У собаки предполагали вторичный стеноз пищевода с гастро-эзофагальным рефлюксом. После подтверждения диагноза методом эндоскопии проводили лечение.
Во время консультации у пуделя в возрасте девяти месяцев на протяжении трех недель наблюдали дисфагию и регургитацию. Методом эзофагоскопии диагностировали вторичный стеноз пищевода с развитием гастро-эзофагального рефлюкса, что явилось показанием для лечения заболевания.
Анамнез
Месяц назад собаке провели операцию — оваригистерэктомию по причине развития пиометры. Через неделю после проведения операции владельцы обратили внимание на проявление клинических симптомов заболевания, частота которых возросла. До операции у животного никаких признаков заболевания не наблюдали. Потребление щелочных или токсических бытовых продуктов тоже было маловероятным.
Признаки, которые описывали владельцы, вызывали предположение о дисфагии пищевода: увеличение времени потребления корма, птиализм и дискомфорт после каждого акта глотания (повторные попытки заглатывания корма). Во время поедания собакой твердого корма всегда возникала регургитация. Животное проявляло интерес к предлагаемому корму, но не съедала его до конца, потому что систематически происходило полное или частичное срыгивание, и это мешало полноценному усвоению назначаемого рациона.
При рентгенографическом исследовании какой-либо патологии в грудном отделе коллегой выявлено не было.
Клиническое обследование
Общее состояние пациента удовлетворительное, но на 30-й день с момента заболевания установлено выраженное исхудание (900 г потери по отношению к 3,1 кг допустимого веса для данной породы).
Гипертермии, а также болезненности в области живота во время пальпации не наблюдали. При обследовании ротовой полости выявлено умеренное скопление зубного камня без сопутствующего проявления гингивита. Каких–либо эрозий слизистой в полости рта не наблюдали. Во время пальпации в области гортани и шеи нарушений установлено не было.
Диагностические предположения
В клинической картине заболевания преобладали: регургитация, дисфагия на уровне пищевода, повторяющиеся глотательные движения и одинофагия (боли во время акта глотания). На основании выше указанных симптомов заболевания возникло предположение о дисфункции пищевода. Патогномоничным признаком обструкции пищевода явилась селективная регургитация (срыгивание при поедании твердого корма). В первую очередь, причиной этого нарушения могли быть стеноз, инородное тело, новообразование, тогда как во вторую — снижение моторики вследствие эзофагита, невропатия, гипотироидоз, гипокортицизм, выраженная миастения и т.д.
Учитывая появление симптомов после проведения абдоминальной хирургической операции, возникло предположение о пептическом1 эзофагите вследствие рубцового стеноза, что казалось более вероятным. Вторичный стеноз вследствие спонтанного эзофагита (гастро-эзофагальный рефлюкс или хронические рвоты) или несчастного случая (заглатывание едкой щелочи) — это вполне возможные причины, но если ориентироваться на данные анамнеза, то вероятность заболевания этой природы вызывает сомнение.
1 Пептический (англ. peptic). 1) Все что относится к пепсину. 2) Все что относится и вызвано пищеварением (например, пептическая язва).
При этом нельзя исключать возможную персистенцию опухоли, даже если эти нарушения чаще встречаются у более молодых особей, а также обструкцию инородным телом. Снижение перистальтики пищевода вследствие невропатии, гипокортицизма и т.д. часто носит умеренный характер и сопровождается преимущественно проявлением других клинических признаков.
Дополнительные исследования
При проведении эндоскопического исследования было выявлено наличие стеноза пищевода, локализующегося в 15 см от его краниального сфинктера (фото 1). Эндоскоп невозможно было продвинуть дальше по пищеводу, и это препятствовало обследованию его каудальной части.
Диагноз и прогноз
У животного было установлено наличие стеноза пищевода. Данные анамнеза и обстоятельства жизни пациента позволили предположить, что причиной эзофагита явилась овариогистерэктомия, которую проводили месяц назад.
Прогноз в отношении данного заболевания сдержанный и определяется степенью повреждения данного органа (объективную оценку повреждения с помощью эндоскопа получить не удалось).
Лечение обструкции пищевода основывается на дилатации развившегося стеноза. Но при проведении такой манипуляции имеется риск его перфорации.
Лечение (дилатация с помощью эндоскопа)
Премедикацию осуществляли путем сочетанного назначения (в/м) медетомидина (10 мкг/кг), кетамина (3 мг/кг) и морфина (0,1 мг/кг), затем пропофола (в/в) из расчета 4 мг/кг в сопровождении с интратрахеальной интубацией (только оксигенотерапия). Первую дилатацию осуществляли под эндоскопом методом бужирования (40–й день) (фото 2).
Буж, типа Savary-Gillard (из пластика, полужесткий, диаметром от 3 до 12 мм), вводили очень медленно на всю длину эндоскопа, с последующей экспозицией приблизительно в течение пяти минут, осуществляемой под контролем эндоскопии (фото 3 а, б). Разрыва в подслизистом слое отмечено не было (фото 4).
 |
 |
 |
| Фото 2. Визуализация пищевода с помощью эндоскопа во время его дилатации с помощью бужа (40-й день). | Фото 3а и 3б. Полужесткий буж. | Фото 4. Визуализация пищевода с помощью эндоскопа после проведения первого сеанса дилатации (40-й день), где отмечается продольный разрыв слизистой (обозначено стрелкой). |
Аналгезию по мере выхода животного из анестезии продолжали путем повторных инъекций морфина (0,1 мг/кг).
Для того чтобы снизить постдилатационную стриктуру, была предписана кортикостероидная терапия: дексаметазон-кортаметазон (0,2 мг/кг в/м), преднизолон (1 мг/кг в сутки в течение семи дней в/м, затем 0,5 мг/кг в течение семи дней перорально). Был назначен также антацидный препарат для желудка (фосфата аллюминиум, Phosphaluvet, 3 мл/8 час в течение семи дней перорально).
Кормили животное жидким кормом (Fortol) утром ежедневно. Дилатацию, которую следует проводить постепенно, осуществляли в два последующих сеанса с интервалом пять дней (45-й и 50-й дни).
Дальнейшие наблюдения за пациентом
На следующее утро после третьего сеанса (51-й день) организм собаки был резко ослаблен, отмечали полипноэ с субфебрильной температурой (39,3°С), анорексию и повторные глотательные движения.
Предположительно, причинами ухудшения общего состояния пациента являются эзофагит и перфорация пищевода по причине дилатации, проведенной накануне, а также бронхопневмония, развившаяся вследствие нарушения акта глотания.
Было выполнено рентгенографическое исследование грудной полости с целью идентификации предполагаемых нарушений (фото 5).
 |
| Фото 5. Рентгенография грудной клетки по виду в профиль (51-й день). Персистенция воздуха в пищеводе (черная стрелка), наличие длинных мускулов в области шеи (стрелочка пунктиром). Глубокая эмфизема в области шеи (черная головка стрелки) и гетерогенная картина в кранио-дорсальной части средостения (белая головка стрелки). |
Персистенция воздуха в цервикальной и торакальной частях пищевода, а также визуализация длинных мышц шеи, свидетельствовало о вторичной мегаэзофагии вследствие проведенной манипуляции. Воздух, вероятно, также выделяет контур шейной части трахеи (возможно, глубокая эмфизема). Этот признак ассоциируется с гетерогенной картиной в краниодорсальной части средостения, что вызывает предположение об умеренной эмфиземе в данной области (обычно речь идет о медиастинальной геморрагии или воспалении). Классически мегаэзофагия персистирует в течение 12 часов вследствие дилатации и, вероятно, незначительного повреждения средостения, что было отмечено и в нашем случае, и явилось поводом назначения симптоматического лечения: анальгетик (морфин в дозе 0,2 мг/кг п/к) и дексаметазон (Cortamethasone, 0,1 мг/кг в/м).
Быстрое улучшение общего состояния пациента через 12 часов позволило выдать животное владельцам на следующий день с предписанием дальнейшего курса лечения: преднизолон из расчета 0,5 мг/кг/сутки перорально в течение семи дней и антацидный препарат рабепразол (Pariet 0,7 мг/кг/сутки в течение трех месяцев).
Два последующих сеанса были проведены с интервалом 10 дней (70-й и 80-й дни). Это позволило осуществить полную дилатацию пищевода и устранить его стеноз (осталась лишь одна спайка, локализующаяся в верхушке кардиа).
Результаты обследования желудка методом гастроскопии на данном этапе свидетельствовали о его нормальном состоянии.
Используемый Fortol постепенно замещали влажным энергетическим и широко применяемым кормом Hill’s a/d.
Развитие процесса
По прошествии последнего сеанса дилатации признаков заболевания у собаки больше не наблюдали. Далее, в течение месяца после вмешательства, животное получало антисекреторные препараты и полужидкий корм в большом количестве. С этого момента и в течение последующих двух лет никаких отклонений в системе пищеварения у пациента не отмечали.
Обсуждение
Этиология
По данным R.K. Sellon, M.D. Willard (2003), стеноз пищевода является следствием выраженного или рецидивирующего вторичного эзофагита по ряду причин:
– гастро–эзофагальный рефлюкс (ГЭР) вследствие анестезии или, что бывает реже — хиатальная грыжа2;
– хронические рвоты;
– потребление едких каустических растворов или медикаментов (тетрациклины у кошек).
2 Хиатальная грыжа [англ. hiatal] — грыжа, образующаяся из брюшной полости со стороны желудка, через хиатус, формирующийся ножками диафрагмы, в месте прохождения пищевода. Хиатус (лат. отверстие) [англ. hiatus] — отверстие или узкая щель.
На основании данных анамнеза в отношении нашего пациента было сделано предположение о возникновении стеноза вследствие выраженного эзофагита, спровоцированного ГЭР во время анестезии, проведенной собаке месяц назад. Описанный клинический случай, сопровождающийся стенозом пищевода, встречается наиболее часто и составляет 61% (M.S. Leib, H. Dinnel, D.L. Ward et coll., 2001; R.K. Sellon, M.D. Willard, 2003; E.A. Weyrauch, M.D. Willard, 1998).
Согласно R.K. Sellon, M.D. Willard (2003) стеноз пищевода при эзофагите возникает в случае, когда патологический процесс распространяется под слизистую и затрагивает мышечную ткань органа с последующим развитием фиброзной ткани (тяжело протекающее заболевание). Развитие этой формы осложнения может снизить тонус каудального сфинктера пищевода и повысить риск возникновения гастро-эзофагального рефлюкса (R.K. Sellon, M.D. Willard, 2003).
Идентифицировано несколько факторов, способных повлиять на развитие ГЭР.
Большинство препаратов, применяемых для премедикации, способно снизить тонус каудального сфинктера пищевода (КСП). В наибольшей степени это относится к атропину, ксилазину, ацепромазину. Кетамин и диазепам в меньшей степени снижают тонус сфинктера и, поэтому, имеют показание для проведения премедикации особям, подвергающимся риску развития гастро-эзофагального рефлюкса (A.D. Galtos, D. Raptopoulos, 1995). В описанном случае для премедикации животного при каждом сеансе проведения дилатации применяли морфин и кетамин, а также медетомидин (дополнительное усиление эффекта).
Среди препаратов, вызывающих индукцию, тиопентал в меньшей степени снижает тонус каудального сфинктера пищевода, чем пропофол (D. Raptopoulos, A.D. Galatos, 1997). Тем не менее, в связи с необходимостью проведения повторной анестезии с интервалом несколько дней и с учетом возраста животного, предпочтение было отдано пропофолу.
В качестве ингаляционного анестетика применение галотана, вероятно, менее рискованно, в отличие от изофлюрана (в данном случае показанием были фиксированная анестезия и оксигенотерапия).
Тем не менее необходимо отметить, что все анестетики, предназначенные для премедикации, индукции и поддержания, в разной степени снижают тонус КСП.
Увеличение длительности голодания (более 24 часов) сопровождается также увеличением кислотности желудка и более высокой частотой развития гастро-эзофагального рефлюкса (A.D. Galtos, D. Raptopoulos, 1995). Следовательно, время выдерживания на голоде перед проведением операции рекомендуется сократить до необходимого минимума (не более 12 часов, как показывает практика). И наоборот, назначать животному анестетики, обладающие эметическими (рвотными) свойствами (морфин, альфа2-агонисты и т.д.), без предварительной выдержки на голоде не рекомендуется, так как это повышает риск возникновения рвоты кормовыми частицами и кислым желудочным соком (причина эзофагита), что приводит к вторичному нарушению акта глотания (в основном, это отмечают при проведении кратковременной анестезии без эндотрахеальной интубации).
В абдоминальной хирургии частота возникновения ГЭР также возрастает (A.D. Galtos, D. Raptopoulos, 1995). Из перечня хирургических операций в данной области овариэктомия (или оваригистерэктомия, как в нашем случае), чаще сопровождается проявлением рефлюкса, потому что процент такого типа лечения, как показывает практика, значительно выше. При этом гормональная импрегнация (прогестерон и эстроген) известна как фактор, снижающий тонус кардиа у женщин (K.K. Adamama-Moraitou, 2002). Апеллируя к сказанному, можно предположить о наличии взаимосвязи хирургического вмешательства и проявления ГЭР у собак и кошек. Но следует обратить внимание на то, что позиция тела и головы животного, а также время анестезии не влияют на возникновение ГЭР (A.D. Galatos, D. Raptopoulos, 1995).
Имеется недавнее сообщение о случае вторичного развития стеноза пищевода у кошки при назначении перорально тетрациклина (доксициклин) и клиндамицина. Для предотвращения осложнений после лечения таким способом необходимо соблюдать осторожность при болюсном3 введении воды перорально.
3 Болюс (гр. bolos, большой кусок земли, шар) [англ. bolus]. — 1. Очень быстрая и кратковременная инъекция лекарственного или контрастного вещества. — 2. Приспособление для проведения радиотерапии, располагающееся между кожным покровом и источником энергии для выравнивания облучаемой поверхности и обеспечения перпендикулярной направленности лучей.
Клиническая картина
В данном случае диагностическое предположение о наличии у животного стеноза пищевода, основанное на сборе анамнеза, подтверждалось клинической картиной: селективная регургитация (отмечали при поедании твердого корма), дисфагия, одинофагия4 и повторные попытки проглатывания корма. Другие признаки обычно проявлялись в виде анорексии (иногда с желанием потребления корма), птиализма и рвоты (K.K. Adamama-Moraitou, 2002).
4 Одинофагия (гр. odune; phageine, кушать) [англ. odynophagia] (термин, вышедший из обихода). Болезненное глотание. Этот термин часто используют при дисфагии.
Регургитация (срыгивание), которую определяют по отсутствию продромов (беспокойство, птиализм, облизывание кончика носа), является характерным (патогномоничным) признаком нарушения функции пищевода (100% случаев, выявленных в серии исследований M.S. Leib, H. Dinnel, D.L. Ward et coll., 2001). Согласно P. Lecoindre (2004) и E.A. Weyrauch, M.D. Willard (1998), при некоторых нарушениях одновременно можно наблюдать срыгивание и рвоту (для последней свойственно сокращение стенки живота и, в основном, при хиатальной грыже), что вызывает путаницу у владельцев. В связи с этим от врача требуется очень большого умения в сборе анамнеза.
Необходимо также вовремя отслеживать признаки бронхопневмонии, свидетельствующие о нарушении акта глотания (кашель, диспноэ, тахипноэ, гипертермия), что усугубляет прогноз заболевания. Регургитации, в отличие от рвоты, возникают без интеграции в этот процесс неврологического фактора и протекают с отсутствием рефлекса закрытия надгортанника. Следовательно, они наиболее часто являются причиной развития такого типа осложнения (E.A. Weyrauch, M.D. Willard, 1998).
Развитие клинических признаков стеноза пищевода, как сообщают M.S. Leib, H. Dinnel, D.L. Ward et coll. (2001), происходит, приблизительно, в течение недели (в среднем 3–7,5 дней). Иногда эти признаки проявляются через 4–6 недель (K.K. Adamama-Moraitou, 2002). Их рецидивы также можно наблюдать через 24 часа с момента вмешательства вследствие эзофагита (M.S. Leib, H. Dinnel, D.L. Ward et coll., 2001).
Диагноз
Эндоскопическое исследование — это специфический и более чувствительный метод выявления стеноза пищевода (E.A. Weyrauch, M.D. Willard, 1998). Однако с помощью этого метода умеренные стенозы или близко располагающиеся к кардиа можно с трудом идентифицировать у животных крупного размера.
Эзофагография как дополнительный метод для определения диаметра стеноза может быть показана, если эндоскоп не удается провести через первое сужение (R.K. Sellon, M.D. Willard, 2003; E.A. Weyrauch, M.D. Willard, 1998). Это исследование может быть также выполнено для уточнения прогноза.
Тем не менее, следует быть очень внимательным в отношении риска нарушения акта глотания при сопутствующем снижении моторики пищевода.
Чаще всего стенозы локализуются в средней или, как в данном случае, каудальной трети пищевода, но они, в большинстве случаев, одиночные или с меньшей протяженностью, что характерно и для нашего случая (K.K. Adamama-Moraitou, 2002; B.H. Harai, Johnson S.E., 1995; M.S. Leib, H. Dinnel, D.L. Ward et coll., 2001).
Лечение
Дилатацию под контролем эндоскопа, который, в целом, обеспечивает улучшение качества лечения, осуществляют с помощью адаптированного для этого метода бужирования или надувного баллончика. В обоих случаях при проведении каждого сеанса необходима общая анестезия и специальные материалы. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, при выборе которых необходимо учитывать соответствующие параметры (стоимость материала и характер возможных осложнений — см. приложение 1).
Приложение 1. Методы дилатации пищевода под контролем эндоскопа
- Для проведения дилатации пищевода методом бужирования применяют, в основном, два типа инструментов: ригидные, с головкой в форме оливы или полуригидные (пластические), конической формы.
Проводят несколько манипуляций с помощью инструментов разного диаметра.
Дилатацию осуществляют под контролем эндоскопа (буж вводят по всей длине эндоскопа и используют нить-гид, чтобы избежать перфорации) или флуороскопии. Усилие, прилагаемое для осуществления дилатации, имеет аксиальную и радиальную направленности. - Дилатация заключается в использовании катетеров с расширением на конце в виде баллончика. Необходимо иметь набор этих приспособлений разного размера. Баллон помещается на уровне участка стеноза под контролем эндоскопа, затем нагнетается воздух. Прилагаемые силы имеют аксиальную и радиальную направленности.
- Для дилатации пищевода требуется набор катетеров с надувающимся баллончиком на конце. Полный набор бужей разных диаметров также необходим. Наполнение баллончика воздухом осуществляют как раз под образовавшимся стенозом.
- Эффективность этих двух методов и частота возникновения осложнений, вероятно, сходные. Осложнения протекают одинаково: эзофагит, возникающий на участке дилатации; разрыв или геморрагия слизистой; перфорации пищевода (риск развития вторичного пневмоторакса, попадание воздуха в средостение и, как следствие, медиастинит). В обоих случаях оценка силы давления, также как и экспозиции поддержания этого давления, остаются субъективными (отсутствие критериев продуктивности данного метода описаны в ветеринарной медицине).
- Следовательно, дилатация с помощью баллончика составляет минимальный риск разрыва пищевода, но приспособление для проведения такого способа лечения более хрупкое и дорогостоящее.
Дилатацию путем надувания воздухом баллончика применяют, вероятно, наиболее часто (в отношении такого способа лечения имеется большое количество ретроспективных исследований). Лечение таким методом составляет в среднем пять сеансов (от двух до четырех, в зависимости от результата) с разным интервалом во времени (от пяти до пятнадцати дней) (M.S. Leib, H. Dinnel, D.L. Ward et coll., 2001). При каждом вмешательстве до получения оптимального результата осуществляют дилатацию большую по величине в сравнении с предыдущей. Это достигается за счет баллончика путем увеличения его объема или бужа большего диаметра.
Наиболее частыми осложнениями, возникающими во время проведения манипуляции, являются эзофагит и разрывы слизистой, при этом наиболее серьезное повреждение — перфорация пищевода. Риск перфорации пищевода при бужировании несколько выше. Следовательно, использование баллончика считается более перспективным, если, конечно, такое приспособление имеется в наличии.
В описанном случае можно было предположить о возникновении перфорации при появлении клинических признаков после проведения третьего сеанса дилатации (дисфагия, нарушение общего состояния) и рентгенографии грудной клетки, с помощью которой удалось обнаружить скопление воздуха в средостении или развитие медиастинита (глубокая цервикальная эмфизема, гетерогенная картина краниодорсальной части средостения и увеличение контраста в области средостения). Имеются и другие рентгенографические признаки присутствия эмфиземы средостения (в данном случае не обнаружили): снижение уплотнения в области грудной клетки, скопление воздуха под кожей, в брюшине (пневмоперитонит) и/или в грудной полости (вторичный пневмоторакс), а также увеличение силуэта сердца (R.K. Sellon, M.D. Willard, 2003).
Основные положения
> Основными причинами стеноза пищевода являются гастро-эзофагальный рефлюкс (65% случаев), хронические рвоты, заглатывание едких веществ или инородного тела.
> Большой перерыв в кратности кормления в связи с необходимостью проведения анестезии для проведения абдоминальной хирургии (атропин, ксилазин, ацепромазин, пропофол, изофлюран) способствует проявлению гастро-эзофагального рефлюкса. Время анестезии и позиция тела животного не влияют на частоту возникновения этих осложнений.
> Симптомы эзофагита могут проявляться на следующий день в виде гастро-эзофагального рефлюкса, в то время как стеноз пищевода — через несколько дней.
> Дилатация стриктуры пищевода, осуществляемая с помощью баллончика или бужа эквивалентны, но риск перфорации пищевода при бужировании выше.
> Для достижения успеха лечения стеноза пищевода необходимо проведение нескольких сеансов дилатации. При этом консервативную терапию проводят путем назначения антисекреторных препаратов, прокинетиков, и высококалорийного жидкого корма.
Ж. Кутюрье, Л. Гвибо
СВМ 6/2006