Опухоль пищевода и синдром Клода Бернара Хорнера

Г. Дерре

Симптомы опухоли пищевода у кошки проявляются на уровне пищеварительного тракта, но это может также отразиться и на состоянии зрительного аппарата.

Ассоциация симптомов заболевания зрительного аппарата и системы пищеварения у кошки встречаются редко. Дизотономия (синдром Кей Гаскела) и синдром Клода Бернара Хорнера (СВН) — это наиболее частые причины при такой форме онкологического заболевания. Данная статья предлагает первый случай описания синдрома СВН, ассоциирующегося с опухолью пищевода у кошки.

Клинический случай

Анамнез
Кастрированный кот шатрезской породы в возрасте 5 лет был представлен на консультацию по причине регургитации (срыгивания), исхудания и прострации, длящихся на протяжении двух недель. Первые признаки регургитации начинались пятнадцать дней назад. В начале заболевания отмечали, что животное оставляло несколько кусочков мяса. Со слов владельцев, с этого момента у кота стали постоянно проявляться признаки регургитации, возникающие сразу же после приема корма или жидкости. Общее состояние ухудшалось, несмотря на сохранение аппетита.

Клинические признаки
Ректальная температура соответствует норме (38,9°С), но пациент находится в ослабленном состоянии и прострации. Каких-либо нарушений при проведении пальпации в области лимфоузлов, холки и брюшной полости не установлено. Прощупывались толчки пульса в области бедренной артерии, при этом частота работы сердца превышала 180 ударов в минуту, что подтверждалось наличием тахикардии во время аускультации, но без проявления каких-либо других отклонений. Во время офтальмологического исследования отмечали признаки анизокории (неодинаковый диаметр зрачков) и легкую энофтальмию (западение) правого глаза, ассоциирующуюся с миозом (сужением зрачка) и выпадением третьего века. С помощью теста Ширмера, проведенного на оба глаза, нарушения секреции слезы не наблюдали. Болевая реакция, повреждения внутри глазного яблока и симптомы нарушения неврогенной природы также отсутствовали.

На основании проведенных клинических исследований установлена ассоциация синдрома СВН и симптома регургитации после приема корма и воды. Этот последний признак ориентировал нас на нарушение функциональной деятельности пищевода (табл. 1). Тест на неосинефрин был выполнен с целью определения места локализации нарушения ортосимпатической иннервации глаза. Инстилляция (введение) неосинефрина на поверхность глаза в виде капель (10% р-р) сопровождалась дилатацией зрачка и редукцией (ограничением) выпадения третьего века в течение 4 минут, что указывало на повреждение второго нейрона.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика регургитации.

Предположительный диагноз
В клинической картине заболевания пациента выстраивалось два предположения:

• Персистенция образования в медиастинальной или цервикальной области (синдром Клода Бернара Хорнера возникает вследствие повреждения второго нейрона без проявления других признаков, ассоциирующихся с эффектом функционального нарушения иннервации на уровне ортосимпатической системы).
• Регургитация свидетельствует о воспалении, обструкции, стенозе (опухоль и или инородное тело), мегаэзофагии или зобе пищевода.
• Другие заболевания (дизотономия и идиопатическое выпадение третьего века), которые объясняются обнаружением одновременного нарушения зрительного аппарата и пищеварительного тракта также имеют место, но в данном случае это маловероятно. Что касается идиопатического выпадения третьего века, то, как правило, это нарушение носит билатеральный характер с отсутствием признаков анизокории. Во время дизотономии у животного могут присутствовать признаки регургитации, связанные с проявлением мегаэзофагии, а также с симптомами, проявляющимися на уровне глаз: выпадение третьего века, гипосекреция слезы, дилатация зрачка, арефлексия и фотофобия (светобоязнь).

Дополнительные исследования
Рентгенографическое исследование без введения контраста было выполнено в области шеи и грудной клетки. На рентгеновских снимках отмечали образование в краниальном входе в грудную полость, которое локализовалось дорсально по отношению к трахее. Вероятно, в данном случае речь идет о нарушении функции пищевода (фото 1).

Это предположение подтверждается исследованием транзита бария во время рентгенографического исследования, которое свидетельствует о персистенции париетальной массы с выраженными неровными границами, возможно онкологической природы (фото 2).

Фото 1. Рентгенография грудной клетки по виду в профиль: наблюдается масса на входе в грудную полость, располагающаяся дорсально по отношению к трахее.	Фото 2. Рентгенография грудной клетки в анфас. Транзит бария. Отмечается иррегулярная форма пищевода, в связи с воздействием на его стенку новообразования с наружной стороны (по типу экстрансек).

Лечение
Владельцы кота с опухолью пищевода отказались от проведения других дополнительных исследований (эндоскопия и биопсия) и попросили провести эвтаназию животного. Во время проведения аутопсии выявлено наличие образования диаметром 6,0 см, локализующегося на краниальном входе в грудную полость, располагающегося между грудными позвонками на уровне Тh1-Тh5 на половину просвета пищевода с экстенсивным транспариентальным и пролиферативным ростом. Кроме того, было выявлено несколько узелков в размере от 0,8 до 1,0 см в диаметре на расстоянии 5,0 см от наружной поверхности трахеи, а также несколько из них диаметром 0,5 мм, локализующихся во всех долях легких. С помощью гистоморфологического анализа установлена онкологическая природа опухоли пищевода: речь идет о базолоидной эпидермоидной карциноме, метастазирующей в медиастинальные лимфоузлы и легкие (фото 3, 4, 5).

Фото 3. Срез в области пищевода (окраска PAS × 2). Опухоль вызвала протрузию в просвет пищевода.	Фото 4. Срез медиастинального краниального ганглия (окраска PAS × 2,5). Выраженное изменение лимфатического узла в результате деструкции. В данном случае можно различать зону некроза, располагающуюся в центральной части, и клетки новообразования в периферической, с присутствием плотной ткани (выраженный фиброз ткани, инфильтрированной новообразованием).

Фото 5. Срез, выполненный на уровне стенки пищевода (окраска PAS × 30), где показана глубокая инфильтрация опухоли. При этом визуализируются эмболы в системе гемоциркуляции.

Обсуждение

Опухоль пищевода редко встречается у домашних плотоядных (0,5% случаев) (F. Dargen et coll., 1998; R.J. Wachabau, 2000; S.J. Withrow, 1997). В источниках литературы отсутствует информация об ассоциации синдрома Клода Бернара Хорнера с нарушением онкологической природы в области пищевода. Установлено,что повреждение второго нейрона у кошки в основном имеет травматическую природу (авульзия в области плечевого сплетения), или вторичную, вызванную персистенцией медиастинальной лимфомы (T. J. Kern et coll., 1989; AHM Van den Broek, 1987). Для понимания взаимосвязи синдрома Клода Бернара Хорнера и пищевода рекомендуется вспомнить о нескольких элементах патофизиологии глаза и затем провести диагностическое исследование, связанное с синдромом Клода Бернара Хорнера.

Морфофункциональные элементы
Синдром Клода Бернара Хорнера проявляется в виде нарушения двигательной функции зрачка вследствие паралича симпатической инервации в области глаза (B.K. Сollins, 2000; C. Preuccio, 1992). Волокна ортосимпатической нервной системы в области глаза вовлечены в контролирование функции радужки, глазного яблока и гладкомышечной ткани периоста орбиты. Такой тип иннервации позволяет поддерживать глазное яблоко кпереди, контролировать нормальное положение третьего века и раскрытие глазной щели в пределах физиологической нормы, а также определенный тонус эридодилататора, например, во время стресса. На уровне зрачка постоянно отмечается антагонизм между ортосимпатической нервной системой, вызывающей мидриаз (расширение зрачка), и парасимпатической, способствующей проявлению миотонии (миоз или сужение). Нарушения, возникающие на пути прохождения симпатического нерва, нарушают это равновесие в сторону преобладания функции мускула — иридоконстриктора, иннервируемого парасимпатическим нервом. С другой стороны, энофтальмия может носить вторичный характер в результате отсутствия антагонистического взаимодействия между мускулом-ретрактором глазного яблока с орбитарным мускулом, также иннервируемого симпатическим нервом. Одновременное пассивное выпадение третьего века (следствие энофтальмии) связано с ослаблением мускуларетрактора третьего века. Следовательно, проявление синдрома Клода Бернара Хорнера на уровне гипоталамуса или гладкой мышечной ткани-дилататора радужки глаза имеет вторичную природу нарушения иннервации, возникающего на пути прохождения волокон ортосимпатической нервной системы вследствие их повреждения или компрессии (B.K. Сollins, 2000; F. Dargen, 1998; G. Palies, 1990).

В это сложное построение симпатической нервной системы входит три группы нейронов (рис. 1а, 1б):

– Первый нейрон является ассоциативным. Его тело (сама клетка) находится в гипоталамусе, а именно в центре Карпуса и Крейдела. Аксон нейрона сопровождает нервные волокна, которые проходят по тектоспинальнаму пути до цилиоспинального центра Бюдга и Валлера, располагающегося в сером веществе спинного мозга на уровне С7 и Тh3 (B.K. Сollins, 2000; C. Preuccio, 1992; A.H.M. Van den Broek, 1987).

Рисунок 1. Три нейрона нервного симпатического афферентного пути	Рисунок 2. Поперечное сечение спинного мозга на уровне А–В*

– Второй нейрон называют предганглионарным. Его тело располагается в цилиоспинальном центре Бюдга и Валлера, который имеет первую синаптическую связь. Затем предганглионарные волокна продолжают свой путь по вентральным корешкам спинного мозга, чтобы соединиться с вагосимпатическим стволом, опосредованно через сообщающиеся белые ветви. После чего волокна этого предганглионарного нейрона направляются в вагосимпатический ствол, проходя через каудальный симпатический и средний ганглии, завершая свой путь на уровне краниального шейного ганглия, локализующегося вентро-медиально по отношению к тимпаническому (барабанному) пузырю (B.K. Сollins, 2000; C. Preuccio, 1992; A.H.M. Van den Broek, 1987). Во время некроскопического (патологоанатомического) исследования не удалось выявить компрессии вагосимпатического ствола новообразованием или его метастазами.

– Третий нейрон носит название постганглионарный. Его тело находится в краниальном шейном ганглии, который связан со вторым синапсом. Затем постганглионарное волокно (аксон) проходит через сплетения сонной артерии и направляется между тимпаническим пузырем и каменистой костью, чтобы соединиться с ганглием Гассера, то есть местом прохождения тройничного нерва (V пара черепно-мозговых нервов). Терминальная часть постганглионарных волокон проходит через глазничное отверстие, соединяется с реснитчатыми нервами и завершает свой путь в структуре, контролирующей функциональную деятельность радужки, а именно на уровне гладкой мышечной ткани, выполняющей функцию радиального дилататора. Иными словами, он иннервирует радиальный мускул радужки глаза (B.K. Сollins, 2000; C. Preuccio, 1992; A.H.M. Van den Broek, 1987).

Паралич симпатической нервной системы зрительного аппарата имеет следующие симптомы: ипсилатеральный (односторонний или гомолатеральный) миоз, энофтальмию, выпадение третьего века, птоз (опущение) верхнего века с редукцией (сужением) глазной щели и локальной вазодилатацией, которая проявляется в виде кровенаполнения конъюнктивы и кожного покрова в периорбитальной области (C. Preuccio, 1992). Пальпепбральный птоз и редукция глазной щели отличаются от офтальмоплегии тем, что он возникает вследствие поражения глазодвигательного нерва [общий паралич экстраокулярных мускулов, затрагивающий также мышцу верхнего поднимателя века, в ассоциации с мидриазом (расширением зрачка глаза) и, обычно, с наличием вентролатерального страбизма] (T.J. Kern et coll., 1989).

С другой стороны, у кошки своеобразное проявление анизокории может имитировать синдром Клода Бернара Хорнера (в данном случае речь идет о спазматическом синдроме зрачка). Клиническая картина в таком случае ограничивается исключительно присутствием анизокории с ареактивным зрачком даже в темном помещении. Какого-либо повреждения внутри глаза не отмечается. При этом установлено, что такие кошки всегда позитивны на тест лейкоза, протекающего латентно, и речь в данном случае может идти о полинейропатии вирусной природы, которая затрагивает нерв, контролирующий движение зрачков (C. Preuccio, 1992). Симптомы неврогенной природы могут ассоциироваться с классической картиной синдрома СВН. Они имеют большое значение в клинической диагностике, чтобы точно установить локализацию повреждения.

Постановка диагноза
Постановку диагноза в первую очередь начинают с полного сбора анамнеза и данных истории болезни (возраст, детализация появления заболевания, его развитие, условия и корректность вакцинации), затем проводят относительно несложную идентификацию синдрома Клода Бернара Хорнера. При наличии этого синдрома анизокория в темном помещении усиливается, что позволяет дифференцировать миотическую анизокорию от мидриатической (в данном случае анизокория всегда проявляется в форме миоза). Согласно B.K. Сollins (2000), в определенных случаях наличие только одного ареактивного миоза свидетельствует о СВН; при этом очень важно абстрагироваться от всех других нарушений зрительного аппарата (увеит, кератит и т.д.).

Миоз, вызывающий анизокорию, часто бывает связан с повреждением симпатического нерва. Миоз, проявляющийся по причине раздражения парасимпатического нерва встречается редко, и возникает вследствие травмы черепа.

Общее клиническое и очень тщательное неврологическое исследование позволяет установить повреждение одного из трех нейронов. Когда у животного не отмечают ассоциацию нарушений на уровне нервной системы, то предполагают высокую вероятность повреждения второго нейрона (нарушение в области грудной клетки или шеи). При этом рекомендуется вести поиск аномалий, возникающих на уровне респираторного аппарата или пищеварительного тракта, а также очень внимательно пальпировать область шеи и передний вход в грудное отверстие, чтобы, наконец, выявить наличие новообразования или предполагаемую аденомегалию.

В случае сомнения рекомендуется наносить капли, позволяющие выявить функциональное нарушение, проявляющееся в виде гиперсенсибилизаци по причине денервации постсинаптического нейрона (возрастающая чувствительность рецепторов к нейромедиаторам, при назначении слабой дозы препарата). Этот контроль требует проведения трех-четырех инстилляций с интервалом 15 минут в количестве одной капли мидриатика (1% р-р адреналина, 10% р-р неосинефрина, кокаина и т.д.) с последующим наблюдением за зрачком в течение одного-двух часов (табл. 2). Теоретически, в качестве контроля достаточно использования одной капли в течение двух дней, и затем можно прибегнуть к применению другого вещества. На практике лишь один 10% неосинефрин позволяет выявить место повреждения. Эффекты диагностики при использовании других капель нестабильны или их действие недостаточно. Клиническое исследование позволяет локализовать поврежденный нейрон в 75% случаев (T.J. Kern et coll., 1989).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика места повреждения симпатического глазного нерва при наличии синдрома Клода Бернара Хорнера.

После установления локализации повреждения ориентируются на перечень предполагаемых заболеваний, каждое из которых сопоставляют с данными истории болезни, эпидемиологического и клинического обследований (табл. 3). Дополнительные исследования проводят после неврологического (рентгенография без или вместе с контрастным веществом): шейный отдел позвоночного столба, грудная клетка, тимпанический пузырь, цереброспинальный ликвор, пункционная биопсия лимфатических узлов и томография.

Таблица 3. Причина разных нарушений глазного симпатического нерва.

Приблизительно в половине случаев синдром Клода Бернара Хорнера имеет идиопатическую природу, в частности это наблюдается у собаки (T.J. Kern et coll., 1989). У кобелей породы голден ретривер установлена идиопатическая природа данного заболевания (P. Boydell, 1995). Прогноз синдрома Клода Бернара Хорнера зависит от природы заболевания (при повреждении нервной системы, возникающие периферические травмы и инфицирование протекают благоприятно). В целом, прогноз повреждения на уровне периферической нервной системы, в отличие от центральной, более благоприятный. Если причина синдрома не установлена, то разрешение симптомов заболевания на практике осуществляется в течение нескольких месяцев. Прогноз при возникновении неопластических заболеваний сомнительный.

Опухоль пищевода и лечение
Согласно исследованиям A.H.M. Van den Broek (1987), синдром Клода Бернара Хорнера при онкологических заболеваниях проявляется в 13% случаев. У кошки медиастинальная лимфосаркома наиболее часто ассоциируется с синдромом СВН.

Помимо заболевания, связанного с наиболее часто встречающимися саркомами, которые были спровоцированы персистенцией Spirocerca lupi у собаки, число публикаций о первичных опухолях пищевода у домашних плотоядных незначительное (F. Dargen, 1998; A. Jergens, 1997). Что касается новообразований, которые часто инвазируют данный орган, то в основном это метастазы аденокарциномы щитовидной и молочной желез, а также желудка или лимфосарком (A. Jergens, 1997; R.J. Wachabau; S.J. Witrow, 1997). Также описано несколько доброкачественных новообразований (лейомиома, фиброма и т.д.).

Несмотря на то, что прогноз новообразования пищевода отчасти зависит от гистоморфологического исследования и степени инвазивности, в любом случае он остается сомнительным. Терапевтическая возможность на сегодняшний день, по всей вероятности, остается нерезультативной. Вероятно это связано с поздней постановкой диагноза (F. Dargen, 1998; W.G. Guiford, D.R. Strombeck, 1996; A. Jergens, 1997).

Опухоль пищевода, по-видимому, была ответственна за регургитацию у кошки, но также она в виде симптомов проявлялась на уровне глаза (СВН), в связи с компрессией афферентного пути симпатического нерва.

Основные положения:

— Ни одного случая опухоли пищевода, ответственного за развитие синдрома Клода Бернара Хорнера у кошки, до настоящего времени описано не было.
— Дисравновесие, возникающее на пути симпатического нерва с парасимпатическим, проявляется на уровне эридоконстрикции (миоза). Когда у животного не отмечают какой-либо ассоциативной взаимосвязи нарушений неврогенной природы, то предполагают поражение на уровне второго нейрона (локализация причинного фактора в грудной области или шее).
— Повреждение второго нейрона у кошки, в основном имеет травматическую (авульзия плечевого сплетения) или вторичную природу (в связи с присутствием медиастинальной лимфомы).
— Авульзия в области плечевого сплетения в связи с травмой или по причине несчастного случая на улице, а также отит, интракраниальное или интраторакальное новообразование часто идентифицируют при развитии синдрома Клода Бернара Хорнера.

СВМ 5/2005