Восстановление перелома шестого поясничного позвонка у собаки было выполнено путём дорсального доступа, с использованием винтов, спиц и ортопедического цемента.
Собака, не чистопородная, в возрасте двух лет, весом десять килограммов была доставлена в клинику в связи с несчастным случаем на улице (фото 1). Животное находилось в боковом положении и пыталось встать, несмотря на достаточно выраженную болевую реакцию.
Клиническое обследование
Общее состояние пациента удовлетворительное, во время аускультации сердца отклонений от нормы не установлено, но отмечается паралич задних конечностей, при этом сознание животного не утрачено, на полученной рентгенограмме не отмечено повреждения в области грудной клетки.
Неврологическое обследование
У животного установлено наличие вялого паралича задних конечностей, отсутствие анального и перинеального рефлексов, в то время как пателларный (коленной чашечки или надколенника) был сохранён. Но собака не могла находиться в положении стоя, потому что простое движение провоцировало интенсивную боль, подтверждаемую пальпаторно путём нажатия в зоне между четвёртым поясничным позвонком и крестцовой костью. Глубокая чувствительность каудальнее этой зоны отсутствует.
Рентгенографическое исследование
Собаку подвергли транквилизации (медитамедин, домитор), что позволило провести рентгенографическое исследование с минимальным причинением болевой реакции. На рентгенограмме отмечается перелом на уровне шестого поясничного позвонка (L6) с краниовентральным смещением седьмого поясничного позвонка (L7) и крестцовой кости (фото 2).
Ввиду тяжёлого состояния пациента последнему за двенадцать часов до проведения репаративной (восстановительной) хирургии позвоночного столба с момента поступления в клинику назначили метилпреднизолона сукцинат (солюмедрол) из расчёта 30 мг/кг в день (Т0), затем через два часа 15 мг/кг (Т0 + 2 часа) и 15 мг/кг через восемь часов (Т0 + 8 часов).
Миелографию не проводили в связи с предположением об отсутствии локализации повреждения краниальнее шестого поясничного позвонка.
Лечение
Подготовка к анестезии
Собака была помещена в вентральное грудобрюшное положение (задние конечности подогнуты под тело животного). Индукцию провели тиопенталом натрия (Nesdonal) из расчёта 10 мг/кг с использованием поддерживающей ингаляционной анестезии галотаном (Fluothane).
Антибактериальную профилактику осуществляли с момента проведения анестезии (цефалексин: Rilexine в дозе 30 мг/кг в/в).
Метод хирургического вмешательства
Дорсальный доступ к позвоночному столбу был простым и быстрым: медианный разрез кожного покрова осуществляли от третьего остистого отростка поясничного позвонка (L3) до третьего крестцового (S3), с последующим разрезом поверхностных и глубоких фасций. Многораздельные мышцы (mm. multifidi) поясничного отдела, а также дорсальные крестцовохвостовые медиальные (m. Sacrocaudalis dorsalis medialis) и латеральные (m. Sacrocaudalis dorsalis lateralis) отпрепаровывали от периоста апофизов остистых отростков и отводили латерально. Таким образом мы получили прямой доступ к поясничным позвонкам.
Редукцию (восстановление) перелома осуществляли с помощью расширителя Хольмана, опирая его на каудальную часть L6 и поднимая L7, аккуратно подцепив за краниальную часть дужки узким концом инструмента (фото 3). После сопоставления частей перелома последние зафиксировали малыми щипцами, которые наложили на апофизы суставных отростков позвонков L6 и L7, с последующим замещением их небольшими спицами диаметром 1,2 мм, которые вводили через суставные отростки.
 |
| Фото 3. Позиция расширителя Хольмана. |
Таким образом место перелома было устранено и позвоночный канал, вероятно, остался интактным. Дорсальную ламинэктомию не проводили, что позволило избежать ожога спинного мозга при имплантации ортопедического цемента (его разогрев необходим для обеспечения пластичности и придания этому материалу соответствующей формы).
Имплантируемые винты и спицы (4 винта 2 мм диаметром и 18 мм длиной) в первую очередь вводили в седьмой поясничный позвонок. Два первых — перпендикулярно к сегментарной (поперечной) плоскости позвонка в основание краниальных суставных отростков (P. Mehust, 2000), тогда как два других — через каудальные суставные отростки этого же позвонка по направлению к крыльям подвздошных костей. На уровне L6 два винта диаметром 2 мм были имплантированы в тело позвонка с одной и другой стороны медиально по направлению к трещине перелома по S. Wheller и N. Sharp (1997). Затем две малых спицы 1,2 мм в диаметре имплантировали на место фиксации щипцов через суставные краниальные L7 и каудальные L6 отростки (фото 4, 5).
 |
 |
| Фото 4. Позиция винтов и спиц (очерчены непрерывной линией) до нанесения ортопедического цемента. Расположение ортопедического цемента с одной и другой стороны по отношению к медианной линии (косо очерченная зона) |
Фото 5. Винты и спицы имплантированы в костную ткань до наложения ортопедического цемента |
Наложение цемента осуществляли для общей стабилизации вывиха и перелома (40 г ортопедического цемента марки Puy CMW1). Дополнительно назначили цефалексин в дозе 1 г (Rilexine порошок). Цемент накладывали с одной и с другой стороны по отношению к медианной линии позвонков так, чтобы в него полностью погрузились имплантированные винты и спицы (S. Wheller и N. Sharp, 1997). Ввиду отсутствия дорсальной ламинэктомии у нас не было риска ожога спинного мозга, но, несмотря на это, операционное поле орошали физиологическим раствором, что позволило максимально снизить возможность перегрева мягких и костной тканей.
Постоперационный период
Контрольную рентгенограмму выполнили сразу после завершения операции (фото 6). На снимке отмечается хорошо выполненная редукция, несмотря на не совсем качественное введение винта в L6, который недостаточно глубоко пенетрировал в тело позвонка.
После выхода из анестезии болевая реакция у животного исчезла полностью, и оно могло принимать положение сидя. В положении стоя пациент перемещал вес своего тела на передние конечности, в то время как задние при этом скрещивались. Наблюдали также недержание фекалий и мочи (когда животное перемещалось, происходило выделение мочи — капля за каплей). Через 48 часов после проведения хирургической операции собаку выдали владельцам с предписанием противовоспалительной терапии (мелоксикам: Metacam из расчёта 0,1 мг/кг/сут.) и дачи антибиотика (цефалексин, Rilexine из расчёта 30 мг/кг/сут.) в течение десяти дней. Владельцы помогали животному постепенно восстанавливаться (тёплые ванны, массаж задних конечностей, принудительное движение с помощью поясного ремня), опорожнение мочевого пузыря при этом проводили мануально.
Во время удаления швов через двенадцать дней после хирургического вмешательства было отмечено, что пациент, опираясь, не скрещивает задние конечности, но ещё не перемещается. Болевая чувствительность восстановилась с обеих сторон. У животного больше нет признаков недержания мочи, но отсутствует анальный рефлекс и, как следствие, отмечается недержание фекалий. На рентгенограмме (фото 7) визуализируется начало заживления костной ткани и хорошее удержание цементом. Через месяц после вмешательства владелец сигнализирует о том, что собака хорошо перемещается, но ещё не бегает. Недержание фекалий также отсутствует. Через шесть недель после операции животное двигается великолепно. Во время рентгенографического исследования отмечено формирование костной мозоли (фото 8). Тем не менее, отмечено дорсальное смещение спицы без изменения восстановленного перелома, но остаётся риск её выпадения.
 |
| Фото 7. Вид в профиль на уровне изображения спиц через 12 дней после хирургического вмешательства. |
 |
| Фото 8. Через шесть недель после хирургического вмешательства отмечается начало формирования костной ткани над переломом (стрелка). |
Через шесть месяцев у пациента не отмечали признаков дискомфорта и нарушения жизненных показателей. Миграция спицы прекратилась. Контрольные рентгенограммы позволяют отслеживать формирование костной мозоли и наблюдать отличную стабильность спинномозгового канала (фото 9).
 |
| Фото 9. Через шесть месяцев после хирургического вмешательства отмечается репарация костной ткани |
Обсуждение
1. Этиопатогенез
В отношении люмбосакрального сочленения можно прийти к заключению, что, начиная от шестого поясничного позвонка, эта область часто повреждается при травме таза (приложение 1). Перелом шестого поясничного позвонка может быть следствием травмы таза, которая провоцирует гиперфлексию позвоночного столба в области люмбосакрального сочленения. Это вызывает компрессию, затем косой перелом тела позвонка L6 и краниовентральное смещение L7 с крестцовой костью. Тем не менее, L6 реже подвергается травме, чем L7. Спинномозговой канал на уровне L6 является началом формирования конского хвоста. Если достигнута хорошая и стабильная фиксация в очаге перелома, то прогноз выздоровления пациента благоприятный.
| Приложение 1. Анатомия люмбосакральной области |
 Позвоночный канал на уровне сочленения L6–L7 указывает на начало конского хвоста (рис. 1). Нервы, которые появляются в области конского хвоста, обладают более выраженной механической резистентностью, чем спинной мозг. Перелом на уровне L6 приводит к возникновению симптомов, идентичных таковым на уровне L7, то есть «синдрому конского хвоста». Нервные корешки, которые имеют потенциальную опасность повреждения, выходят на уровне L6, L7, S1, S2, S3, куда следует добавить и корешки хвостовых позвонков (рис. 2). В этот процесс вовлекаются седалищный, запирательный, срамной, тазовый и хвостовой нервы.
|
Ассоциация повреждения диска (или тела позвонка) плюс другие составляющие являются причиной критического состояния стабильности такой формы перелома позвоночного столба, как это описано и в нашем случае (повреждение тела позвонка и фасеток суставных отростков) (приложение 2).
| Приложение 2. Оценка стабильности перелома позвонка |
| Стабильность перелома позвонка оценивают с момента изменения функциональной единицы позвоночного столба, соответствующей двум позвонкам и удерживающим их структурам (связки и межпозвоночные диски).
Различают три типа повреждений, позволяющих классифицировать переломы позвонков: – полный стабильный перелом, когда отмечают наличие трещины без смещения фрагмента(ов) позвонка; Три места позвонка, которые необходимо принимать в расчёт: – тело — часть позвонка, ассоциирующаяся с межпозвоночным диском; |
2. Клинические признаки
Нарушения во время перелома L6 возникают на уровне периферических мотонейронов, соответствующих повреждённым нервам, выходящим из сегментов спинного мозга L6–Cd5. Согласно M.A. Blaiset, C.T. Lowrie (1992), для этой формы нарушения характерно изменение двигательной функции, иннервируемой группой мышц на уровне корешков спинного мозга (гипотония, амиотрофия, арефлексия), и ухудшение чувствительности соответствующих им дерматом (участков кожного покрова). Следовательно, клинические признаки в нашем случае были идентичны таковым при переломе L7: паралич задних конечностей, потеря проприоцептивной и поверхностной чувствительности; отсутствие анальных и перинеальных рефлексов (животное испытывает недержание мочи и фекалий); выраженная болевая реакция во время пальпации/надавливания в люмбосакральной области. Две рентгенограммы в ортогональной (прямой) проекции (вентродорсальной и латеролатеральной) позволяют поставить окончательный диагноз и оценить смещение фрагментов.
3. Лечение
При частичном или полном переломе тела позвонка L6 без смещения (или с ограниченным смещением), если неврологические нарушения слабо выражены, как это часто встречается, имеется шанс прибегнуть к консервативной терапии. При этом животное содержат в клетке в течение трёх недель, затем его выводят на поводке ещё в течение месяца. Следует иметь в виду, что, несмотря на предосторожность, вероятность смещения перелома во время иммобилизации животного всегда присутствует, и интенсивная боль может персистировать на протяжении недель. В связи с этим хирургическое вмешательство показано даже при незначительном смещении фрагментов вследствие перелома.
Принцип лечения
Переломы на уровне L6 по большей части ассоциируются с выраженным смещением. В основном речь идёт (как и в отношении L7) о косом переломе тела позвонка L6 с краниовентральным смещением его каудального фрагмента, вместе с L7 и крестцовой костью. Следовательно, имеются показания для хирургического вмешательства. В связи с этим необходимо устранить место перелома, восстановить ось спинномозгового канала, что позволяет снять компрессию в области конского хвоста и создать условия стабилизации костных фрагментов.
Восстановление
Редукцию осуществляют с помощью малого расширителя Хольмана путём нажатия на каудальную часть дужки L6 с соблюдением осторожности при поднятии L7 за краниальный край дорсальной части дужки. Апофизы краниальных L7 и каудальных L6 суставных отростков соединяют и удерживают с помощью малых щипцов (острые концы вонзают в центральную часть апофизов суставных отростков).
Фиксация
Восстановленный перелом необходимо стабилизировать. Существует несколько методов стабилизации перелома на уровне L6:
– наложение пластины Любра в ассоциации с наружным фиксатором по методу Shores (рис. 3) (M.A. Blaiset, C.T. Lowrie, 1992; S. Wheller и N. Sharp, 1997);
– наложение металлической штанги, фиксируемой металлическими циркляжами через апофизы остистых отростков (рис. 4) (P. Mehust, 2000; S. Wheller и N. Sharp, 1997). Эти два метода в настоящее время постепенно утрачивают свою актуальность (сложность удержания на месте, возможная дестабилизация имплантатов, ригидность на очень большой протяжённости позвоночного столба), так как всё больше используют поддерживающую пластину или ортопедическую затвердевающую смолу (цемент).
 |
 |
| Рисунок 3. Комбинация пластины Любра в дорсальной позиции и наружного фиксатора Киршнера. | Рисунок 4. Позиция циркляжей на уровне остистых отростков. |
Поддерживающую пластину после резекции крыла подвздошной кости (рис. 5) накладывают на боковую поверхность в дорсолатеральной позиции и фиксируют к телу каждого позвонка с помощью винтов (рис. 6).
 |
 |
| Рисунок 5. Латеральный доступ для обеспечения фиксации пластины при переломе L6. Резекция крыла подвздошной кости. | Рисунок 6. Дорсальная позиция пластины на тела позвонков L6–L7. Иногда возникает необходимость наложения более длинной пластины для имплантации винта в L5. |
В зависимости от размера животного подбирают соответствующую компрессионную динамическую пластину (КДП) для винтов размером 3,5 или 2,7 мм или пластину VCP (veterinary cut plate) для винта диаметром 2 мм одновременно с винтом, предназначенным для фиксации к кортикальной части кости. При переломах L6 пластину накладывают на L6, L7, а также L5, если остался только фрагмент краниальной части L6 или размер тела последнего настолько ограничен, что имплантировать в него два винта невозможно. Единственной сложностью этой операции является резекция крыла подвздошной кости для обеспечения доступа к шестому и седьмому поясничным позвонкам с боковой поверхности поясничного отдела позвоночного столба.
Ортопедическую смолу (цемент) используют для фиксации имплантированных в тела позвонков спиц и/или винтов. Доступ к позвоночному столбу дорсальный. Механически эта манипуляция позволяет иммобилизовать лишь короткий фрагмент, но резистентность флексии позвонков позвоночного столба слабая.
Этот метод имеет определённые неудобства, связанные с самим цементом:
– риск возникновения ожогов (необходимо орошать операционное поле физиологическим раствором);
– риск инфицирования (необходимо применять антибиотики в форме порошка, например, цефалексин из расчёта 1 г на 40 г ортопедического цемента по P. Meheuste, 2000);
– требуется аккуратное проведение манипуляции, при этом объём конструкции мешает структурам мышечной ткани.
Наконец, верхние части спиц рекомендуется изгибать до того, как наложить цемент, что позволяет исключить их дорсальную миграцию, которая в отдельных случаях имела место.
Тем не менее, применение данного метода в описанном нами случае оказалось вполне удовлетворительным: дорсальный доступ оказался несложным с быстрым терапевтическим эффектом (3 недели).
С другой стороны, этот доступ позволяет реализовать декомпрессионную ламинэктомию. При этом собственную жировую ткань помещают между спинным мозгом и цементом. Высокая температура, создаваемая цементом на период его затвердения, создаёт риск необратимого ятрогенного повреждения спинного мозга или нервов, формирующих конский хвост. Тем не менее, как оказалось, ламинэктомия необязательна для обеспечения корректного постоперационного восстановления и какого-либо формирования, вызывающего препятствие в спинномозговом канале.
Постоперационный уход
После проведения хирургической операции животное содержали в клетке в течение двух недель. В нашем случае собака была помещена в детский манеж, и движения пациента были ограничены сроком на два месяца. Считают, что животное лучше подвергнуть госпитализации до полного восстановления функциональной деятельности мочеотделения и акта дефекации. Идеальным для животного считают купания, чтобы оно плавало и ему проводили массаж задних конечностей.
Прогноз
Прогноз в отношении перелома позвонка L6 варьируется. Он зависит от времени, течения и тяжести повреждения нервных тканей. Чем раньше оказано лечение, тем лучше прогноз. Таким образом, даже в присутствии рентгенографических признаков, которые, казалось бы, «катастрофические», прогноз будет благоприятным при условии, что у животного сохранена чувствительность задних конечностей, оно способно контролировать мочеиспускание и акт дефекации. При более неблагоприятных ситуациях (отсутствие глубокой чувствительности и недержание, как в нашем случае) хирургическое вмешательство может дать благоприятный эффект, когда оно выполнено в течение 24 часов с момента возникновения травмы. Но в любом случае прогноз выздоровления животного следует считать сдержанным.
Заключение
Использование метода остеосинтеза с помощью спиц, винтов и ортопедического цемента позволило достигнуть великолепной стабилизации перелома шестого поясничного позвонка у нашего пациента. Восстановление произошло быстро, потому что вмешательство было ранним (в течение 12 часов с момента возникновения травмы) и своевременно было назначено консервативное лечение метилпреднизолона сукцинатом в высоких дозах. Через три недели собака перемещалась самостоятельно, у неё больше не наблюдали недержания мочи и фекалий. Для восстановления двигательной функции прогноз в отношении перелома шестого позвонка благоприятный, если хирургическая манипуляция была выполнена быстро. И наоборот, что касается переломов L7, то прогноз мочеотделения и фекалий более сдержанный и зависит от изначального повреждения на уровне конского хвоста.
Основные положения
> Перелом шестого поясничного позвонка у собаки вызвал паралич задних конечностей по причине травмы, проявившейся в форме синдрома конского хвоста с недержанием мочи и фекалий.
> Миелографическое исследование не применяли ввиду отсутствия признаков нарушения краниальнее шестого поясничного позвонка.
> Хирургическое вмешательство — это основной метод восстановления костных фрагментов, а также стабилизации позвоночного столба и декомпрессии в области спинномозгового канала.
> Одновременное применение спиц и ортопедической смолы позволило обеспечить восстановление функциональной деятельности системы мочеотделения и фекалий менее чем за три недели.
> Тем не менее, необходимо, чтобы хирургическое вмешательство было выполнено в течение 24 часов с момента возникновения травмы, что даёт надежду на улучшение прогноза.
СВМ 1/2007