Ольга Смирнова, к. б. н., ветеринарный врач-терапевт, эндокринолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, Санкт-Петербург
Список сокращений: ДКА — диабетический кетоацидоз; УГК — уровень глюкозы крови; ОРиИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; в/м — внутримышечно; п/к — подкожно; в/в — внутривенно.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) многие годы остаётся одной из наиболее сложных метаболических проблем не только в ветеринарии, но и в гуманной медицине. Осложнения от ДКА и его лечения встречаются достаточно часто и нередко обусловлены чрезмерно интенсивными действиями, недостаточно тщательным наблюдением за состоянием животного, отсутствием своевременной повторной оценки основных жизненных показателей и неспособностью выявить сопутствующее заболевание.
К распространённым осложнениям ДКА можно отнести:
— стойкую гипергликемию;
— электролитные нарушения;
— гемолиз из-за гипофосфатемии;
— отёк мозга.
К распространённым ятрогенным осложнениям, возникающим в процессе коррекции ДКА, можно отнести:
— гипогликемию (которой способствует бесконтрольное применение инсулина);
— электролитные нарушения (прежде всего — тяжёлую гипокалиемию, которой способствуют в том числе осмотический диурез и начало применения инсулина);
— отёк мозга (например, по причине слишком быстрого снижения УГК и/или осмолярности крови) [3];
— гипергидратацию (например, по причине проведения агрессивной инфузионной терапии, особенно если объём инфузии не пересчитывается достаточно часто и/или если у пациента есть сердечная недостаточность или олигурическая почечная недостаточность).
Самое важное, что можно сделать для профилактики этих ятрогенных осложнений — это грамотно организованный мониторинг витальных параметров. В интенсивной терапии существуют в свободном доступе зарекомендовавшие себя протоколы оказания экстренной помощи при различных заболеваниях. ДКА не составляет исключения, и подобные протоколы регулярно корректируются и используются ветеринарными специалистами во всём мире.
Чтобы свести к минимуму риски терапевтических осложнений и повысить шансы на выживание пациента, необходимо организовать в ОРиИТ грамотный мониторинг пациента. По литературным данным, примерно 20% кошек и собак с тяжёлым ДКА умирают или подвергаются эвтаназии во время начального стационарного лечения. Смерть, как правило, наступает в результате тяжело протекающего основного заболевания, тяжёлого метаболического ацидоза или осложнений, развивающихся во время лечения [5]. По нашим наблюдениям, самыми частыми причинами смерти пациентов наших клиник с ДКА являются (перечислены в порядке наибольшей распространённости): финансовая неготовность владельцев животных к оказанию полноценной помощи; гиповолемический шок; гемолитическая анемия.
Лечение пациента с ДКА предусматривает 3 основных (параллельно выполняемых) действия:
— инфузионную терапию;
— коррекцию электролитных нарушений;
— инсулинотерапию.
В этой статье мы обсудим лишь один из компонентов процесса лечения ДКА — инсулинотерапию и её организацию в условиях ОРиИТ. Разрешение кетоацидоза возможно только с помощью инсулина. Но нельзя пренебрегать ни одним из указанным пунктов, поскольку их выполнение позволит увеличить шансы на стабилизацию состояния пациента. При этом стоит помнить, что инфузионная терапия сама по себе не снижает уровень ацетоацетата и β-гидроксибутирата, а также не корректирует тяжесть течения метаболического ацидоза. Для этих целей всегда требуется назначение инсулина [2]. Снижающийся на фоне применения инсулина УГК гарантирует, что липолиз и поставка СЖК для образования кетонов эффективно «выключены». Однако УГК снижается гораздо быстрее, чем показатели концентрации кетонов. В целом гипергликемия нередко купируется в течение 12 часов, но для разрешения кетоза может потребоваться от 48 до 72 часов.
Для лечения стабильных диабетиков (собак и кошек, больных сахарным диабетом без осложнений) применяются инсулины чаще длительного и иногда — среднего действия. Эти препараты не являются препаратами выбора в ходе реанимации пациента с ДКА. Для этих целей используются препараты инсулина короткого и ультракороткого действия, а переход на препараты для последующего постоянного лечения диабета осуществляется только после стабилизации состояния пациента, что оценивается как:
— наличие аппетита;
— способность поддерживать баланс жидкости без каких-либо внутривенных инфузий;
— отсутствие ацидоза;
— отсутствие азотемии;
— нормальные концентрации электролитов.
 |
|
Илл. 1. Собака с установленным сенсором системы непрерывного мониторинга глюкозы |
Можно обозначить следующие общие правила инсулинотерапии пациентов с ДКА:
1. Начало инфузионной терапии всегда должно быть первым шагом в лечении ДКА. Инсулинотерапию следует начинать не ранее чем через 2 часа от начала инфузий, результат которых должен быть оценён до того, как проявится действие инсулина в виде снижения концентраций глюкозы, калия и фосфора.
2. Если концентрация калия в сыворотке крови находится в пределах нормы через 2 часа от начала инфузионной терапии, следует начать инсулинотерапию.
3. Если концентрация калия в сыворотке крови находится ниже нормы через 2 часа от начала инфузионной терапии, инсулинотерапию можно отсрочить ещё на 2 часа, чтобы инфузионный раствор восполнил недостаток калия, и/или снизить начальную дозу инсулина, чтобы уменьшить переход калия и фосфора в клетки.
4. При гипокалиемии доза инсулина снижается на 50% в течение первых 2–3 часов и назначается введение препаратов калия.
5. Инсулинотерапию следует начинать не позже чем через 4 часа от начала инфузионной терапии [5; 1].
6. Препараты инсулина с быстрым действием и малой его длительностью идеально подходят для быстрой корректировки дозы и частоты введения в соответствии с потребностями конкретного пациента.
7. Цель инсулинотерапии — снижение кетогенеза и постепенное снижение УГК до уровня 11–14 ммоль/л, предпочтительно за 6–10 часов и на 2,8–4,2 ммоль/л/час без значительных сдвигов осмолярности [1; 2; 3; 4]. В случае более быстрого снижения УГК может быть спровоцирована ятрогенная гипогликемия и/или гипокалиемия.
8. Любой протокол инсулинотерапии подразумевает ежечасное измерение УГК или использование систем непрерывного мониторинга глюкозы (илл. 1).
9. Желательно использовать отдельный внутривенный катетер для введения инсулина [4; 7].
10. Инсулин адгезивен к стеклу и пластмассам: первые 50 мл готового раствора инсулина для внутривенных введений (по-лучается путём смешивания дозы 2,2 ЕД/кг веса собаки или 1,1 ЕД/кг веса кошки с 250 мл NaCl 0,9% или раствором Рингера) выливают через систему для инфузий [3; 6].
11. Когда УГК достигает 12–15 ммоль/л, необходимо капельное введение 2,5–5% декстрозы или, в случае возможности, поесть — можно обеспечить пациента пищей, необходимой для того, чтобы избежать гипогликемии [1]. Раствор декстрозы обеспечивает субстрат для экзогенного инсулина и помогает предотвратить развитие гипогликемии при отсутствии потребления корма. Кроме того, УГК падает до того, как кетогенез будет устранён, поэтому и должна поступать экзогенная глюкоза, чтобы покрыть действие нейтрального инсулина, необходимого для коррекции кетоза.
В своей практике мы чаще всего используем быстродействующий аналог инсулина лизпро («Хумалог»), но помимо этого типа инсулина рекомендовано также применение обычного растворимого кристаллического инсулина (см. таблицу 1).
На сегодняшний день существует несколько протоколов инсулинотерапии, предусматривающих разные пути введения инсулина (в вену, в мышцу или под кожу, а также их чередование).
Таблица 1. Типы используемых при ДКА инсулинов и особенности их применения [5]
|
Инсулин |
Происхождение |
Показания |
Путь введения |
Обычная длительность действия (часы) |
||
|
Собаки |
Кошки |
|||||
|
Обычный |
Рекомбинантный человеческий инсулин |
Лечение ДКА |
в/в |
Непрерывная инфузия |
– |
– |
|
в/м |
Вначале 1 раз в час |
4–6 |
4–6 |
|||
|
п/к |
1 раз в 6–8 часов |
6–8 |
6–8 |
|||
|
Лечение диабета дома |
п/к |
1 раз в 8 часов |
6–8 |
6–8 |
||
|
Лечение тяжёлой гиперкалиемии |
п/к |
Однократно |
– |
– |
||
|
Лизпро |
Рекомбинантный аналог человеческого инсулина |
Лечение ДКА |
в/в |
Непрерывная инфузия |
– |
– |
Подход 1 — внутримышечное введение инсулина
Этот подход используется для профилактики возможности ятрогенной гипогликемии и гипокалиемии и подразумевает использование низких доз препаратов инсулина внутримышечно: сначала 0,2 ЕД/кг внутримышечно, далее — 0,1 ЕД/кг внутримышечно каждый час [4].
После того как начальная терапия с ежечасным введением инсулина снизит концентрацию глюкозы до значения, близкого к 13,9 ммоль/л, следует перейти на внутримышечное введение инсулина 1 раз в 4–6 часов или, при отсутствии дегидратации к этому времени, на подкожное введение 1 раз в 6–8 часов. Начальная доза обычно составляет от 0,1 до 0,3 ЕД/кг, впоследствии её корректируют в зависимости от УГК [1; 2; 5; 6]. На этом этапе в инфузионный раствор необходимо добавить 50-процентный раствор декстрозы, чтобы получить её раствор с 5-процентной концентрацией (на каждый литр жидкости добавляют 100 мл 50-процентного раствора декстрозы). Концентрация глюкозы в крови должна поддерживаться в пределах 8,3–16,6 ммоль/л до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется и животное не начнёт есть.
В случае опасений по поводу гипокалиемии можно снизить дозу инсулина на 25–50% при первых 2–3 инъекциях.
Один из вариантов протоколов наглядно описан в таблице 2.
Для примера попробуем рассчитать дозы инсулина для кота весом 5 кг, больного ДКА. Первая инъекция (УГК более 15 ммоль/л) = 5 кг × 0,2 ЕД/кг = 1 ЕД внутримышечно. Затем, при УГК более 15 ммоль/л: по 0,5 ЕД каждый час внутримышечно; при достижении УГК менее 15 ммоль/л — внутримышечно по 0,5 ЕД на 1 инъекцию каждые 4–6 часов; при достижении УГК менее 15 ммоль/л и отсутствии дегидратации — подкожно по 0,5–2 ЕД на 1 инъекцию каждые 6–8 часов.
Таблица 2. Режим дозирования инсулина при использовании его в мышцу в зависимости от УГК [4]
|
УГК ммоль/л |
Режим введения инсулина |
Путь введения инсулина |
Доза инсулина |
Частота введения |
|
> 15 |
Инициирующая доза |
в/м |
0,2 ЕД/кг |
Ежечасно |
|
> 15 |
Ежечасно |
в/м |
0,1 ЕД/кг |
Ежечасно |
|
< 15 |
Каждые |
в/м |
0,1 ЕД/кг |
Каждые 4–6 часов |
|
< 15 |
Остановить в/м, начать п/к |
0,1–0,4 ЕД/кг |
Каждые 6–8 часов |
Подход 2 — низкодозированное введение инсулина внутривенной инфузией
Начальная скорость инфузии инсулина, разведённого в 0,9-процентном растворе натрия хлорида, составляет 0,05 ЕД/кг/час для кошек или 0,1 ЕД/кг/час для собак [4]. При разведении по описанному выше способу первоначальная скорость инфузии составляет 10 мл/кг/час. Это обеспечивает поступление инсулина в кровь кошек и собак с примерной скоростью соответственно 0,05 и 0,1 ЕД/кг/час [7].
В случае опасений по поводу развития гипокалиемии можно уменьшить скорость инфузии инсулина в первые 2–4 часа. Когда УГК приближается к 13,9 ммоль/л, необходимо использовать внутривенно раствор декстрозы и можно прекратить инфузию инсулина и начать вводить обычный растворимый инсулин внутримышечно 1 раз в 4–6 часов или подкожно 1 раз в 6–8 часов, как обсуждается в описании первого подхода. В качестве альтернативы можно продолжать инфузию инсулина (с меньшей скоростью во избежание развития гипогликемии) до замены на препарат инсулина более длительного действия [1; 2].
Один из вариантов протоколов наглядно описан в таблице 3.
Для примера попробуем рассчитать дозы инсулина для кота весом 5 кг, больного ДКА. Доза инсулина для стартовой инфузии = 5 кг × 0,05 ЕД/кг = 0,25 ЕД/час в/в. При достижении УГК менее 6 ммоль/л — п/к по 0,5–2 ЕД на 1 инъекцию каждые 4 часа.
Таблица 3. Режим дозирования инсулина при использовании его в вену в зависимости от УГК [4]
|
УГК ммоль/л |
Объём |
Путь |
Доза инсулина |
Частота введения |
|
> 15 |
10 мл/час |
в/в |
1,1 ЕД/кг |
Каждые 1–2 часа |
|
12–15 |
7 мл/час |
в/в |
1,1 ЕД/кг |
Каждые 1–2 часа |
|
8–12 |
5 мл/час |
в/в |
1,1 ЕД/кг |
Каждые |
|
6–8 |
5 мл/час |
в/в |
1,1 ЕД/кг |
Каждые |
|
< 6 |
Остановить в/в, начать п/к |
0,1–0,4 ЕД/кг (без инфузионного раствора) |
Каждые |
Подход 3 — периодическое внутримышечное введение с последующим периодическим подкожным введением
Эта техника требует затраты меньших усилий, чем другие. Основными её недостатками считаются вероятность быстрого снижения УГК и повышенный риск развития гипогликемии. Начальная доза инсулина составляет 0,2 ЕД/кг внутримышечно. Последующие внутримышечные инъекции повторяют каждые 4 часа. Обычно инсулин вводят внутримышечно всего 1–2 раза. После регидратации переходят на подкожное введение инсулина 1 раз в 6–8 часов. На начальном этапе подкожное введение не рекомендуется из-за проблем с всасыванием инсулина из места инъекции у дегидратированных собак и кошек. Если снижение УГК происходит слишком быстро, дозу инсулина уменьшают на 25–50%.
Подход 4
Используется в «полевых» условиях, когда у врача нет возможности оказать полноценную интенсивную помощь и при этом дегидратация не соответствует тяжёлой степени. Введение инсулина начинается через 2–4 часа после начала регидратации, а его доза составляет 0,5 ЕД/кг для крупных собак, 1 ЕД/кг для мелких собак и 0,25 ЕД/кг для кошек каждые 6–8 часов [6].
Какой бы протокол инсулинотерапии ни был выбран, важно помнить, что успех лечения ДКА зависит не от пути введения инсулина, а от надлежащего лечения каждого нарушения, связанного с ДКА, и тщательного своевременного мониторинга пациента. В своей практике мы всегда используем метод внутривенного введения инсулина ультракороткого действия с ежечасным контролем УГК.
Литература
1. Cote Etienne. Clinical Veterinary Advisor: Dogs and Cats, 2nd Edition. — Imprint: Mosby, 2011. — 1784 р.
2. Ettinger S., Feldman E. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6th Edition, Volume 2. — Published by Elsevier/Saunders: St. Louis, Missouri, 2005. — 912 р.
3. Feldman E.C., Nelson R. W., Reusch C. and Scott-Moncrieff J. C. Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. — Imprint: Saunders, 2015. — 800 р.
4. Mooney C. T., Peterson M. E. Canine and Feline Endocrinology. — BSAVA, 2004. — 248 p.
5. Nelson R. W., Couto C. G. Small animal internal medicine. Fifth edition. — Elsevier Inc., 2014. — 1473 р.
6. Макинтайр Д., Дробац К., Хаскингз С., Саксон У. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. — М.: Аквариум, 2013. — 560 с.
7. Нелсон Р., Фелдмен Э. Эндокринология и репродукция собак и кошек. — «Софион», 2008. — 1256 с.
8. Рэмси Й. Работа с нестабильными диабетиками. Материалы «Санкт-Петербургской ветеринарной эндокринологической конференции 2014» (электронное издание материалов).
СВМ № 2/2021