Елена Бушарова, ведущий специалист-исследователь, ГБУ «Санкт-Петербургская городская станция по борьбе с болезнями животных»
Юлия Бушарова, студентка, Санкт-Петербургский государственный университет ветеринарной медицины
Аннотация. В статье описан клинический случай заболевания, которое может вызвать определённые затруднения при постановке дифференциального диагноза. Ведущая роль при диагностике данного заболевания принадлежит компьютерной томографии (КТ), особенно 3D-режиму.
Ключевые слова: монолатеральный ринит, затруднённое дыхание, КТ, пазуха, зубы.
Введение
Одонториногенный риносинусит — инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением параназальной пазухи [1, c. 68] ввиду следующих причин: дистопия (врождённое неправильное положение) верхнечелюстных зубов [2, с. 35], инвазия корня зуба в пазуху [4, с. 75]. Также возможна ятрогенная этиология — оториногенный риносинусит возникает вследствие экстракции верхнечелюстных зубов, в результате чего возникает сообщение между пазухой и ротовой полостью [8, с. 28]. Инвазия корня зуба в параназальную пазуху часто имеет место у пожилых животных. Клинические признаки в этом случае напоминают опухолевый процесс: монолатеральный ринит, в том числе геморрагический, монолатеральное кровотечение из носа, затруднённое дыхание, испсилатеральное увеличение лимфатических узлов, в крови присутствуют маркеры воспаления (увеличение СОЭ, повышение количества острофазных белков) [4, с. 75]. В большинстве случаев производится эвтаназия таких животных, поскольку из-за пожилого возраста лечение считается неперспективным.
В данной статье приведён клинический случай одонториногенного риносинусита у 14-летнего йоркширского терьера.
Материалы и методы
Диагностика и лечение данного пациента с риносинуситом проводилась на базе Санкт-Петербургской станции по борьбе с болезнями животных Кировского района в 2020 году. Использовалось следующее оборудование для диагностики: компьютерный томограф Anatom-16, рентгеновский аппарат «Ренекс-вет», УЗ-аппарат General Electric Logiq-5 с линейным и конвексным датчиками, электрокардиограф «Полиспектр».
 |
 |
| Рис. 1. Образование правой носовой пазухи собаки породы йоркширский терьер, 14 лет. Скан КТ выполнен в сегментарной плоскости |
Рис. 2. Образование левой носовой пазухи собаки породы йоркширский терьер, 14 лет. Скан КТ выполнен в сегментарной плоскости |
Результаты исследований
Анамнез. Йоркширский терьер, кастрированный самец, 14 лет. В последние 5 лет проходил плановую диспансеризацию каждые полгода.
В марте 2020 года владельцы йорка обратились к врачу с жалобами на монолатеральный ринит (вначале процесс носил серозный характер, затем гнойно-геморрагический), хрипы, затруднённое дыхание, потерю аппетита, снижение активности. Клинический осмотр выявил незначительную гипертермию (39,2оС), ипсилатеральное увеличение подчелюстных лимфатических узлов, незначительную анемию слизистых оболочек; аускультация выявила хрипы в лёгких, стридуллёзное дыхание с инспираторным акцентом. Произведён забор венозной крови для клинического и биохимического анализов. Также был сделан рентгеновский снимок головы в дорсовентральной проекции (режим 60 мВ × 2,5 мАс), на котором визуализировалось монолатеральное повышение денсности правой пазухи с ухудшением внутриполостной костной детализации. Результаты анализов крови показали незначительный лейкоцитоз (18 Г/л), значительное повышение СОЭ (50 мм/час), увеличение концентрации С-реактивного белка (СРБ) (28,5 г/л), повышение АЛТ (154 ед/л), креатинина (154 ммоль/л), амилазы (1533 ед/л).
Пациенту была рекомендована КТ (компьютерная томография). Перед проведением КТ пациенту было рекомендовано пройти кардиологическое обследование, которое включало ЭКГ (электрокардиографию) и скрининговое ЭХО (эхокардиографию) сердца. В ходе кардиологического обследования были выявлены незначительные возрастные изменения: незначительная дисфункция синоатриального узла, атриовентрикулярная проводимость на нижней границе нормы, ЭКГ-признаки увеличения правых отделов сердца и субэпикардиальной ишемии. Результаты ЭХО: умеренный эндокардиоз митрального и трикуспидального клапанов, недостаточность трикуспидального клапана 3-й степени, недостаточность митрального клапана 2-й степени. Пациенту было назначено лечение кардиопротекторами на фоне симптоматической антибиотикотерапии и дано направление КТ.
КТ проводилось под общим наркозом с внутривенным контрастированием неионными йодидами. В результате проведённого исследования в правой параназальной пазухе было обнаружено образование с неровными чёткими контурами, имеющее денсность мягких тканей, накапливающее контраст синхронно с окружающими тканями (рис. 1–3) [5–7]. По результатам КТ было сделано заключение о новообразовании правой параназальной пазухи. Владельцам было сказано о нецелесообразности продолжения лечения йорка.
 |
 |
| Рис. 3. КТ предыдущсмещение носовой перегородкиего пациента. Скан выполнен во фронтальной плоскости сканирования. На скане хорошо визуализируется смещение носовой перегородки |
Рис. 4. КТ предыдущего пациента. Скан выполнен в 3D-формате. На этом скане хорошо видно, что зубы (клыки) проникают в пазуху в разной степени — именно это обстоятельство может вызвать образование грануляционной ткани |
Лечащим врачом пациента была произведена ревизуализация изображений КТ исследования в режиме офлайн в 3D-формате (рис. 4). В 3D формате была обнаружена инвазия корней зубов (клыков) верхней челюсти в параназальные пазухи, что могло явиться причиной пролиферации мягких тканей как воспалительной реакции.
Владельцам была предложена экстракция клыков верхней челюсти. Операция была произведена опытным ветеринарным врачом-стоматологом под общей анестезией с наложением лигатур (рис. 5).
Последующее лечение комбинированной антибиотикотерапией продолжалось 3 недели, после чего было проведён повторный клинический осмотр, проведено рентгенологическое исследование черепа в дорсовентральной проекции (те же режимы съёмки) и забор венозной крови для лабораторной диагностики. Клинические признаки ринита полностью прошли, термометрия — норма, слизистые оболочки были розовые, чистые, аппетит восстановлен, активность сохранена, жалоб со стороны владельцев не было, подчелюстной лимфатический узел практически не пальпировался, хрипы не аускультировались. Анализы крови: СОЭ 7 мм/час, лейкоциты 6,5 Г/л, АЛТ 74,6 ед/л, АСТ 33,0 д/л, амилаза 1225 ед/л, СРБ 5,0 г/л.
Ввиду почтенного возраста пациента контрольное КТ-исследование не проводилось.
 |
 |
| Рис. 5. Удалённые зубы пациента | Рис. 6. Рентгеновский снимок предыдущего пациента, выполненный спустя три недели после удаления зубов |
Заключение
Этот случай риносинусита не уникален, однако для большинства пациентов подобная ситуация завершается неверно поставленным диагнозом и эвтаназией.
Данный клинический случай показывает важность 3D-формата КТ, поскольку он помог избежать клинической ошибки и поставить верный диагноз.
Литература
1. Анатомия собаки и кошки (колл. авторов)/Пер. с нем. Е. Болдырева,
И. Кравец. — 2-е изд., испр. — М.: Аквариум Принт, 2014. 580 с., ил. + цв. вкл.
2. Анготоева И. Б. Одонториногенный риносинусит с эктопированным зубом/И. Б. Анготоева, С. Я. Косяков, А. Г. Соловых, А. Г. Пащевский // Российская ринология. — 2013. — №21 (1). — С. 35—38.
3. Гюсан А. О., Ламкова А. Х. «Заблудившийся» зуб в верхнечелюстной пазухе // Российская ринология. — № 1. — 2012. — С. 30—31.
4. Гюсан С. А., Гюсан С. О., Гюсан А. О. Особенности диагностики, клиники и лечения одонтогенных гайморитов//Тезисы научных работ первой совместной конференции оториноларингологов и стоматологов Карачаево-Черкесии/Научно-практические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии. — Архыз, 1999. — С. 74—76.
5. Нейрорадиология/Под ред. Т. Н. Трофимовой. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2009. — 288 с., ил.
6. Прокоп М. Спиральная и многослойная компьютерная томография : учебн. пособие : в 2 т./Матиас Прокоп, Михаэль Галански ; пер. с англ. ; под общ. ред. А. В. Зубарева, Ш. Ш. Шоремора. — 3-е изд. — М. : МЕДэкспресс-информ, 2011. Т. 1. — 2011. — 712 с. : ил. 267.
7. Современные стандарты анализа лучевых изображений: руководство для врачей/Т. Н. Трофимова, А. В. Мищенко, Б. А. Минько и др.; под ред. проф. Т. Н. Трофимовой. — СПб., 2017. — 300 с.: ил.
8. Хрусталёва Е. В., Нестеренко Т. Г., Гербер В. Х. Одонтогенные полисинуситы ятрогенной этиологии//Российская ринология. — № 2. — 2007. — С. 28—29.
СВМ № 4/2020