Острый панкреатит, азотемия, холестаз и гемолитическая анемия у собаки

Описание клинического случая

 

M. Guadarrama-Olhovich, L.E. Garcia Ortuno, J.A. Ruiz Remolina, C. Lopez Buitrago, J. Ramirez Lezama, J. Bouda, Faculty of Veterinary Medicine and Husbandry, National Autonomous University of Mexico, Mexico City, Мексика

 


Описан случай острого панкреатита с полиорганным поражением у собаки (кокер-спаниель, сука). Основными проявлениями заболевания были почечная азотемия, гипербилирубинемия с преобладанием связанного билирубина и повышенной активностью щелочной фосфатазы в результате холестаза, повышение амилазы, обусловленное панкреатитом, обезвоживание, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия вследствие рвоты, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз вследствие нарушения кислотно-щелочного равновесия, выраженная регенеративная анемия, сопровождающаяся появлением сфероцитов и агглютинацией, обусловленной иммунной гемолитической анемией и внутрисосудистым гемолизом, а также лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Выявлены протеинурия, глюкозурия, билирубинурия и гемоглобинурия. Клинической картине соответствовали выраженный гнойный панкреатит с перипанкреатическим некрозом, тубулонекротический нефроз, тяжёлый гепатит и внутрипечёночный холестаз. Для правильной диагностики острого панкреатита с многочисленными осложнениями у собак очень важно сопоставление результатов анализов с анамнезом и результатами клинического обследования. Следует обратить внимание на корреляцию между активностью сывороточной амилазы и длительностью периода после приступа панкреатита.


 

Экзокринным панкреатитом чаще болеют собаки старше 7 лет. Случаи острого панкреатита редки и обусловлены различными факторами, такими как ожирение, диета с повышенным содержанием жира, бактериальная инфекция восходящего желудочно-кишечного тракта, заболевания желчевыводящих путей, ишемия, гиперлипидемия, приём лекарственных препаратов, дуоденальный или желчный рефлюкс, травма живота, закупорка протока поджелудочной железы и гиперкальциемия [Steiner, 2003; Chan, 2006; Shukla, 2010]. Предположительно, большинство случаев панкреатита не диагностируются [Steiner, 2003], особенно при полиорганных поражениях.

 

Описание случая

8-летняя сука породы кокер-спаниель была накормлена костями и не опорожняла кишечник в течение 2 дней, после чего в связи с болью в животе получала лечение в частной ветеринарной клинике: омепразол, метоклопрамид и адеметионин. Через 9 дней после начала болей в животе развились олигурия, рвота, анорексия, кашель, одышка и насморк, в связи с чем собака была госпитализирована в Ветеринарную клинику факультета ветеринарной медицины Национального независимого университета Мехико. При поступлении отмечалась вялость, иктеричность кожных покровов, нормальная упитанность (3/5). Частота дыхания — 36 в мин., частота сердечных сокращений — 120 в мин., ректальная температура — 38,3°C. При осмотре отмечены мягкий живот (краниальная и центральная области), обезвоживание (6%), желтушность слизистых оболочек, увеличение подколенных лимфатических узлов и положительный кашлевой рефлекс. Образцы крови и мочи были направлены на анализ в клинико-патологическую лабораторию факультета. Собаке ввели физиологический раствор, ампициллин, ранитидин и метоклопрамид.

В общем анализе крови отмечалась тяжёлая макроцитарная полихромная регенеративная анемия (ретикулоцитоз) с появлением сфероцитов и положительной агглютинации в результате гемолиза, умеренная тромбоцитопения в результате усиленного потребления или разрушения, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и моноцитоз, обусловленные воспалением, а также неспецифический лимфоцитоз, связанный с антигенной стимуляцией (таблица 1).

 

Таблица 1. Общий анализ крови собаки с острым панкреатитом, азотемией, холестазом и гемолитической анемией

Параметр Результат Референсные значения
Гематокрит 0,18 0,37–0,55
Гемоглобин (г/л) 53 120–180
Эритроциты (×1012/л) 1,8 5,5–8,5
Средний объём
эритроцита (фл/л)
100 60–77
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (г/л) 294 320–360
Ретикулоциты (×109/л) 151 <60
Тромбоциты (×109/л) 136 200–600
Общий белок (г/л) 65 60–75
Лейкоциты (×109/л) 38,9 6,0–17,0
Сегментоядерные
нейтрофилы (×109/л)
30,4 3,0–11,5
Палочкоядерные
нейтрофилы (×109/л)
2,7 0–0,3
Лимфоциты (×109/л) 2,3 1,0–4,8
Моноциты (×109/л) 2,7 0,1–1,4
Эозинофилы (×109/л) 0,8 0,1–0,9
Анизоцитоз 1+, мишеневидные эритроциты, полихроматофилия, сфероциты, агглютинация, гигантские тромбоциты, множественные метарубрициты, иктеричность плазмы 3+

 

Биохимический анализ сыворотки крови выявил почечную азотемию с гиперфосфатемией и повышением амилазы, связанным с пониженной почечной экскрецией. Следует отметить: повышение амилазы также было обусловлено панкреатитом. Отмечалась гипербилирубинемия с преобладанием связанного билирубина и повышением щелочной фосфатазы в результате холестаза. Значительное повышение несвязанного билирубина обусловлено процессом гемолиза. Увеличение АлАТ и АсАТ является следствием дегенерации клеток печени, при этом частично подъём АсАТ и креатинкиназы обусловлен мышечной активностью и процессами катаболизма. Причиной гипопротеинемии (за счёт гипоальбуминемии) является снижение всасываемости и хроническое воспаление. Гипонатриемия, гипохлоремия и гипокалиемия связаны с выведением соответствующих ионов из организма в результате рвоты. Кислотно-щелочной баланс сыворотки соответствовал смешанному расстройству, обусловленному метаболическим ацидозом (низкое значение общего CO2) вследствие накопления кислот (увеличение анионного промежутка) и гипохлоремическим метаболическим алкалозом из-за рвоты. Метаболический ацидоз и респираторный алкалоз (pH = 7,36, pCО2 = 18 мм рт. ст., HCО3 = 10,4 ммоль/л), были выявлены в венозной крови с помощью анализатора, что также соответствовало нарушениям кислотно-щелочного равновесия.

Выявлены ацидурия, связанная с метаболическим ацидозом и снижением плотности мочи, а также глюкозурия, связанная с поражением почек, гемоглобинурия, обусловленная внутрисосудистым гемолизом и ассоциированная с протеинурией и билирубинурией как следствие гипербилирубинемии (таблица 2).

 

Таблица 2. Анализ мочи собаки с острым панкреатитом, азотемией, холестазом
и гемолитической анемией

Параметр
Прозрачность: мутная
Цвет: темно-жёлтый, присутствует осадок                                                                                  
pH: 5,0
Относительная плотность: 1,015
Глюкоза: 2,8 ммоль/л (1+)
Белок: 0,3 г/л (1+)
Билирубин: 2+
Кровь: отсутствует
Гемоглобин: 3+
Эритроциты в одном поле зрения: 0–2
Лейкоциты в одном поле зрения: 0–1
Клетки эпителия в одном поле зрения: хлопья
Цилиндры в одном поле зрения: 0–1
Кристаллы: отсутствуют
Бактерии-кокки: 1

Получены отрицательные результаты исследования в тёмном поле и микрокоагуляционной пробы на лепроспироз. На третий день госпитализации (12 дней после первого приступа боли в животе) собака умерла от сердечно-лёгочного шока. При вскрытии обнаружены гнойный панкреатит, сопровождающийся тяжёлым гнойным перипанкреатическим стеатонекрозом с полифокальной кальцификацией в интерстиции, диффузный застой с умеренным почечным некрозом, связанным с гемоглобинурией, скопления пигментов в цитоплазме и просветах почечных канальцев наряду с дегенерацией и слабовыраженным некрозом канальцев, тяжёлый гепатит с перипортальным фиброзом, умеренная диффузная диссоциация печёночных пластинок, а также диффузный внутрипечёночный холестаз.

 

Обсуждение и выводы

В соответствии с данными вскрытия, причиной почечных, гепатобилиарных и гемолитических нарушений мог быть острый панкреатит. Панкреатит развивается как следствие активации протеолитических ферментов поджелудочной железы, что ведёт к «перевариванию» тканей данного органа [Klimes и колл., 2000]. Процесс запускается превращением трипсиногена в трипсин, что способствует активации других зимогенов, в частности, проэластазы и фосфолипазы с дальнейшим усугублением повреждения тканей поджелудочной железы [Wang и колл., 2009]. Прогрессирующая активация значительных количеств протеиназы и фосфолипазы в поджелудочной железе ведёт к постепенной трансформации её отёка в геморрагический или некротический панкреатит, что обуславливает систематический процессинг и захват ингибиторов протеиназ плазмы крови, которые чрезвычайно важны для защиты от воздействия протеиназ в сосудистом русле. Вследствие ухода данных ингибиторов из кровотока внезапная гибель животного наступает в результате системных осложнений, в числе которых диссеминированное внутрисосудистое свёртывание и шок, обусловленный активностью свободных протеиназ, которые принимают участие в процессах коагуляции, фибринолиза, активации комплемента и регуляции кинин-калликреиновой системы [Williams и Steiner, 2005; Zhang и Li, 2009].

При остром панкреатите высвобождение ферментов, таких как амилаза и липаза, из повреждённых ацинарных клеток может усиливаться, что находит отражение в повышении их активности в сыворотке крови. Однако диагностика панкреатита на основании этих данных чрезвычайно затруднена, так как метод имеет высокую чувствительность, но не специфичность. Период полураспада сывороточной амилазы в организме здоровой собаки составляет 1–5 часов, но при панкреатите может достигать 1–3 дней с повышением активности данного фермента в 29 раз и возвращением к норме на 3–5 день после достижения пиковых значений [Hoffmann и Solter, 2008]. Относительно клинико-патологических данных в нашем случае повышение активности амилазы было сравнительно небольшим и не указывало на панкреатит. Однако такое значение объясняется клинической картиной заболевания, которое началось за 9 дней до проведения лабораторного исследования, и уменьшением активности амилазы вследствие её распада.

Принимая во внимание длительность периода полураспада амилазы, диагностика острого панкреатита только по активности данного фермента должна проводиться при первых признаках боли в животе [Steiner, 2003], и для положительного ответа активность амилазы должна быть в 4–5 раз выше нормы [Hoffmann и Solter, 2008]. Самым надёжным маркёром, обладающим высокой специфичностью и чувствительностью, является иммунореактивная липаза, которая видоспецифична и продуцируется поджелудочной железой, кроме того, её концентрация не меняется в зависимости от степени повреждения почек и введения стероидных препаратов [Xenolius и колл., 2008].

Независимо от причины панкреатита, системные нарушения при этом заболевании многочисленны, включая холестаз, острую почечную недостаточность и нарушения геодинамики [Williams и Steiner, 2005].

Тяжёлое перипанкреатическое воспаление и абсцессы в поджелудочной железе являются причиной частичной и полной внепечёночной желчной непроходимости [Williams и Steiner, 2005]. Панкреатит может вызывать внутрипечёночную непроходимость в результате активации и выхода ферментов поджелудочной железы через портальную систему, в том числе и микроскопическую область желчного протока, что в большинстве случаев ведёт к холестазу [Williams и Steiner, 2005; Center, 2009]. В нашем случае вскрытие подтвердило хроническое поражение печени и желчных протоков, обусловленные умеренным перипортальным фиброзом и диссоциацией печёночных пластинок. Отмечены также гипербилирубинемия с превалированием связанной фракции и повышением щелочной фосфатазы, ассоциированные с процессами внутрипечёночного холестаза, вероятно вследствие перипортального фиброза печени, выявляемого при гистологическом исследовании post mortem [Williams и Steiner, 2005].

Острая печёночная недостаточность является одним из осложнений острого панкреатита у людей [Wang и колл., 2009]. На её развитие влияют такие факторы, как гиповолемия и повреждение почечного эндотелия, вызванные тяжёлым системным воспалением. Более того, обезвоживание организма больного при остром панкреатите является предрасполагающим фактором развития гиповолемии, преимущественно как следствие рвоты, ведущей к потере ионов хлора с последующим гипохлоремическим метаболическим алкалозом. При возрастании гиперволемии снижается скорость гломерулярной фильтрации, развивается ишемия, ведущая к острому поражению почек, и запускается метаболический ацидоз в результате накопления фосфатов и сульфатов. Более того, выраженная воспалительная реакция, которая запускается преимущественно под воздействием фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) и интерлейкином-1 (IL1), вызывает обширное сосудистое поражение почечного эндотелия, что провоцирует острый воспалительный процесс варьирующей интенсивности и распределения повреждений и, как следствие, тубулоинтерстициальное поражение. Ишемия с последующим необратимым повреждением клеток усугубляет острую почечную недостаточность. В нашем случае поражение почек проявлялось как почечная азотемия, гиперфосфоремия, глюкозурия и снижение концентрационной функции почек. При вскрытии это подтвердилось нефрозом с разрывом стенок почечных канальцев и наличием кристаллов гемоглобина в просвете канальцев, которое сопровождалось накоплением пигмента в цитоплазме клеток и просвете канальца, т. е. повреждений, влияющих на функцию почек [Newman и колл., 2007]. Кроме того, отмечено смешанное кислотно-щелочное нарушение, т. е. метаболический ацидоз, обусловленный накоплением кислот, и гипохлоремический метаболический алкалоз (таблица 3), который, вероятно, усугубил поражение почек.

 

Таблица 3. Биохимический анализ крови собаки с острым панкреатитом, азотемией, холестазом и гемолитической анемией

Параметр Результат Референсные
значения
Глюкоза (ммоль/л) 3,0 3,38–6,88
Мочевина (ммоль/л) 93,2 2,1–7,9
Креатинин (ммоль/л) 719 60–132
Холестерин (ммоль/л) 4,35 2,85–7,76
Триглицериды (ммоль/л) 2,25 0,6–1,2
Общий билирубин (мкмоль/л) 853 1,7–5,16
Связанный билирубин (мкмоль/л) 492 0–4,2
Несвязанный билирубин (мкмоль/л) 361 0–2,5
АлАТ (мккат/л) 2,75 <1,70
АсАТ (мккат/л) 3,59 <0,92
Щелочная фосфатаза (мккат/л) 14,36 <1,78
Креатинкиназа (мккат/л) 3,85 <3,55
Общий белок (г/л) 54 56–75
Альбумин (г/л) 20 29–40
Глобулины (г/л) 34 23–39
Ca (ммоль/л) 1,86 2,17–2,94
P (ммоль/л) 7,5 0,8–1,80
K (ммоль/л) 2,69 3,8–5,4
Na (ммоль/л) 121 141–152
Cl (ммоль/л) 79 108–117
Общий CO2 (ммоль/л) 9 17–25
Анионный промежуток (ммоль/л) 36 12–24
Простая иммунодиффузия (ммоль/л) 42 30–40
Осмолярность (ммоль/кг) 330 280–305
Амилаза (мккат/л) 47,67 <18,53
Желтизна сыворотки 3+; SID = разница ионной силы (Na − Cl); анионный промежуток [(Na + K) − (Cl + HCО3)]

При остром панкреатите отмечаются следующие гематологические нарушения: ретикулоцитоз, гемолитическая анемия, изменение свёртываемости, тромбоцитопения и лейкоцитоз. В нашем случае гемолитическая анемия была в одинаковой степени внутрисосудистой и иммуноопосредованной. Иммуноопосредованная анемия описана при хроническом воспалении вследствие нарушений системы иммунитета [Brockus и Andreasen, 2005] и в данном случае была ассоциирована с тяжёлым системным воспалением, обусловленным панкреатитом. С другой стороны, внутрисосудистый гемолиз в этом случае вызвал диффузное накопление гемоглобина в канальцах коркового и мозгового слоя с развитием тяжёлой гемоглобинурии и поражения почек [Newman и колл., 2007].

При перечислении осложнений, которые развивались при остром панкреатите в описываемом случае, а именно острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия и тромбоцитопения, можно предположить, что речь идёт о развитии гемолитико-уремического синдрома (ГУС), который встречается у людей с острым панкреатитом, но такие случаи редки в ветеринарной медицине [Sinha и Rai, 2005]. Данный синдром желудочно-кишечного генеза отмечен у лошадей, собак и крупного рогатого скота [Chantrey и колл., 2002].

Гемолитико-уремический синдром развивается через 2–3 дня после приступа панкреатита и исчезает по окончании болезни. Повреждение эпителия может быть одним из его пусковых механизмов, который срабатывает в среднем в течение трёх дней. Клиническое течение предполагает, что острый панкреатит предшествует развитию данного синдрома, но не является его причиной. Системная воспалительная реакция, опосредованная интерлейкинами IL6 и IL8, а также TNF-α и другими цитокинами, может играть определённую роль в развитии острого ГУС при панкреатите [Sinha и Rai, 2005; Swisher и колл., 2007].

Основным фактором при ГУС является повреждение почек, которое редко наблюдается при остром панкреатите, но если имеет место, то развивается внезапно. Его клинические проявления неоднородны и могут привести к смерти без постановки диагноза и соответствующего лечения. Данный синдром характеризуется тромботической микроангиопатией, повреждением эндотелия артериол и капилляров с последующим скоплением тромбоцитов и тромбозом. Тромбоцитопения и гемолитическая анемия являются результатом потребления тромбоцитов и фрагментации эритроцитов в повреждённых сосудах соответственно [Chantrey и колл., 2002; Dell’Orco и колл., 2005]. В то же время выраженное диффузное накопление гемоглобина в корковом и мозговом слое почек, вторичного по отношению к гемоглобину, образовавшемуся в результате острого внутрисосудистого гемолиза, вызывает некроз с разрывом стенок почечных канальцев и усугубляет повреждение почек [Newman и колл., 2007].

Патогенетические изменения в системе свёртывания крови также связаны с высвобождением трипсина при хроническом воспалении поджелудочной железы. Некоторые изменения, например увеличение концентрации продуктов распада фибрина и времени формирования сгустка, а также гипофибриногенемия, соответствуют синдрому диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и отмечаются при этом заболевании, могут быть результатом повреждения эпителия, которое запускает механизмы повышения свёртывания крови. Нельзя исключить вероятности того, что распространённое диссеминированное свёртывание запускается локализованным диссеминированным свёртыванием [Hess и колл., 1998; Saif, 2005; Sinha и Rai, 2005; Williams и Steiner, 2005].

У людей данный синдром развивается при бактериальной и вирусной инфекциях, новообразованиях, антифосфолипидном синдроме, беременности, химиотерапии, приёме иммуносупрессантов и редко при панкреатите [Sinha и Rai, 2005].

В нашем случае трудно определить причину системных изменений в организме больной собаки, так как лечение велось в частной клинике, а образцы для анализа были получены только через 9 дней после начала болезни. Вероятно, системная реакция на воспаление поджелудочной железы привела к поражению печени и желчных протоков, преимущественно вследствие нарушения метаболизма высвобождаемых панкреатических ферментов, а повреждение эндотелия, вероятно, было вызвано действием этих ферментов с последующим внутрисосудистым гемолизом с накоплением гемоглобина, что предполагает повреждение почечных канальцев как причину почечной недостаточности.

В заключение надо отметить, что при диагностике острого панкреатита с полиорганными осложнениями у собак очень важно сопоставлять результаты общего и биохимического анализов крови и мочи с данными анамнеза и клинического исследования. Особое внимание следует обратить на время взятия крови на анализ и активность сывороточной амилазы и их соотношение с приступом панкреатита.

 

Источник: Veterinarni Medicina 58, 2013 (1)

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.


Список литературы

1. Brockus C.W., Andreasen C.B. (2005): Erythrocytes. In: Latimer K.S., Mahaffey E.A., Prasse K.W. (eds.): Duncan and Prasse&apos;s Veterinary Laboratory Medicine: Clinical Pathology. 4th ed. Blackwell Publishing, Ames. 36–44.

2. Center S.A. (2009): Diseases of the gallbladder and biliary tree. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 39, 2. 543–598.

3. Chan A.K. (2006): Intermittent pancreatitis in a 2-year-old Chihuahua mixed breed dog. Canadian Veterinary Journal 47, 475–478.

4. Chantrey J., Chapman P.S., Patterson-Kane J.C. (2002): Haemolytic uraemic syndrome in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 48, 470–472.

5. Dell&apos;Orco M., Bertazzolo W., Pagilaro L., Roccablanca P., Comazzi S. (2005): Haemolytic uraemic syndrome in a dog. Veterinary Clinical Pathology Journal 34, 264–269.

6. Hess R.S., Saunders M.H., Van Winkle T.J., Shofer F.S., Washabau R.J. (1998): Clinical, clinicopathologic, ra-diographic and ultrasound abnormalities in dogs with fatal acute pancreatitis. Journal of American Veterinary Medical Association 213, 665–670.

7. Hoffmann W.E., Solter P.F. (2008): Diagnostic enzymology of domestic animals. In: Kaneko J.J., Harvey J.W., Bruss M.L. (eds.): Clinical Biochemistry of Domestic Animals. 6th ed. Elsevier, San Diego. 351–378.

8. Klimes J., Vlasin M., Svobodova V. (2000): Diseases of gastrointestinal system and peritoneum. In: Svoboda M., Senior D.F., Doubek J., Klimes J. (eds.): Diseases of Dog and Cat (in Czech). 1st ed. Noviko, Brno. 659–948.

8. Newman S.J., Confer A.W., Panciera R.J. (2007): Urinary system. In: McGavin M.D., Zachary J.F. (eds.): Pathologic Basis of Veterinary Disease. 4th ed. Mosby Elsevier, Philadelphia. 653 pp.

9. Saif M.W. (2005): DIC secondary to acute pancreatitis: case report. Clinical Laboratory Hematology 27, 278–282.

10. Shukla A. (2010): Acute pancreatitis attributed to dietary indiscretion in a female mixed breed canine. Canadien Veterinary Journal 51, 201–203.

11. Sinha A., Rai R. (2005): Haemolytic uraemic syndrome following acute pancreatitis. Journal of the Pancreas 6, 365–367.Veterinarni Medicina, 58, 2013 (1): 44. Case Report.

12. Steiner J.M. (2003): Diagnosis of pancreatitis. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 33, 1181–1195.

13. Swisher K.K., Doan J.T., Vesely S.K., Kwaan H.C., Kim B., Lammle B., Kremer J.A., George J.N. (2007): Pancreatitis preceding acute episode of thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: report of five patients with a systematic review of published reports. Haematology Journal 92, 936–943.

14. Wang G.J., Gao C.F., Wei D., Cun W., Ding S.Q. (2009): Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis. World Journal of Gastroenterology 15, 1427–1430.

15. Williams D.A., Steiner J.M. (2005): Exocrine pancreatic disease. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. (eds.): Textbook of Veterinary Internal Medicine, Diseases of Dog and Cat. 6th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia. 1482–1487.

16. Xenolius P.G., Suchodolski J.S.; Steiner J.M. (2008): Chronic pancreatitis in dogs and cats. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 30, 166–180.

17. Zhang X.P., Li Z.J. (2009): Inflammatory mediators and microcirculatory disturbance in pancreatitis. Hepatobiliary Pancreatic Disease International 8, 351–357.


 

СВМ № 2/2013

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close