Мультиформная эритема у собаки после неправильного применения интраназальной вакцины против Bordetella bronchiseptica

1. H. Kang¹, H. M. Park^{1
   1} College of Veterinary Medicine, Konkuk University of Veterinary Medicine, Seoul, South Korea

Реферат

В клинику была доставлена годовалая сука породы йоркширский терьер с множественными полициклическими эритематозными элементами — эпидермальными «воротничками» в подмышках, на туловище и на животе, которые наблюдались в течение 6 месяцев. У собаки в анамнезе было неправильное введение вакцины за день до дебюта клинических проявлений. Гистологическое исследование элементов выявило апоптоз кератиноцитов в верхних слоях эпидермиса, гидропическую дистрофию и лимфоцитарный экзоцитоз. Клинические признаки и гистология элементов соответствовали мультиформной эритеме. Повреждения кожи разрешились после лечения комбинацией преднизолона и азатиоприна в течение 1 месяца. В период дальнейшего наблюдения (4 месяца) рецидивов клинических проявлений не возникло. Это первый описанный случай возникновения мультиформной эритемы в связи со случайным подкожным введением вакцины против Bordetella bronchiseptica.

Введение

Мультиформная эритема (МЭ) — это острое самокупирующееся повреждение кожи и слизистых оболочек, проявляющееся характерными мишеневидными элементами с эритематозным центром, окружённым зоной просветления («воротничком») [Scott et al., 1983; Mcmurdy, 1990; Medleau et al., 1990; Fritsch и Elias, 1993]. На любом участке тела может наблюдаться эритематозная, пятнисто-папулёзная и везикулёзная сыпь [Mcmurdy, 1990; Rosenbaum и Kerlin, 1995]. Патогенез МЭ — многофакторный и не до конца изучен, но обычно считается, что в его основе лежит опосредованная T-лимфоцитами реакция гиперчувствительности на различные антигены [Mcmurdy, 1990; Fritsch и Elias, 1993; Rosenbaum и Kerlin, 1995; Scott and Miller, 1999]. Хотя не во всех случаях удаётся найти причину и многие случаи оказываются идиопатическими, известен ряд достоверных причин, среди которых инфекции, действие лекарств, новообразования, заболевания соединительной ткани, лучевая терапия, контактная аллергия и эндокринные нарушения [Scott et al., 1983; Mcmurdy, 1990; Fritsch и Elias, 1993; Rosenbaum и Kerlin, 1995; Scott и Miller, 1999]. В настоящем отчёте мы описываем собаку с МЭ, связанной с ошибочным подкожным введением интраназальной вакцины против Bordetella bronchiseptica (B. bronchiseptica).

Описание случая

Годовалая невязанная сука породы йоркширский терьер была доставлена в клинику с генерализованными хроническими полициклическими поражениями кожи. Из анамнеза было известно, что за день до появления первых клинических признаков собаке неправильно ввели вакцину (Novibac® KC, Intervet Korea Ltd., MDS animal health). На следующий день после вакцинации у собаки появились острые симптомы (местная болезненность и покраснение). Других побочных эффектов в месте введения вакцины не отмечалось. В местной ветеринарной клинике симптомы расценили как бактериальное или грибковое поражение кожи и эмпирически назначили антибиотик и/или противогрибковый препарат (амоксициллин клавуланат 12,5 мг/кг 2 р./д. перорально и итраконазол 5 мг/кг 2 р./д. перорально). Однако клинических улучшений не отмечалось, и пациентка была отправлена к нам. При осмотре отмечалось поражение кожи с алопецией и без зуда, характеризующееся множественными очагами эритематозного поражения с эпидермальными воротничками. В процесс были вовлечены симметричные области подмышек, туловища, спины и живота (рис. 1А). Других аномалий при клиническом осмотре выявлено не было. В общем и биохимическом анализах крови не было ничего примечательного. У собаки в анамнезе не было системных заболеваний, и никаких лекарств перед началом заболевания она не получала. Дифференциальная диагностика проводилась с бактериальным фолликулитом, демодекозом, дерматофитозом, везикуло-буллёзным дерматитом и токсическим эпидермальным некролизом (синдромом Лайелла). Для исключения бактериального, грибкового и паразитарного заболеваний был произведён посев на бактерии и грибки, а также взяты соскобы кожи (поверхностные и глубокие). Соскобы на демодекоз и образцы волос на дерматофиты были отрицательны. Бактериальный посев также не дал результата. С края полициклического элемента на правом боку (две зоны с интактным эпидермисом) была взята биопсия для гистологического исследования. Был введён местный анестетик (2% лидокаин (Daehan Pharm, Южная Корея), 1 мл подкожно непосредственно под элементом. С помощью 6-мм иглы для биопсии (Kai industries Co., Ltd., Япония) был взят образец, который зафиксировали в 10% нейтральном формалине и пропитали парафином. Срезы были окрашены гематоксилином-эозином для гистологического исследования. На срезах наблюдался лимфоцитарно-макрофагальный инфильтрат поверхности с вакуолизацией клеток базального слоя эпидермиса. В эпидермисе отмечались отдельные и сливающиеся погибшие кератиноциты (рис. 2). Схожие поражения были найдены в области воронки волосяного фолликула. На основании данных анамнеза, наблюдавшихся поражений кожи и гистологических находок был установлен диагноз: «Мультиформная эритема». Было назначено лечение преднизолоном (Solondo®; Yuhan Medica, Южная Корея) (1 мг/кг 2 р./д. перорально) и азатиоприном (Azaprine®; Korea United Pharm Co., Ltd, Южная Корея) (2,2 мг/кг 1 р./д. перорально) на 4 недели. Через месяц лечения кожные элементы полностью разрешились без каких-либо побочных эффектов. Приём препаратов продолжили с постепенным снижением дозы в течение ещё двух месяцев. Спустя 4 месяца наблюдения собака чувствовала себя хорошо, рецидивов не отмечалось. Спустя 6 месяцев отросла шерсть (рис. 1Б).

Рис. 1. Сливающиеся незудящие множественные эритематозные поражения кожи при мультиформной эритеме у однолетней невязанной суки породы йоркширский терьер. Обратите внимание на поражение туловища (A). Спустя четыре недели лечения преднизолоном и азатиоприном все элементы на коже полностью разрешились без побочных эффектов (Б)

Обсуждение и выводы

МЭ впервые была описана у собак и кошек в 1983 [Scott et al., 1983] и 1984 годах [Scott, 1984]. Хотя точный патогенез изучен не до конца, в настоящий момент считается, что в процесс вовлечены цитотоксические Т-лимфоциты, реагирующие на стимуляцию антигеном. Было показано, что в ответ на продукцию интерферона-α/ФНО-β Т-хелперами и Т-киллерами происходит выраженная экспрессия молекулы адгезии и активации (ICAM-1 and MHC II) на поверхности кератиноцитов эпидермиса и фолликулов. Эти молекулы привлекают лимфоциты в эпителий, где сигнал от Т-киллера запускает апоптоз кератиноцитов, что приводит к повреждению эпидермиса и прогрессирующему развитию клинических признаков [Scott и Miller, 1999].

Острый дебют кожных симптомов после подкожной инъекции интраназальной вакцины против B. bronchiseptica позволяет заподозрить её в качестве этиологического фактора МЭ в данном случае. В литературе описано несколько случаев возникновения МЭ после вакцинации у людей [Milstein и Kuritsky, 1986; Frederiksen et al., 2004; Kaur и Handa, 2008]. Точная встречаемость подобных кожных реакций не установлена. В большинстве случаев к нежелательным поствакцинальным эффектам относятся лихорадка, боль и местная реакция. Согласно данным ветеринарной литературы [Toshach et al., 1997], подкожное введение вакцины против B. bronchiseptica может вызвать рвоту, лихорадку, раздражения места инъекции и печёночную недостаточность. В нашем случае, однако, печёночной недостаточности и лихорадки не отмечалось, возникла только местная болезненность. Кожные элементы не зудели и выглядели как симметричные островки эритемы с эпидермальными «воротничками». Наиболее выраженные поражения наблюдались по бокам туловища и на животе. Отмечалась алопеция. Согласно недавно предложенной классификации МЭ собак, поражения кожи у данной собаки соответствовали критериям малой МЭ (эритематозные очаги с изъязвлениями менее чем на 10% поверхности тела с поражением менее одной слизистой оболочки) [Bastuji-Garin et al., 1993; Assier et al., 1995; Hinn et al., 1998]. Гистологически случай характеризовался поверхностной инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами с вакуолизацией клеток базального слоя эпидермиса и апоптозом кератиноцитов в эпидермисе, что обычно и отмечается при МЭ [Scott et al., 1983; Scott, 1984; Mcmurdy, 1990; Medleau et al., 1990; Fritsch и Elias, 1993; Rosenbaum и Kerlin, 1995; Hinn et al., 1998; Scott и Miller, 1999].

Рис. 2. Микрофотография малого элемента мультиформной эритемы с отчётливыми признаками дерматита. Обратите внимание на гидропическую дистрофию, нерегулярный апоптоз и поверхностную инфильтрацию интерстиция лимфоцитами (гематоксилин-эозин, ×400). Полоска = 50 мкм

Хотя вакцинация ранее не упоминалась в литературе в связи с МЭ у собак, все макроскопические и гистологические признаки соответствовали прежде описанным симптомам МЭ собак [Scott et al., 1983; Scott, 1984; Mcmurdy, 1990; Medleau et al., 1990; Fritsch и Elias, 1993; Rosenbaum и Kerlin, 1995; Hinn et al., 1998; Scott и Miller, 1999].

Лечение МЭ включает коррекцию факторов, запускающих реакцию, если это возможно [Fritsch и Elias, 1993]. В большинстве случаев МЭ у собак вызывается реакцией на лекарства или на инфекцию (таблица 1). Лекарственная МЭ значительно улучшается в течение двух недель после отмены препарата, тогда как антиген-опосредованная МЭ требует иммуносупрессоров в течение различного времени [Scott et al., 1983; Fritsch и Elias, 1993; Scott и Miller, 1999]. Мнение врачей об использовании иммуносупрессоров, особенно системных кортикостероидов, для лечения МЭ у людей остаётся противоречивым [Fritsch и Elias, 1993], однако такая терапия принята в ветеринарной дерматологии из-за предполагаемого иммуно­опосредованного патогенеза этого заболевания [Fritsch и Elias, 1993; Scott и Miller, 1999]. При необходимости должно обеспечиваться адекватное симптоматическое лечение, включающее системные антибиотики, купание и парентеральное питание. Обычно элементы разрешаются быстрее, если выявлены причины заболевания. Длительные курсы препаратов требуются крайне редко, в частности при рефрактерном течении. Обычно прогноз МЭ хороший [Scott et al., 1983; Mcmurdy, 1990; Fritsch и Elias, 1993; Scott и Miller, 1999]. В описанном нами случае для разрешения МЭ потребовалось лечение системными кортикостероидами и азатиоприном. Улучшение отмечалось через несколько дней после начала терапии, а полная ремиссия была достигнута через 4 недели после начала лечения. Таким образом, когда имеются выраженные симптомы МЭ или когда заболевание сохраняется после устранения всех возможных причин, лечение иммуносупрессорами может обеспечить превосходный результат.

В заключение необходимо отметить, что это, вероятно, первое описание ятрогенной МЭ, которая развилась после ошибочного введения интраназальной вакцины против B. bronchiseptica подкожно. Знание анамнеза и быстрое начало лечения привели к идеальному исходу.

Таблица 1. Причины мультиформной эритемы у собак

Литература

1. Assier H., Bastuji-Garin S., Revuz J., Roujeau J. C. Erythema multiforme with mucous membrane involvement and Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes. Archives of Dermatology 131, 539–543. 1995.
2. Bastuji-Garin S., Rzany B., Stern R. S., Shear N. H., Naldi L., Roujeau J. C. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme. Archives of Dermatology 129, 92–96. 1993.
3. Favrot C., Olivry T., Dunston S. M., Degorce-Rubiales F., Guy S. J. Parvovirus infection of keratinocytes as a cause of canine erythema multiforme. Veterinary Pathology 37, 647–649. 2000.
4. Frederiksen M. S., Brenoe E., Trier J. Erythema multiforme minor following vaccination with paediatric vaccines. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 36, 154–155. 2004.
5. Fritsch P. O., Elias P. M. Erythema multiforme and toxic epidermal necrolysis. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K (eds.): Dermatology in General Medicine. 4th ed. McGraw-Hill, New York. 585–600. 1993.
6. Hinn A. C., Olivry T., Luter P. B., Cannon A. G., Yager J. A. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in the dog: clinical classification, drug exposure and histopathological correlations. Veterinary Allergy and Clinical Immunology 6, 13–20. 1998.
7. Kaur S., Handa S. Erythema multiforme following vaccination in an infant. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology 74, 252–253. 2008.
8. Mcmurdy M. A. A case resembling erythema multiforme major (Stevens-Johnson syndrome) in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association 26, 297–300. 1990.
9. Medleau L., Chalmers S., Kirpensteijn J., Rackick P. M. Erythema multiforme and disseminated intravascular coagulation in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association 26, 643–646. 1990.
10. Milstein J. B., Kuritsky J. N. Erythema multiforme and hepatitis B immunization. Archives of Dermatology 122, 511–512. 1986.
11. Rosenbaum M. R., Kerlin R. L. Erythema multiforme major and disseminated intravascular coagulation in a dog following application of a d-limonene-based insecticidal dip. Journal of the American Veterinary Medical Association 207, 1315–1319. 1995.
12. Scott D. W. Feline dermatology 1979–82 introspective retrospections. Journal of the American Animal Hospital Association 20, 537–564. 1984.
13. Scott D. W., Miller W. H. Jr. Erythema multiform in dogs and cats: literature review and case material from the Cornell University College of Veterinary Medicine [1988–96]. Veterinary Dermatology 10, 297–309. 1999.
14. Scott D. W., Miller W.H. Jr., Goldshmidt M. H. Erythema multiforme in the dog. Journal of the American Animal Hospital Association 19, 453–459. 1983.
15. Tepper L. C., Spiegel I. B., Davis G. J. Diagnosis of erythema multiforme associated with thymoma in a dog and treated with thymectomy. Journal of the American Animal Hospital Association 47, e19–25. 2011.
16. Toshach K., Jackson M. W., Dubielzig R. R. Hepatocellular necrosis associated with the subcutaneous injection of an intranasal Bordetella bronchiseptica — canine parainfluenza vaccine. Journal of the American Animal Hospital Association 33, 126–128. 1997.

Источник: Veterinarni Medicina, 56, 2011 [11]: 568–572.© 2011 Skoric et al. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

СВМ № 1/2012