Персистирующая интоксикация ядом змеи у кошки

Igor Yankin, Michael Schaer, Matthew Johnson, Tessa Meland and Leonel A Londono
Department of Small Animal Clinical Sciences, University of Florida, Gainesville, FL, USA

 

Краткое содержание

Стерилизованная домашняя кошка в возрасте 4 лет представлена на осмотр со множественными точечными кровоизлияниями и геморрагическим шоком. Основываясь на локализации и внешнем виде точечных ран, а также острой коагулопатии (активированное время свёртывания — 762 с), которая купировалась антидотом, ветеринарный врач поставил диагноз — интоксикация ядом гадюки. Особенностью этого клинического случая стала продолжительность симптомов интоксикации, которые выражались в преходящей коагулопатии и геморрагии в течение двух недель. За одну неделю кошка получила пять доз антидота и перенесла три трансфузии эритроцитарной массы. В итоге было достигнуто полное выздоровление, с прекращением кровотечений и нормализацией свёртывающей функции.

Референтная и новая информация

Это первый доклад о персистирующей коагулопатии, вызванной интоксикацией ядом змеи, в литературе по ветеринарии кошек.

 

Введение

 

По сравнению с количеством собак, поступающих в ветеринарные клиники по поводу укусов змеи, кошки поступают значительно реже. В литературе нет подробных данных по специфичности, заболеваемости и смертности среди кошек с подозрением на интоксикацию ядом змеи. В одном ретроспективном исследовании [1], в которое вошли 18 кошек, 15 пациентов выжили, а трое — умерли, что демонстрирует уровень смертности в 16%. В этом исследовании в 10 случаях (56%) описание мест укуса включало в себя передние конечности. В другом исследовании, описывающем интоксикацию ядом палестинской гадюки Вернера у 18 кошек [2], уровень смертности составил 22%. Укусы локализовались на передних конечностях в 61% случаев, а на задних — в 17%. В этих двух исследованиях [1, 2] практически у всех пациентов отмечалось снижение минимум одного из показателей свёртываемости крови.

«Коагулопатия, индуцированная ядом змеи» вызывается протеолитическими ферментами (фибринолитиками) и может приводить к истинной дефибринации и увеличению времени свёртываемости крови [2]. Изменения показателей свёртываемости крови у людей, наблюдаемых с интоксикацией ядом змеи, обычно являются краткосрочными; тем не менее встречаются и продолжительные или рецидивирующие коагулопатии, в основном после укусов североамериканскими гадюками [3]. У людей явления гипофибриногенемии, тромбоцитопении, увеличения протромбинового времени (ПТ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) при интоксикации ядом гадюки могут наблюдаться в течение двух недель с момента укуса. Однако докладов о случаях персистирующей коагулопатии после укуса змеи в человеческой и ветеринарной литературе очень мало [3, 4]. Насколько известно авторам, этот доклад является первым, описывающим такое состояние у кошки. Термин «персистирующая интоксикация ядом змеи» описывает состояние, при котором явления интоксикации купируются инъекцией антидота, но снова появляются после того, как антидот выводится из организма, а яд продолжает попадать в кровь из депонирующих тканей в зоне укуса [3, 5].

 

Описание случая

 

Четырёхлетняя стерилизованная домашняя кошка была доставлена в отделение неотложной помощи мелким животным при Колледже ветеринарной медицины университета Флориды со множественными точечными ранениями и тяжёлой геморрагией. Кошка жила как в доме, так и на улице, в лесистом пригороде Гейнсвилла (Флорида), который является ареалом обитания ямкоголовых (гремучих) змей. За 36 часов до поступления кошки в клинику владелец заметил на её передней правой и задней левой лапах точечные кровоточащие раны, которые были приняты за следы укусов хищников или других кошек. Кошку привезли в местную ветеринарную клинику, где ей продезинфицировали раны, забинтовали левую заднюю лапу и госпитализировали на сутки для наблюдения. Кошка получила мелоксикам (Metacam; Boehringer) в дозе 0,1 мг/кг подкожно (п/к), бупренорфин длительного действия (Symbadol; Zoetis) — 0,24 мг/кг п/к и цефовецин (Convenia; Zoetis) — 8 мг/кг п/к, по одной инъекции каждого препарата. На следующее утро у кошки было обнаружено профузное кровотечение из точечных ран, выраженная слабость и сонливость. Анализ крови выявил острую анемию вследствие кровопотери, выражавшуюся в снижении гематокрита до 15% (при норме 34–51%) и общего количества взвешенных веществ (total solids)1 до 50 г/л (при норме 60–75 г/л) На этом этапе кошка была направлена в отделение неотложной помощи.

 

Фото 1. Точечная рана на правом предплечье кошки с активным кровотечением в связи с персистирующей интоксикацией ядом змеи
Фото 2. Точечная рана на пятом пальце левой тазовой конечности кошки с активным кровотечением в связи с персистирующей интоксикацией ядом змеи

 

 

На общем осмотре кошка была заторможенной, принимала положение лёжа на боку. Отмечался слабый пульс на бедренной артерии, бледность слизистых оболочек ротовой полости, тахикардия, тахипноэ и гиперсаливация. На правом предплечье и в области пятого пальца левой тазовой конечности из ран и окружающих мягких тканей отмечалось активное кровотечение (фото 1 и 2). Правая грудная конечность была болезненной при пальпации и диффузно отёчной. Артериальное давление оценивали с помощью допплерографии (Model 811-B, Doppler Ultrasound; Parks Medical Electronics), и оно было неизмеримо низким. Анализ газового состава крови (Stat Profile, pHOx Ultra; Nova Biomedical) показал острую гиперлактатемию до 7,9 ммоль/л (при норме 0–2,5 ммоль/л), гипокалиемию — 3,0 ммоль/л (при норме 3,5–5,5 ммоль/л) и гипергликемию — 20,3 ммоль/л (при норме 3,9–6,7 ммоль/л). Активированное время свёртывания (ACT-II; Medtronics) составляло 762 секунды (при норме 62–133 с), а общий анализ крови показал нормальное содержание тромбоцитов и острую нормоцитарную нормо­хромную анемию с эхиноцитами в сочетании со снижением уровня белков плазмы (таблица 1).

 

 

Таблица 1. Общий анализ крови кошки с персистирующей интоксикацией ядом змеи1

Параметр День 1 День 5 День 10 РИ
Лейкоциты (109/л) 14,18 9,01 15,15 5,4–15,4
Эритроциты (1012/л) 3,32 4,75 4,68 7,4–10,4
Гемоглобин (г/л) 45 72 72 110–160
Гематокрит, % 14 24 23 34–51
Средний объём эритроцита

MCV (фл)

42,1 49,9 48,6 42–52
Среднее содержание гемоглобина

MCH (пг)

13,5 15,2 15,4 13–17
Средняя концентрация гемоглобина MCHC (г/л) 320 305 317 300–330
Ширина распределения эритроцитов по объёму RDW (%) 17,3 27,3 21,5 13–16
Ширина распределения гемоглобина по объёму HDW (г/л) 241 272 268 140–200
Тромбоциты (109/л) 242 65 175 160–502
Средний объём тромбоцитов MPV (фл) 16,8 22,7 20,8 10–22
Индекс иктеричности (Ед.)2 <5 <5 <5 0–5
Белки плазмы (г/л) 55 80 68 62–80
Фибриноген (ммоль/л) 2,94 2,94 2,94 2,94–8,82
Палочкоядерные (109/мкл) 0,13 0,17 0,28  
Нейтрофилы (109/мкл) 10 5 8,8 2,3–9,8
Лимфоциты (109/мкл) 2 2,4 3,9 0,9–5,5
Моноциты (109/мкл) 0,4 0,17 0,43 0–0,8
Эозинофилы (109/мкл) 0,67 0,58 0,85 0–1,8
Базофилы (109/мкл) 0,13 0 0 0–0,2
Морфология эритроцитов 2+ анизоцитоз,

1 + полихромия,

редкие эхиноциты

2+ анизоцитоз,

2+ полихромия,

редкие эллиптоциты,

шистоциты; слипшиеся тробоциты

2+ анизоцитоз,

2+ полихромия,

2+ эхиноциты

 
Количество ретикулоцитов (пунктатные, агрегатные) (мкл)     477,360; 192,560 0–500,000

0–30,000

РИ = референтный интервал.
1          Автоматизированный гематологический анализатор (Siemens Advia 120).
2          Индекс иктеричности является цветовым показателем плазмы, позволяющий численно оценить наличие желтухи, не прибегая к измерению билирубина.

 

 

Учитывая общее состояние кошки, характер ран в сочетании с активным кровотечением и увеличением активированного времени свёртывания, наиболее вероятным диагнозом была интоксикация ядом змеи. Кошке была назначена инфузия одной дозы антидота (VenomVet, F(ab)2; Antivenin Crotalidae Polyvalent, Instituto Biologico Argentino SAIC) внутривенно в течение 30 минут и переливание одной единицы кошачьей эритроцитарной массы (pRBCs) 8 мл/кг в течение часа. По окончании инфузии антидота при контрольном анализе активированное время свёртывания составило 192 с, в связи с чем была назначена инфузия ещё одной дозы антидота в течение 2 часов. Активированное время свёртывания нормализовалось (32 с, при норме 62–133 с) после двух доз антидота, кровотечение из ран прекратилось. Состояние сердечно-сосудистой системы кошки стабилизировалось, периферическая перфузия крови улучшилась (судя по характеристикам пульса и времени наполнения капилляров). Повторный анализ крови показал, что явления геперлактатемии, гипокалиемии и гипергилкемии разрешились, гематокрит составлял 20% (при норме 34–51%), общее количество взвешенных веществ — 60 г/л (при норме 60–75 г/л). На ночь кошка была оставлена в клинике для наблюдения; повторного ухудшения состояния и эпизодов кровотечения не наблюдалось. В отделении интенсивной терапии кошка получала по 0,01 мг/кг бупренорфина гидрохлорида внутривенно каждые 12 часов.

Приблизительно через 12 часов активированное время свёртывания крови вновь возросло до 253 с (при норме 62–133 с), но ввиду отсутствия активного кровотечения дополнительная доза антидота не назначалась, и кошка была выписана домой под наблюдение её хозяина, который являлся ветеринарным врачом. Утром третьего дня после выписки хозяин заметил повторное кровотечение из ран и отвёз кошку в клинику. На осмотре ветеринарный врач зафиксировал наличие наружного кровотечения из точечной раны на левой задней конечности кошки и назначил анализы свёртываемости крови. Активированное время свёртывания составляло 435 секунд (при норме 62–133 с), гематокрит и общее количество взвешенных веществ — 26% и 68 г/л соответственно. Кошка была в ясном сознании, её состояние оценивалось как стабильное. Была проведена инфузия третьей дозы антидота, а через 6 часов — четвёртой дозы, а также ещё одной порции эритроцитарной массы (второй с момента укуса) в связи с продолжающимся кровотечением и снижением уровней гематокрита и общего объёма твёрдых частиц (18% и 52 г/л), а также увеличением активированного времени свёртывания (604 с). На четвёртый день с момента укуса спонтанное кровотечение прекратилось, но АВС оставалось увеличенным (рис. 3), что стало поводом к назначению ещё одной дозы (пятой) антидота (Antivenin Crotalidae; Boehringer Ingelheim) через 3 часа. Другой вид антидота был использован в связи с его составом иммуноглобулинов, который отличался бóльшим временем действия в плазме крови [5]. Несмотря на все ещё увеличенное активированное время свёртывания крови, у кошки не наблюдалось патологических клинических симптомов, и она была госпитализирована на ночь для наблюдения. Общий анализ крови (таблица 1), сделанный на пятый день, выявил снижение числа тромбоцитов, анализ мазка крови выявил агрегацию тромбоцитов, что может являться причиной ошибочно диагностированной тромбоцитопении. Поскольку состояние кошки оставалось стабильным, было решено выписать её домой под наблюдение хозяина с рекомендациями не выпускать её на улицу.

В течение следующих трёх дней состояние кошки оставалось стабильным, но на девятый день она снова была доставлена в госпиталь из-за рецидивирующего кровотечения из точечных ран, прогрессирующей депрессии и бледности слизистых оболочек. При поступлении значения гематокрита и общего объёма твёрдых частиц составляли соответственно 14% и 58 г/л, активированное время свёртывания было больше 999 секунд, при нормальном количестве тромбоцитов без их агрегации в мазке крови. По назначению ветеринарных врачей из новой смены кошке было проведено переливание третьей по счёту дозы эритроцитарной массы и, в качестве эмпирической терапии, фитонадион (6 мг/кг) перорально. На следующий день (10-й) протромбиновое время и АЧТВ были больше 70 секунд и 83,9 секунд соответственно, гемограмма показала нормальное количество тромбоцитов (175,000×109/л при норме 160,000–502,000×109/л; таблица 1).

Состояние кошки стабилизировалось, аппетит нормализовался, в связи с чем её выписали домой, назначив фитонадион (6 мг/кг п/о 1 р./сут.) и габапентин (25 мг/кг п/о 2 р./сут.) для седации. Дома хозяин решил не давать кошке назначенные препараты; её состояние продолжило улучшаться, признаков повторного кровотечения не наблюдалось. Результаты анализов АВС, уровня гематокрита и общего объёма твёрдых частиц на 14-й и 21-й дни были в пределах нормы.

 

Рисунок 3. Изменение активированного времени свёртывания в течение 21 дня у кошки с персистирующей интоксикацией ядом змеи. Звездочками (*) отмечены дни инфузий антидота

 

Обсуждение

Клинический случай, описанный в этом сообщении, уникален в связи со своим необычным течением, которое выражалось в преходящей коагулопатии на протяжении двух недель после укуса змеи. Основываясь на своём клиническом опыте, авторы считают, что суммарная доза из пяти единиц антидота для кошки слишком велика. Хотя хозяин не видел непосредственно укуса змеи, клиническая симптоматика (токсидром) была схожей с другими случаями укусов змеями кошек в этом регионе, включая точечные кровоточащие раны на конечностях, депрессию, гипотензию, коагулопатию, геморрагическую лимфедему, гиперсаливацию, наличие эхиноцитов и гипокалиемию. Гипергликемия в первый день была транзиторной и связанной со стрессовой реакцией. Однозначного достоверного объяснения гипокалиемии пока нет, но это явление часто встречается у жертв укусов ядовитых змей, поступающих в отделения неотложной помощи. Также нет объяснения отсутствию эхиноцитов на второй день, несмотря на их наличие в первый и восьмой дни. Вероятно, они вывелись из объёма циркулирующей крови ко второму дню и появились снова, когда яд из тканей в области укуса продолжил поступать в кровоток. В предыдущих опубликованных ретроспективных исследованиях [1, 2] чаще всего клинические находки включали в себя слабость, геморрагический отёк в области укуса, депрессию, тахипноэ, нарушение терморегуляции, увеличение времени свёртывания крови и тромбоцитопению. Хотя яды разных видов змей имеют свои особенности патофизиологического воздействия на организм жертвы [5], те яды, которые содержат металлопротеиназы, вызывают схожую симптоматику. В районе, где живёт данная кошка, обитают ромбические гремучники, полосатые гремучники, водяные щитомордники и карликовые гремучники. Наличие коагулопатии у кошки исключает возможность укуса карликовым гремучником. Мелоксикам, который кошка получила до поступления в клинику, мог спровоцировать первое кровотечение благодаря своим свойствам (присущим НПВС) подавлять функцию тромбоцитов [6]. Тем не менее приём НПВС не приводит к увеличению времени свёртывания крови [7, 8].

Интоксикация ядом змей подсемейства ямкоголовых может вызвать ряд побочных эффектов, в основном обусловленных деградацией фибриногена, тромбоцитопенией и морфологическими изменениями эритроцитов [9], что и наблюдалось в описанном случае. Этой кошке в течение семи дней трижды потребовалось провести переливание эритроцитарной массы. В ветеринарной литературе можно найти только одно описание случая, когда коту после укуса змеи потребовалась гемотрансфузия [1]. В нашем случае анемия у кошки была связана главным образом с массивной кровопотерей. Она также может быть вызвана массивным разрушением эритроцитов в кровотоке или гемолитическими реакциями на переливание крови, но в таком случае это привело бы к характерной пигментурии и гемоглобинемии, чего данном случае не отмечалось.

Коагулопатия у этой кошки была изначально выявлена и контролировалась путём теста активированного времени свёртывания. Хотя и АВС, и АЧТВ широко используются для скрининга нарушений в общем и внутреннем путях коагуляции, между этими тестами есть некоторые важные различия. Тест АВС выявляет аномалии факторов свёртывания, только если нарушено более 95% функции (<5% нормальной функции факторов). Тест АЧТВ выявляет аномалии факторов, если страдает более 70% функции (<30% нормальной функции факторов) [10]. Хотя анализ протромбинового времени и АЧТВ большинством специалистов считаются золотым стандартом для оценки функции свёртывающей системы, тест АВС часто используется врачами в отделениях неотложной помощи в качестве быстрого скринингового теста благодаря своей низкой стоимости, удобству применения и скорости анализа.

В литературе не встречается упоминаний о случаях персистирующей интоксикации ядом змеи у кошек, но есть один доклад, описывающий такое состояние у собаки [4]. В человеческой литературе феномен рекуррентной симптоматики возникает в основном при использовании Fab-андитодов против ядов змей разных видов [3, 11]. Рецидив патофизиологических эффектов яда у пациентов, получавших Fab-антидот, очевидно, связан с фармакокинетическим и фармакодинамическим несоответствием времени присутствия в крови антидота (довольно небольшим) и целевых компонентов яда [11].

Кошка в данном случае получила четыре дозы лошадиного F(ab)2 антидота (VenomVet; Antivenin Crotalidae Polyvalent, Instituto Biologico Argentino) и одну дозу поливалентной IgG-сыворотки против яда змей Crotalidae (ACP; Boehringer Ingelheim). Одна доза антигена VenomVet нейтрализует минимум: 20 мг яда змей вида Crotalus simus, 30 мг яда Bothrops asper (ямкоголовая гадюка) и 30 мг яда Lachesis muta (бушмейстер). Производитель утверждает, что антидот эффективен против ядов североамериканских гадюк, хотя сам препарат создаётся на основе яда, полученного от южноамериканских видов [12]. Такой эффект достигается благодаря общим антигенам у разных видов. Нейтрализующая способность антидота против яда конкретной змеи зависит от вида змеи и количества полученного жертвой яда [13], что невозможно было определить в данном случае, так же как и в большинстве других регионов западного полушария, где разные виды змей занимают один ареал обитания.

F(ab)2-антидот имеет молекулярную массу, равную приблизительно 100 кДа, и не выводится через почки, в связи с чем дольше находится в кровотоке пациента (период полувыведения 2–4 дня) по сравнению с Fab-антидотом, который выводится из организма достаточно быстро (период полувыведения от 4 до 24 часов) [12]. Период полувыведения ACP составляет 61–194 часа [3]. После того, как яд попадает в мягкие ткани жертвы, в месте введения создаётся «депо» яда, и его распределение в плазме крови начинается с фазы резкого нарастания. Приблизительно через 10 минут скорость абсорбции яда снижается и вскоре достигает «плато» [13]. Процесс резорбции яда из депо растягивается на 72 часа, в связи с чем в крови поддерживается его высокая концентрация на протяжении этого времени [13]. Феномен медленного всасывания яда из депо был подтверждён многими экспериментальными и клиническими исследованиями [3]. Эта гипотеза может объяснить повторное появление яда в кровотоке спустя 7–10 дней после укуса, которое, как и в данном случае, наблюдается многими практикующими врачами после завершения курса терапии.

В одном исследовании у людей в группе из 38 пациентов у 20 (53%) из них наблюдались явления возвратной, персистирующей, или поздней, коагулопатии через 2–14 дней после введения яда. Ни у одного пациента из этого исследования не отмечалось спонтанного кровотечения. Явления коагулопатии полностью разрешались в результате комбинации эффектов полного выведения яда из места депонирования и дальнейшей нейтрализации яда дополнительными дозами антидота [3]. Вторым механизмом, обуславливающим коагулопатию, может быть распад соединений антидота с белками яда, приводящий к повторному появлению свободных компонентов яда в кровотоке [3].

Клиническая симптоматика коагулопатии у кошки в этом случае спонтанно разрешилась на 9-й день, в то время как время свёртывания нормализовалось к 21-му дню. В течение первой недели после укуса кровотечение из точечных ран останавливалось после введения антидота, но время свёртывания оставалось увеличенным. Такая картина согласуется с опубликованными ранее исследованиями у людей, описывающими подострую фазу интоксикации в течение около двух недель, в течение которой наличие яда в кровотоке может вызывать серьёзные нарушения коагуляции [14]. Витамин К был назначен только один раз другой сменой врачей при очередном поступлении кошки в отделение неотложной помощи, но был в дальнейшем отменён из-за отсутствия оснований предполагать у животного отравление антикоагулянтными родентицидами.

 

Заключение

Кошка в описанном здесь случае проявляла признаки персистирующей коагулопатии в связи с интоксикацией ядом змеи, нуждалась в ветеринарной помощи, включающей в себя достаточно высокие дозы антидота и переливание трёх единиц эритроцитарной массы за период в семь дней. Авторы рекомендуют тщательно следить за функцией коагуляции и анализом крови у кошек и других животных, пострадавших от укусов ядовитых змей, в течение первых двух недель в связи с высокой вероятностью рецидива клинической симптоматики.

 

Конфликт интересов. Авторы заявляют, что не имеют потенциальных конфликтов интересов в отношении исследований, авторства и/или публикации этой статьи.

Финансовая поддержка. Авторы не получили финансовой поддержки на исследование, авторство или публикацию этой статьи.

 

——————————————————

1          total solids измеряется с помощью рефрактометра, и этот параметр примерно на 20 г/л превышает количество общего белка, что позволяет быстро приблизительно оценить уровень общего белка; в данном случае одновременное снижение total solids и гематокрита говорит в пользу постгеморрагической анемии.

 

 

Литература

  1. Hoose J.A. and Carr A. Retrospective analysis of clinical findings and outcome of cats with suspected rattlesnake envenomation in Southern California: 18 cases (20072010). J Vet Emerg Crit Care 2013; 23: 314–320.
  2. Lenchner I., Aroch I., Segev G., et al. A retrospective evaluation of Vipera palaestinae envenomation in 18 cats: (20062011). J Vet Emerg Crit Care 2014; 24: 437–443.
  3. Boyer L.V., Seifert S.A., Clark R.F., et al. Recurrent and persistent coagulopathy following pit viper envenomation. Arch Intern Med 1999; 159: 706–710.
  4. Schaer M., Buckley G., Conner B.J., et al. Severe pit viper envenomation with extended clinical signs and treatment complications in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 2015; 51: 329–337.
  5. Fry BG. Venomous reptiles and their toxins. New York: Oxford University Press, 2015.
  6. Schafer A.I. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on platelet function and systemic hemostasis. J Clin Pharmacol 1995; 35: 209–219.
  7. Cathcart C.J., Brainard B.M., Reynolds L.R., et al. Lack of inhibitory effect of acetylsalicylic acid and meloxicam on whole blood platelet aggregation in cats. J Vet Emerg Crit Care 2012; 22: 99–106.
  8. Gunew M.N., Menrath V.H. and Marshall R.D. Long-term safety, efficacy and palatability of oral meloxicam at 0.010.03 mg/kg for treatment of osteoarthritic pain in cats. J Feline Med Surg 2008; 10: 235–241.
  9. Gold B.S., Dart R.C. and Barish R.A. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347: 347–356.
  10. Horton S. and Augustin S. Activated clotting time (ACT). Methods Mol Biol 2013; 992: 155–167.
  11. Seifert S.A. and Boyer L.V. Recurrence phenomena after immunoglobulin therapy for snake envenomations: part 1. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of immnoglobulin antivenoms and related antibodies. Ann Emerg Med 2001; 37: 189–195.
  12. Venom Vet, Instituto Biologico Argentino, SAIC Product information. http://venomvet.com/venom-vet-fact-sheet/ (2016, accessed July 12, 2017).
  13. Chippaux J.P. Snake venoms and envenomations. Malabar, FL: Krieger, 2006, pp 112–115.
  14. Boyer L.V., Chase P.B., Degan J.A., et al. Subacute coagulopathy in a randomized, comparative trial of Fab and F(ab&apos;)2 antivenoms. Toxicon 2013; 74: 101–108.

 

 

Источник: Journal of Feline Medicine and Surgery Open Reports. Creative Commons Non Commercial CC BY-NC: This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 License (http://www.creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/).

Авторское согласие на перевод и публикацию редактором рубрики получено.

 

 

СВМ № 6/2017

 

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Читайте новости бизнеса

Close
Close