А. Амара, Г. В. Абдалах, М. Г. Жеми, А. Режеб
Манифестацию зрительного аппарата изучали у 18 собак, заболевших лейшманиозом. Ранние и перманентные патоморфологические изменения этого органа не всегда проявляются клинически.
Лейшманиоз — это группа протозойных болезней с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, поражающих человека и животных, в частности собак.
Лейшмании проникают в организм человека и животных с помощью летающих насекомых-флеботомов (J. Euzeby, 1994), которые являются одновременно вектором (переносчиком) и хозяином. Этот паразит, попадая в кровь, вызывает пролиферацию в системе фагоцитов-мононуклеаров.
Клинические признаки лейшманиоза
У человека описано две формы лейшманиоза.
В странах Средиземноморья наиболее известна кожная форма («восточная сыпь»), которая, в свою очередь, подразделяется на влажную (возбудитель — L. major, резервуаром которого являются грызуны: крысы и песчанки) и сухую (возбудитель — L. tropica, специфичный для человека, который сам является резервуаром данного патогена и способен поражать собак). У людей в молодом возрасте отмечают висцеральную форму заболевания под названием «Kala Azar» (в переводе с индусского — черная лихорадка или черная смерть), отличающуюся тяжелым течением и часто с летальным исходом. В странах Средиземноморья преобладает L. infantum (тем не менее, некоторая часть ферментов возбудителя поражают только кожный покров). Висцеральную форму заболевания, вызываемого данным паразитом, также наблюдают в Европе, и в основном, в ассоциации с ВИЧ-инфекцией. В Тунисе эта болезнь, как правило, регистрируется в северном регионе страны и, являясь настоящим бичом для популяции собак (основной резервуар L. infantum), создает угрозу для человека. У собак этот паразит преимущественно вызывает смешанную (кожно-висцеральную) форму тяжело протекающего хронического заболевания. При отсутствии лечения животное в результате полного истощения, как правило, погибает.
У собак клиническая картина манифестаций симптомов непостоянная и варьируется на первом этапе заболевания. Их характерные признаки становятся очевидными в конце болезни, которые можно сгруппировать следующим образом:
– общие признаки (истощение, анемия и т.д.);
– поражения кожного покрова и слизистых: сухой дерматит с десквамацией эпидермиса, иногда с изъязвлением, алопецией, гиперкератозом и удлинением когтей («когти факира»);
– увеличение лимфоузлов на периферийной части тела и другие признаки, а также нарушения в области зрительного аппарата.
Манифестация лейшманиоза в области глаз у собаки встречается редко. При гистоморфологическом исследования этих нарушений, мы преследовали две цели: провести дифференциальную диагностику нарушений в области зрительного аппарата разной этиологии; изучить механизм повреждений органа зрения, вписывающихся в рамки общего исследования деструктивных изменений, вызванных лейшманиозом.
Материалы и методы
Исследование проводили в течение двух лет в отделах клинической диагностики, патоморфологии и паразитологии национальной школы ветеринарной медицины Sidi Thabet.
Исследованию было подвержено 18 собак, переболевших лейшманиозом, разных пород, отличающихся по полу и возрасту.
Окончательный диагноз ставили на основании обнаружения лейшманий в мазках, полученных из содержимого лимфоузлов методом пункционной биопсии, окрашенных по Майн-Грюнвальду — Гимза (метод Попенгейма).
У 18 трупов собак были удалены оба глаза. Для предварительной фиксации их выдерживали в течение 24 часов в 10% растворе формалина. Гистологические срезы выполняли в двух параллельных плоскостях по линиям, проходящим в нескольких миллиметрах от оптического нерва (рис. 1). Таким образом были получены три части органа: две латеральные и одна центральная, в которую входили роговица и оптический нерв глаза.
 |
| Рисунок 1. Схематическое изображение срезов, выполненных параллельно оптической оси глаза. |
Центральный сегмент фиксировали в 10% растворе формалина в течение 24 часов, затем заливали парафином и разделяли с помощью микротома на гистологические срезы толщиной 3–5 мкм.
По завершению проводки срезов, последние окрашивали 3 способами:
– гематокислинэозином (ГЭ) — для изучения общей гистоморфологической и цитологической картины, а также выявления очагов поражения;
– по Майн-Грюнвальду-Гимза — для изучения природы воспаления и обнаружения лейшманий в гистологических срезах;
– окрашиванием в иодной кислоте (HIO4) и реактиве Шиффа (PAS) — для выявления дегенеративных изменений.
Выявление коэффициента корреляции проводили с целью обнаружения патогномоничных признаков (степень и место поражения, обнаруживаемые в гистологическом срезе участка исследуемого органа), свидетельствующих о персистенции лейшманий.
Таблица 1. Клинический статус исследуемых животных.
Результаты исследования
Клинические признаки заболевания
В клинической картине преобладали следующие признаки лейшманиоза: увеличение периферических лимфоузлов, присутствие общих симптомов (анемия и исхудание), сухая форма дерматита с элементами десквамации и поражения в области глаз (табл. 2).
Таблица 2. Клинические признаки поражения глаз у собак, страдающих лейшманиозом.
У 13 собак (72% случаев) отмечали билатеральное нарушение зрительного аппарата. Наиболее часто (11 собак, 61% случаев) проявлялась картина слизисто-гнойного конъюнктивита (фото 1), преимущественно в сочетании с кератитом (шесть собак, 33% случаев), а также отмечалась депиляция вокруг глаз, иногда с отеком конъюнктивы (хемоз) (фото 2).
 |
 |
| Фото 1. Слизисто-гнойный конъюнктивит (1) с сопутствующим гиперкератозом кончика носа (2). | Фото 2. Отек конъюнктивы или хемоз (1); кератит (2); периорбитальная депиляция (3). |
Согласуются ли результаты исследования с опубликованными данными?
Из 18 обследованных животных симптомы лейшманиоза наблюдали лишь у 11. Эти данные, отличаясь от более ранних публикаций (S. Ettinger, 1989; M.T. Rena, X. Rura, M.G. Davidson, 2000; M. Roze, 1986), в которых сообщается об изолированной форме заболевания зрительного аппарата, проявлялись билатерально и имели взаимосвязь с общей картиной заболевания. В исследовании M.T. Rena, X. Rura, M.G. Davidson (2000) изолированное поражение составило 15% от всей популяции.
В нашем исследовании нарушения в области глаз носили полиморфный характер. Однако известно, что слизисто–гнойный конъюнктивит при классическом заболевании лейшманиозом у собак является патогномоничным и более ранним признаком (M. Rose, 1988).
В отличие от исследований M.T. Pena, X. Roura, M.G. Davidson (2000), передний увеит наблюдали у одной собаки. Это разногласие, встречается и в других публикациях, что, вероятно, объясняется сложностью обследования переднего сегмента глаза, а также отсутствием опыта у некоторых клиницистов в полном обследовании данного органа. С другой стороны, это может быть связано с отсутствием терапии в нашем исследовании, в отличие от данных M.T. Pena и его сотрудников (2000), которые пишут, что увеит проявлялся, как правило, у собак подвергнутых лечению. Известно, что увеит, ассоциирующийся с феноменом гиперсенсибилизации, легче обнаружить у животных во время проведения консервативной терапии.
Гистоморфологическое исследование
1. Специфичность поражений
Было отмечено преобладание специфики поражения (100% случаев) (табл. 3): оно сопровождалось воспалением с подострым течением и развитием инфильтратов по лимфоплазмоцитарному и макрофагальному типам с непостоянным присутствием лейшманий (11 собак или 61% случаев). В основном паразитов, вызывающих лейшманиоз, обнаруживали в цитоплазме макрофагов (фото 3).
Вторичные, менее специфические поражения имели экссудативную и эпителиальную формы. Экссудативную форму предполагали, в основном, по обнаружению застойных явлений (14 собак или 77% случаев) и одной слабовыраженной гифемы (геморрагии в передней камере глаза). Однако экссудат отмечали всего лишь у трех собак (16% случаев), тогда как у двух особей было отмечено интраэпителиальное скопление гранулоцитов по типу «абсцесса de Munro–Sabouraud» (11% случаев). Поражения эпителиальной и нервной тканей разрешались, в основном, просто гиперплазией эпителия (1 собака, или 5,5% случаев) и гиперплазией эпителия с повышенной секрецией слизи (две собаки, или 11% случаев), а также глиозом (четыре собаки, или 27% случаев), инвагинацией слоя колбочек и палочек в оптической части сетчатки глаза, которую обнаружили у одного животного (5,5% случаев).
Таблица 3. Природа и частота гистоморфологических поражений в области глаза у собак страдающих лейшманиозом.
2. Захватывают ли выявленные изменения все структуры глаза?
Детальное исследование часто позволяет выявить билатеральные поражения во всех регионах глаза, за исключением хрусталика, при этом основная часть архитектоники глаза сохранена.
Склера и роговица
В фиброзной оболочке, включающей склеру и роговую оболочку, преобладают специфические изменения, которые были обнаружены у девяти собак, болевших лейшманиозом (50% случаев).
В роговой оболочке инфильтрат локализовался, в основном, на ее периферии и в передней трети, тогда как ее центр и задняя часть оставались интактными (невредимыми), если, конечно, этот процесс не осложнялся секундарной инфекцией бактериальной природы (фото 4). Неспецифические поражения отсутствовали, и лейшманий наблюдали у трех собак (20% случаев).
 |
 |
| Фото 4. Роговица: полиморфный инфильтрат, охватывающий две трети передней части роговицы глаза (1). | Фото 5. Склера: инфильтрат (1). |
В склере (более фиброзная структура) отмечали, в основном, специфические изменения (инфильтрат), но менее выраженные, чем в роговой оболочке (фото 5). У одной собаки были выявлены также дискретные неспецифические нарушения и отсутствие лейшманий в макрофагах.
Конъюнктива
Особенно серьезные нарушения выявляют в корнеосклеральной части лимба. На этом уровне специфические изменения наблюдали у всех собак, которые также ассоциировались с дискретными неспецифическими повреждениями (в основном застойного характера) (фото 6). Персистенцию лейшманий обнаружили у шести собак.
В бульбарной части конъюнктивы у всех собак отмечали картину поражения аналогичную таковой корнеосклеральной части лимба, то есть диффузный инфильтрат (фото 7).
 |
 |
| Фото 6. Лимб: диффузный инфильтрат (1). | Фото 7. Конъюнктива передней части глазного яблока: Диффузный (1) и периваскулярный (2) инфильтраты (ГЭ ×60). |
В пальпебральной части конъюнктивы констатировали менее выраженные поражения, в основном, с преобладанием инфильтрата, выявленного у пяти собак.
Иридокорнеальный угол и передняя камера глаза
В иридокорнеальном углу патологические изменения, обнаруженные у пяти собак, страдавших от лейшманиоза, протекали более дискретно, чем в подвижных структурах глаза, где, как правило, преобладал инфильтрат воспалительной природы. При этом присутствие лейшманий было менее выраженным, чем в лимбе и конъюнктиве (одна собака).
Неспецифические нарушения в передней камере глаза были выявлены лишь у четырех собак с преобладанием экссудата и гранулоцитарной формы инфильтрата (фото 8), где иногда констатировали наличие геморрагии (гифемы).
Сосудистая оболочка глаза
Повреждения затрагивали половину цилиарного (ресничного) тела, и, в основном, они были специфическими (инфильтрат), тогда как неспецифические проявлялись в застойной форме (фото 9). Частота обнаружения лейшманий была незначительной (одна или две собаки).
В радужке специфические поражения были слабовыраженными (пять собак). Застойные проявления относительно выраженные, и обнаружение лейшманий было сопоставимо с таковым ресничного тела (фото 10).
 |
 |
| Фото 9. Ресничное тело: лимфоплазмоцитарный и макрофагальный инфильтраты (1); меланоцит (2) (PAS ×150). | Фото 10. Радужка: инфильтрат (1); застойное явление (2) (ГЭ ×60). |
Поражения хороида (сосудистой оболочки глаза) носили дискретный характер и были неспецифическими (в основном с застойным проявлением, которое наблюдали у трех особей).
Нервные структуры и придатки глаза
В оптической части сетчатки глаза собаки, болевшей лейшманиозом, констатировали очень малый перечень изменений, которые носили неспецифический характер, с преобладанием застойных явлений и инвагинацией слоя колбочек и палочек (наблюдали у одной собаки и расценивали как артефакт) (фото 11).
Что касается зрительного нерва, то нарушения также были неспецифическими и протекали по типу глиоза, выявленного почти у четверти обследуемых животных.
В придатках глаза доминировали специфические нарушения (инфильтрат), и в большей степени они затрагивали мышечную ткань, чем жировую (фото 12).
 |
 |
| Фото 11. Слепая часть сетчатки глаза: вакуолизация (1) (ГЭ ×60). | Фото 12. Периорбитарная область: межмышечный лимфоплазмоцитарный инфильтрат (1) (МГГ ×240). |
3. Согласуются ли гистоморфологические нарушения с данными наружного клинического обследования?
В отличие от констатации результатов наружного клинического обследования результаты гистоморфологического анализа позволяют выявить нарушения в 100% случаев. Эти поражения носят билатеральный характер, развиваются симметрично и преобладают в переднем сегменте глаза (конъюнктиве, роговице, склере, лимбе и передней части сосудистого тракта). Результаты этих анализов согласуются с исследованиями M. Rose (1988), в которых было показано, что гистоморфологические нарушения зрительного аппарата собак, пораженных лейшманиозом, были обнаружены в отсутствие клинических признаков данной формы заболевания. Поражение глаз у собак, страдающих лейшманиозом на самом деле, встречались значительно раньше, чем предполагалось (табл. 4).
Таблица 4. Частота и распространенность специфических и неспецифических поражений в разных регионах глаза.
В более ранних исследованиях M. Rose (1986) отмечено, что нарушения воспалительного характера протекали, как правило, подостро, с преобладанием инфильтрата, содержащего макрофаги, лимфоциты и плазмоциты (лейшмании присутствовали не постоянно). Этот тип инфильтрата затрагивал, в основном, подвижную часть соединительнотканной оболочки (лимб и конъюнктива), тогда как в плотных тканях (роговица, иридокорнеальный угол и склера) такой тип нарушений обнаруживали реже.
Экссудативная и гранулоцитарная форма воспалительного процесса, вероятно, носят вторичный характер вследствие осложнения, вызываемого условно-патогенной флорой бактериальной природы. Гифема, наблюдаемая у собаки, переболевшей лейшманиозом, была связана с повышением внутриглазного давления (J.P. Jegou, 1989). Глиоз, наблюдаемый в оптическом нерве, вероятно, ассоциируется с развитием неврита, как это было установлено, в свое время, у собак во время развития воспалительного процесса (M. Rose, 1986). Застойные явления, встречаемые в хороидном сплетении и сетчатке, являлись следствием распространения острого воспалительного процесса в отделы заднего сегмента глаза. В хрусталике каких-либо нарушений не наблюдали.
Результаты статистического исследования
Статистическое исследование, проведенное для выявления возможной взаимосвязи между распространением инфильтрата воспалительной природы и персистенцией лейшманий, позволило выявить позитивную корреляцию для правого (r = 0,13) и левого глаза (r = 0,81).
Тем не менее, корреляционной взаимосвязи между персистенцией лейшманий и поражениями установить нельзя, так как паразиты были выявлены у 11 собак из 18.
Присутствие лейшманий особенно очевидно на начальных стадиях болезни (M.G. Ritting et C. Bogdan, 2000). Оно варьируется в зависимости от природы ткани и наиболее выражено в лимфоидных органах. Эту персистенцию возбудителя паразитарной инвазии можно объяснить митогенной активностью паразитов и выработкой лимфокинов организмом, которые вызывают пролиферацию незрелых макрофагов, и, следовательно, неспособных разрушить патоген на первом этапе заболевания (M. Carbal, J.E. O’Grady, S. Some et coll. 1998; A. Rhalem, H. Sahibi, 1999).
Кроме того, инфильтрат мог бы образоваться вследствие воздействия иммунной системы, из-за формирования депо иммунных комплексов на базальной мембране сосудов и эпителия.
Развитие лейшманиоза у собаки протекает очень сложно и в этот процесс включается множество механизмов: гиперсенсибилизация вследствие формирования депо иммунным комплексов; иммунодефицит, проявляющийся через колонизацию мононуклеарными фагоцитами; осложнения бактериальной природы и так далее. Все это может объяснить частые неудачи в проведении лечения. Определение количественного содержания иммунных комплексов в жидкостях глаза и иммуногистохимическая идентификация клеток, участвующих в воспалительном процессе, который вступает в разные стадии патогенеза заболевания, могло бы служить одним из элементов интересующих нас ответов на поставленные вопросы.
Основные положения:
– Это исследование демонстрирует преобладание воспаления в переднем сегменте глаза, который в частности проявляются в форме слизисто-гнойного конъюнктивита и часто ассоциируются с кератитом.
– У всех собак, болевших лейшманиозом, отмечали поражения в переднем и заднем сегментах глаза, но хрусталик оставался интактным.
– Преобладали специфические нарушения (подострое течение воспаления) с непостоянной персистенцией лейшманий. Эти повреждения чаще обнаруживали в подвижных соединительнотканных структурах (конъюнктива, ресничное тело и радужка).
– Неспецифические поражения (застойные явления и экссудат), вероятно, связаны с вторичной инфекцией бактериальной природы, которая осложняет (камуфлирует) специфические нарушения.
– Лейшмании обнаруживали в глазах у собак в 61% случаев. При этом установлена позитивная корреляция тяжести инфильтрата, вызванного воспалением с количеством паразитов в идентифицированном регионе глаза.
– Наблюдаемые поражения, как нам кажется, не связаны с присутствием паразита. По-видимому, преобладают процессы, связанные с различными иммунными комплексами, которые вовлекаются в развитие патогенеза
СВМ 4/2006