Находки при рентгенографии и ультразвуковой диагностике у собаки с эмфизематозной пиометрой

Chiara Mattei¹*, Martina Fabbi² and Kerstin Hansson^3
1 University Animal Hospital, Swedish University of Agricultural Sciences, Utunaallen 5A, Box 7040, 75007 Uppsala, Sweden.
² Dipartimento di Scienze Medico Veterinarie, University of Parma, Parma, Italy.
³ Department of Clinical Sciences, Swedish University of Agricultural Sciences, Uppsala, Sweden.
Correspondence: chiara.mattei@uds.slu.se

Ключевые слова: собака, эмфизематозная, газ, пиометра, рентгенография, УЗИ, матка.

Введение

Эмфизематозная пиометра является довольно редким, угрожающим жизни состоянием, характеризующимся инфицированием стенки матки газообразующими бактериями, приводящим к скоплению газа и воспалительного экссудата в полости матки [1]. На текущий момент у собак описано только шесть случаев [1–6], и основное внимание в них уделяется рентгенографическим находкам при эмфизематозной пиометре, которые включают в себя крупные полые образования, содержащие газ или смесь газа с тенью от жидкости или мягких тканей. Дифференциальный диагноз при эмфизематозной пиометре проводят в первую очередь с тонкокишечной непроходимостью. В описанных прежде случаях рентгенографическая картина практически однозначно свидетельствовала в пользу эмфизематозной пиометры у собак, в основном из-за двустороннего вовлечения рогов матки, что создавало бифуркацию на две полые тубулярные структуры с газом, или из-за сильной степени растяжения образования, что было похоже на рог матки больше, чем на петлю тонкой кишки. Помимо этого метода, в некоторых случаях [4, 5] с успехом применялась контрастная рентгенография для дифференциации матки и кишечника.

Мы описываем необычный случай эмфизематозной пиометры у собаки с преимущественным поражением только одного рога матки, находящегося в нестандартном анатомическом положении.

Описание случая

На осмотр поступила нестерилизованная сука лабрадора-ретривера в связи с рвотой в течение одного дня, анорексией, умеренной полиурией/полидипсией и признаками общей слабости. Владелец отмечал небольшое количество отделяемого из влагалища, а также слизь и гельминтов в кале. В течение последних двух недель перед осмотром у собаки был эструс, вязки не было. Владелец сообщил о нескольких эпизодах рвоты и слабости у собаки во время предыдущих циклов эструса. На общем осмотре температура тела собаки была нормальной, отмечалась отёчность стенок влагалища со скудным количеством отделяемого жёлтого цвета и болезненность при пальпации живота. Общий анализ крови выявил умеренный лейкоцитоз (18,96 ×109 кл/Л, при норме 5,05–16,7 ×109 кл/Л). Биохимический анализ крови выявил умеренную гипохлоремию и респираторный алкалоз, а также немного повышенный уровень лактата.

Функциональная диагностика

Были сделаны рентгенограммы органов брюшной полости в левой латеральной (рис. 1a) и вентродорзальной (рис. 1b) проекциях. На латеральной проекции определялись две вздутые тубулярные структуры, размерами до 3,5 раза больше высоты тела V поясничного позвонка. Одна из них располагалась в средней части брюшной полости, позади нисходящей части толстой кишки и параллельно ей, вторая — в краниодорзальной части брюшной полости на протяжении от нижней части грудного отдела позвоночника до верхней части поясничного. Снимок в вентродорзальной проекции показал, что эти два наполненные газом образования были частью одной общей, слегка расширенной тубулярной структуры. В каудальной и средней части брюшной полости эта структура располагалась на уровне средней части нисходящей ободочной кишки, в её просвете определялась тень от жидкости/мягких тканей. Далее структура заворачивала направо, пересекая середину брюшной полости на уровне двух верхних поясничных позвонков. Краниальный сегмент образования располагался вдоль правого краниального абдоминального/каудального грудного отдела стенки брюшной полости, достигая самой дорзальной части правого краниального отдела брюшной полости. Различия в расположении газа в просвете образования на латеральной и вентродорзальной рентгенограмме были интерпретированы как следствие смены положения тела животного. Таким образом, наполненная жидкостью и газом тубулярная структура прослеживалась практически на всём протяжении брюшной полости, от краниального края мочевого пузыря до желудка. В каудальной части брюшной полости на латеральном снимке тело матки было слабо различимо между нисходящим отделом толстой кишки и мочевым пузырём, примерно 1,3 см в диаметре, что можно считать нормой, учитывая размеры собаки и фазу цикла эструса. Тонкая кишка с нормальными размерами и содержимым визуализировалась в среднем отделе брюшной полости.

Рис. 1. Левая латеральная (a) и вентродорзальная (b) рентгенограммы органов брюшной полости. Заполненная в основном газом и немного жидкостью тубулярная структура (белая звёздочка) видна дорзально (a) и медиально (b) от нисходящей ободочной кишки (чёрная звёздочка), достигает правого краниодорзального отдела брюшной полости. Тело матки слабо визуализируется из-за наложения на мочевой пузырь (a двуглавая стрелка), но рога матки проследить не удаётся. Буква L соответствует левой стороне собаки

В связи с положением структуры и газом в её просвете, основным предположением была кишечная непроходимость вследствие механической обструкции извне или изнутри, несмотря на то что никаких инородных тел или образований обнаружено не было.

После рентгенографии было назначено ультразвуковое исследование органов брюшной полости для подтверждения диагноза кишечной непроходимости и локализации места предполагаемой обструкции. В левой средней и каудальной частях брюшной полости визуализировались две тонкостенные тубулярные структуры, их содержимое создавало гипохогенную картину, вызванную реверберацией, а также артефакты по типу хвоста кометы, что свидетельствовало о наличии газа в просвете образования (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Ультразвуковой снимок каудального отдела брюшной полости, поперечная проекция (левая сторона на снимке соответствует правой стороне собаки). На данном снимке видны различия в стенках двух тубулярных структур. С левой стороны — слоистая стенка кишечника (чёрный указатель), справа — гомогенно гипоэхогенная стенка матки (белый указатель). Просвет матки в основном заполнен газом (звёздочка), но также есть небольшое скопление жидкости (стрелка)

Рис. 3. Ультразвуковой снимок в сагиттальной проекции каудального отдела брюшной полости (левая сторона на снимке соответствует краниальной у собаки). Матка (U) с левой стороны изображения, а кишка (C) — с правой. Отмечается неравномерная внутренняя поверхность стенки матки, с гиперэхогенными вкраплениями (стрелка), что свидетельствует об инфильтрации газом слизистой матки

Одна из этих структур имела вид, схожий со стенкой кишечника, с перемежающимися гипо- и гиперэхогенными слоями, в некоторых местах эта структура нарушалась из-за акустических теней. Эта структура была интерпретирована как нисходящая часть толстой кишки. Вторая структура имела схожую толщину, но стенка была однородно гипоэхогенна, слои не визуализировались. Промежуток между стенкой и содержимым полости органа был неоднороден, в некоторых местах в стенке отмечались гиперэхогенные вкрапления, создающие артефакты по типу хвоста кометы, что свидетельствует о наличии газа в стенке образования и говорит об эмфиземе или изъязвлении стенки (рис. 3). Помимо газа, в просвете второй структуры определялась эхогенная жидкость, видимая во время движения газа. Вторая структура оказалась расположена вдоль толстой кишки, посередине между восходящим и нисходящим отделами и каудальнее поперечной ободочной кишки. При смене положения тела собаки в целях перемещения газа в просвете образования и во избежание наложения изображений других внутренних органов, структуру удалось проследить до краниального края правого яичника, каудальный край структуры соединялся с телом матки, что свидетельствует о том что образование являлось правым рогом матки. Максимальный диаметр правого рога матки составлял до 3,3 см. Чтобы проследить левый рог матки, требовалось сменить положение тела собаки так, чтобы правый рог матки переместился из левой половины брюшной полости. Левый рог матки был 0,9 см в диаметре, в просвете содержал небольшое количество газа и жидкости. Правый медиальный подвздошный лимфатический узел имел немного сниженную эхогенность и более округлую форму по сравнению с левым, толщиной 2 см, что было интерпретировано как реактивная лимфаденопатия. Свободной жидкости или газа в брюшной полости не было обнаружено. Остальные органы брюшной полости — без особенностей.

На основании результатов диагностики был поставлен диагноз эмфизематозной пиометры у собаки с преимущественным поражением правого рога матки.

Исход

Собаке с пиометрой была назначена внутривенная инфузия раствора Рингера (Fresenius AG, Bad Homburg, Germany) и метадона (Meda AB, Solna, Sweden), после чего была сразу же проведена овариогистерэктомия. Находки УЗИ подтвердились в ходе операции (рис. 4). Правый рог матки достигал 5 см в диаметре, с тонкими стенками, растянутый в связи с содержанием газа и жидкости. Левый рог матки содержал в основном жидкость, диаметр рога до 1 см. При рассечении стенки матки в её просвете были обнаружены газ и гнойный экссудат. Образцы жидкости были отправлены на бактериологический анализ на аэробную и анаэробную флору, анализ показал наличие Escherichia coli и β-гемолитического стрептококка. Тело матки на гистологическое исследование не отправлялось. Остальные органы брюшной полости были в пределах нормы, без особенностей. Собаке были назначены антибиотики в соответствии с результатами бактериологического анализа, курс продлился 2 недели.

Рис. 4. Послеоперационный снимок, общий вид матки. Правый рог на левой стороне снимка (звёздочка). Стрелки указывают на части левого рога матки

Обсуждение и выводы

Пиометра у собак вызывается бактериальной инфекцией, которая ведёт к накоплению гноя в полости матки и преимущественно развивается у нестерилизованных животных. Патогенез заболевания связан с повторяющимся воздействием прогестерона на эндометрий в течение длительной лютеальной фазы эструса [7]. Сенсибилизированная прогестероном матка является плодотворной средой не только для зарождения плода, но и для развития в ней бактериальной инфекции, поскольку прогестерон стимулирует секреторную активность эндометрия, повышает тонус шейки матки, снижает сокращение миометрия и подавляет локальный иммунный ответ [7]. Чаще всего при пиометре выявляется Escherichia coli, но также описаны случаи выявления большого спектра других микроорганизмов [1, 2, 7–9]. В редких случаях полость матки колонизируется газообразующими бактериями, что приводит к эмфизематозной пиометре. В ранее описанных случаях при эмфизематозной пиометре у собак выделялись при исследовании Staphylococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter diversus, Clostridium perfringens и Enterococcus avium [1–5].

Рентгенологические находки при эмфизематозной пиометре были ранее описаны у собак [1–5] и включают в себя тубулярные структуры, содержащие газ и/или жидкость, что следует отличать от газа в просвете тонкой кишки [10]. В ранее опубликованных отчётах удавалось сделать достаточно однозначное заключение исходя из рентгенологической картины, в основном потому, что оба рога матки оказывались одинаково вовлечёнными и образовывали две тубулярные структуры с бифуркацией, что является характерным признаком тела и рогов матки. В нескольких случаях [4, 5] для дифференциальной диагностики успешно применялась рентгенография с контрастированием.

В случаях пиометры у собак рога матки обычно поражаются одинаково, но в редких случаях может быть вовлечён только один рог [10]. В нашем случае сложность заключалась именно в том, что лишь один рог был значительно расширен и заполнен газом и жидкостью, второй был вовлечён незначительно. Первичным диагнозом на основании рентгенографии стала сегментальная дилатация тонкой кишки из-за предполагаемой обструкции, поскольку на снимках не было чётко видно соединения расширенной тубулярной структуры с телом матки, а её позиция была атипична для дилатированного рога матки. Такое необычное расположение правого рога матки, скорее всего, связано с большим количеством газа в нём, из-за чего рог стал более лёгким и подвижным по сравнению с классическим вариантом, когда рог заполняется преимущественно жидкостью и становится тяжёлым. Кроме того, неровная стенка вздутой структуры больше соответствовала избыточной перистальтике кишки при её обструкции, что также является картиной, более характерной для кишечника, чем для мочеполовой системы.

Ультразвуковая картина при патологии матки может сильно различаться, но свободная жидкость в просвете определяется довольно часто, и УЗИ является отличным методом для выявления небольших скоплений жидкости, даже несмотря на то, что характер этой жидкости обычно определить не удаётся [11].

В данном случае собаке с пиометрой УЗИ проводилось для локализации места и выявления причины предполагаемой обструкции (инородное тело, масса, локальный функциональный заворот петель кишечника), поскольку на рентгенограмме это выяснить не удалось. Обычно УЗИ не становится достаточно информативным методом, когда в обследуемом органе присутствует большое скопление газа, поскольку газ препятствует распространению ультразвуковых волн, создаёт эффект реверберации и мешает получить необходимую информацию [12]. Однако, несмотря на газ в просвете образования, изучение его стенки прошло успешно и дало ценную информацию. Строение стенки не соответствовало классическому строению стенки кишечника, поскольку слоевой структуры не наблюдалось. Близкое расположение структуры к петле ободочной кишки подчеркнуло различия в строении их стенок: стенка образования была гомогенна, что больше характерно для стенки матки, которая гистологически состоит из слизистой и мышечной ткани, которые нельзя выделить при ультразвуковом исследовании [13]; стенка расположенного рядом кишечника имела характерную слоистую гетерогенную структуру.

Острые воспалительные процессы в кишечнике могут сильно повлиять на слоевую структуру его стенок, что серьёзно мешает отличить стенку воспалённой кишки от стенки заполненной газом матки. Перистальтика кишечника может облегчить эту задачу, но при воспалительных процессах она часто заметно ослабевает, поэтому данный параметр не так полезен в такой ситуации. Ключом к правильному диагнозу в нашем случае стала смена позиции собаки с пиометрой, которая позволила переместиться газу в матке, а также перекрывающей вид петле ободочной кишки. Позиция собаки менялась до тех пор, пока нам не удалось получить чёткий обзор места соединения тубулярной структуры и тела матки, что позволило определиться с диагнозом.

В заключение, как уже заявлялось ранее [5], дифференциальный диагноз расширенного, заполненного газом образования по результатам рентгенографического исследования должен включать в себя эмфизематозную пиометру у собаки, даже если отсутствие места перехода рога матки в её тело на снимке, атипичное расположение структуры и односторонняя вовлечённость рогов матки делают этот диагноз менее вероятным. В случаях, когда рентгенография не позволяет сделать однозначный вывод, ультразвуковое исследование становится неинвазивным и относительно быстрым диагностическим методом, который помогает отличить кишечную непроходимость от эмфизематозной пиометры. Наличие наполненного газом полого органа с тонкой, однородно гипоэхогенной стенкой и отсутствием в ней слоёв и перистальтики повышает вероятность эмфизематозной пиометры. Для однозначного подтверждения диагноза следует чётко визуализировать место соединения этого образования с телом матки или с яичниками.

Литература

1. Thilagar S, Vinita WP, Heng HG, Aisah S, Khairani-Bejo S. What is your diagnosis? Small intestinal and colonic obstruction; emphysematous pyometra. J Small Anim Pract. 2006; 47:687–8.
2. Gomes LA, de Melo Martins MI, Shimozaka N, Zannata Reia A, Fujimori M, Ferreira Barbosa C, et al. Emphysematous pyometra in a bitch. Semin Cienc Agrar. 2011; 32:1133–8.
3. Chang AC, Cheng CC, Wang HC, Lee WM, Shyu CL, Lin CC, et al. Emphysematous pyometra secondary to Enterococcus avium infection in a dog. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere. 2016; 44:195–9.
4. Chang J, Jung J, Jeong Y, Hong K, Kim K, Yoon J, et al. What is your diagnosis? Emphysematous pyometra with a large amount of gas. J Small Anim Pract. 2007;48:717–9.
5. Hernandez JL, Besso JG, Rault DN, Cohen AH, Guionnet A, Begon D, et al. Emphysematous pyometra in a dog. Vet Radiol Ultrasound. 2003; 44:196–8.
6. Jameson CE. Emphysematous pyometra in a bitch. J Am Vet Med Assoc. 1982; 181:388.
7. Mateus L, Eilts BE. Cystic endometrial hyperplasia and pyometra. In: Ettinger SJ, Feldman EC, editors. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009; p. 1913–21.
8. Coggan JA, Melville PA, de Oliveira CM, Faustino M, Moreno AM, Benites NR. Microbiological and histopathological aspects of canine pyometra. Braz J Microbiol. 2008; 39:477–83.
9. Wheaton LG, Johnson AL, Parker AJ, Kneller SK. Results and complications of surgical treatments of pyometra: a review of 80 cases. J Am Anim Hosp Assoc. 1989; 25:563–8.
10. Hammond G. The female reproductive system. In: OʼBrien R, Barr F, editors. BSAVA Manual of canine and feline abdominal imaging. BSAVA; 2012; p. 222–36.
11. Pollard R, Hecht S. Female reproductive tract. In: Penninck D, dʼAnjou MA, editors. Atlas of small animal ultrasonography. 2nd ed. Hoboken: Wiley Blackwell; 2015; p. 403–21.
12. Goudie A. Detection of intraperitoneal free gas by ultrasound. Australas J Ultrasound Med. 2013; 16:56–61.
13. Mattoon JS, Nyland TG. Ovaries and uterus. In: Mattoon JS, Nyland TG, editors. Small animal diagnostic ultrasound. 3rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015; p. 634–54.

Источник: Acta Veterinaria Scandinavica (2018) 60:67 https://doi.org/10.1186/s13028-018-0419-z © The Author(s) 2018. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

СВМ № 5/2019