Острое повреждение почек: этиопатогенез и критерии диагноза

Роман Леонард, президент Российской научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (www.vetnefro.ru), руководитель Уральского центра ветеринарной нефрологии и урологии, руководитель школы ветеринарной нефрологии и урологии, г. Челябинск. E-mail: vetnefro@mail.ru

 

 

Введение

 

Острое повреждение почек (ОПП) у собак и кошек — часто встречающаяся и повсеместно распространённая проблема ветеринарной медицины. Эта крайне тяжёлая и стремительно прогрессирующая патология, к несчастью, далеко не всегда своевременно диагностируется, что является причиной крайне тяжёлых или даже летальных её исходов. При ОПП в той или иной степени ущемляются как экзокринные, так и метаболические и эндокринные ренальные функции.

Но даже будучи оперативно выявленным и подвергнутым адекватной терапии, ОПП, в том числе и по причине анатомических и физиологических особенностей форменных элементов почки (нефронов), практически всегда приводит к формированию или усугублению тяжести (обычно для кошек) уже имеющихся хронических нефропатий. Вероятность развития хронической болезни почек (ХБП) у животных, перенёсших ОПП (как непосредственно после развития этой патологии, так и в долгосрочной перспективе), многократно увеличивается. ОПП в подавляющем большинстве случаев имеет билатеральный характер, и приблизительно в одинаковой степени оказываются поражены обе почки.

Ещё одной сложностью в диагностике и лечении ОПП является то, что тяжёлая гемодинамическая, гломерулярная и/или тубуло-интерстициальная недостаточность первоначально неадекватно мало проявляется клинически. Почки у собак и кошек обычно не болят ни при острых, ни при хронических нефропатиях, да и вообще начинают «говорить» о своих проблемах много позже других органов. Первыми характерные изменения появляются изначально в анализах мочи (а проведением этого легкодоступного и информативного метода диагностики нефропатий ветеринарные врачи обычно и без всякого на то основания пренебрегают, и не только при диагностике ОПП). И лишь спустя 24–72 часа от дебюта заболевания начинает происходить накопление в организме токсичных метаболитов, развивается водно-солевой, а так же кислотно-щелочной дисбаланс, и появляются первые клинические проявления острой почечной недостаточности. В это же время в анализах крови начинают выявляться характерные патологические изменения.

 

Острая почечная недостаточность как этап ОПП

 

Первоначально в медицине человека, а затем и в ветеринарии, термин ОПП полностью заменил понятие острая почечная недостаточность (ОПН). Связана эта замена с тем, что возникла насущная необходимость в унификации критериев диагностики и дифференциации степеней тяжести острого повреждения почечной паренхимы и ренальной дисфункции, сопровождающей её. Так, например, только в англоязычной литературе можно и сейчас встретить более 30 различных определений термина ОПН. Это значительно осложняет как проведение и оценку результатов различных научных исследований, так и обобщение исходов ОПН в больших популяциях животных. Также термин ОПН отражает лишь одно из множества патологических состояний, развивающихся в результате поражения ренальной паренхимы, приводящих к тяжёлым исходам и имеющих высокую летальность. В то время как термин ОПП охватывает весь ренальный континуум — от первоначального паренхиматозного повреждения различной выраженности до тяжелейших и часто необратимых функциональных нарушений в работе почек. Безусловно, ОПП — это более широкое и многофакторное понятие, чем ОПН. Сама же ОПН является лишь частью или этапом ОПП.

Одной из ведущих причин, послужившей основанием для введения термина ОПП, также явилось накопление доказательств тому, что даже незначительное и транзиторное нарастание уровня креатинина при этой патологии (чего нельзя сказать о ХБП) связано со значительным увеличением риска смертности пациентов. Причём летальные исходы, непосредственно или опосредованно связанные с ОПП, могут возникать как на ранних, так и на существенно отдалённых от дебюта заболевания этапах.

Уровень смертности от ОПП зачастую обусловлен не только сугубо ренальными причинами. С высокой долей вероятности можно предположить, что с определённого момента ренального континуума в результате как колоссального числа выполняемых почками функций, так и возникновения разнообразных патогенетических связей к патогенезу ОПП присоединяется полисистемная и полиорганная недостаточность. Так, например, при ОПП одной из причин смерти пациентов может стать дыхательная и/или кардиальная недостаточность, возникшая в результате патологического перераспределения жидкости в организме (гидроторакс и гидроперикард), или коматозное состояние, связанное с резким изменением кислотно-основного состояния крови.

Обобщённое понятие ОПП включает в себя как факторы риска развития заболевания, его этиологические причины и первичные повреждающие факторы, так и механизмы патогенеза, как сугубо ренальные, так и те, в реализацию которых оказываются вовлечены и другие органы и системы.

Таким образом, современная модель ОПП отражает многоэтапность в развитии данной патологии в тесной связи с почечными и разнообразными экстраренальными её осложнениями и проявлениями.

 

ОПП: определение и критерии диагноза

 

ОПП — это патологическое состояние, связанное с нарастанием выраженной деструкции форменных элементов и/или стромы почек, характеризующееся развитием той или иной степени ренальной дисфункции и возникающее в результате воздействия ряда (комплекса) ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов.

ОПП тесно связано с выраженным нарушением процессов клубочковой фильтрации, реабсорбции и экскреции, что неминуемо приводит к прогрессирующе возрастающим нарушениям системного гомеостаза. Следует отметить, что какой бы из отделов нефрона и/или стромы ни был поражён прежде других, в последующем в патогенез ОПП в большей или меньшей степени начинают вовлекаться (обычно стремительно) и остальные, первоначально интактные участки ренальной паренхимы.

При ОПП выраженные патологические изменения в результатах исследования мочи появляются обычно в первые сутки от дебюта заболевания, изменение в анализах крови (нарастание азотемии, дисбаланс микро- и макроэлементов, снижение щелочного резерва буферных систем крови, серьёзные нарушения кислотно-щелочного равновесия) — в первые 48–72 часа, а тяжёлые клинические проявления, связанные с выраженным нарушения гомеостаза и, в некоторых случаях, олиго- или анурией, — на 3–7-е сутки. Хотя в каждом конкретном случае эти сроки могут отличаться.

Также в первые 24–48 часов от дебюта ОПП значительно возрастает в сыворотке крови и моче уровень маркёров структурного повреждения почек1 (в ветеринарии разработка панели таких маркёров пока находится на начальном этапе). И по современным представлениям этого вполне достаточно для диагностики у пациента ОПП, даже если значимой редукции СКФ, нарастания тяжести азотемии или выраженного снижения уровня мочеобразования зафиксировано не было.

С практической точки зрения ОПП можно обозначить как патологическое состояние, характеризующееся:

  • увеличением уровня креатининемии более чем на 20% от исходного уровня в течение 24 часов и/или
  • увеличением уровня креатининемии более чем в 1,5 раза от исходного уровня в течение 7 суток и/или
  • развитием олигоурии, переходящей в анурию в течение 12–24 часов (особенно, если ответ на внутривенное введение петлевых диуретиков был незначительным или отсутствовал вовсе2).

Следует отметить, что у пациентов в этом случае должна быть исключена обструкция мочевыносящих путей, а уровень мочеобразования должен оцениваться в том числе с использованием пальпации мочевого пузыря, а при необходимости и визуализации его наполненности при помощи УЗИ.

Определённую помощь в диагностике ОПП и степени его тяжести может оказать оценка динамики уровня электролитов в сыворотке крови. При этой патологии, как правило, происходит прогрессирующее накопление фосфора, натрия, калия и хлора, а также, в меньшей степени, магния и кальция. Также может стремительно развиться ацидоз и/или произойти патологическое перераспределение жидкости в организме (отёки, гидроторакс, гидроперикард).

 

Таблица 1. Нефротоксины

 

Необратимого действия

Потенциально обратимого действия

• Альдегиды

• Этиленгликоль (антифриз)

• Висмут и ртуть

• Бензин, керосин

• Дихроматы, кадмий, крезолы

• Летучие масла (мятное, можжевельниковое)

• Мускорин (мухоморы)

• Мышьяк

• Оксалаты

• Охратоксин

• Скипидар

• Таллий, фенолы

• Амфотерицин В

• Ацетаминофен

• Бацитроцин

• Ванкомицин

• Гентамицин

• Аминогликозиды

• Полимексин В

• Сульфонамиды

• Алкалоиды лилейных
(только кошки)

• Алкалоиды винограда
(только собаки)

 

 

ОПП как общеветеринарная проблема

 

Поскольку причиной развития ОПП могут являться самые разнообразные патологические состояния (казалось бы, напрямую не связанные с нефропатиями), то оказаться один на один с этой патологией могут и врачи общей практики, и узкие специалисты в других областях ветеринарии. Поэтому ОПП может быть названо и многофакторной и мультидисциплинарной проблемой, и по крайней мере базовые сведения о её этиопатогенезе, а также о методах профилактики и лечения должны иметь все ветеринарные специалисты.

Такой подход необходим для снижения общей смертности от ОПП и других нефропатий, непосредственной причиной развития или значимым фактором усугубления тяжести течения которых эта патология является.

Причиной развития ОПП могут являться следующие состояния:

  • преренальное ОПП (гиповолемическое и/или гипотензивное, а также ишемический острый тубулярный некроз (ОТН);
  • токсический ОТН (причиной развития которого является отравление различными нефротоксинами, таблица 1);
  • острый интерстициальный нефрит (отёк интерстициальной ткани почек, являющийся неотъемлемой частью этой нефропатии, всегда приводит, в частности, к ренальной ишемии и значительному снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
  • гломерулярное ОПП (например, острый или подострый гломерулонефрит (обычно аутоиммунной этиологии);
  • постренальное ОПП (обструкция мочеточника(ов) и уретры3.

К развитию ОПП в качестве основного или опосредованного этиологического факторов могут также приводить следующие патологии:

  • сепсис;
  • тяжёлые инфекционные поражения тканей и органов;
  • застойная сердечная недостаточность (ЗСН);
  • острые кардиопатии;
  • ХБП;
  • поражения (септические и онкологические) лимфатической системы;
  • гепатозы и гепатиты;
  • системные аутоиммунные заболевания;
  • солидные злокачественные опухоли;
  • искусственная вентиляция лёгких;
  • различные критические состояния; оперативные вмешательства на сердечно-сосудистой системе;
  • торакальные и абдоминальные хирургические вмешательства;
  • рентгеноконтрастные вещества.

Финальные итоги ОПП на сегодняшний день часто являются малоутешительными (гемодиализ, даже там, где в его проведении достигнуты определённые успехи, также мало меняет ситуацию). В большой степени исходы ОПП зависят от этиологии возникновения этой патологии и ассоциированных с ней состояний. В таблице 2 представлены факторы риска и сопутствующие ОПП заболевания, способные значимо повлиять на исходы этой патологии.

Среди исходов ОПП значимым является не только высокая смертность пациентов, но и то, что эта патология часто приводит к формированию ХБП (как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе) или значительному усугублению её тяжести. Риск развития терминальной почечной недостаточности у животных с ХБП, перенёсших ОПП, также значительно выше. Так, например, у животных с острым бабезиозом или лептоспирозом, сопровождающимся массивным гемолизом (а значит, и прямым токсическим поражением канальцевого аппарата нефрона белком гемоглобином), при отсутствии адекватной терапии стремительно формируется ОПП, итогом которого является гибель пациента в результате развития терминальной стадии почечной недостаточности.

Ещё одним значимым следствием ОПП является увеличение кардиальных рисков и развитие сердечной недостаточности или усугубление её тяжести. В свою очередь кардиопатии являются весомым фактором в развитии и поддержании почечного поражения: кардиопатии и нефропатии практически всегда усугубляют течение друг друга, замыкаясь в острые или хронические кардиоренальные и ренокардиальные синдромы или кардиоренальный континуум.

Также следует отметить, что ОПП — это не только неблагоприятный диагноз, но и состояние, требующее от владельцев существенных материальных и временных затрат. Причём даже строгое следование предписаниям врача, как было сказано выше, далеко не всегда является гарантией полного выздоровление пациента. Об этих обстоятельствах владельцы должны быть проинформированы во время первого обращения с животным с ОПП или подозрением на данную патологию.

 

Таблица 2. Факторы риска развития ОПП и сопряжённые ней состояния

 

Факторы риска

Неизменяемые

Изменяемые

Видовая принадлежность: кошачьи

Возраст: животные старших возрастных групп

Половая принадлежность: самцы

Ятрогенное снижение уровня ренального кровотока ниже диапазона его почечной ауторегуляции (систолическое давление ниже 70 мм рт. с.)

Длительно скармливание низконатриевых кормов без добавления поваренной соли (развивающаяся на этом фоне гиповолемия способна привести к развитию преренального ОПП и к неконтролируемой гиперактивации вазопрессорных систем организма*)

Системная и интрагломерулярная гипотензия

Бесконтрольный приём гипотензивных средств и особенно их сочетаний (иАПФ, БРА, БКК** и т.д.)

Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (особенно не селективных), приводящий к развитию дистрофии и атрофии канальцевого эпителия

Проведение урографии с использованием рентгеноконтрастных веществ

Сопряжённые состояния

ХБП (II стадия и выше)

Бабезиозы и лептоспироз

Тяжёлая анемия

Сахарный диабет (часто сопровождается диабетической нефропатией)

Гипертензия (в т. ч. почечная)

Хроническая сердечная недостаточность, особенно застойная

Билатеральный стеноз почечных артерий

Септические состояния

Васкулиты

Множественная миелома

Патологии и состояния, нарушающие нормальное мочеотделение (опухоли и обструкция мочеточников, рак мочевого пузыря и простаты, простатиты, мочекаменная болезнь и т. д.)

Хирургические операции, особенно проводимые под общим наркозом

Тяжёлые гепатиты и гепатозы

Трансплантация органов и тканей

Обширные ожоги

Тяжёлая политравма


* Ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой. Чрезмерная активность этих систем является важным этиопатигенетическим фактором развития многих острых и хронических нефропатий.

** Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов.

 

 

 

Диагностика ОПП

 

Основными патогенетическими вариантами ОПП являются преренальная (вызванная гипоперфузией почек), ренальная (возникающая в результате прямого поражения почечных компартментов: ренальных сосудов, первичной и вторичной микрокапиллярных сетей, гломерулярного аппарата и тубулоинтерстиция) и постренальная (связанная с обструкцией мочевыносящих путей) ОПП. Поэтому, если у животного присутствуют те или иные критерии ОПП, для определения прогноза и тактики ведения пациента в первую очередь должна быть проведена дифференциальная диагностика подтипа этой патологии.

Однако нужно отметить, что этиопатогенетические механизмы течения всех подтипов ОПП, как и причины снижения уровня СКФ (мочеобразования) при их развитии, очень часто пересекаются и чёткой границы между ними провести бывает нельзя (особенно если диагностика по какой-либо причине не была проведена своевременно). Так, например, преренальное ОПП, приведшее к спаданию и последующему слипанию (по большей части необратимому) микрокапиллярных петель клубочков, а также возникновению ишемического тубулярного некроза, неминуемо приводит к ренальному ОПП, исходом которого, в свою очередь, является либо гибель пациента, либо формирование ХБП различной степени тяжести. А постренальное ОПП, связанное с обструкцией уретры (т. е. с острой задержкой мочи4), при запоздалой врачебной помощи может привести к выраженному гидронефрозу и даже формированию уриномы.

Поэтому ведущим требованием к диагностике и терапии ОПП, учитывая высокую летальность и иные тяжёлые исходы этой патологии, может быть названо её оперативное проведение (что в ветеринарии, к несчастью, возможно далеко не всегда).

Алгоритм диагностики ОПП ставит перед врачом последовательно следующие вопросы:

Есть ли у пациента ОПП?

  • Является ли ОПП итогом гипоперфузии почек (имеется ли у пациента гиповолемическое и/или гипотензивное состояние)?
  • Является ли ОПП итогом обструкции мочевыносящих путей?
  • Имеется ли у пациента ренальное ОПП, и если да, то какова его этиология?
  • Не являются ли симптомы ОПП итогом тяжёлой (терминальной) стадии ХБП (не возникло ли ОПП у пациента, у которого уже имеется ХБП)?

Следует помнить о том, что ренальное ОПП является диагнозом исключения и при обследовании пациента должно быть в первую очередь доказано, что у него отсутствуют пре- или постренальные подтипы этой патологии.

Ренальное ОПП можно также разделить на олиго-/анурическую (превалирующий клинический симптом — значительное снижение или даже полное отсутствие мочеобразования) и неолигоурическую, когда диагностика осуществляется на основании резкого повышения уровня азотемии и дизэлектролитемии (гиперкалиемия, гиперфосфатемия).

Когда имеются сомнения (в т. ч. по причине скудных данных анамнеза), не являются ли признаки (обычно лабораторные) ОПП симптомами ХБП, возникает необходимость в проведении т. н. межсиндромной дифференциальной диагностики. Для этого используют ряд клинических и лабораторных критериев, а также данные, полученные при визуализации почек (таблица 3).

 

 

Таблица 3. Дифференциальная диагностика ренального ОПП и ХБП

 

Симптомы

ОПП

ХБП

Анамнез

Нефротоксины и нефротоксичные л. с., эпизоды гипотонии, резко развившаяся рвота и/или диарея

Хроническая системная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность

Наличие в истории болезни анализов мочи с выраженными пат. изменениями

Обычно нет

Есть

Эпизоды резко развившейся олиго- или анурии

Возможны

Нет

Гиперволемия

Возможна

Не характерна

Ухудшения качества кожи и шерсти

Обычно нет

Характерны

Тургор кожи

Без изменений или отражает соматическое состояние (гиперволемия, характерно для собак, крайне редко у кошек)

Снижен

Патологический билатеральный мидриаз

Обычно отсутствует

Да

Анемия

Обычно отсутствует

Характерна

Признаки полинейропатии

Нет

Характерны

Скорость увеличения уровня креатининемии

Высокая

Низкая

Тяжёлая протеинурия

Несвойственна

Возможна

Уровень паратиреоидного гормона

Норма

Значительно повышен

Толщина коркового слоя почки при УЗИ

Норма или увеличена

Уменьшена

 

 

Заключение

 

ОПП это состояние, обусловленное, прежде всего, значительными деструктивными изменениями в почечной паренхиме, возникшими в результате действия рядя экстра- и/или интраренальных повреждающих факторов. Последствием этого является не только выраженное и, как правило, необратимое снижение почечной функции, но и тяжёлое нарушение системного гомеостаза в целом.

ОПП неразрывно связано с высокой смертностью и другими тяжёлыми исходами, прежде всего с развитием или усугублением тяжести ХБП (последнее наиболее часто встречается у кошек). И только возможно более ранняя диагностика и комплексная терапия ОПП даёт надежду на то, что фатального ухудшения функции почек удастся избежать.

Первичный этиологический фактор развития ОПП, если его удаётся установить, имеет большое значение для определения прогноза заболевания. Но владельцы в любом случае должны быть проинформированы о необходимости и значимости проведения регулярной оценки мочевыделительной функции в течение всей жизни животного, а также о важности профилактических и поддерживающих нефропротективных мероприятий.

Врачи же, по возможности, должны избегать назначения таким пациентам любых нефротоксичных препаратов и/или лечебно-диагностических процедур, способных прямо или косвенно негативно повлиять на процессы мочеобразования. Если же избежать этого, по жизненным показаниям, не удаётся, то начало интенсивной нефропротективной терапии необходимо начинать заблаговременно.

 


Примечания

1 Молекула биомаркёра может быть как участником патологических процессов в почечной паренхиме, так и лишь их свидетелем.

2 Такой метод диагностики ОПП должен проводиться только в том случае, если у пациента нет признаков гиповолемии.

3 Такие причины развития постренальной почечной недостаточности, как разрывы мочеточника или мочевого пузыря (в отличие от человека, у которого данные состояния часто являются причиной мучительной гибели), у животных, по опыту автора, обычно не только не приводят к летальным исходам (разумеется, при своевременной диагностике и адекватном лечении), но и даже редко заканчиваются усугублением степени тяжести уже имеющихся нефропатий или их развитием.

4 А бывают случаи, когда это состояние не имеет характерных клинических проявлений или может интерпретироваться владельцами, например, как запор (с последующей интенсивной дачей слабительных в течение нескольких дней).

 

 

Литература

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure — definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204–R212.

2. Berg, R.I., Francey, T. and Segev, G.: Resolution of acute kidney injury in a cat after lily (Lilium lancifolium) intoxication. J. Vet. Int. Med. 21:857–859, 2007.

3. Bonventre J.V., Vaidya V.S., Schmouder R. et al. Next-generation biomarkers for detecting kidney toxicity. Nat Biotechnol 2010; 28 (5): 436–440.

4. Chertow G.M., Burdick E., Honour M. et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16 3365–3370.

5. Conti M., Moutereau S., Zater M. et al. Urinary cystatin C as a specifi c marker of tubular dysfunction. Clin Chem Lab Med 2006; 44(3): 288–291.

6. Cowgill, L.D. and Francey, T.: Acute uremia. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. Eds.. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders WB. pp. 1731–1751, 2005.

7. Cowgill, L. and Francey, T.: Hemodialysis. In: DiBartola, S. Ed. Fluid therapy in small animal practice. 3rd ed. Philadelphia: Saunders WB. pp. 650–677, 2006.

8. Hardie, E., Jayawickrama, J., Duff, L. and Becker, K.: Prognostic indicators of survival in high risk canine surgery patients. J. Vet. Emerg. Crit. Care.5:42–49, 1995.

9. http://www.iris-kidney.com.

10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Inter. Suppl. 2012; Issue 1: 1–126.

11. King, G., Stevence, M., Ostro, E., Drobatz, K. and Shankar, R.: A model of prediction of survival in critically ill dogs. J. Vet. Emerg. Crit. Care.;4:85–98, 1994.

12. Knaus, W.A., Draper, E.A., Wagner, D.P. and Zimmerman, J.E.: APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 13:818–829, 1985.

13. Kyles, A.E., Hardie, E.M., Wooden, B.G., Adin, C.A., Stone, E.A., Gregory, C.R., Mathews, K.G., Cowgill, L.D., Vaden, S., Nyland, T.G. and Ling, G.V.: Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984–2002). JAVMA. 15;226:932–936, 2005.

14. Langston, C.E., Cowgill, L.D. and Spano, J.A.: Applications and outcome of hemodialysis in cats: a review of 29 cases. J. Vet. Int. Med. 11:348–355, 1997.

15. Langston, C.E.: Acute renal failure caused by lily ingestion in six cats. JAVMA. 220:49–52, 36. 2002.

16. Segev, G. Outcome Prediction of Acute Kidney Injury in Dogs and Cats. Israel Journal of Veterinary Medicine Vol. 66 (3) September 2011.

17. Segev, G., Kass, H.P., Francey, T. and Cowgill, L.D.: Novel clinical scoring system for outcome prediction in dogs with acute kidney injury managed by hemodialysis. J. Vet. Int. Med. 22:301–308, 2008.

18. Tesch G.H. Review: Serum and urine biomarkers of kidney disease: A pathophysiological perspective. Nephrology (Carlton) 2010; 15(6): 609–616.

19. Vaden, S.L., Levine, J. and Breitschwerdt, E.B.: A retrospective case-control of acute renal failure in 99 dogs. J. Vet. Int. Med. 11:58–64, 1997.

20. Worwag, S. and Langston, C.E.: Acute intrinsic renal failure in cats: 32 cases (1997–2004). JAVMA. 232:728–732, 2008.

21. Zhang Z., Lu B., Sheng X. et al. Cystatin C in prediction of acute kidney injury: a systemic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2011; 58(3): 356–365.

22. Ассоциация Нефрологов России, Научное общество нефрологов России. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики и терапии. Рабочая группа под руководством Смирнова А.В. и Добронравова В.А., 2015 г.

23. Смирнов А.В, Добронравов В.А, Каюков И.Г. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии. Нефрология 2005; 9(3): 7–15.

24. Смирнов АВ. Клиника и диагностика острого повреждения почек. В: Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш. Острое повреждение почек. МИА, М., 2015; 393–414.

 

 

СВМ № 3/2016

Связанные статьи

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close