L. Pisoni, F. Cinti, A. Gallucci, A. Diana, S. Del Magno, E. Bellei, G. Gandini
School of Agriculture and Veterinary Medicine, University of Bologna, Bologna, Italy
Субарахноидальная псевдокиста — редкая патология спинномозгового канала у животных, которая обычно сопровождается хронической либо острой неврологической симптоматикой [10]. Этиология и патофизиология этого процесса до конца не изучена, однако по описаниям некоторых авторов, изменение градиента вязкости спинномозговой жидкости является основным фактором в развитии этого процесса [3, 4]. В таких случаях существует несколько возможных вариантов оперативного лечения, но техника дуротомии с марсупиализацией пользуется наибольшим клиническим успехом [13]. Данная статья описывает лечение субарахноидальной псевдокисты в сочетании с патологией тел позвонков у кота с параплегией.
Описание случая
В учебный госпиталь факультета ветеринарии университета Болоньи (Италия) был доставлен 6-месячный домашний короткошёрстный кот, у которого в течение последних двух месяцев наблюдались симптомы острой параплегии. Со слов хозяев, симптомы появились после того, как кота оставили дома одного; в связи с наличием болей в спине, которые отметил местный ветеринар, нельзя было исключить травму. Впоследствии в течение двух месяцев кот находился на консервативной терапии, которая состояла из перорального приёма антибиотиков и преднизолона, мануального опорожнения мочевого пузыря и иммобилизации в клетке. Общее состояние животного было достаточно тяжёлым.
Неврологический осмотр проводился сертифицированным специалистом-неврологом, неврологические находки включали в себя вынужденное лежачее положение и параплегию с сохранными спинальными рефлексами. Кожные рефлексы пропадали на уровне L2. Ноцицепция была заметно ослаблена в обеих задних конечностях. Мочевой пузырь перерастянут, а мочеиспускание достигалось только путём ручной компрессии. Признаков болей в спине не было. Повреждение, локализованное в T3–L3 сегменте спинномозгового ствола, могло быть вызвано разными причинами, включая травму, аномалию сосудистого или, что менее вероятно, инфекционного/воспалительного генеза. Углублённая диагностика помогла бы установить точный диагноз, но из-за ограниченности финансовых возможностей владельца коту были проведены только общий анализ крови, биохимический профиль и рентгеновские снимки в двух проекциях. Отклонений в общем анализе крови не было, но на рентгене выявили изменение размера и формы тела позвонка L1 (фото 1а). От дальнейшего обследования владельцы отказались. Повторный осмотр был проведён по прошествии 4 месяцев, после того как кота устроили в приют. Неврологический статус оставался прежним, и было решено провести миелографию и миело-КТ грудопоясничного отдела позвоночника. Коту под наркозом ввели 0,35 мл/кг контрастного вещества (йодиксанол-320, Visipaque) в субарахноидальное пространство через большую цистерну головного мозга и сделали серию снимков. На миелограмме был выявлен резкий обрыв контраста в сочетании с утончением спинномозгового канала в области T13-L1, вызванным сдавлением извне (фото 1b). Миело-КТ области T10-L3 подтвердила изменение формы тела позвонка L1, вызванное переломом или злокачественным образованием, а также сдавление спинномозгового ствола в связи с наличием фокального скопления спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве (фото 1с). Наконец, был поставлен окончательный диагноз: сдавление спинномозгового ствола субарахноидальной псевдокистой. Коту планировалось провести операцию, которая заключалась в дорзальной ламинэктомии, дуротомии и марсупиализации кисты твёрдой мозговой оболочки. После проведения общего наркоза по стандартной схеме, была проведена дорсальная ламинэктомия в проекции T13-L1 позвонков. Из-за травмы тела позвонка L1, биомеханика суставов в этой области могла измениться, поэтому хирург решил зафиксировать часть спинной арки и остистые отростки позвонков T13-L1, чтобы избежать дестабилизации позвоночника (фото 2). Твёрдая мозговая оболочка была истончена и излишне подвижна, а спинномозговой ствол оказался смещён вентрально. В ходе дуротомии из псевдокисты была получена бесцветная жидкость, напоминающая спинномозговую, в результате чего произошла декомпрессия спинномозгового ствола, который сразу же вернулся в нормальное положение. Марсупиализация была осуществлена путём подшивания краёв твёрдой мозговой оболочки на уровне L1 (использовалась нерассасывающаяся нить 6/0 Prolene) к надкостнице и к наружной стороне суставной капсулы (фото 2). Хирург также старался с осторожностью выделять надкостницу и мягкие ткани, чтобы оставить достаточно пространства для закрепления шовной нити и избежать излишнего трения между менингеальными листками. Рана ушивалась стандартным методом. Вскоре после операции стала улучшаться болевая чувствительность, и кот стал совершать минимальные произвольные движения задними конечностями. В дальнейшем кот еженедельно осматривался наблюдавшим его ранее неврологом. В течение последующих месяцев постепенно увеличивался объём движений задних конечностей, и приблизительно через 3 месяца после операции кот полностью восстановился, вернулась функция произвольного мочеиспускания и кот снова смог передвигаться без посторонней помощи. Его состояние оставалось без изменений до тех пор, пока он не погиб под колёсами автомобиля приблизительно через 18 месяцев после операции.
 |
|
Фото 1. Рентгенография, миелография, Миело-КТ. На рентгенограмме — изменение размера и формы тела позвонка L1 (a). На миелограмме был выявлен резкий обрыв контраста в сочетании с утончением спинномозгового канала в области T13-L1 (b). Миело-КТ подтверждает сдавление спинномозгового ствола в области T13-L1 и изменение формы тела позвонка L1 (c) |
 |
|
Фото 2. Интраоперационный снимок марсупиализации псевдокисты. Марсупиализация твёрдой мозговой оболочки на уровне позвонка L1 (a, b) |
Обсуждение и выводы
Субарахноидальная псевдокиста, также известная как «спинномозговая субарахноидальная псевдокиста», обычно сопровождается хроническими и острыми неврологическими нарушениями, обычно врождённой, травматической, воспалительной или сосудистой этиологии [10]. Ранее субарахноидальная псевдокиста считалась «субарахноидальной кистой», однако миелограммы и снимки МРТ показывают, что при заполнении субарахноидального пространства контрастом эти полости также заполняются и контрастируются. Эта находка дала основание утверждать, что они являются псевдокистами субарахноидального пространства. Поэтому термин «киста» неверно определяет данный процесс [4]. Изменение градиента вязкости спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве может способствовать развитию этих псевдокист [4], хотя патофизиология и связанная с этим миелопатия не вполне ясны. Спинномозговая субарахноидальная псевдокиста — достаточно известное заболевание, и ранее была описана у собак [2, 5, 13, 9, 1, 12]. При этом достаточно мало источников, описывающих это явление у кошек [17, 21, 16, 20]. В нашем случае острые и преходящие неврологические симптомы, а также предшествующая им боль в спине, дали основание полагать, что внешняя травма сыграла свою роль в развитии этого процесса. Поскольку псевдокиста была обнаружена на том же уровне, что и повреждённый позвонок L1, мы полагаем, что эти явления тесно связаны. В последних исследованиях подобная связь отмечается у 13 из 122 собак с субарахноидальной псевдокистой [12]. К тому же, проводя дифференциальный диагноз между травмой и врождённой мальформацией тела L1, находки КТ говорят в пользу первого варианта. Учитывая хорошую динамику восстановления, появившуюся сразу после операции, ранее наблюдавшаяся неврологическая симптоматика, очевидно, является следствием сдавления спинного мозга, вызванного скоплением спинномозговой жидкости в псевдокисте. И хотя МРТ признана золотым стандартом в диагностике субарахноидальных псевдокист, методы миелографии и миело-КТ также весьма информативны и полезны в установлении точного диагноза [7, 21, 4, 18, 20, 15]. В нашем случае КТ явилась ключевым методом и дала возможность наиболее детально изучить структуру тел позвонков и степень компрессии спинномозгового ствола. Она также позволила идентифицировать состоявшийся ранее перелом тела L1 как возможный этиологический фактор. Лечение субарахноидальной псевдокисты требует хирургического вмешательства [18], которое подразумевает 2 возможных доступа к спинномозговому каналу: дорзальная ламинэктомия [13, 6, 20, 15] или гемиламинэктомия [17, 8, 16]. Ход операции заключается в простой фенестрации спинного мозга (посредством дуротомии либо дурэктомии) [17, 6, 11, 20, 15], или дуротомии, совмещённой с марсупиализацией твёрдой мозговой оболочки [13, 11, 16, 18]. Мы решили прибегнуть к технике дорзальной ламинэктомии с марсупиализацией, поскольку эта методика имеет лучшие результаты в долговременной перспективе [13, 15]. Простая дуротомия или дурэктомия также является неплохим методом лечения субарахноидальных псевдокист, однако, по мнению авторов, она не позволяет поддерживать дренирование кист, которые имеют тенденцию к рецидиву [6, 20]. Марсупиализация, в свою очередь, может предоставить постоянное дренирование полости псевдокисты и предотвратить рецидивы [13, 6, 16, 20, 18]. Есть несколько описаний техники марсупиализации на собаках [13, 11] и на людях [14], в то время как на котах, как нам известно, есть только один скудно описанный случай [16]. Согласно некоторым авторам [13], эта техника может вызвать у хирургов сложности из-за малых размеров пациента, которые усложняют крепление краёв твёрдой мозговой оболочки к околосуставным мягким тканям. Ключевым моментом, позволяющим избежать этих трудностей, является осторожное выделение мягких тканей и надкостницы. Необходимо оставить достаточно места для крепления шовного материала, чтобы избежать излишнего трения менингеальных листков нитью, а также нагрузки на мягкие ткани, вызванной натяжением нити. У собак рецидивы возникают в промежутке от 5 месяцев до 4 лет [13, 6, 8, 11], а для кошек эти границы — от 10 месяцев до 4 лет [16, 20]. И хотя есть описания возникновения рецидивов после операций с использованием техники марсупиализации [16], эта процедура всё же показывает лучшие результаты лечения данного заболевания [19]. Наш период наблюдения не был достаточно продолжительным, чтобы исключить отдалённые рецидивы, потому что кот, к сожалению, умер через 18 месяцев после операции от не связанных с ней причин. У этого кота быстрое улучшение неврологического статуса, начавшееся сразу после операции, свидетельствует о том, что декомпрессия спинного мозга с использованием описанной оперативной методики приводит к положительному исходу и должна выполняться даже у пациентов с хронической тяжёлой неврологической дисфункцией.
Литература
1. Bagley RS, Silver GM, Seguim B, Lincoln JD, Britt LG (1997): Scoliosis and associated cystic spinal cord lesion in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 211, 573−575.
2. Bently JF, Simpson ST, Hathcock JT (1991): Spinal arachnoid cyst in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association 27, 549−551.
3. DeLahunta A, Glass E (2009a): Cerebrospinal fluid and hydrocephalus. In: Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology. 3rd ed. Saunders Elsevier, St. Louis. 54−76.
4. DeLahunta A, Glass E (2009b): Small animal spinal cord diseases. In: Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology. 3rd ed. Saunders Elsevier, St. Louis. 243−284.
5. Dyce J, Herrtage ME, Houlton JEF, Palmer AC (1991): Canine spinal arachnoid cyst. Journal of Small Animal Practice 32, 433−437.
6. Frykman OF (1999): Spinal arachnoid cyst in four dogs: diagnosis, surgical treatment and follow-up results. Journal of Small Animal Practice 40, 544−549.
7. Galloway AM, Curtis NC, Sommerlad SF, Watt PR (1999): Correlative imaging findings in seven dogs and one cat with spinal arachnoid cyst. Veterinary Radiology and Ultrasound 40, 445−452.
8. Gnirs K, Ruel Y, Blot S, Begon D, Rault D, Delisle F, Bolouha L, Cole MA, Carozzo C, Moissonnier P (2003): Spinal subarachnoid cyst in 13 dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 44, 402−408.
9. Hardie RJ, Linn K, Rendano VT (1996): Spinal meningeal cyst in dog: A case report and literature review. Journal of the American Animal Hospital Association 32, 477−480.
10. Jaggy A, Platt SR (2010): Spinal cord. In: Atlas and Textbook of Small Animal Neurology: An Illustrated Text. 1st ed. Schlutersche Verlagsgesellschaft, Hannover. 360−392.
11. Jurina K, Grevel V (2004): Spinal arachnoid pseudocysts in 10 Rottweilers. Journal of Small Animal Practice 45, 9−15.
12. Mauler D, De Decker S, De Risio L, Volk HA, Dennis R, Gielen I, Van der Vekens E, Goethals K, Van Ham L (2012): Signalment and clinical presentation of 122 dogs with spinal arachnoid diverticula. In: 25th Annual Symposium ESVN, ECVN; Ghent (Belgium). Research Abstracts/Papers, 84.
13. McKeen WM, Renwick PW (1994): Marsupialisation of an arachnoid cyst in a dog. Journal of Small Animal Practice 35, 108−111.
14. Palmer JJ (1974): Spinal arachnoid cysts — report of six cases. Journal of Neurosurgery 41, 728−735.
15. Ricci E, Cherubini GB, Jakovljevic S, Aprea F, Cantile C (2011): MRI findings, surgical treatment and follow-up of a myelomeningocele with tethered spinal cord syndrome in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery 13, 467−472.
16. Schmidt MJ, Schachenmayr W, Thiel C, Kramer M (2007): Recurrent spinal arachnoid cyst in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery 9, 509−513.
17. Shamir MH, Shahar R, Aizenberg I (1997): Subarachnoid cyst in a cat. Journal of the American Animal Hospital Association 33, 123−125.
18. Sharp NJH, Wheeler SJ (2009): Small Animal Spinal Disorder-Diagnosis and Surgery. 2nd ed. Elsevier Mosby, Edinburgh. 319-337.
19. Skeen TM, Olby NJ, Munana KR, Sharp NJ (2003): Spinal arachnoid cysts in 17 dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 39, 271−282.
20. Sugiyama T, Simpson DJ (2009): Acquired arachnoid cyst in a cat. Australian Veterinary Journal 87, 296−300.
21. Vignoli M, Rossi F, Sarli G (1999): Spinal subarachnoid cyst in a cat. Veterinary Radiology and Ultrasound 40, 116−119.
Источник: Veterinarni Medicina 59, 2014 (3): 157–161. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
СВМ № 6/2014