Екатерина Васильева,
ветеринарный врач-офтальмолог, клиника доктора Сотникова
Введение
Патологии ротовой полости могут иметь офтальмологические признаки у кошек, собак и особенно у кроликов ввиду анатомического соседства вентральной части орбиты с дорсальной частью ротовой полости. Корни моляров верхней челюсти находятся в непосредственной близости к орбите (рис. 1), что обусловливает формирование одонтогенных ретробульбарных абсцессов, а через область за последним моляром инородные объекты могут с лёгкостью проникать дорсально в орбиту, вызывая ретробульбарный целлюлит, абсцесс, иногда и проникающие ранения глазного яблока [5]. Воспаления и кисты скуловой слюнной железы также приводят к офтальмологическим признакам у собак, аналогичным ретробульбарным воспалениям [3].
 |
| Рис. 1. Череп собаки с молярами |
Экзофтальм
Явления ретробульбарного воспаления — абсцесса или целлюлита проявляются экзофтальмом — смещением глазного яблока вперёд, вторичным к нему лагофтальмом и ксерозом роговицы (рис. 2), отёком периокулярной области, болезненностью при пальпации области глаза и при открывании рта, протрузией третьего века (рис. 3). Возможны и системные признаки — вялость, отказ от пищи, гипертермия.
Для подтверждения экзофтальма используется тест ретропульсии, при котором, надавливая на глазное яблоко через веки, добиваются в норме его смещения вглубь орбиты. У брахицефальных пород собак и кошек выраженного смещения не происходит даже в норме, в то время как у долихоцефальных пород собак в норме происходит выраженное углубление глазного яблока. При патологии смещение глаза не происходит или оно ограничено по сравнению со здоровой стороной, а также возможна болезненность в момент ретропульсии. Дифференциальные диагнозы при экзофтальме включают в себя абсцесс, целлюлит, инородное тело орбиты, сиалоцеле, новообразование, экстраокулярный или жевательный миозит [2].
Из-за выраженности офтальмологических симптомов первично видит такого больного именно офтальмолог, а не стоматолог. Поэтому осмотр пациента с экзофтальмом должен в обязательном порядке включать и осмотр ротовой полости на предмет патологий и при необходимости проводится дополнительный приём стоматолога и методы диагностики (компьютерная томография [10], магнитно-резонансная томография, дентальный рентген).
 |
Рис. 2. Экзофтальм и ксероз роговицы у кошки |
 |
Рис. 3. Экзофтальм и протрузия третьего века у кролика |
При подтверждении одонтогенной природы патологии используется стоматологическое лечение — удаление нежизнеспособных зубов, дренирование полости абсцесса, системная антибиотикотерапия (широкого спектра, часто комбинированная для достижения активности против Гр+, Гр- и анаэробных микроорганизмов). Глазное яблоко желательно прикрыть временным швом, соединяющим края верхнего и нижнего века, чтобы снизить риск ксероза в послеоперационный период, так как в результате хирургической травмы в первые двое-трое суток отёк и экзофтальм выражены даже больше, нежели до вмешательства. В случаях тяжёлого поражения глаза — тотального ксероза, перфорации и одновременной потери рефлексов – глазное яблоко может потребовать удаления. Глаза у кроликов с ретробульбарным абсцессом сохранить сложно, так как из-за свойств гноя дренировать полость традиционным способом не получается.
В нашей практике было два случая одонтогенных абсцессов ретробульбарного пространства с вовлечением и мягких тканей головы у кошек, вызванных патологией зубов (моляров и премоляров) нижней челюсти, а не верхней; данных о таком типе патологии нам в литературе не встречалось.
В первом случае кот 13 лет внезапно (в течение суток) продемонстрировал симптомы ретробульбарного воспаления, хотя уже около недели был отказ от пищи и насильственное кормление, в анамнезе — хроническая болезнь почек. При осмотре был выявлен левосторонний экзофтальм, лагофтальм, ксероз роговицы, отёк мягких тканей головы слева, обилие зубных отложений, гингивит. По данным МРТ был отмечен экзофтальм, гиперинтенсивный сигнал от тканей головы слева, ретробульбарного пространства и накопление контраста. Проведено дренирование абсцесса и санация ротовой полости с удалением нежизнеспособных зубов. Причём свищевой ход в мягкие ткани слева имел именно нижний левый моляр. Пациент погиб в ранний послеоперационный период по неустановленной причине.
Через 4 месяца поступил в клинику второй кот, также 13 лет, с идентичными симптомами и данными МРТ (рис. 4 и 5), дренирование полости абсцесса и санация ротовой полости также проводилась, свищевой ход от последнего нижнего премоляра слева сообщался с полостью абсцесса мягких тканей. В послеоперационный период наблюдалась офтальмогипертензия до 80 мм рт. ст. из-за усиления отёка мягких тканей и ретробульбарного пространства, использовали дорзоламид+тимолол местно. В результате проведённой местной и системной терапии, включавшей в том числе амоксиклав и метронидазол, состояние стабилизировалось, глазное яблоко сохранило свои функции.
 |
 |
| Рис. 4. МРТ головы кошки с ретробульбарным абсцессом. Экзофтальм |
Рис. 5. Другая проекция МРТ кошки с рис. 4. Видно ретробульбарное воспаление и нарушение структуры нижней челюсти |
Эпифора
Эпифора — ещё один симптом патологий ротовой полости, наиболее часто это происходит из-за патологий клыков, корни которых лежат в непосредственной близости от носослёзного канала и его дистального отверстия. При эпифоре диагностические тесты включают полное офтальмологическое обследование для выявления первичных причин (воспалений конъюнктивы, роговицы, склеры, увеита, глаукомы, заворота век, эктопических ресниц), а также тест с пассивным прохождением раствора флюоресцеина — тест Джонса 1. При нарушении проходимости канала раствор флюоресцеина, инстиллированный в конъюнктивальный мешок не окажется в ноздре со стороны поражения, в то время как быстро появится в соседней ноздре (рис. 6).
Односторонняя эпифора у кошки с переломом верхнего клыка с той же стороны описана Anthony et al. [1], дополнительно присутствовало обнажение пульпарной камеры сломанного зуба, отёчность тканей лицевого черепа с той же стороны. Тест с пассажем флюоресцеина был отрицательным. Внутриротовые рентгенограммы показали наличие периапикального абсцесса поражённого клыка. После удаления зуба и промывания носослёзной системы, а также системного использования антибиотика (клиндамицин 25 мг 2 раза в день 10 дней перорально) эпифора прекратилась и не возвращалась на протяжении как минимум 2 лет.
Односторонняя эпифора — частая причина обращений к офтальмологам в нашу клинику, у части пациентов есть переломы верхних клыков разной степени тяжести с той же стороны, что и нарушение проходимости носослёзного канала. Однако очень мало владельцев соглашаются на проведение дополнительных диагностических и инвазивных процедур (дакриоцисторинография, компьютерная томография, удаление зуба), поэтому сделать собственное заключение о частоте встречаемости у кошек эпифоры из-за патологии клыков затруднительно.
 |
| Рис. 6. Положительный тест Джонса 1 слева и отрицательный справа у кошки с правосторонней эпифорой |
Свищи
Отверстия на коже в подглазничной области, сопровождающиеся экссудацией, — частый симптом периапикальных абсцессов премоляров верхней челюсти. И нередко такое нарушение связывают ошибочно с патологией глаза или носослёзной системы.
В одном случае молодая (2 года) самка карликового пуделя длительно наблюдалась в различных клиниках по причине симметричных свищевых отверстий под глазами, использовались курсы системной антибиотикотерапии, ушивание кожи. Владелец отрицал травмы зубов, нарушение жевания, визуально с латеральной части зубы выглядели нормально. На приёме мы провели промывание носослёзных каналов, которые функционировали полноценно, раствор не выходил из отверстий на коже при промывании. Стоматолог во время осмотра обнаружил симметричные продольные переломы верхних четвёртых премоляров, которые было хорошо видно с вентральной и медиальной стороны зуба. После санации ротовой полости и удаления сломанных зубов кожный покров на морде восстановил целостность.
Осложнения стоматологических вмешательств
Проникающие травмы глаза как следствие нарушения техники удаления зубов верхней челюсти или проведения верхнечелюстного блока с доступом через ротовую полость.
В исследовании Volk et al. [9] у 13 кошек были отмечены признаки эндофтальмита после проведения стоматологических процедур с той же стороны, что и поражённый в дальнейшем глаз. Признаки были следующими: фибрин в передней камере глаза, миоз, потеря зрения, они развивались в первые 2 недели после удаления моляров и/или премоляров или проведения верхнечелюстного блока для удаления клыков. Семь глаз были удалены из-за неконтролируемого воспаления, а из оставшихся пяти только один успешно контролировался медикаментозно. Для лечения использовались местные и системные антибиотики, мидриатики, местные стероиды, НПВС системно. Гистологическое исследование удалённых глаз было проведено в шести случаях из семи, но только в трёх из них были обнаружены проникающие отверстия в склере глазного яблока, а в четырёх — разрывы хрусталика.
Клинический случай эндофтальмита и глаукомы у кошки с последующей энуклеацией предоставили Perry et al [7], причиной этого стало проникающее ранение склеры при выполнении верхнечелюстного блока с трансоральным доступом. Авторы [9, 7] рекомендуют соблюдать осторожность при использовании верхнечелюстного блока с доступом через ротовую полость кошкам и даже предпочесть инфраорбитальный блок вместо верхнечелюстного.
В нашей практике был единственный подобный случай патологий ротовой полости, который сопровождался острым увеитом, а также подъёмом внутриглазного давления, возникшими через день после стоматологических работ. Глаз хорошо ответил на применённую терапию (местно «Макситол» и «Дорзопт-плюс»), острое воспаление прекратилось, внутриглазное давление пришло в норму, но возникла атрофия сетчатки (поэтому зрение на этот глаз было утрачено), однако беспокойство глаз перестал доставлять, а терапия была постепенно прекращена без рецидива воспаления.
Smith et al [8] описывают пять случаев офтальмологических осложнений после удаления моляров, связанных с проникающими травмами глазного яблока элеватором, в двух случаях возникли неконтролируемые эндофтальмиты, глазные яблоки были удалены, а их гистологическое исследование подтвердило факт проникающей травмы склеры с вентральной части. Причём в одном случае симптомы развились через 7 дней, а в другом — через 11 месяцев после стоматологических процедур. В одном случае глазное яблоко удалось сохранить, так как была травма ретробульбарных тканей без проникновения внутрь глаза, интересно, что только у данного пациента факт травмы ретробульбарных тканей был замечен врачом во время процедуры. В одном случае возник тяжёлый ретробульбарный абсцесс, после чего глазное яблоко было удалено, в ещё одном случае возник абсцесс тканей мозга, и пациент погиб.
Guerreiro et al [4] описывает один случай успешного медикаментозного лечения проникающей травмы глазного яблока с сохранением зрения у собаки. Через 4 дня после экстракции зубов, в том числе последних моляров с обеих сторон, у собаки (пятилетний тибетский терьер) развился экзофтальм слева и умеренная болезненность, миоз, помутнение жидкости передней камеры глаза, отёк роговицы, офтальмоскопия была невозможна, зрачковый рефлекс и реакция на угрожающий жест отсутствовали. Нарушение целостности глазного яблока установили по ультразвуковому исследованию, на нём также была выявлена гиперэхогенность стекловидного тела. Использовался системно марбофлоксацин 2 мг/кг 1 раз в день внутрь 3 недели и преднизолон 1 мг/кг 2 раза в день внутрь общим курсом 10 недель с постепенным снижением дозы, местно — атропин, преднизолона ацетат, бринзоламид. В течение первой недели воспаление было подавлено, а при офтальмоскопии выявили кровоизлияния дорсально и вентрально в области диска зрительного нерва, которые в дальнейшем рассосались, и стали заметны шрамы, по мнению авторов, являющиеся точками проникающей травмы глаза. Отслойки сетчатки не было обнаружено. Глаз сохранил зрение, а признаки воспаления не были отмечены на момент контрольного приёма (10 месяцев после травмы).
Ятрогенную обструкцию носослёзного канала у кошки задокументировал Paiva et al [6], эпифора была единственным признаком, возникшим через 2 дня после удаления верхнего клыка у 10-летней кошки вследствие резорбтивного поражения зубов. До хирургической процедуры эпифоры у кошки не отмечалось. После дакриоцисторинографии была установлена сниженная проходимость носослёзного канала, однако после промывания его физраствором и системного назначения мелоксикама 0,1 мг/кг внутримышечно проходимость канала была восстановлена в полном объёме, эпифора прекратилась (контрольный период составил 18 месяцев).
Заключение
Наиболее частым офтальмологическим симптомом патологии ротовой полости является экзофтальм, пациенты с экзофтальмом требуют дополнительной диагностики (КТ, МРТ) и общехирургических лечебных процедур (дренирование абсцесса), стоматологических процедур (удаление зубов), специальных хирургических процедур (орбитотомия или орбитэктомия в случае новообразования, кист). Таким образом, экзофтальм — это не столько состояние глаза, сколько симптом совсем не офтальмологической патологии.
Эпифора может быть следствием патологии клыка верхней челюсти со стороны поражённого глаза, требуется тщательное обследование которого (КТ, дентальный рентген), обломанные клыки с обнажением пульпы желательно подвергнуть специальному стоматологическому лечению.
При проведении удаления зубов и блокад следует соблюдать предельную осторожность при работе с верхней челюстью (экстракция моляров, верхнечелюстной и инфраорбитальный блок), особенно с кошками.
Литература
- Anthony J. M. G., Sandmeyer L. S., Laycock A. R. Nasolacrimal obstruction caused by root abscess of the upper canine in a cat// Veterinary Ophthalmology, 2010, №13 (2), P. 106–109.
- Fischer M. C. et al. Retrobulbar cellulitis and abscessation: focus on short- and long-term concurrent ophthalmic diseases in 41 dogs //Journal of Small Animal Practice, 2018, №59 (12). P. 763–768.
- Gelatt K. N. Veterinary ophthalmology 5ed. Wiley-Blackwell. Ames, 2013, 2170 p.
- Guerreiro C. E., Appelboam H., Lowe R. C. Successful medical treatment for globe penetration following tooth extraction in a dog// Veterinary Ophthalmology, 2014, №17 (2). Р. 146–149.
- McFadden T., Marretta S. M. Consequences of Untreated Periodontal Disease in Dogs and Cats// J VET DENT, 2013, Vol. 30 №4. P. 266–275.
- Paiva Sávia Calline C. S. et al. Iatrogenic Nasolacrimal Duct Obstruction Following Tooth Extraction in a Cat // J VET DENT, 2013, Vol. 30 №2. P. 90–94.
- Perry R., Moor D., Scurrell E. Globe penetration in a cat following maxillary nerve block for dental surgery// Journal of Feline Medicine and Surgery, 2015, №17. P. 66–72.
- Smith M. M. et al. Orbital penetrations asociated with tooth extraction //J.VET.DENT, 2003, Vol.20, №1. Р. 8-17.
- Volk H. A., Bayley K. D., Fiani N., Billson F. M. Ophthalmic complications following ocular penetration during routine dentistry in 13 cats// New Zealand Veterinary Journal, 2019, №1. Р. 46–51.
- Winer J. N. et al. Clinical Features and Computed Tomography Findings Are Utilized to Characterize Retrobulbar Disease in Dogs// Front. Vet. Sci. 2018, 5:186.
СВМ № 1/2020