В данном случае использовалась латеральная кантопластика с укорочением глазной щели (коррекция макроблефарона) и пластика верхних век по Стадесу для дополнительного подъёма верхнего века, использовать методику Стадеса в монорежиме, как было сделано Laus и соавторами [6], не представлялось достаточным.
В ряде публикаций [4,7] отмечено применение не только ритидэктомии, но и вертикальных сопоставляющих швов («walking sutures») для фиксации кожи к подкожным тканям, уменьшения натяжения на края кожной раны и профилактики формирования подкожных карманов. В случае, описанном в данной статье, такие швы не применялись, что возможно, и стало причиной формирования подкожных полостей с экссудатом.
Фиксация сладок кожи головы по типу нитевого лифтинга («brow sling») — это ещё один метод работы с избыточной кожей на голове, который с успехом применялся как зарубежными [2], так и отечественными врачами [10]. Он заключается в создании многоуровневых швов, фиксирующих кожные складки в 2-3 точках по поверхности головы, что не позволяет тканям смещаться вниз и давить на верхние веки, вызывая их заворот. Преимущество данного метода в минимальной травме тканей и сохранении эстетического вида животного, однако, в данном случае нами была предпочтена ритидэктомия из-за выраженного объёма и массы складок (нити могли не удержать его), мощного шёрстного покрова животного (он маскирует отсутствие складок кожи после их удаления), потребности в максимально надёжной технике и спокойной позиции владельца относительно внешнего вида собаки.
При проведении пластических операций важно избегать как гиперкоррекции, так и недостаточной коррекции. При гиперкоррекции возможно нарушение моргания, лагофтальм, ксероз роговицы, при недостаточной — сохранении заворота век или рецидив в ближайшее время после операции. Также важным является и эстетический компонент, общий вид животного может значимо измениться при ритидэктомии, как например, в случае описанном Steinmetz A. Все эти факторы делают хирургию век, особенно у «сложных пород» (чау-чау, шарпей, мастиф), настоящим искусством.
Выводы
Для пород собак с тяжёлыми надбровными складками методики простой блефаропластики следует сочетать с удалением кожных складок головы, это позволяет получить более стабильный результат по нормальному положению век. Объём этой операции превышает стандартное вмешательство при блефаропластике (больше время хирургии, больше травма тканей), поэтому важно обеспечить адекватное обезболивание и уход за швами в послеоперационный период. Внешний вид животного изначально отличается от привычного, к чему стоит готовить владельцев, однако, в случае с животными с обильным шерстным покровом (чау-чау) после отрастания шерсти они выглядят приемлемо для владельцев.
Литература
1. Bedford P. G. C. Surgical correction of facial droop in the English cocker spaniel. JSAP, №31, 1990, P. 255–258.
2. Cairo M. et al. Modified brow suspension technique for the treatment of pseudoptosis due to redundant frontal skin in the dog: a retrospective study of 25 cases. Veterinary Ophthalmology (2018) 21, 2, P. 112–118.
3. Gelatt KN. Veterinary ophthalmology 5ed. Wiley-Blackwell. Ames, 2013, 2170 p.
4. Honsho C. S. et al. Modified walking suture technique in rhytidetomy in shar-pei dog. Biosci. J., Uberlndia, Sep./Oct. 2019, v. 35, n. 5, P. 1539–1543.
5. Ionascu I. et al. Surgical reduction of a total entropion in a chow-chow using rhytidectomy. Scientific Works. Series C. Veterinary Medicine. Vol. LIX (3), P. 109–113.
6. Laus J. L. et al. Stades method of surgical correction of upper eyelid trichiasis-entropion: results and follow-up in 21 cases. Cincia Rural, Santa Maria, v.30, n.4, 2000, P. 651–654.
7. McCallum P. and Welser J. Coronal rhytidectomy in conjunction with deep plane walking sutures, modified Hotz-Celsus and lateral canthoplasty procedure in a dog with excessive brow droop. Veterinary Ophthalmology (2004) 7, 5, P. 376–379.
8. Steinmetz A. Shared rhytidectomy continued to lateral canthoplasty in a Mastiff with excessive facial folding and macroblepharon. Tierärztl Prax 2015; 43 (K): P. 40–44.
9. Stuhr C. M. et al. Stellate rhytidectiomy: superior entropion repair in dogs with excessive facial skin. Journal of American hospital association, 1997, 33, P. 342–345.
10. Комаров С. В. Выраженная надбровная кожная складка — фактор, осложняющий коррекцию положения патологии век у собак. Ветеринарная клиника, №2-3, 2008, С. 50–52.
СВМ № 4/2020