Marios G. Sousa1, Stephany B. Lucina1, Roberta Carareto2
1 Department of Veterinary Medicine, Federal University of Parana (UFPR), Curitiba, Brazil
2 College of Veterinary Medicine and Animal Science, Federal University of Tocantins (UFT), Araguaina, Brazil
Резюме
Наджелудочковые тахиаритмии могут быть вызваны круговой циркуляцией волны возбуждения по путям macro-re-entry, в которые вовлекаются атриовентрикулярный (AV) узел и дополнительные проводящие пути. Данная статья описывает клинический случай подозреваемой ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии у 18-месячного далматина, представленного с нарушением дыхания и постоянной, с раннего возраста, повышенной утомляемостью. Аускультация сердца выявила ускоренный синусовый сердечный ритм и отсутствие сердечных шумов. Показатели электрокардиограммы соответствовали таковым при наджелудочковой тахикардии у собаки, с очень правильными интервалами RR и узкими комплексами QRS. Во втором отведении (II) мы обнаружили отрицательные зубцы Р, погружённые в сегмент ST, что привело к соотношению RP-к-PR равному 0,60, однако в отведении aVR зубцы Р были положительные, что указывало на ретроградное проведение электрических импульсов через миокард предсердий. Эхокардиография выявила перегрузку сердца объёмом, и уменьшение фракционного укорочения было вычислено при замедлении SVT, подчёркивая таким образом его влияние на систолическую функцию. Данная статья, скорее всего, является первым описанием ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии у далматина, и, хотя для подтверждения диагноза картирование сердца не было доступно, все электрокардиографические показатели подтверждали диагноз данной аритмии.
Ключевые слова: аритмия, тахикардиомиопатия, дополнительный проводящий путь, возвратная аритмия.
Введение
Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) включают все формы тахикардий, которые возникают до бифуркации пучка Гиса или имеют зависящие от него механизмы [1]. Эти нарушения сердечного ритма приписывают структурным изменениям внутри сердца, что может быть связано или не связано с дополнительным электрическим проводящим путём [2]. Были описаны различные классификации НЖТ: автоматическая наджелудочковая тахикардия (АНЖТ), атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (ОАВРТ), внутрипредсердная реципрокная тахикардия (ВПРТ), синоатриальная узловая реципрокная тахикардия (САУРТ), мерцание предсердий и фибрилляция предсердий (ФП) [3].
Для возникновения ОАВРТ необходима возвратная проводящая цепь, включающая атриовентрикулярный дополнительный путь [3], состоящий из мышечных волокон, способных генерировать биопотенциалы, и электрического проводника параллельного атриовентрикулярному узлу и системе Гис — Пуркинье между предсердиями и желудочками [4]. Эти дополнительные пути, присутствующие либо в единственном, либо во множественном числе, обычно имеют двунаправленную проводную способность и могут быть классифицированы в соответствии с их расположением по отношению к атриовентрикулярной борозде. У пациентов с ОАВРТ дополнительный проводящий путь расположен преимущественно в области за перегородкой и проводит электрические импульсы ретроградно. Это отличает его от классического синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта, где дополнительный путь используется только для проведения импульсов антеградно [3].
Данный тип НЖТ был впервые описан в 1967 году Кумелом [5]; таким образом, его также называют тахикардией Кумела [6]. У человека ОАВРТ считается часто встречающейся аритмией, которую можно наблюдать преимущественно у младенцев и детей [3]. У собак, однако, ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия была описана только у нескольких пород, таких как боксёр, лабрадор-ретривер и бигль, в возрасте от 4 месяцев до 11 лет [4]. Также высокая предрасположенность для возникновения данной аритмии была выявлена у пациентов с дисплазией трикуспидального клапана [3].
Поверхностная электрокардиограмма (ЭКГ) имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики НЖТ [7]. Однако исследования говорят о том, что ошибочная классификация может произойти в 40% случаев, если не применяются другие диагностические методы [8]. У пациентов с ОАВРТ ЭКГ обычно характеризуется преждевременным возбуждением желудочков, ретроградными зубцами Р, расположенными в конце сегмента ST, значением соотношения RP-к-PR меньше 1 и частым присутствием альтернанса QRS, приписываемого колебаниям периода рефрактерности нормальной проводящей системы [3]. Также данная аритмия может возникать как постоянно, что приводит к аритмогенной кардиомиопатии, так и периодически (скачкообразно), что приводит к клиническим признакам усталости и обморокам [4]. Безостановочная тахикардия с высокой долей вероятности приведёт к расширению камер сердца и нарушению функции желудочков, с клиническими признаками сердечной недостаточности, возникающей при уменьшении сердечного выброса и снижению перфузии тканей [9; 10].
Так как наджелудочковую аритмию трудно отличить в клинической практике без картирования сердца, у данного доклада две цели: описать необычный случай macro-re-entry атриовентрикулярной тахикардии у молодой собаки той породы, представителям которой никогда не ставили диагноза ОАВРТ, и обсудить её клинические и электрокардиографические аспекты.
Разбор клинического случая
Собака, самец породы далматин (18 месяцев, 21,6 кг) был представлен в ветеринарный учебный центр в состоянии дыхательной недостаточности. История болезни данного животного указывала на непереносимость в течение всей жизни активных тренировок, с последующими эпизодами сильной усталости в течение последних 12 месяцев, и усиление симптомов и ухудшение характера дыхания в течение недели. Аускультация выявила учащённый правильный сердечный ритм (>250 ударов/мин; нормальная ЧСС — от 70 до 180 ударов/мин [11]) с отсутствием сердечных шумов, а также крепитацию в дорзальных каудальных полях лёгких. Также были отмечены смешанное затруднённое дыхание и слабый пульс бедренных артерий.
После внутривенного введения животному фуросемида (3 мг/кг) была записана электрокардиограмма, которая выявила наджелудочковую тахикардию у собаки (283 удара/мин) с регулярным интервалом RR (210 мс). Также детальный анализ записи выявил отрицательные зубцы Р, погружённые в сегменты ST (рис. 1), альтернанс и сужение комплексов QRS и положительные зубцы Р в отведении aVR. Интервал RP
(77 мс) был короче интервала PR (127 мс), что привело к соотношению RP-к-PR равному 0,60. Также на распечатке ЭКГ могли быть видны изолированные и редкие преждевременные желудочковые комплексы. Надавливание на глазные яблоки моментально установило синусовый ритм с атриовентрикулярной блокадой первой степени, которая временно присутствовала до возобновления НЖТ. Всё это обосновывало подозрение на ортодромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию с механизмом развития по дополнительному проводящему пути.
 |
| Рис. 1. Электрокардиограмма (50 мм/с, 1 см = 1 мВ), записанная у молодого далматина, представленного в состоянии дыхательной недостаточности и с хронической усталостью (а). Наджелудочковая тахикардия у собаки (>280 ударов/мин), с отрицательными зубцами Р, погружёнными в сегменты ST, что привело к укорочению RP по отношению к PR интервалу. Стрелка указывает на точный момент надавливания на глазные яблоки, что привело ко временному восстановлению синусового ритма с атриовентрикулярной блокадой первой степени. Обратите внимание на удлинённый интервал PR и зубец Т, по форме отличающийся от предшествующих зубцов Т во время НЖТ; (b) Форма зубцов во время НЖТ. В отведении aVR можно наблюдать положительный зубец Р между комплексом QRS и зубцом Т, что свидетельствует о ретроградном проведении импульсов в миокарде предсердий; (с) Форма зубцов во время синусового ритма. Присутствует атриовентрикулярная блокада первой степени (PR>130 мс) |
Эхокардиографическое исследование, показывающее увеличенный диаметр желудочка в конце диастолы, приведено на рис. 2. Надавливание на глазные яблоки животного снова временно прервало наджелудочковую тахикардию у собаки, что позволило вычислить фракционное укорочение во время аритмии (23%) и во время синусового ритма (28%), подчёркивая таким образом его влияние на сократительную способность. Клапаны сердца были без изменений и полностью выполняли свои функции.
 |
| Рис. 2. Поперечное изображение левого желудочка в м-режиме, показывающее увеличение диаметра левого желудочка в конце диастолы, а также два различных сценария сократимости. Во время наджелудочковой тахикардии у собаки (НЖТ) присутствует явное нарушение сократимости, что демонстрируется минимальным изменением желудочковой камеры в процессе сердечного цикла. При временном восстановлении синусового ритма систолические смещения межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка вызывают явное уменьшение просвета желудочка, таким образом увеличивая ударный объём. Вычисленное фракционное укорочение было равно 23% в время НЖТ и 28% во время синусового ритма |
Было начато лечение дилтиаземом в дозе 0,5 мг/кг три раза в день. Следующая электрокардиограмма, записанная 48 часов спустя, записала синусовый ритм (134 удара/мин) с очень правильными интервалами RR (450 мс) и остроконечными зубцами Т (рис. 3). В то же время владелец отметил, что животное стало более активным и оставалось таким в течение 3 недель. После этого контакт с владельцем отсутствовал.
 |
| Рис. 3. Электрокардиограмма второго (II) отведения (50 мм/с, 1 см = 1 мВ), записанная примерно через 48 часов после начала лечения пероральным введением дилтиазема. Было отмечено значительное сокращение частоты сердечного ритма (140 ударов/мин), а также во время исследования наблюдался синусовый ритм с остроконечными зубцами Т |
Обсуждение
В данном докладе мы описываем подозреваемую ортодромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию у молодой собаки с постоянным, в течение всей жизни, снижением активности в истории болезни. Данная аритмия ранее была описана у собак породы лабрадор-ретривер, бигль, боксёр и английский бульдог [3; 4; 12–14], поэтому данный доклад является первым описанием ОАВРТ у собаки породы далматин. Также данная аритмия была выявлена у собак в возрасте от 4 месяцев до 11 лет [4], что соответствует возрасту пациента в нашем докладе.
Распространённость данной аритмии у собак ещё предстоит установить. В медицине человека существуют противоположные мнения относительно распространённости ОАВРТ. В то время как некоторые исследования включают ОАВРТ в число наиболее часто встречающихся атриовентрикулярных возвратных тахикардий в человеческой популяции [3–10], другие авторы считают, что подобные НЖТ представляют редкий для человека диагноз [6].
Клиническая картина у данного животного включала признаки сердечной недостаточности. У пациентов с непрерывной НЖТ подобные клинические признаки могут развиться за менее чем 24 часа, при условии, что степень нарушения функции желудочков достаточно велика [9]. Таким образом, ортодромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию можно считать первопричиной сердечной недостаточности у данной собаки, так как данная аритмия способна привести к тахикардиомиопатии [6]. Подобная клиническая картина была ранее описана у собаки породы боксёр с предположительным диагнозом ОАВРТ [3], а также у лабрадора-ретривера и английского бульдога при проведении электрофизиологических исследований для подтверждения диагноза [12–14].
НЖТ характеризуется ускоренным сердечным ритмом и внезапным началом и окончанием [6]. Данная аритмия начинается и прекращается спонтанно эктопическими ударами предсердий и желудочков, стимулируемых преждевременными сокращениями предсердий или желудочков [8]. В данном отчёте электрокардиографическое исследование продемонстрировало НЖТ с ЧСС 283 удара/мин и присутствием изолированных и редких преждевременных желудочковых комплексов, отражающих присутствие желудочковых эктопических сокращений вместе с ОАВРТ. Другой отличительной чертой данной аритмии является быстрый желудочковый ответ, совместимый с учащением сердечного ритма у данного пациента [3].
Хотя НЖТ обычно классифицируются в соответствии с их механизмом действия, интервал RP также можно использовать для их распределения на тахикардии с длинным интервалом RP и с коротким интервалом RP. У данной собаки с тахикардией мы обнаружили интервал RP, который был короче интервала PR, что приводило к соотношению RP-к-PR меньше 1, что ранее было отмечено при ОАВРТ [1; 3; 6; 14]. Укорочение RP зависит от быстрого ретроградного атриовентрикулярного проведения импульса, что очевидно указывает на дополнительный атриовентрикулярный путь, который образует возвратную (re-entry) цепь [14]. Отрицательные зубцы Р, погружённые в сегмент ST, как видно на II отведении, связаны с расположением дополнительного пути за атриовентрикулярной перегородкой, что также присутствует при ОАВРТ и позволяет деполяризации желудочков распространяться к предсердиям [6–8]. В исследовании, изучавшем пароксизмальные наджелудочковые тахикардии у собак, использовали одновременно 12 отведений ЭКГ и выявили значительные различия между полярностью зубцов Р в отведениях II, III, aVR, aVF и V3–V6 при сравнении ОАВРТ с фокальной предсердной тахикардией [15]. В данном случае, хотя использовалась стандартная ЭКГ с шестью отведениями, полярности зубцов Р сходны с наиболее частыми находками в вышеупомянутом исследовании. Наконец, мы обнаружили нерегулярные комплексы QRS, что, скорее всего, указывает на изменения электрического биопотенциала в системе Гис — Пуркинье [16].
Результаты эхокардиографического исследования были сходны с результатами, описанными в других источниках, включая увеличение диаметра левого желудочка, уменьшение фракционного укорочения во время ОАВРТ и его увеличение после восстановления синусового ритма [3]. У человека НЖТ обычно сохраняется в течение всей жизни пациента и длительная тахикардия связана с нарушением сократительной активности сердца, что приводит к кардиомиопатии, которая может быть обратимой при возможности эффективного контроля НЖТ [9].
При лечении данного состояния главной целью является уменьшение зоны тахикардии: либо совмещением скорости нормальной проводящей системы и дополнительного пути, либо прерыванием проведения импульса любыми способами [3]. Сначала прервать НЖТ возможно с помощью стимуляции блуждающего нерва, что усиливает его тонус и удлиняет период рефрактерности атриовентрикулярного узла [1]. В нашем случае это позволило визуализацию «нормальных» зубцов Р на ленте ЭКГ и способствовало выявлению механизма, вызывающего НЖТ.
Радиочастотная катетерная абляция считается безопасной и эффективной долгосрочной терапией у человека, особенно для людей с нарушениями гемодинамики. Когда выявлена зона тахикардии, используется специальный катетер для удаления ткани миокарда над этой зоной, таким образом уменьшая или полностью прекращая аритмию [2]. В исследовании на 35 людях, прошедших процедуру радиочастотной катетерной абляции, были выявлены удовлетворительные результаты в 97% случаев, что привело к улучшению фракции выброса по сравнению с изначальными данными [17].
Было описано успешное использование радиочастотной катетерной абляции на двух собаках с диагнозом реципрокной атриовентрикулярной тахикардии. В течение 8 месяцев после процедуры собаки не имели клинических признаков, и не было отмечено возвращения аритмии. Хотя это, возможно, наиболее подходящий метод долгосрочного лечения подобных клинических случаев у собак с тахикардией, данная техника недоступна ветеринарным пациентам, и таким образом, в большинстве случаев требуется медикаментозное лечение, направленное на контроль атриовентрикулярного проведения импульса [4].
По сравнению с другими препаратами, блокаторы кальциевых каналов имеют ряд преимуществ. Дилтиазем, назначенный данному пациенту, считается наиболее эффективным препаратом для уменьшения автоматии проводящих пучков, а кроме того, имеет наиболее длительный период действия [10].
Классифицирование наджелудочковой тахикардии у собак требует детальной оценки ЭКГ. Также следует подчеркнуть важность сопоставления аритмии, результатов эхокардиографического исследования и клинических признаков. Наконец, рекомендуется по возможности проверить ЭКГ пациента во время синусового ритма, так как неправильный диагноз может привести к неподходящему лечению и усугубить клиническое состояние пациента [14]. В нашем случае мы строго следовали всем этим рекомендациям, что позволило обосновать подозрение на ОАВРТ.
Заключение
Диагноз ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия собакам трудно поставить при использовании стандартного ЭКГ, что, скорее всего, и объясняет его редкое описание в ветеринарной литературе. Это состояние ясно описывает роль тахиаритмий в развитии застойной (хронической) сердечной недостаточности, даже в отсутствии морфологического нарушения мышц сердца и клапанов. Дальнейшие исследования необходимы для полного понимания механизмов действия, электрокардиографических особенностей, методов лечения и реального прогноза у собак.
Литература
1 Fox, D.J., Tischenko, A., Krahn, A.D., Skanes, A.C., Gula, L.J., Yee, R.K. and Klein, G.J. (2008) Supraventricular Tachycardia: Diagnosis and Management. Mayo Clinic Proceedings, 83, 1400–1411. https://doi.org/10.4065/83.12.1400
2 Chetaille, P.C., Walsh, E.P. and Triedman, J.K. (2004) Outcomes of Radiofrequency Catheter Ablation of Atrioventricular Reciprocating Tachycardia in Patients with Congenital Heart Disease. Heart Rhythm, 1, 168–173. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2004.03.064
3 Santilli, R.A. and Bussadori, C. (2000) Orthodromic Incessant Atrioventricular Reciprocating Tachycardia in a Dog. Journal of Veterinary Cardiology, 2, 25–29. https://doi.org/10.1016/S1760-2734(06)70004-2
4 Santilli, R.A., Spadacini, G., Moretti, P., Perego, M., Perini, A., Tarducci, A., Crosa- ra, S. and Salerno-Uriarte, J.A. (2006) Radiofrequency Catheter Ablation of Concealed Accessory Pathways in Two Dogs with Symptomatic Atrioventricular Reciprocating Tachycardia. Journal of Veterinary Cardiology, 8, 157–165. https://doi.org/10.1016/j.jvc.2006.06.001
5 Coumel, P., Cabrol, C., Fabiato, A., Gourgon, R. and Slama, R. (1967) Permanent Tachycardia by Reciprocal Rhythm. Evidence of Atrial and Ventricular Pacing Diagnosis. Archives of Heart and Vessels Disease, 60, 1830–1864.
6 Amara, W. and Monsel, F. (2013) Incessant Tachycardia Revealing a Coumel Type Reentrant tachycardia. Annals of Cardiology and Angiology, 62, 361–363. https://doi.org/10.1016/j.ancard.2013.08.015
7 Badhwar, N. (2010) Introduction to Supraventricular Tachycardia. Cardiac Electrophysiology Clinics, 2, 179–181. https://doi.org/10.1016/j.ccep.2010.01.001
8 Butta, C., Tuttolomondo, A., Di Raimondo, D., Milio, G., Miceli, S., Attanzio, M.T., Giarrusso, L., Licata, G. and Pinto, A. (2013) The Supraventricular Tachycardias: Proposal of a Diagnostic Algorithm for the Narrow Complex Tachycardias. Journal of Cardiology, 61, 247–255. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2012.11.008
9 Bonney, W.J. and Shah, M.J. (2013) Incessant SVT in Children: Ectopic Atrial Tachycardia and Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia. Progress in Pediatric Cardiology, 35, 33–40. https://doi.org/10.1016/j.ppedcard.2012.11.005
10 Dowd, F.J. (2007) Supraventricular Tachycardia. xPharm: The Comprehensive Pharmacology Reference, 1-8. https://doi.org/10.1016/B978-008055232-3.60044-3
11 Gompf, R.E. (2016) History and Physical Examination. In: Smith Jr., F.W.K., Tilley, L.P., Oyama, M.A., Sleeper, M.M., Eds., Manual of Canine and Feline Cardiology, 5th Edition, Elsevier, St. Louis Missouri, 3–24.
12 Atkins, C.E., Kanter, R., Wright, K., Saba, Z., Baty, C., Swanson, C., Bai, S. and Keene, B.W. (1995) Orthodromic Reciprocating Tachycardia and Heart Failure in a Dog with a Concealed Posteroseptal Accessory Pathway. Journal of Veterinary Internal Medicine, 9, 43–49. https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.1995.tb03271.x
13 Wright, K.N., Atkins, C.E. and Kanter, R. (1996) Supraventricular Tachycardia in Four Young Dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 208, 75–80.
14 Santilli, R.A., Diana, A. and Toaldo, M.B. (2012) Orthodromic Atrioventricular Reciprocating Tachycardia Conducted with Intraventricular Conduction Disturbance Mimicking Ventricular Tachycardia in an English Bulldog. Journal of Veterinary Cardiology, 14, 363–370. https://doi.org/10.1016/j.jvc.2012.04.001
15 Santilli, R.A., Perego, M. and Crosara, S. (2008) Utility of 12-Lead Electrocardiogram for Differentiating Paroxysmal Supraventricular Tachycardias in Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 22, 915–923. https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2008.0127.x
16 Jaeggi, E.T., Gilljam, T., Bauersfeld, U., Chiu, C. and Gow, R. (2003) Electrocardio- graphic Differentiation of Typical Atrioventricular Node Reentrant Tachycardia from Atrioventricular Reciprocating Tachycardia Mediated by Concealed Accessory Pathway in Children. The American Journal of Cardiology, 9, 1084–1089. https://doi.org/10.1016/S0002-9149(03)00153-X
17 Meiltz, A., Weber, R., Halimi, F., Defaye, P., Boveda, S. and Zimmermann, M. (2006) Permanent Form of Junctional Reciprocating Tachycardia in Adults: Peculiar Features and Results of Radiofrequency Catheter Ablation. Europace, 8, 8–21. https://doi.org/10.1093/europace/euj007
Источник: Open Journal of Veterinary Medicine, 8, 1–8. Copyright © 2018 by authors and Scientific Research Publishing Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial International License (CC BY-NC 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
СВМ № 1-2020