Коррекция водно-электролитного баланса и дефицита энергетических и пластических веществ у собак и кошек при нефропатиях, сопровождающихся ХПН и ХБП

 

Введение

Коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и поддержание адекватного уровня энергетических и пластических запасов организма является неотъемлемой частью комбинированной терапии у собак и кошек при нефропатиях, сопровождающихся хронической почечной недостаточностью (ХПН) (различные формы хронических гломерулонефритов (ХГН), хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН)).

В клинической практике, когда по каким-либо причинам не было проведено прижизненное гистоморфологическое исследование почечной паренхимы и не установлена конкретная нозологическая форма нефропатии, возможно объединение всех этих заболеваний в одну группу с хронической болезнью почек (ХБП).

Причём кошки, в силу особенностей обмена веществ облигатных хищников, тяжелее собак переносят анорексию, являющуюся следствием ХБП. Это делает важной частью комплексной терапии у кошек с ХБП, сопровождающейся ухудшением аппетита, использование растворов для парентерального питания.

К наиболее значимым изменениям в гомеостазе, являющимся прямыми или косвенными следствиями ХБП, можно отнести:

• гиповолемию;
• метаболический ацидоз;
• увеличение или уменьшение содержания в организме натрия, калия, фосфора, кальция и магния, а также дисбаланс в сывороточных концентрациях между этими элементами;
• дефицит энергетических и пластических материалов в организме (обычно является следствием гиперпаратиреоза, приводящего к развитию уремического гастрита и анорексии).

Для корректировки этих нарушений гомеостаза при ХБП используют инфузионные растворы, влияющие на водно-электролитный и/или кислотно-щелочной баланс, растворы для парентерального питания (растворы, содержащие аминокислоты или жиры), препараты, связывающие фосфор в кишечнике (фосфат-байндеры[1]) и принудительное кормление через желудочные зонды, вводимые носопищеводным путём или через кожу.

Хроническая болезнь почек, по современным представлениям — это патологическое состояние, связанное с поражением почечной паренхимы и характеризующееся наличием у пациента любых маркеров и/или факторов патогенеза ренальной недостаточности, персистирующих или, тем более, прогрессирующих в течение трех и более месяцев вне зависимости от первичной нозологической формы нефропатии.

Присутствие у пациента каких-либо клинических признаков хронической почечной недостаточности или повышение уровня азотемии не является хоть сколько-нибудь обязательным условием для диагностики у него ХБП.

Гиповолемия

Дефицит воды в организме — достаточно частое явление у животных на клинической стадии ХБП. Развитие гиповолемии у них обычно связано с анорексией и адипсией, являющимися следствием поражения определенных участков ЦНС уремическими токсинами (в первую очередь паратиреоидным гормоном (ПТГ), и уремическим гастритом, приводящим к нарушению всасывания уже поступивших питательных веществ и воды из желудочно-кишечного тракта).

Одним из угрожающих последствий гиповолемии является гипотония и снижение наполненности первичной и вторичной микрокапиллярных сетей почек (один из механизмов в патогенезе преренальной почечной недостаточности). Сочетание преренальной и ренальной почечной недостаточности существенно увеличивает уровень азотемии и приводит к стремительному прогрессированию клинических проявлений ХБП. Также не стоит забывать, что на фоне гиповолемии нарушается течение многих обменных процессов в организме и значительно меняется фармакодинамика и фармакокинетика большинства лекарственных препаратов. Поэтому борьба с обезвоживанием организма является одной из первостепенных задач клинициста.

Как для краткосрочной, так и долгосрочной жидкостной терапии используются растворы кристаллоидов, приведённые в таблице 1. Введение растворов кошкам обычно осуществляется подкожно[2] (за исключением препаратов, введение которых возможно только внутривенным путём). У собак возможно как в/в, так и п/к введение.

Для уменьшения солевой нагрузки на почки (которая иногда усугубляет их поражение), а также у животных, у которых имеется угроза гипернатриемии, гиперкалиемии или гиперкальциемии, возможно смешивание этих растворов с 5% растворами декстрозы (кроме Стерофундин Г-5 и Плазма-Лит 148 с 5 % глюкозой, уже содержащих декстрозу) из расчёта 1 к 1 или в/в или п/к введение физиологических растворов декстрозы в чистом виде. Все приведённые в таблице 1 растворы также подходят для увеличения буферного резерва крови и для борьбы с лёгкой степенью метаболического ацидоза, поскольку содержат лактат или ацетат натрия, метаболизирующиеся в организме в бикарбонат.

Собакам, и особенно кошкам, у которых наблюдалось отсутствие аппетита более 3-4 дней (тем более на фоне рвоты или жидкого стула), восполнение дефицита жидкости (путём п/к или в/в инфузий) целесообразно проводить растворами для парентерального питания, одним из которых является Дюфалайт. Этот специально разработанный для животных комбинированный лекарственный препарат не только восполняет дефицит воды, витаминов и минералов в организме, но обеспечивает его пластическими и энергетическими материалами, запас которых очень важно восстановить после анорексии. Перед применением Дюфалайт также можно развести наполовину растворами кристаллоидов или физиологическим раствором декстрозы.

Более концентрированные (как правило, в 10 и более раз), чем Дюфалайт, растворы аминокислот (Нефротект, Инфезол, Аминосол, Аминостерил и т.д.) необходимо вводить только в/в и очень медленно (5-10 мл в час). И поскольку их использование даже в таком режиме обычно вызывает у пациентов рвоту, то под контролем противорвотных препаратов центрального и периферического действия (метоклопрамид, маропитант). Разведённые в соотношении 1:10 с физиологическими растворами глюкозы или кристаллоидами вышеуказанные препараты для парентерального питания рационально вводить подкожно.

При жидкостной терапии необходимо учитывать, что слишком быстрая гидратация организма, особенно на фоне снижения уровня диуреза, может привести к стремительному скоплению жидкости в плевральной и околосердечной полостях (гидроторакс и гидроперикард) и/или вызвать отёк головного мозга. Поэтому инфузионная терапия при ХБП как на доклиническом, так и клиническом её этапах обязательно должна проводиться под контролем образования мочи и общего состояния пациента и при возможности/необходимости включать в себя использование диуретиков (прежде всего торасемида).

Объём вводимой жидкости определяют исходя из степени обезвоживания организма (от 20 до 50 мл/кг) и уровня диуреза. При ХБП, сопровождающейся олиго- или анурией, рассчитанный объём жидкости целесообразнее вводить п/к в два-три приёма. Сигналом к введению каждой следующей порции является её полное рассасывание из подкожной клетчатки на фоне адекватного диуреза. При появлении «брюшного» типа дыхания, инспираторной одышки и ухудшении самочувствия пациента тактика жидкостной терапии должна быть изменена.

Восполнить дефицит воды можно также введением жидкой пищи, различных растворов или чистой воды через носопищеводный или желудочный зонды. Для контроля над рвотным рефлексом в случае необходимости используют прокинетики (домперидон) или препараты, сочетающие в себе центральное и периферическое противорвотное действие (метоклопрамид, маропитант). Введение жидкости и пищи непосредственно в желудок является важной частью долгосрочной поддерживающей терапии у собак и кошек с III-IV степенью ХПН.

 

Таблица 1. Растворы, используемые для коррекции кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса при ХБП

ХПН II-III степени[3], сопровождающаяся компенсированным метаболическим ацидозом

ХПН IV степени, сопровождающаяся декомпенсированным метаболическим ацидозом

1) Ацесоль раствор для инфузий 2) Йоностерил раствор для инфузий 3) Квинтасоль раствор для инфузий 4) Лактасол раствор для инфузий 5) Нормофундин Г-5 раствор для инфузий 6) Плазма-Лит 148 водный раствор для инфузий 7) Плазма-Лит 148 с 5% глюкозой раствор для инфузий 8) Рингера лактат раствор для инфузий 9) Рингера ацетат раствор для инфузий 10) Стерофундин Г-5 раствор для инфузий 11) Стерофундин изотонический раствор для инфузий 12) Хартмана раствор для инфузий

1) Растворы бикарбоната натрия 0,5–1% концентрации 2) Те же растворы, что и в левой графе, но с добавлением раствора бикарбоната натрия 5 или 8%, до получения 0,5–1% раствора по бикарбонату натрия

 

Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз, пожалуй, одно из самых угрожающих осложнений ХБП. Даже незначительные изменения в рН крови могут приводить к серьёзным нарушениям в течении ферментативных и электрохимических процессов в клетках, крайне негативно сказаться как на состоянии отдельных тканей и органов (например, метаболический остеопороз), так и на работе организма в целом (метаболическая кома). В норме организм поддерживает постоянство рН с помощью ряда внутри- и межклеточных буферных систем: бикарбонатной, белковой и фосфатной. Наибольшую буферную ёмкость имеет бикарбонат-угольная система, работающая во внеклеточной жидкости.

Роль почек в поддержании рН внутренней среды состоит в выведении ионов водорода, входящих в состав постоянно образующихся в организме неорганических кислот, и в восстановлении достаточного количества бикарбоната для их нейтрализации, осуществляемого за счёт процессов реабсорбции и синтеза в канальцевом аппарате почек.

Существенную роль при ХБП в процессы уменьшения буферных резервов крови может вносить и анорексия. При голодании в качестве основного источника энергии начинает использоваться жировая ткань, при окислении которой выделяется большое количество кислот. Особенно опасно это для облигатных хищников, у которых белковое голодание даже в течение 3–5 дней может привести к развитию ещё и липидоза печени и стремительному ухудшению общего состояния. Поэтому восполнение физиологичных источников энергии и пластических материалов в организме кошек (путём использования растворов для парентерального питания и принудительного кормления через зонды) является одним из методов борьбы с ацидозом.

Первоначально, при так называемом компенсированном метаболическом ацидозе, в процессы поддержания постоянства рН вовлекается бикарбонатный буфер крови, который и нейтрализует избыток кислот в организме. Следствием уменьшения содержания бикарбоната натрия является относительное увеличение концентрации угольной кислоты (Н₂СО₃), которая распадается на воду и СО_2. Повышение же в крови концентрации углекислого газа возбуждает дыхательный центр и приводит к компенсаторной гипервентиляции лёгких, способствующей удалению из организма избытка СО₂ и ионов Н^+. Ещё одним компенсаторным механизмом, способным до определенной степени удержать прогрессирование ацидоза, является связывание ионов водорода с гемоглобином эритроцитов. В результате этого процесса происходит замещение Na⁺, Са²⁺ и К⁺ в этом белке на ионы водорода.

В борьбе с метаболическим ацидозом принимает участие также и костная ткань. Карбонат и фосфат кальция начинают интенсивно выделяться из остеоцитов и оказывают буферное противодействие метаболическим кислотам, образованным в организме. Участие в компенсаторных реакциях при метаболическом ацидозе за короткое время наносит тканям скелета куда больший урон, чем даже гиперфосфатемия и вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

Если, несмотря на первичные компенсаторные механизмы, выраженность ацидоза нарастает, в процессы компенсации включаются почки, которые увеличивают экскрецию Н⁺ и усиливают реабсорбцию бикарбоната натрия (NaHCO₃). Но эффективная работа так называемого почечного компонента в борьбе с ацидозом возможна только в том случае, если эпителий канальцев не находится в состоянии дистрофии или атрофии. А ХБП, какой бы ни была нозологическая форма заболевания, приведшая к её возникновению, всегда характеризуется выраженными тубулярными расстройствами.

Полное истощение, недостаточность или невозможность первичных и вторичных компенсаторных механизмов обусловливает развитие декомпенсированного метаболического ацидоза.

Клинически у собак и кошек при декомпенсированном метаболическом ацидозе наблюдаются угнетение деятельности сердечно-сосудистой (ССС) и центральной нервной системы (ЦНС), поверхностное и/или «брюшное» дыхание, нарастают признаки кислородного голодания тканей, возникающие вследствие гипоксемии. При снижении рН крови ниже 7,2 обычно наступает коматозное состояние (таблица 2).

Единственным методом заместительной терапии в борьбе с метаболическим ацидозом является введение растворов, содержащих либо вещества, метаболизирующиеся в организме в бикарбонат натрия (натрия ацетат, натрия лактат), либо лекарственные средства, содержащие само это вещество. Бикарбонат натрия можно вводить перорально, парентерально или ректально. Следует учитывать, что коррекцию рН следует производить в течение 4–8 часов. Стремительное восстановление кислотно-щелочного равновесия может привести тяжёлым последствиям или даже вызвать развитие алкалоза.

 

Таблица 2. Степени метаболического ацидоза и связанные с ними клинические симптомы ХПН

Норма	pH 7,35
Компенсированный ацидоз	pH 7,35	Тахикардия и учащённое дыхание
Субкомпенсированный	pH 7,34–7,25	Одышка, рвота, понос
Некомпенсированный или почечный канальцевый ацидоз	pH< 7,25	Угнетения ЦНС и ССС, расстройства в работе ЖКТ, кома

 

Нарушение электролитного баланса при ХБП

При коррекции электролитного баланса организма следует учитывать, что абсолютные показатели содержания натрия, калия, фосфора и кальция в сыворотке крови далеко не всегда отражают истинное содержание этих элементов в организме. Большое значение имеют как процессы перераспределения электролитов между внутри- и внеклеточным пространством, так и степень гидратации организма в целом.

Наиболее распространённые формы нарушения электролитного баланса у животных с ХПН, а также особенности их терапии, приведены в таблице 3.

 

Таблица 3. Нарушения электролитного баланса при хронических асептических нефропатиях (ХГН, ХТИН) и ХБП

Вид нарушения электролитного баланса	Причина развития при хронических асептических нефропатиях и ХБП	Нарушения в гомеостазе и связанные с ними (прямо или косвенно) клинические проявления	Варианты терапии. Примечания
Гипонатриемия	Na <135 mmol/l (кошки) и <137 mmol/l (собаки). 1) Неспособность эпителия почечных канальцев реабсорбировать натрий даже в условиях максимальной гормональной стимуляции. Обычно развивается при хроническом тубулоинтерстициальном нефрите (ТИН) и при различных гломерулонефритах (ГН) с выраженным тубулярным компонентом, а также на клиническом этапе ХБП. 2) Некорректное использование петлевых диуретиков (особенно фуросемида). 3) Синдром непропорционального выделения АДГ[1].	1) Патологии, обусловленные поражением ЦНС (обычно отёком головного мозга): рвота, нарушение координации движений, манежные движения, кома. 2) Гиперволемическая (гиперосмолярная) гипонатриемия приводит, особенно у кошек, к стремительному развитию гидроторокса и гидроперикарда. Следствием этого являются такие угрожающие клинические проявления, как инспираторная одышка и «брюшной» тип дыхания. Также может являться следствием ятрогении, когда производится стремительная гидратация организма растворами, не содержащими ионы натрия (изотонические растворы глюкозы, плазмозамещающие растворы). 3) Гиповолемическая (гипоосмолярная) гипонатриемия характеризуется гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи, жаждой.	1) В норме снижение поступления натрия в организм не приводит к гипонатриемии, поскольку одновременно снижается и выделение воды. 2) Развитие гипонатриемии в течение суток приводит к появлению выраженных клинических симптомов и даже может явиться причиной смерти пациента. В то же время постепенное понижение уровня натрия в течение нескольких суток обычно не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями.  3) Для лечения используют растворы, содержащие физиологические концентрации NaCl. 4) При лечении гипонатриемии необходимо учитывать степень гидратации организма. Также необходимо помнить, что слишком быстрая коррекция концентрации натрия в крови может привести к развитию отёка мозга, гидротораксу и гидроперикарду.
Гипернатриемия	Na>147 mmol/l (кошки), >151 mmol/l (собаки). 1) Снижение СКФ. 2) Недостаточность или неадекватность компенсаторных реакций, в норме регулирующих уровень натрия в организме, нарушение в системе почечной регуляции натриевого гомеостаза (например, секреция АДГ, приводящая к задержке воды почками). 3) Длительное использование осмотических диуретиков, ХБП в фазе полиурии (гиповолемическая гипернатриемия). 4) Ведение гипертонических растворов, ХБП в фазе олигурии (гиперволемическая гипернатриемия).	1) Поражения ЦНС находятся в прямой зависимости от уровня гипернатриемии. При умеренной гипернатриемии у животных развивается повышенная агрессивность или, напротив, сонливость и астения. Возможны нарушения в терморегуляции. При выраженной гипернатриемии развиваются судороги и кома. 2) Если не были приняты адекватные меры для борьбы с гипернатриемией в течение 40-48 часов с момента её появления, животные погибают из-за необратимых процессов внутриклеточной дегидратации в сосудах головного мозга.	1) Для лечения используют введение физиологических растворов декстрозы и петлевые диуретики. 2) Коррекцию гипернатриемии следует проводить постепенно, в течение нескольких суток из-за возможности развития отёка жизненно важных органов.
Гипокалиемия	К<3,5 mmol/l (кошки), <4,2 mmol/l (собаки). 1) Повышенная экскреция калия с мочой и калом на фоне недостаточного поступления его с пищей (из-за анорексии и хронического (уремического) гастрита). 2) Метаболический ацидоз. 3) Некорректное использование петлевых диуретиков.	1) Поражения скелетной мускулатуры, сопровождающиеся выраженной астенией, рабдомиолиз. 2) Поражения гладкой мускулатуры (нарушения перистальтики ЖКТ). 3) Поражения периферических нервов (парапарезы, непроизвольные подёргивания кожи). 4) Поражения миокарда. 5) Прогрессирование нарушений в концентрационной способности почек (и без того сниженной при ХБП) из-за низкой реакции почек на действие АДГ и, как следствие, усугубление полиурии. 6) Кахексия вследствие нарушения синтеза белков. 7) Вазоконстрикция в первичной микрокапиллярной сети почек и, как следствие, прогрессирующие снижение СКФ и нарастание уровня азотемии и метаболического ацидоза.	1) Анализы крови на содержание калия необходимо проводить сразу после взятия, поскольку существует вероятность захвата этого элемента лейкоцитами (псевдогипокалиемия). 2) Для интенсивного лечения используют инфузии растворов, содержащих хлорид калия, а для долгосрочной терапии –пищевые добавки с цитратом или глюконатом калия. Повышение уровня калия в крови > 4 mmol/l является сигналом к изменению дозы препарата или прекращению терапии.
Гиперкалиемия	K> 5,0 mmol/l (кошки), >5,6 mmol/l (собаки). 1) Канальцевые дефекты почечной экскреции калия (ХТИН, ХГН с тубулярным компонентом, ХБП). Почки способны поддерживать калиевый гомеостаз вплоть до снижения СКФ ниже 85–90% от нормы. Почечная гиперкалиемия является косвенным признаком гибели большей части нефронов. 2) Уменьшение доставки натрия к дистальным канальцам. 3) Олигурическая ХПН. 4) Дефицит альдостерона, вызванный минералокортикостероидной недостаточностью[2]. 5) Некорректное использование препаратов, нарушающих почечную экскрецию калия в основном через альдостеронзависимые механизмы: спиронолактон, иАПФ, гепарин (прямой ингибитор синтеза альдостерона).	1) Нарушение сердечного ритма и поражение миокарда. 2) Фибрилляция желудочков и/или остановка сердца (особенно стремительно развиваются эти процессы у кошек).	1) Псевдогиперкалиемия может являться следствием некорректного взятия крови (например, слишком долгое наложение жгута на конечность или встряхивание пробирок с кровью, приведшее к гемолизу). 2) Терапией выбора при угрожающей жизни гиперкалиемии является в/в введение глюконата или хлорида кальция. Несмотря на то, что эффект от введения длится недолго, это предоставляет время для подбора более долговременной терапии: введение растворов глюкозы с инсулином (способствует перемещению калия из межклеточного пространства в клетки) и курсовое использование петлевых диуретиков (кроме торасемида[3]) на фоне введения физиологического раствора натрия хлорида.
Гипокальциемия	Ca<2,3 mmol/l (кошки), <2,2 mmol/l (собаки). 1) Гиповитаминоз D, связанный с нарушением процессов гидроксилирования малоактивных форм витамина D в почках. 2) Гиперфосфатемия различного генеза (фосфор в организме является физиологическим антагонистом кальция). 3) Гипомагниемия (приводит к нарушению секреции ПТГ и снижению чувствительности к нему рецепторов первого типа).	1) Нервно-мышечные расстройства: тетания, мышечные спазмы, судороги, повышенная агрессивность. 2) Расстройства в работе ССС: аритмии, гипотензия, а также усугубление застойных явлений в организме в результате сочетания почечной и сердечной недостаточности.	1) Гипоальбуминемия при ХБП может сопровождаться снижением концентрации кальция в сыворотке, в то время как ионизированная фракция (физиологически наиболее важная) остаётся в пределах нормы (ложная гипокальциемия). 2) Лечение гипокальциемии (в зависимости от выраженности) осуществляется либо с помощью в/в введения растворов хлорида или глюконата кальция, либо в/в или п/п введения комбинированных растворов, в состав которых входит кальций (таблица 1).
Гиперкальциемия	Ca>2,7 mmol/l (кошки), >2,6 mmol/l (собаки). 1) Первичный гиперпаратиреоз. 2) Интоксикация витамином D3.	1) Астения и сонливость, чередующиеся с периодами повышенной агрессивности. 2) Нарушение координации движений. 3) Анорексия, рвотные позывы или рвота. 4) Полиурия. 5) Кома.	1) У животных со снижением СКФ ниже физиологической нормы более чем на 75% (что соответствует II–IV степени ХБП по классификации IRIS) гиперкальциемия развивается крайне редко из-за гиперфосфатемии, связанной с нарушением экскреции фосфора почками, и вторичного гиперпаратиреоза, стимулирующего процессы остеолиза скелета. 2) Лечение гиперкальциемии осуществляется путём введения различных изотонических растворов, не содержащих кальций, в сочетании с петлевыми диуретиками. 3) При лечении гиперкальциемии, обусловленной интоксикацией витамином D3, возможно применение глюкокортикостероидов (подавляют реакцию гидроксилирования малоактивных форм витамина D в макрофагах).
Гиперфосфатемия[4]	P>1,4 mmol/l (кошки), > 1,35 mmol/l (собаки). Концентрацию фосфора у кошек на II, II и IV стадиях ХБП следует поддерживать на уровне ниже 1,45, 1,61 и 1,93 mmol/l соответственно (www.iris-kidney.com). 1) Снижение экскреции фосфора почками. 2) Высокобелковое питание у собак. 3) Особенности обмена веществ у облигатных хищников (кошки). Значимое снижение количества белка в рационе (основной источник фосфора) у кошек невозможно, т.к. в противном случае у них развивается белковое голодание, приводящее к стремительному развитию даже более значимых нарушений в работе организма, чем при ХБП. 4) Лечение активными формами витамина D3 (этот витамин улучшает всасывание из кишечника не только кальция, но также и фосфора). Гиперфосфатемия является серьезным противопоказанием к назначению витамина D. 5) Метаболический ацидоз.	1) Гиперфосфатемия, приводящая к вторичному гиперпаратиреозу, является одним из важнейших факторов эндогенной интоксикации при ХБП. Связано это с тем, что рецепторы к паратиреоидному гормону имеются не только на клетках костной ткани (первый тип), воздействие на которые приводит к высвобождению кальция из скелета и остеодистрофии, но и во многих других тканях и органах (рецепторы второго типа). И именно воздействие ПТГ на свои рецепторы второго типа во многом обусловливает разнообразие клинических проявлений при ХБП (хронические гастриты, эндокардиты, анорексия, тошнота и рвота, ухудшение качества кожи и шерсти и т.д.)	1) Вторичный гиперпаратиреоз при ХБП может и не сопровождаться гиперфосфатемией. Связано это с тем, что до определенного момента увеличение уровня ПТГ в крови может стимулировать увеличение экскреции фосфора почками (компенсированная гиперфосфатемия). Однако негативное влияние на организм (в силу увеличения количества ПТГ) оказывает как компенсированная, так и не компенсированная гиперфосфатемия. 2) При длительной анорексии, когда фосфор не поступает с пищей, уровень его содержания в крови может быть в пределах нормы и у животных с гиперпаратиреозом.  3) Кальцитонин в норме является физиологическим антагонистом ПТГ и ингибирует вызванный им остеоцитный остеолиз. Введение экзогенного кальцитонина (Миакальцик, Кальцитрин) также может нивелировать негативное влияние избыточного количества ПТГ на другие органы и ткани, реализуемое через рецепторы второго типа к этому гормону. 4) Варианты терапевтического лечения гиперфосфатемии приведены в таблицах 4 и 5.

[1] Антидиуретический гормон.
[2] Альдостерон (как и все минералокортикостероиды) вызывает усиление канальцевой реабсорбции катионов натрия, анионов хлора и одновременно усиливает канальцевую экскрецию катионов калия.
[3] Торасемид сочетает в себе свойства петлевого и калийсберегающего диуретика.
[4] Гипофосфатемия крайне редко встречается у собак и кошек с ХБП. 

 

Гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоз и дисбаланс кальция и фосфора в организме при ХПН

В норме регуляторами фосфорно-кальциевого обмена являются ПТГ, кальцитонин (КТ) и активные формы витамина D₃ (кальцитриол и его синтетический аналог альфакальцидол). Обмен кальция и фосфора у здоровых животных находится в динамическом равновесии. Компенсаторные механизмы его регулирования включаются тогда, когда возникает избыток или недостаток в крови, межклеточной жидкости или тканях организма одного из элементов этой пары.

При нефропатиях, сопровождающихся ХПН (в т.ч. и на неазотемических/доклинических стадиях), прогрессирующее снижение массы функционирующих нефронов, возникающее вследствие процессов фатальной репарации в паренхиме, достаточно быстро приводит к уменьшению выведения фосфора из организма и развитию компенсированной и декомпенсированной гиперфосфатемии. Одним из самых значимых её последствий является гипертрофия и нодулярное перерождение паращитовидной железы и повышение уровня ПТГ в крови.

И нужно учитывать, что разнообразные клинические проявления ХБП вне зависимости от первопричины её возникновения гораздо чаще ассоциированы с увеличением содержания в крови ПТГ (который имеет рецепторы первого типа на клетках костной ткани, и второго – в большинстве тканей и органов), а не с повышением уровня мочевины и креатинина, как это считалось ранее. Не редки случаи однотипных клинических проявлений, возникающих на фоне нормальных сывороточных показателей креатинина, но весьма схожих с теми, которые диагностируют у пациентов с ХБП, характеризующейся азотемией. Профилактика и раннее лечение гиперфосфатемии и вторичного гиперпаратиреоза являются важными и трудными задачами. Однако их коррекция на ранних этапах ХПН может предупредить серьёзные осложнения и весомо улучшить качество жизни как больного животного, так и его владельцев.

Если пациенту назначить диету со сниженным содержанием фосфора, можно (хотя и не всегда) на некоторое время замедлить компенсаторное повышение секреции ПТГ. Этому способствуют регуляторные сдвиги, приводящие к повышению экскреции фосфора в ответ на усиленное образование ПТГ. Это может привести к тому, что на ранних стадиях ХБП возможен рост концентрации ПТГ без гиперфосфатемии. При серьёзном повреждении паренхимы и значительном уменьшении СКФ почки больше не в состоянии повышать экскрецию фосфора. Развивается стойкая декомпенсированная гиперфосфатемия и вторичный гиперпаратиреоз.

В случае некомпенсированной гиперфосфатемии только применения диеты со сниженным содержанием фосфатов уже не хватает для того, чтобы достичь баланса кальция и фосфора. Необходимо перорально назначать фосфат-связывающие препараты (фосфат-байндеры) для того, чтобы нейтрализовать фосфаты, поступающие с пищей (таблица 4). Это особенно актуально для облигатных хищников (кошки), у которых значимое ограничение количества белка (основной источник фосфора) в пище на длительное время является практически неосуществимой задачей, поскольку приводит к стремительному развитию белкового голодания (синдром недостаточного питания) и дефициту необходимых для нормальной работы организма пластических и энергетических веществ. Степени гиперфосфатемии у собак и кошек и варианты её терапии приведены в таблице 5.

 

Таблица 4. Сравнительная характеристика фосфат-байндеров 

Действующие начала иторговые названия препаратов, их содержащих	Достоинства	Недостатки
Фосфат алюминия (Альмагель, Фосфалюгель)	1. Эффективный контроль сывороточного фосфора.	1.Токсичны. При использовании у животных развивается отравление алюминием, одним из проявлений которого является остеомаляция (размягчение) костной ткани и возникновение участков в скелете с преобладанием некальцифицированных остеобластов. Отравление алюминием также приводит к энцефалопатиям и анемии. 2. Химически не совместимы с препаратами калия. При необходимости препараты калия можно вводить только парентерально.
Севеламер (Ренагель)		1. Дорогостоящие (от 10 тыс. рос. руб. за упаковку). 2. Неудобно давать животным (очень крупные капсулы или жевательные таблетки).
Соли лантана, содержащиеся в препаратах для человека(Фосренол)
Соли лантана, содержащиеся в препаратах для животных (лантаренол, Ренальцин[4])	1. Эффективный и безопасный контроль сывороточного фосфора. 2. Относительно невысокая стоимость. 3. Удобная для дачи собакам и кошкам форма выпуска препарата.	1. На сегодняшний день у автора отсутствуют сведения о значимых недостатках лантаренола, как фосфат-байндера.
Карбонат кальция и хитозан(Renal Candioli, Ипакитине)	1. Эффективны и просты в применении у собак и кошек вместе с едой. 2. Являются дополнительным источником кальция.	1. Кроме фосфора хорошо связывают и железо, значительно уменьшая его всасываемость. Обязательно требуется парентеральное введение препаратов железа. 2. При некорректном использовании возможен риск развития гиперкальциемии.

 

Таблица 5. Степени гиперфосфатемии у собак и кошек и варианты её терапии

Степень гиперфос-фатемии	Уровень фосфора в крови	Варианты терапии
Компенсированная гиперфосфатемия (повышен уровень только ПТГ)
I	0,8–1,35 mmol/l (собаки) 0,9–1,4 mmol/l (кошки)	Использование диетического корма со сниженным содержанием фосфора или добавление к обычному рациону препаратов, связывающих фосфор в кишечнике.
Некомпенсированная гиперфосфатемия (повышен уровень фосфора и ПТГ)
II	>1,45 mmol/l	Эффективный контроль последствий гиперфосфатемии (вторичная и третичная (нодулярная) гиперплазия и, как следствие, избыток ПТГ) возможен только с помощью сочетанного использования диет со сниженным содержанием фосфора, фосфат-байндеров, препаратов кальцитонина (Миакальцик, Кальцитрин), являющегося функциональным антагонистом ПТГ, а также таких антипаратиреоидных средств как: – Земплар (д.в. парикальцитол, фармподгруппа: активатор рецепторов витамина D) и – Мимпара (д.в. цинакальцет, фармподгруппа: кальцимиметики или активаторы кальций-чувствительных рецепторов паращитовидной железы).
III	> 1,61 mmol/l
IV	>1,93 mmol/l

 

 

Также необходимо сказать о процессах кальцификации тканей при ХБП. Нередко для борьбы с так называемой уремической остеодистрофией используют интенсивную терапию препаратами кальция и активными формами витамина D₃. Но такая тактика не приведет к снижению интенсивности процессов резорбции костной ткани, а гиперфосфатемию и выраженность клинических проявлений ХБП, вызванных интоксикацией ПТГ, только усилит.

Происходит это по следующим причинам. Уровень фосфатемии (а значит, и интенсивности потери костями кальция, вызванной гиперпаратиреозом) при ХБП зависит от количества фосфатов, поступающих из ЖКТ, и интенсивности элиминации фосфора почками (т.е. от СКФ). И нужно учитывать, что терапия активными формами витамина D₃ активизирует процессы усвоения в кишечнике не только кальция, но и фосфора и что метаболиты витамина D вместе с ПТГ активно участвуют в процессах остеоцитного остеолиза.

Кроме того, большое количество поступающего в организм кальция на фоне избытка фосфатов может привести к угрожающей кальцификации как самой почечной паренхимы, так и других мягких тканей организма (этот процесс, правда больше характерен для человека). Поэтому можно сказать, что гиперкальциемия, протекающая на фоне гиперфосфатемии, создает для здоровья организма угрозу ещё большую, чем просто избыток фосфатов. А избыток ПТГ не даст остеобластам возможность аккумулировать кальций при любом, даже очень высоком, его уровне в крови. Поэтому у врача должны быть более чем веские основания для назначения препаратов витамина D у пациентов с ХБП, ассоциированной с гиперфосфатемий. Поэтому важнейшей задачей в борьбе с ренальной остеопатией и многими другими клиническими проявлениями ХПН является нормализация уровня фосфатов в организме.

Функциональным антагонистом ПТГ является КТ, секретирующийся в межфолликулярных клетках щитовидной железы. КТ снижает концентрацию кальция в крови и межклеточной жидкости, предотвращает гиперкальциемию, уменьшает количество и активность остеокластов в местах рассасывания костных структур. КТ оказывает выраженный фосфатурический эффект, угнетая реабсорбцию фосфатов в проксимальных извитых канальцах, и улучшает реабсорбцию кальция. Помимо этого КТ, воздействуя на эпителий почечных канальцев, стимулирует продукцию и повышает содержание в плазме активных форм витамина D₃. При гиперфосфатурии из-за избытка в крови ПТГ резко снижается выработка КТ и возникает необходимость в проведении заместительной терапии препаратами, содержащими этот гормон.

В клинической практике препараты КТ (Миакальцик, Кальцитрин) используют в основном для лечения нефрогенной остеопатии. Однако лекарственные средства, содержащие этот гормон, с успехом могут использоваться также для лечения гиперфосфатемии и снижения уровня ПТГ в крови (особенно в тех случаях, когда не удается добиться нормализации уровня фосфатов другими способами). Собакам и кошкам препараты КТ вводят п/к или интраназально (удобно, особенно кошкам, закапывать раствор из шприца со снятой иголкой) в дозе 4-8 МЕ/кг один-два раза в сутки.

---

 

[1] От англ. binder – связывать.

[2] Незначительная разница в биодоступности подкожно введенных растворов, с лихвой компенсируется менее выраженным стрессом (а хронизация этого состояния может быть смертельно опасна), который кошки могут получить при многочасовых процедурах в клинике. Быстрое же в/в введение жидкостей (превышающее 30 мл/час) может привести у этого вида животных к развитию гидроторокса и гидроперикарда и осложнению почечной недостаточности ещё и сердечной и дыхательной. 

[3] По классификации IRIS (http://www.iris-kidney.com)

[4] Ранее препарат выпускался компанией Байер. Но у автора статьи имеются сведения, что препарат с аналогичным составом будет выпускаться в скором будущем другой фармацевтической компанией.

 

Литература

1.  Adams LG, et al. Phosphorus, protein and kidney disease. Proceedings Petfood Forum, 1995: 13-26.
2. Adams LG, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Effects of dietary protein and calorie restriction in clinically normal cats and in cats with surgically induced chronic renal failure. Am J Vet Res 1993; 54: 1653-1662.
3. Amann K, Gross ML, London GM, Ritz E: Hyperphosphatemia: A silent killer of patients with renal failure? Nephrol Dial Transplant 14:2085-2087, 1999
4. Amiel C, Escoubet B, Sive C, Friedlander G: Hypo-hyperphos-phatemia, in Oxford Textbook of Clinical Nephrology (vol 1, 2nd ed), edited by Davoson AM, Cameron JS, Grunfeld J-P, Kerr DNS, Ritz E, Oxford, Oxford Press, 1998, pp 249-269
5. Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Effect of dietary phosphate restriction on renal secondary hyperparathyroidism in the cat. Journal of Small Animal Practice 1999, 40: 62-70.
6. Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Hypercalcemia in naturally occurring feline chronic renal failure. J Vet Intern Med 1998; 12: 223 (abstract 102).
7. Barber PJ. Parathyroid hormone in the ageing cat. PhD Thesis 1999; University of London.
8. Barber, PJ. Parathyroid gland function in the ageing cat. PhD thesis. University of London 1999.
9. Brown SA, Crowell WA, Brown CA, et al. Pathophysiology and management of progressive renal disease. BritishVeterinary Journal 1997
10. Brown SA. Evaluation of chronic renal disease: A staged approach. Compendium Continuing Education Practicing Veterinarian 1999, 21: 752-763.
11. Buranakarl C, Mathur S, Brown SA. Effects of dietary sodium chloride intake on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal function. Am J Vet Res 2004; 65: 620-627.
12. Chertow G.M., Dillon M., Burke S.K. et al. A randomized trial of sevelamer hydrochlorid (RenaGel) with and without supplemental calcium. Strategies for the control of hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in hemaodialysis patients. Clinical Nephrology 1999; 51(1): 18-26.
13. Chew D.J: Fluid therapy during intrinsic renal failure. In: Fluid Therapy in Small Animal Practice. DiBartola SP, ed.: Philadelphia, WB Saunders 2006, pp. 519-540.
14. Cowgill L, Francey T. Acute uremia. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds: Textbook of Veterinary Internal Medicine, Philadelphia: WB Sanders, 2005
15. Denda M., Finch J., Slatopolsky E. Phosphorus accelerates the development of parathyroid hyperplasia and secondary hyperparathyroidism in rats with renal failure. Am J Kidney Dis 1996; 28(4): 596-602.
16. Dow SW, Fettman MJ, Curtis CR, et al. Hypokalemia in cats: 186 cases 1984-1987. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1989
17. Drueke ТВ: New pathogenic aspects of the secondary hyperparathyroidism of chronic renal failure. Kidney Blood Press Res 22:189-192, 1999
18. Elliott J, Barber PJ. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 cases diagnosed between 1992 and 1995. J Small Anim Pract 1998; 39: 78-85.
19. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. Journal of Small Animal Practice 2000, 41: 235-242.
20. Elliott J. Staging chronic kidney disease. In “BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology” 2nd edn, 2007
21. Finco DR. Evaluation of renal function. In: Osborne CA, Finco DR, eds. Canine and Feline Urology. Baltimore, Williams and Wilkins, 1995. pp. 216-229
22. Foumier A., Fardellone P., Achard J.M. et al. Importance of vitamin D repletion in uremia. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 819-823.
23. Goldberg D.I., Dillon M.A., Slatopolsky E.A. et al. Effect of RenaGel®, a non-absorbed, calcium- and aluminium-free phosphate binder, on serum phosphorus, calcium, and intact parathyroid hormone in end-stage renal disease patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2303-2310.
24. Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 2002, 220: 1163-1170.
25. Kohn CW, Dibartola SP. Composition and Distribution of Body Fluids in Dogs and Cats. In Dibartola SP, ed: Fluid Therapy in Small Animal Practice, 2nd Ed. Philadelphia, WB Saunders & Co, 2002. pp 20-21.
26. Krawiec D, Gelberg H. Chronic renal disease in cats In: K. RW, ed. Current Veterinary Therapy X. Philadelphia: WB Saunders, 1989
27. Lefebvre A, De Ververneloul MC, Gueris J, Golfarb B, Graulet AM, Mopieux C: Optimal correction of acidosis changes progression of dialysis osteodystrophy. Kidney Int 36:1112-1118, 1989
28. Llach F., Bover J. Renal osteodystrophy in Brenner and Rector’s The Kidney 1996; 2187-2273; ed. By Brenner BM.
29. Llach F., Yudd M. The importance of hyperfosphatemia in the severity of hyperparathyroidism and its treatment in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 57-61.
30. Lopez-Hilker S., Dusso A.S., Rapp N.S. et al. Phosphorus restriction reverses hypereparathyroidism in uremia independent of changes in calcium and calcitriol. Am J Physiol 1990; 259: 432-437.
31. Marchais SJ, Metivier F, Guerin AP, London GM: Association of hyperphosphatemia with haemodynamic disturbances in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 14:2178-2183, 1999
32. Marchais SJ, Metivier F, Guerin AP, London GM: Association of hyperphosphatemia with haemodynamic disturbances in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 14:2178-2183, 1999
33. Movilli E, Zani R, Carli O, Sangalli L, Pola A, Camerini C, Cancarini GC, Scolari F, Feller P, Maiosca R: Correction of metabolic acidosis increases serum albumin concentrations and decreases kinetically evaluated protein intake in haemodialysis patients: A prospective study. Nephrol Dial Transplant 14:1719-1722, 1998
34. Mucsi I, Hercz G: Control of serum phosphate in patients with renal failure: New approaches. Nephrol Dial Transplant 13:2457-2460, 1998
35. Mucsi I., Hercz G., Uldall R. et al. Control of serum phosphate without any phosphate binders in patients treated with nocturnal hemodialysis. Kidney Int 1998 May; 53(5): 1399-1404.
36. Nagode LA, Chew DJ, Powell M. Benefits of calcitriol therapy and serum phosphorus control in dogs and cats with chronic renal failure. Veterinary Clinics of North America, 1996, 26: 1293-1330.
37. Polyzin DJ, Osborne CA, Jacob F, Ross, S. Chronic Renal Failure. In Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 5th ed.Philadelphia, WB Saunders & Co 2000.
38. Polzin DJ, Osborne CA. Update– conservative medical management of chronic renal failure In: R. W. Kirk, ed. Current Veterinary Therapy IX. Philadelphia: W.B. Saunders, 1986
39. Ross LA, Finco DR, Crowell WA. Effect of dietary phosphorus restriction on the kidneys of cats with reduced renal mass. American Journal of Veterinary Research 1982,43:1023-1026.
40. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2006; 229: 949-957.
41. Rostrand S.G., Duerke Т.В. Parathyroid hormone, vitamin D, and cardiovascular disease in chronic renal failure. Kidney Int 1999; 56: 383-392.
42. Sato A, Saruta T. Aldosterone-induced organ damage: plasma aldosterone level and inappropriate salt status. Hypertension Research 2004, 27: 303-10.
43. Shuler CGT, Bennett WM. Prescribing Drugs in Renal Disease. The Kidney. B. BM. Philadelphia, W.B. Saunders Company 1996; 2: 2653-2692.
44. Slatopolsky E.A. The role of calcium, phosphorus and vitamin D metabolism in the development of secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant 1998; 12: 3-8.
45. Slatopolsky E.A., Delmez J.A. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 1994; 23: 229-236.
46. Society IRI. Stages of Feline Chronic Kidney Disease.www.iris-kidney.com, 2004.
47. Stepien RL, Rapoport GS, Henik RA, et al. Effect of measurement method on blood pressure findings in cats before and after therapy for hyperthyroidism. Journal of Veterinary Internal Medicine
48. Syme HM and Elliott J: The prevalence of hypertension in hyperthyroid cats at diagnosis and following treatment. Journal of Veterinary Internal Medicine
49. Szabo A., Merke J., Beier E., Mall G., Ritz E. 1,25(OH)2 vitamin D3 inhibits parathyroid cell proliferation in experimental uremia. Kidney Int 1989; 35: 1049-1056.
50. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 5th ed. Philadelphia, PA, WB Saunders 2000. pp. 1634-1662.
51. Vaden S. Medical Management of chronic renal failure in dogs and cats. Proceedings ALTHAM/OSU Symposium for the Treatment of Small Animal Diseases: Diseases of the Urinary Tract, 2003
52. Van der WA and Peterson, ME: Prevalence of ocular abnormalities in cats with hyperthyroidism. Journal of Veterinary Internal Medicine 2000.

 

СВМ № 5/2012
(В новой редакции)