- H. Kang1, H. M. Park1
1 College of Veterinary Medicine, Konkuk University of Veterinary Medicine, Seoul, South Korea
Реферат
В клинику была доставлена годовалая сука породы йоркширский терьер с множественными полициклическими эритематозными элементами — эпидермальными «воротничками» в подмышках, на туловище и на животе, которые наблюдались в течение 6 месяцев. У собаки в анамнезе было неправильное введение вакцины за день до дебюта клинических проявлений. Гистологическое исследование элементов выявило апоптоз кератиноцитов в верхних слоях эпидермиса, гидропическую дистрофию и лимфоцитарный экзоцитоз. Клинические признаки и гистология элементов соответствовали мультиформной эритеме. Повреждения кожи разрешились после лечения комбинацией преднизолона и азатиоприна в течение 1 месяца. В период дальнейшего наблюдения (4 месяца) рецидивов клинических проявлений не возникло. Это первый описанный случай возникновения мультиформной эритемы в связи со случайным подкожным введением вакцины против Bordetella bronchiseptica.
Введение
Мультиформная эритема (МЭ) — это острое самокупирующееся повреждение кожи и слизистых оболочек, проявляющееся характерными мишеневидными элементами с эритематозным центром, окружённым зоной просветления («воротничком») [Scott et al., 1983; Mcmurdy, 1990; Medleau et al., 1990; Fritsch и Elias, 1993]. На любом участке тела может наблюдаться эритематозная, пятнисто-папулёзная и везикулёзная сыпь [Mcmurdy, 1990; Rosenbaum и Kerlin, 1995]. Патогенез МЭ — многофакторный и не до конца изучен, но обычно считается, что в его основе лежит опосредованная T-лимфоцитами реакция гиперчувствительности на различные антигены [Mcmurdy, 1990; Fritsch и Elias, 1993; Rosenbaum и Kerlin, 1995; Scott and Miller, 1999]. Хотя не во всех случаях удаётся найти причину и многие случаи оказываются идиопатическими, известен ряд достоверных причин, среди которых инфекции, действие лекарств, новообразования, заболевания соединительной ткани, лучевая терапия, контактная аллергия и эндокринные нарушения [Scott et al., 1983; Mcmurdy, 1990; Fritsch и Elias, 1993; Rosenbaum и Kerlin, 1995; Scott и Miller, 1999]. В настоящем отчёте мы описываем собаку с МЭ, связанной с ошибочным подкожным введением интраназальной вакцины против Bordetella bronchiseptica (B. bronchiseptica).
Описание случая
Годовалая невязанная сука породы йоркширский терьер была доставлена в клинику с генерализованными хроническими полициклическими поражениями кожи. Из анамнеза было известно, что за день до появления первых клинических признаков собаке неправильно ввели вакцину (Novibac® KC, Intervet Korea Ltd., MDS animal health). На следующий день после вакцинации у собаки появились острые симптомы (местная болезненность и покраснение). Других побочных эффектов в месте введения вакцины не отмечалось. В местной ветеринарной клинике симптомы расценили как бактериальное или грибковое поражение кожи и эмпирически назначили антибиотик и/или противогрибковый препарат (амоксициллин клавуланат 12,5 мг/кг 2 р./д. перорально и итраконазол 5 мг/кг 2 р./д. перорально). Однако клинических улучшений не отмечалось, и пациентка была отправлена к нам. При осмотре отмечалось поражение кожи с алопецией и без зуда, характеризующееся множественными очагами эритематозного поражения с эпидермальными воротничками. В процесс были вовлечены симметричные области подмышек, туловища, спины и живота (рис. 1А). Других аномалий при клиническом осмотре выявлено не было. В общем и биохимическом анализах крови не было ничего примечательного. У собаки в анамнезе не было системных заболеваний, и никаких лекарств перед началом заболевания она не получала. Дифференциальная диагностика проводилась с бактериальным фолликулитом, демодекозом, дерматофитозом, везикуло-буллёзным дерматитом и токсическим эпидермальным некролизом (синдромом Лайелла). Для исключения бактериального, грибкового и паразитарного заболеваний был произведён посев на бактерии и грибки, а также взяты соскобы кожи (поверхностные и глубокие). Соскобы на демодекоз и образцы волос на дерматофиты были отрицательны. Бактериальный посев также не дал результата. С края полициклического элемента на правом боку (две зоны с интактным эпидермисом) была взята биопсия для гистологического исследования. Был введён местный анестетик (2% лидокаин (Daehan Pharm, Южная Корея), 1 мл подкожно непосредственно под элементом. С помощью 6-мм иглы для биопсии (Kai industries Co., Ltd., Япония) был взят образец, который зафиксировали в 10% нейтральном формалине и пропитали парафином. Срезы были окрашены гематоксилином-эозином для гистологического исследования. На срезах наблюдался лимфоцитарно-макрофагальный инфильтрат поверхности с вакуолизацией клеток базального слоя эпидермиса. В эпидермисе отмечались отдельные и сливающиеся погибшие кератиноциты (рис. 2). Схожие поражения были найдены в области воронки волосяного фолликула. На основании данных анамнеза, наблюдавшихся поражений кожи и гистологических находок был установлен диагноз: «Мультиформная эритема». Было назначено лечение преднизолоном (Solondo®; Yuhan Medica, Южная Корея) (1 мг/кг 2 р./д. перорально) и азатиоприном (Azaprine®; Korea United Pharm Co., Ltd, Южная Корея) (2,2 мг/кг 1 р./д. перорально) на 4 недели. Через месяц лечения кожные элементы полностью разрешились без каких-либо побочных эффектов. Приём препаратов продолжили с постепенным снижением дозы в течение ещё двух месяцев. Спустя 4 месяца наблюдения собака чувствовала себя хорошо, рецидивов не отмечалось. Спустя 6 месяцев отросла шерсть (рис. 1Б).
Рис. 1. Сливающиеся незудящие множественные эритематозные поражения кожи при мультиформной эритеме у однолетней невязанной суки породы йоркширский терьер. Обратите внимание на поражение туловища (A). Спустя четыре недели лечения преднизолоном и азатиоприном все элементы на коже полностью разрешились без побочных эффектов (Б) |
Обсуждение и выводы
МЭ впервые была описана у собак и кошек в 1983 [Scott et al., 1983] и 1984 годах [Scott, 1984]. Хотя точный патогенез изучен не до конца, в настоящий момент считается, что в процесс вовлечены цитотоксические Т-лимфоциты, реагирующие на стимуляцию антигеном. Было показано, что в ответ на продукцию интерферона-α/ФНО-β Т-хелперами и Т-киллерами происходит выраженная экспрессия молекулы адгезии и активации (ICAM-1 and MHC II) на поверхности кератиноцитов эпидермиса и фолликулов. Эти молекулы привлекают лимфоциты в эпителий, где сигнал от Т-киллера запускает апоптоз кератиноцитов, что приводит к повреждению эпидермиса и прогрессирующему развитию клинических признаков [Scott и Miller, 1999].
Острый дебют кожных симптомов после подкожной инъекции интраназальной вакцины против B. bronchiseptica позволяет заподозрить её в качестве этиологического фактора МЭ в данном случае. В литературе описано несколько случаев возникновения МЭ после вакцинации у людей [Milstein и Kuritsky, 1986; Frederiksen et al., 2004; Kaur и Handa, 2008]. Точная встречаемость подобных кожных реакций не установлена. В большинстве случаев к нежелательным поствакцинальным эффектам относятся лихорадка, боль и местная реакция. Согласно данным ветеринарной литературы [Toshach et al., 1997], подкожное введение вакцины против B. bronchiseptica может вызвать рвоту, лихорадку, раздражения места инъекции и печёночную недостаточность. В нашем случае, однако, печёночной недостаточности и лихорадки не отмечалось, возникла только местная болезненность. Кожные элементы не зудели и выглядели как симметричные островки эритемы с эпидермальными «воротничками». Наиболее выраженные поражения наблюдались по бокам туловища и на животе. Отмечалась алопеция. Согласно недавно предложенной классификации МЭ собак, поражения кожи у данной собаки соответствовали критериям малой МЭ (эритематозные очаги с изъязвлениями менее чем на 10% поверхности тела с поражением менее одной слизистой оболочки) [Bastuji-Garin et al., 1993; Assier et al., 1995; Hinn et al., 1998]. Гистологически случай характеризовался поверхностной инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами с вакуолизацией клеток базального слоя эпидермиса и апоптозом кератиноцитов в эпидермисе, что обычно и отмечается при МЭ [Scott et al., 1983; Scott, 1984; Mcmurdy, 1990; Medleau et al., 1990; Fritsch и Elias, 1993; Rosenbaum и Kerlin, 1995; Hinn et al., 1998; Scott и Miller, 1999].
Рис. 2. Микрофотография малого элемента мультиформной эритемы с отчётливыми признаками дерматита. Обратите внимание на гидропическую дистрофию, нерегулярный апоптоз и поверхностную инфильтрацию интерстиция лимфоцитами (гематоксилин-эозин, ×400). Полоска = 50 мкм |
Хотя вакцинация ранее не упоминалась в литературе в связи с МЭ у собак, все макроскопические и гистологические признаки соответствовали прежде описанным симптомам МЭ собак [Scott et al., 1983; Scott, 1984; Mcmurdy, 1990; Medleau et al., 1990; Fritsch и Elias, 1993; Rosenbaum и Kerlin, 1995; Hinn et al., 1998; Scott и Miller, 1999].
Лечение МЭ включает коррекцию факторов, запускающих реакцию, если это возможно [Fritsch и Elias, 1993]. В большинстве случаев МЭ у собак вызывается реакцией на лекарства или на инфекцию (таблица 1). Лекарственная МЭ значительно улучшается в течение двух недель после отмены препарата, тогда как антиген-опосредованная МЭ требует иммуносупрессоров в течение различного времени [Scott et al., 1983; Fritsch и Elias, 1993; Scott и Miller, 1999]. Мнение врачей об использовании иммуносупрессоров, особенно системных кортикостероидов, для лечения МЭ у людей остаётся противоречивым [Fritsch и Elias, 1993], однако такая терапия принята в ветеринарной дерматологии из-за предполагаемого иммуноопосредованного патогенеза этого заболевания [Fritsch и Elias, 1993; Scott и Miller, 1999]. При необходимости должно обеспечиваться адекватное симптоматическое лечение, включающее системные антибиотики, купание и парентеральное питание. Обычно элементы разрешаются быстрее, если выявлены причины заболевания. Длительные курсы препаратов требуются крайне редко, в частности при рефрактерном течении. Обычно прогноз МЭ хороший [Scott et al., 1983; Mcmurdy, 1990; Fritsch и Elias, 1993; Scott и Miller, 1999]. В описанном нами случае для разрешения МЭ потребовалось лечение системными кортикостероидами и азатиоприном. Улучшение отмечалось через несколько дней после начала терапии, а полная ремиссия была достигнута через 4 недели после начала лечения. Таким образом, когда имеются выраженные симптомы МЭ или когда заболевание сохраняется после устранения всех возможных причин, лечение иммуносупрессорами может обеспечить превосходный результат.
В заключение необходимо отметить, что это, вероятно, первое описание ятрогенной МЭ, которая развилась после ошибочного введения интраназальной вакцины против B. bronchiseptica подкожно. Знание анамнеза и быстрое начало лечения привели к идеальному исходу.
Таблица 1. Причины мультиформной эритемы у собак
Медицинские препараты | |
Амоксициллин | Scott and Miller, 1999 |
Цефалексин | Scott et al., 1983 |
Хлорамфеникол | Scott and Miller, 1999 |
Хлорпирифос | Medleau et al., 1990 |
Диэтилкарбамазин | Fritsch and Elias, 1993 |
D-лимонен | Rosenbaum and Kerlin, 1995 |
Энрофлоксацин | Scott and Miller, 1999 |
Эритромицин | Fritsch and Elias, 1993 |
Гентамицин | Fritsch and Elias, 1993 |
Ивермектин | Fritsch and Elias, 1993 |
Левамизол | Scott and Miller, 1999 |
Линкомицин | Scott and Miller, 1999 |
Тетрациклин | Fritsch and Elias, 1993 |
Триметоприм + сульфаниламиды | Mcmurdy, 1990 |
Инфекции | |
Парвовироз | Favrot et al, 2000 |
Синегнойный наружный отит | Scott and Miller, 1999 |
Стафилококковый фолликулит | Scott et al., 1983 |
Прочие причины | |
Алиментарные (диета) | Scott and Miller, 1999 |
Идиопатические | Scott and Miller, 1999 |
Тимома | Tepper et al., 2011 |
Литература
- Assier H., Bastuji-Garin S., Revuz J., Roujeau J. C. Erythema multiforme with mucous membrane involvement and Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes. Archives of Dermatology 131, 539–543. 1995.
- Bastuji-Garin S., Rzany B., Stern R. S., Shear N. H., Naldi L., Roujeau J. C. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme. Archives of Dermatology 129, 92–96. 1993.
- Favrot C., Olivry T., Dunston S. M., Degorce-Rubiales F., Guy S. J. Parvovirus infection of keratinocytes as a cause of canine erythema multiforme. Veterinary Pathology 37, 647–649. 2000.
- Frederiksen M. S., Brenoe E., Trier J. Erythema multiforme minor following vaccination with paediatric vaccines. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 36, 154–155. 2004.
- Fritsch P. O., Elias P. M. Erythema multiforme and toxic epidermal necrolysis. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K (eds.): Dermatology in General Medicine. 4th ed. McGraw-Hill, New York. 585–600. 1993.
- Hinn A. C., Olivry T., Luter P. B., Cannon A. G., Yager J. A. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in the dog: clinical classification, drug exposure and histopathological correlations. Veterinary Allergy and Clinical Immunology 6, 13–20. 1998.
- Kaur S., Handa S. Erythema multiforme following vaccination in an infant. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology 74, 252–253. 2008.
- Mcmurdy M. A. A case resembling erythema multiforme major (Stevens-Johnson syndrome) in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association 26, 297–300. 1990.
- Medleau L., Chalmers S., Kirpensteijn J., Rackick P. M. Erythema multiforme and disseminated intravascular coagulation in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association 26, 643–646. 1990.
- Milstein J. B., Kuritsky J. N. Erythema multiforme and hepatitis B immunization. Archives of Dermatology 122, 511–512. 1986.
- Rosenbaum M. R., Kerlin R. L. Erythema multiforme major and disseminated intravascular coagulation in a dog following application of a d-limonene-based insecticidal dip. Journal of the American Veterinary Medical Association 207, 1315–1319. 1995.
- Scott D. W. Feline dermatology 1979–82 introspective retrospections. Journal of the American Animal Hospital Association 20, 537–564. 1984.
- Scott D. W., Miller W. H. Jr. Erythema multiform in dogs and cats: literature review and case material from the Cornell University College of Veterinary Medicine [1988–96]. Veterinary Dermatology 10, 297–309. 1999.
- Scott D. W., Miller W.H. Jr., Goldshmidt M. H. Erythema multiforme in the dog. Journal of the American Animal Hospital Association 19, 453–459. 1983.
- Tepper L. C., Spiegel I. B., Davis G. J. Diagnosis of erythema multiforme associated with thymoma in a dog and treated with thymectomy. Journal of the American Animal Hospital Association 47, e19–25. 2011.
- Toshach K., Jackson M. W., Dubielzig R. R. Hepatocellular necrosis associated with the subcutaneous injection of an intranasal Bordetella bronchiseptica — canine parainfluenza vaccine. Journal of the American Animal Hospital Association 33, 126–128. 1997.
Источник: Veterinarni Medicina, 56, 2011 [11]: 568–572.© 2011 Skoric et al. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
СВМ № 1/2012