Николас Делбари
Появление птиализма у животного вызывает предположение о поражении слюнных желез. Воспаление с образованием мукоцеле – довольно частое явление, которое требует хирургического лечения. Другие патологии слюнных желез, встречающиеся значительно реже, также описаны в этой статье.
Слюнные железы подвержены многочисленным поражениям, которые в основном провоцируются механическим нарушением на уровне преддверия ротовой полости. После проведения экскурса в анатомию и физиологию мы рассмотрим основные заболевания и лечение, применяемое в настоящее время.
Анатомия слюнных желез
Кошки и собаки имеют 5 пар слюнных желез (рис. 1).
 |
1. M. digastricus 2. Gl. mandibularis. 3. V. jugularis externa. 4. M. sternohyoideus. 5. Lobus caudalis (gl. sublingualis monostomatica). 6. Lobus rostralis (gl. sublingualis monostomatica). 7. Ductus mandibularis. 8. M. geniohyoideus. 9. M. mylohyoideus. 10. Gl. sublingualis polistomatica. |
11. Radix linguae. 12. Gl. zygomatica. 13. Ductus sublingualis major (gl. sublingualis monostomatica). 14. N. lingualis. 15. N. mandibularis. 16. Ductus parotideus (начало протока околоушной железы). 17. Gl. parotis. |
Околоушная слюнная железа (glandula parotis) небольшого размера (вторая по величине среди других желез), зернистая и имеет форму треугольника. Этот орган покрыт соединительнотканной капсулой и является сложной альвеолярно-трубчатой железой белкового (серозного) типа. Слюнная железа расположена у основания уха между задним краем нижней челюсти и крылом атланта. Задняя часть ее основания имеет выемку для ушной раковины, которая копирует ее поверхность. Выводной проток (стенонов проток) имеет очень тонкую стенку. Он выходит из нижнечелюстного края железы, наискось пересекает поверхность большой жевательной мышцы (m. masseter) и открывается в виде низкого соска (papilla parotidea) в защечную область, которую называют преддверием ротовой полости (vestibulum oris), на уровне 3-4 или 5 моляров у собаки и 2 моляра у кошки. Иногда вдоль экскреторного протока персистируют добавочные железы.
Подчелюстная (нижнечелюстная) слюнная железа (glandula mandibularis) крупная, дискообразной (округлой) формы, светло-желтого цвета. Она расположена неглубоко в подчелюстном пространстве, частично укрыта околоушной слюнной железой и лежит вентрально по отношению к последней. Выделение слюны происходит через выводной проток Вартона, который имеет утолщенные стенки и выходит рядом с уздечкой языка (frenulum linguae).
Подъязычная слюнная железа располагается ростролатерально по отношению к основанию языка (в подъязычной складке слизистой оболочки дна полости рта – plica sublingualis). Она, в отличие от других желез, не имеет хорошо развитой капсулы и разделяется на две дольки: переднюю многопротоковую и заднюю однопротоковую. Задняя (gl. sublingualis monostomatica) опорожняется через основной (бартолиевый) подъязычный проток, который в основном выходит вместе с протоком Вартона. Передняя многопротоковая подъязычная слюнная железа (gl. sublingualis polistomatica) менее развита, имеется у всех животных и находится медиально от боковой язычной мышцы. Ее экскреция осуществляется через 8-12 выводных протоков Ривинуса, которые впадают в бартолиевый проток или открываются через отверстия, расположенные латерально по отношению к краниовентральному краю уздечки языка на сосочке. У кошки задняя доля подъязычной железы отсутствует.
Щечные (молярные) железы (gl. buccales) делятся на дорсальную и вентральную (gl. Buccalis dorsales et ventrales). Следует обратить внимание на то, что вентральная щечная железа у собаки отсутствует. Дорсальная щечная железа смещена в сторону орбиты глаза медиально от скуловой дуги, вследствие чего она получила название скуловой железы (gl. zygomatique). Она имеет 4-5 мелких выводных протока (или один крупный проток Нюка), которые открываются в защечное пространство на уровне последнего верхнего коренного зуба (моляра).
Функция и роль слюнных желез
Слюна собаки и кошки представлена серозной (белковой) частью, вырабатываемой околоушной слюнной железой, и слизистой частью, которую продуцируют другие слюнные железы.
Физиологически нормальная слюна без цвета и запаха, с рН около 7,5. По сравнению с таковой у человека, она содержит большее количество мочевины (0,1-0,3 г/л). Слюна содержит натрий, калий и немного кальция, а также альбумин, муцин, аминокислоты, следы глюкозы, витамины, ферменты (лактоферин, лизоцим, лактопероксидаза) и иммуноглобулины А. Ее секреция вызывается как вкусовым (подчелюстная и подъязычная слюнные железы), так и механическим (околоушная слюнная железа) раздражителями.
Слюна выполняет следующие основные функции:
- увлажняет полость рта;
- участвует в терморегуляции, что очень важно у плотоядных;
- участвует в переваривании корма;
- играет роль смазки в ротовой полости для обеспечения быстрого прохода большого количества корма.
- секретирует субстанции эндогенного (мочевина, эстрогены) и экзогенного происхождения (иод, ртуть, антибиотики и т.д.);
- защищает зубы.
Защита зубов обеспечивается в результате:
- механической циркуляции, которая облегчается движением языка, щек, а также смачивания муцином;
- физико-химических свойств муцина, который включает в себя микроорганизмы, иммуноглобулины А (Ig A), что создает локальный иммунитет, а также соли кальция, защищающие эндодонт (Эндодонт (гр. endon, внутри; odous, odontose, зуб) [англ. endodentrium]. Пульпа зуба.);
- наличия мочевины, которая также играет определенную роль в профилактике кариеса.
Методы исследования слюнных желез
Птиализм, проявляющийся чрезмерным выделением слюны или ее накоплением в полости слюнных желез, – это наиболее частый признак их поражения.
Исследованию животного предшествует сбор анамнеза (объем выделяемой слюны, наблюдение за животным во время питья и принятия корма). Околоушные и подчелюстные слюнные железы пальпируют через кожный покров, подъязычные и скуловые обследуют у животного, находящегося в состоянии анестезии. Функциональную оценку слюнных желез можно проводить путем нанесения капли атропина, предназначенного для офтальмологического исследования, на язык животного. У здоровой собаки или кошки мы отмечаем проявление обильного слюнотечения, что объясняется горьким вкусом применяемого препарата.
Простое рентгенографическое исследование необходимо для обнаружения в слюнных железах камней (сиалолитов). Контрастная рентгенография (сиалография) позволяет выявить повреждение слюнных желез или выводных протоков. Выполняют ее на животном в состоянии общей анестезии. При этом контрастное вещество телебрикс (Telebrix 35) вводят в слюнный проток с помощью катетера для забора мочи у кошки из расчета 1 мл/кг веса. Катетер без труда вводится в проток подчелюстной и околоушной желез.
Поражение слюнных желез
Поражения слюнных желез у кошек и собак можно классифицировать как врожденные, травматические, воспалительные и онкологические.
Нарушения выделения слюны
Специального исследования о частоте нарушений выделения слюны и атрезии слюнных протоков у собаки не проводили. Гиперсаливация с расширением протока околоушной слюнной железы конгенитальной природы описана у двух собак. У молодого животного чрезмерный птиализм в основном сопровождается нарушением формирования губ.
Травмы желез
Травмы околоушных слюнных желез или их выводных протоков довольно редко диагностируют, так как их рубцевание в основном протекает спонтанно. Иногда отмечают появление фистулы. Наиболее часто это связано с укусами, проведением хирургической операции на слуховом проходе (резекция, ампутация), а также с отитом, абсцессами в области коренных зубов или с лечением зубов.
Лечение предполагает восстановление поврежденного слюнного протока или его лигирование нерассасывающейся нитью. В этом случае железа постепенно атрофируется.
Подчелюстная железа, инкапсулированная в фиброзную ткань, редко травмируется.
Наиболее частой причиной поражения слюнных желез является мукоцеле (сопровождается cкоплением слюны).
Мукоцеле (лат. mucus; гр. kele, опухоль) [англ. mucocele]. – 1° Опухоль, формирующаяся из слизистой (желез мочеиспускательного канала). – 2° Опухоль, формирующаяся в слезном мешке, когда отмечается нарушение проводимости слезных канальцев и обструкция носового канала.
Аккумуляция слюны происходит в полости слюнных желез, которые не обладают достаточной упругостью стенок для обеспечения эвакуации (в основном это отмечают в подъязычной железе). Карликовые породы, а также пудель и немецкая овчарка предрасположены к развитию такой патологии. Причина образования мукоцеле не установлена (возможно, этому могут способствовать травмы или персистенция инородного тела). Клинически заболевание проявляется развитием отека (фото 1) или вздутием ткани под языком (ранула, или так называемая ретенционная киста), которая иногда повреждается в результате трения о зубы. Язык при этом смещается в сторону по отношению к повреждению (фото 2). В некоторых случаях отмечают затруднения во время актов глотания и дыхания.
 |
 |
| Фото 1. Мукоцеле у лабрадора: следует обратить внимание на отек у основания языка. | Фото 2. Вздутие подъязычной ткани при развитии мукоцеле. |
Диагностику мукоцеле осуществляют путем пальпации (мягкое и не болезненное образование) и с помощью пункционной биопсии (макроскопическая картина при заборе материла из образования характеризуется наличием вязкой серозно-геморрагической жидкости). Нанесение на предметное стекло и окрашивание PAS подтверждает наличие слизи. В некоторых случаях хронического течения мукоцеле могут иметь твердую консистенцию без образования жидкости. В данном случае их можно спутать с кистами, абсцессами, камнями и новообразованиями. Дифференциальная диагностика основана на рентгенографическом исследовании и данных анализа образца, полученного методом пункционной биопсии.
Лечение мукоцеле в основном осуществляют хирургическим способом
Аспирация содержимого может иногда обеспечить временную ремиссию на несколько недель или месяцев. Выполнение данной манипуляции дополняют назначением антибиотиков (клиндамицин, спирамицин+метронидазол) и противовоспалительных препаратов. Этот терапевтический подход предназначен для животных с повышенным риском проведения анестезии (обструкция верхних дыхательных путей вследствие развития мукоцеле, отек, анорексия и т.д.) или в случае, когда владелец отказывается от проведения животному хирургической операции.
Иногда бывает трудно определить пораженную сторону. Поэтому проведение тщательной пальпации животного, пребывающего в состоянии анестезии, должно предшествовать хирургическому лечению. Если позволяют условия, то необходимо проведение сиалографии.
Излечение кисты слюнной железы можно осуществить методом марсупиализации. Иссекают часть стенки мукоцеле, затем накладывают шов на слизистую ротовой полости и на внутреннюю стенку ранулы (ретенционной кисты). Наложение прерывистых узловатых швов из рассасывающейся нити (Vicril 3.0) вполне достаточно, чтобы обеспечить постоянно открытой искусственно сформированную фистулу. Однако рецидивы возникают довольно часто по причине закрытия через несколько месяцев созданной хирургическим путем фистулы. Следовательно, наиболее перспективной при лечении мукоцеле в области глотки, а также ранул и новообразований в основании языка является полная экстирпация слюнных нижнечелюстных, подъязычных желез и их протоков.
Марсупиализация [англ. marsupialization]. Хирургический способ открытия полости кисты или абсцесса во внешнюю среду (искусственное создание фистулы). Шов накладывают на край иссеченной поверхности кожного покрова, к которому подшивают края открытой полости кисты или абсцесса после проведения частичной экстирпации.
Иссечение нижнечелюстных слюнных желез осуществляют следующим образом. Животное помещают в дорсо-латеральное положение, чтобы пораженная сторона была обращена в сторону оперирующего врача-хирурга. Под шею подкладывают подушку так, чтобы лучше идентифицировать железы и рельеф костной ткани (фото 3). Бифуркацию язычно-лицевой (v. linguofacialis) и верхнечелюстной (v. maxillaris) вен обнаруживают путем нажатия на яремную вену. Рострокаудальный разрез кожного покрова около пяти сантиметров длины начинают от каудального края нижней челюсти, следуя при этом направлению биссектрисы угла, формируемого двумя венами (фото 4). Кожную мышцу лицевой поверхности и шеи (m. сutaneus colli et faciei), которую также называют поверхностным сжимателем шеи (m. sphincter colli superficialis) или платизмой (platisma), рассекают и продолжают осуществлять препаровку до тех пор, пока мы не обнаружим перламутровый фиброзный мешок. Язычно-лицевую вену (v. linguofacialis) необходимо обнаружить и защитить. Нижнечелюстную слюнную железу захватывают и вытягивают вперед с помощью зажима Алиса (фото 5). Ее иссечение продолжают рострально (вперед) по направлению слюнного протока. На данном этапе манипуляцию следует осуществлять с особой деликатностью, чтобы не перфорировать стенку мукоцеле. Иссечение осложняется необходимостью следования границам самой железы. Мелкие артерии и вены, которые орошают железу, изолируют лигированием или с помощью коагуляции.
 |
 |
| Фото 3. Иссечение нижнечелюстной железы: место разреза кожного покрова и положение животного. | Фото 4. Иссечение нижнечелюстной железы: визуализация и иссечение железы. |
 |
 |
| Фото 5. Нижнечелюстная слюнная железа зафиксирована и оттянута назад. | Фото 6. Иссечение нижнечелюстной железы: необходимо предохранить нервы и сосуды. |
Путем препаровки между двубрюшной (m. digastricus) и жевательной (m. masseter) мышцами по направлению к языку выводят наружу островки подъязычных однопротоковых желез. Такой доступ требует осторожности, чтобы не повредить подъязычный (n. gypoglossus) и язычный (n. lingualis) нервы, а также васкуляризацию самого языка (фото 6).
На капсулу накладывают прерывистые узловатые швы; подкожный и кожный слои ушивают классическим способом. Некоторые авторы рекомендуют установление дренажа Пенроуза сроком на 3-5 дней. Дренаж выводится наружу через отдельный кожный надрез так, чтобы не мешать заживлению основной хирургической раны. Подъязычный мукоцеле лечат аналогичным способом, но вместо дренажа Пенроуза проводят марсупиализацию образовавшегося кармана (фото 7).
 |
| Фото 7. Лечение подъязычного мукоцеле методом марсупиализации. |
Ретроорбитарный (заглазничный) мукоцеле лечат путем аспирации и иссечения скуловой слюнной железы. Подготовку животного к операции проводят как в ранее описанном случае. Кожный покров разрезают параллельно дорсальному краю скуловой дуги (arcus zygomaticus). После проведения резекции надкостницы ее отводят дорсально. Более или менее полная резекция скуловой дуги облегчает доступ к области глаза. Препаровку и последующее иссечение скуловой слюнной железы, локализующейся в периорбитарной жировой ткани, осуществляют после лигирования ее протока. Периост и кожный покров ушивают классическим способом.
В послеоперационный период животному назначают антибиотики (ровамицин 50 мг/кг/сутки и клиндамицин 11 мг/кг/сутки) и противовоспалительные средства (дексаметазон 0,1 мг/кг/сутки). Корм – влажный в течение недели.
Осложнения проявляются в виде отека под языком, который наблюдается несколько суток. Необходимо следить за возможным кровотечением, в некоторых случаях прибегают к повторному вмешательству с целью установления дренажа.
Рецидивы встречаются редко (1-5% случаев). Это связано с появлением мукоцеле на противоположной стороне или упущением одной из однопротоковых подъязычных желез. В любом случае предпринимается повторное хирургическое вмешательство с дополнительным проведением сиалографии или путем инъекции в проток желез красителя метиленового синего.
Удаление сиалолитов, лечение воспалений и абсцессов
Сиалолит – это камень, образующийся в слюнном протоке, состоящий из фосфатов, карбонатов кальция или магния (редко встречается у собак). Сиалолиты могут закупорить слюнный проток и вызвать болевую реакцию. Некоторые инородные тела также могут спровоцировать образование конкрементов. В такой ситуации железа часто подвергается атрофии.
Камни можно выявить с помощью пальпации или рентгенографического исследования. Лечение осуществляют рассечением слюнного протока, чтобы удалить конкремент, или удаляют всю поврежденную железу.
Воспаления и абсцессы желез
Воспаление слюнных желез встречается исключительно редко у собак и кошек. Оно может возникнуть в нижнечелюстных железах, так как эти железы заключены в ригидную (жесткую) капсулу, которая обеспечивает лишь незначительную дилатацию органа. Любое воспаление быстро приводит к некрозу. По мнению некоторых авторов, причиной этого заболевания является вирусная инфекция. У животного появляется сильная болевая реакция во время приема корма или при проведении манипуляции.
Консервативная терапия (антибиотики, противовоспалительные средства) дает лишь незначительное улучшение. Хирургическое лечение иногда приводит к выздоровлению животного, но в большинстве случаев после проведения операции болевая реакция долго персистирует, что вызывает необходимость принятия решения об эвтаназии. Гистоморфологический анализ во всех случаях свидетельствует о развитии некроза.
Абсцессы головы или шеи могут затронуть слюнные железы. В этом случае развивается воспаление и острая болевая реакция. Лечение основано на дренировании абсцесса и назначении антибиотиков.
Опухоли желез
Опухоли слюнных желез встречаются очень редко (0,2% случаев). В среднем их появление соответствует десятилетнему возрасту животного. Эти опухоли пальпируют на уровне горла или ротовой полости; в некоторых случаях они могут вызвать деформацию глазного яблока.
Опухоли слюнных желез поражают в основном околоушную и нижнечелюстную слюнные железы (фото 8). В основном речь идет о злокачественных новообразованиях: аденокарцинома (50% у собак, 85% у кошек). Они являются первичными и метастазируют в близлежащие лимфатические узлы, а также легкие, печень, поджелудочную железу, костную ткань и надпочечники.
 |
| Фото 8. Опухоль нижнечелюстной железы. |
Лечение основано на иссечении слюнных желез и регионарных лимфатических узлов, как это было описано ранее. Следует заметить, что иссечение околоушной железы – довольно сложная операция, так как границы ее определить трудно. Кроме того, необходимо найти лицевой нерв (n. facialis) и изолировать его. Рецидивы появляются довольно часто через шесть месяцев. Радиотерапия, если хирургическое лечение оказалось мало эффективным, возможна и дает хорошую ремиссию в среднем на 26 месяцев. Радиотерапия в сочетании с хирургией существенно снижает риск возникновения рецидива новообразования у собак и кошек. Результаты применения химиотерапии на данный момент не известны.
Заболевания, опосредованные нарушением иммунитета
Некоторые аутоиммунные заболевания могут привести к снижению выделения слюны (синдром Шегрена, который у человека в основном сочетается с проявлением сухого кератоконъюнктивита (СКК), ревматоидного артрита и ксеростомии5). Иногда подобные случаи были описаны в ветеринарной литературе. Эти признаки обнаруживают у 20% собак, подверженных СКК: проявляется ксеростомия (тяжелый периодонтит, сухость слизистой рта, уменьшение выделение слюны). Такие нарушения дают положительную реакцию на применение кортикостероидной терапии.
Синдром Шегрена (S. Henrik; Gougerot, 1925; Hower, 1927; Sjorgen 1933) [англ. Gougerot-Houwer-Sjorgen syndrom] Син. Глазнично-суставной-слюнной синдром, офтальмо-рино-стомато-ксерозный синдром (Greyx et Levy, 1948), ксеродерматостеоз (A. Touraine, 1950), синдром сухости, синдром сухого глаза, сухой конъюнктивит (Gougerot), сухой кератоконъюнктивит, и синдром Шегрена. Этот синдром наиболее часто появляется у женщин после 40 лет и характеризуется снижением, а затем остановкой секреции слезных, слюнных, трахеальных, пищеварительных и вагинальных желез. Клинически это проявляется генерализованной сухостью слизистых с развитием кератита, коньюнктивита, ринита, сухого фарингита, гипертрофией и затем атрофией слюнных желез. Хроническое течение патологического процесса, иногда с умеренным обострением часто ассоциируется с ревматоидным полиартритом. Этот заболевание также называют синдромом Микулича (Mikulicz). Его вносят в классификацию аутоиммунных заболеваний (иногда ассоциирующееся с некоторыми из них) и заболеваний, обложенных иммунными реакциями. Сыворотка этих больных иногда содержит противотканевые антитела.
Заключение
Патология слюнных желез главным образом, характеризуется воспалительным процессом по типу мукоцеле. Для достижения оптимального результата диагноз должен быть поставлен как можно раньше. Лечение этих заболеваний осуществляют главным образом методом хирургического вмешательства.
СВМ 3/2004