Евгений Козлов, ветеринарная клиника «Энималз», г. Новосибирск
Светлана Верхоланцева, Ирина Федотова, Новосибирский муниципальный зоологический парк, г. Новосибирск
В статье использованы фото авторов
Ранения общего пяточного сухожилия приводят к необратимому поражению функции тазовой конечности, проявляющемуся хромотой сильной степени при избыточном сгибании голено-таранного (скакательного) сустава.
Общее пяточное сухожилие состоит из трёх сухожилий мускулов: икроножного, поверхностного сгибателя пальцев и добавочного сухожилия, происходящего при слиянии пяточных апоневрозов двуглавого мускула бедра и полусухожильного мускула. Все упомянутые мускулы являются разгибателями голено-таранного (скакательного) сустава.
В связи с тем, что проксимальный и дистальный участки повреждённого сухожилия сразу же после травмы расходятся друг от друга на значительное расстояние, самостоятельное сращение невозможно. Диастазу фрагментов сухожилия способствуют усиливающееся действие мускулов сгибателей голено-таранного сустава – антагонистов икроножного, поверхностного сгибателя пальцев, двуглавого мускула бедра и полусухожильного мускула (мускулов, формирующих общее пяточное сухожилие). Диастаз может увеличиваться при посттравматической контрактуре перечисленных мускулов. Поэтому животные, не получившие необходимой врачебной помощи, оказываются инвалидизированными. Кроме того, существует угроза бактериальной контаминации общего пяточного сухожилия, которая осложняет срастание сухожилия даже при выполнении адекватного хирургического лечения.
Учитывая вышеизложенное, показания к хирургическому лечению ран общего пяточного сухожилия у животных являются абсолютными, при этом лечебные мероприятия должны выполняться неотложно. Консервативные методы лечения, например иммобилизация конечности в состоянии полного разгибания голено-таранного сустава, не имеют лечебных перспектив, так как расхождение фрагментов сухожилия не может быть преодолено только разгибанием и наружной фиксацией конечности.
В течение последних семи лет мы наблюдали 8 пациентов с открытыми повреждениями общего пяточного сухожилия: из них пять собак; одна кошка; одна косуля; одна винторогая коза. В подавляющем большинстве случаев был повреждён средний сегмент сухожилия, у одного больного повреждение было расположено на уровне мышечно-сухожильного соединения икроножного мускула, и ещё у одного пациента была обнаружена открытая авульсия сухожилия от пяточного бугра с некрозом апофиза пяточного бугра.
Для лечения больных были использованы методы артрориза голено-таранного сустава блокирующим винтом и стягивающим болтом.
Клинические признаки поражения общего пяточного сухожилия были весьма характерны: остро возникшая хромота смешанного типа, сопровождающаяся избыточным сгибанием голено-таранного сустава, при этом животное опиралось на поверхность всей стопой, включая пяточную кость (фото 1). Опора на всю стопу приводила к постоянному травматическому воздействию на кожу плантарной поверхности заплюсневого сустава и её изъязвлению. Голено-таранный сустав свободно сгибался при полностью разогнутом коленном суставе. При пальпации сухожилия в «свежих» случаях легко определялся диастаз между проксимальным и дистальным фрагментами сухожилия. Обнаружение раны на каудальной поверхности голени при вышеописанных клинических признаках не оставляло сомнений в правильности диагноза (фото 2). Дифференциальную диагностику проводили для исключения поражения седалищного нерва и его ветвей, переломов костей голени и пяточной кости.
 |
 |
|
Фото 1. |
Фото 2. |
Для проведения артрориза пациента укладывали на живот, повреждённую конечность вытягивали назад и максимально разгибали голено-таранный сустав. При наличии открытого повреждения рану тщательно санировали и экономно иссекали края кожной раны (фото. 3). Оперативный доступ выполняли по латеро-каудальной поверхности голени, пяточной кости и плюсневого сустава. После этого выделяли сухожилие поверхностного сгибателя пальцев, отсекали латеральное соединение сгибателя с пяточной костью и смещали сухожилие на медиальную поверхность, полностью обнажая поверхность пяточной кости (фото 4). Затем при полностью разогнутый голено-таранный сустав фиксировали точечным костедержателем и формировали сквозной канал через проксимальную часть пяточной кости и дистальный сегмент большеберцовой кости (фото 5). Фиксация сустава при выполнении данного этапа операции очень важна, она позволяет сохранить неподвижной ось каналов, проходящих сквозь пяточную и большеберцовую кости, что значительно упрощает дальнейшие манипуляции – проведение через костные каналы фиксирующего винта или болта-стяжки. Формируемый канал должен проходить перпендикулярно большеберцовой кости. Диаметр канала выбирали в зависимости от массы пациента: для кошек и карликовых пород собак высверливали канал под винт 2,7 мм, для средних пород — под винт 3,5 мм, для крупных пород и для косули — под винт 4,5 мм. Для погружения головки винта в пяточную кость вход в костный канал пяточной кости обрабатывали зенкером. При помощи соответствующего метчика нарезали резьбу в каналах пяточной и большеберцовой костей. Винт ввинчивали в подготовленный канал, стремясь к тому, чтобы он был зафиксирован в обоих кортикальных слоях большеберцовой кости. Для части пациентов при артроризе голено-таранного сустава использовали болт-стяжку с гайкой и шайбой, которые увеличивают площадь опоры фиксатора на дорсальную поверхность большеберцовой кости и предотвращают его раннее расшатывание и несостоятельность фиксации. При этом через подготовленный канал в пяточной и большеберцовой костях проводили стягивающий болт, под головку болта подкладывали шайбу (фото 6). Выполняли доступ к дорсальной поверхности большеберцовой кости, на резьбовой конец болта накручивали гайку до упора в кость. Избыток резьбовой части болта скусывали и рану закрывали обычными швами.
 |
 |
|
Фото 3. Экономное иссечение краёв кожной раны и патологических грануляций. |
Фото 4. Люксация сухожилия поверхностного сгибателя пальцев с плантарной поверхности пяточной кости. |
 |
 |
|
Фото 5. Фиксация голено-таранного сустава в разогнутом состоянии и формирование сквозного канала через пяточную и большеберцовую кости. |
Фото 6. Проведение болта-стяжки в подготовленный канал |
После установки винта или болта-стяжки сустав оказывался в максимально разогнутом состоянии, следовательно, этот приём позволяет значительно уменьшить диастаз между проксимальной и дистальной культями общего пяточного сухожилия и улучшить условия выполнения сухожильных швов. Если повреждение сухожилия было свежим, то сшивали концы каждого сухожилия (икроножного мускула, поверхностного сгибателя пальцев и объединенного сухожилия двуглавого и полусухожильного мускулов), входящего в состав общего пяточного сухожилия (фото 7). Для восстановления перечисленных сухожилий чаще использовали шов Баннела, чем другие виды сухожильных швов. В качестве шовного материала применяли монофиламентную биодеградируемую нить «Моносорб» 4/0–2/0 (Линтекс) или монофиламентную небиодеградируемую нить «Унифлекс» 2/0–0 (Линтекс). В случаях застарелых повреждений сухожилия при невозможности выделить анатомические компоненты общего пяточного сухожилия выполняли сухожильный шов на всю толщу сухожилия. При авульсии сухожилия от апофиза пяточной кости формировали 3–4 поперечных канала в проксимальной части пяточного бугра. Через каналы проводили нити сухожильного шва, фиксируя сухожилие к апофизу. Пациенту, у которого был обнаружен некроз апофиза пяточной кости (фото 8), провели удаление 1/3 бугра пяточной кости с последующей фиксацией сухожилия к телу пяточной кости.
 |
 |
|
Фото 7. Сухожильный шов Баннела на каждый анатомический элемент общего пяточного сухожилия. |
Фото 8. Некроз апофиза пяточного бугра у винторогой козы. |
Нитью «Моносорб» 4/0–2/0 (Линтекс) посредством узловатых швов восстанавливали латеральное закрепление сухожилия поверхностного сгибателя пальцев к пяточной кости. Рану закрывали послойно двухэтажным швом, состоящим из непрерывного или прерывистого внутрикожного шва, выполняемого нитью ПГА 4/0–3/0 (Линтекс), и узловатого кожного шва, где применяли нить «Унифлекс» 4/0–2/0.
Для усиления фиксации голено-таранного сустава и ограничения движения коленного сустава выполняли наружную иммобилизацию конечности фиксирующей повязкой.
После проведения хирургического вмешательства выполняли рентгенографическое исследование для оценки правильности установки фиксаторов (фото 9).
 |
Фото 9. Болт-стяжка, фиксирующий голено-таранный сустав в разогнутом положении. |
Швы снимали на 10–12 сутки, иммобилизирующую повязку снимали на 16–21 сутки. Животному предоставляли максимальный покой, вплоть до содержания в клетке на протяжении 5–7 недель, после чего удаляли фиксатор, использовавшийся для артрориза голено-таранного сустава. Затем продолжали ограничивать нагрузку на оперированную конечность в течение месяца.
|
|
| Фото 10. Смещение фиксирующего винта из большеберцовой кости. |
Результаты лечения
При использовании артрориза голено-таранного сустава в лечении ран общего пяточного сухожилия полное выздоровление достигнуто у 5 пациентов, у двух больных сформировалась неполная разгибательная контрактура голено-таранного сустава, которая нивелировалась через 3–4 недели после снятия фиксатора, у одного пациента – дикой косули – произошло разрушение артрориза сразу после выхода пациентки из наркоза. Причина разрушения — чрезвычайное беспокойство животного, поэтому нагрузка на повреждённую конечность превысила фиксирующие свойства артрориза. В одном случае произошел спонтанный выход фиксирующего винта из большеберцовой кости через 6 недель от начала фиксации (фото 10), однако это не привело к несостоятельности сухожильного шва. Средняя продолжительность артрориза голено-таранного сустава составила 7 недель.
Заключение
Раны общего пяточного сухожилия приводят к стойкому нарушению функции повреждённой конечности, приводящему к тяжелой инвалидности животного. Артрориз голено-таранного сустава является надёжным методом временной иммобилизации конечности, позволяющим обеспечить сращение элементов общего пяточного сухожилия.
СВМ № 3/2013