Noreen Galvin1, Hugh Dillon2 and Frank McGovern2
1 Bohergoy, Maddenstown, The Curragh, Co Kildare, Ireland
2 Troytown Equine Hospital, Green Road, Kildare Town, Co Kildare, Ireland
Введение
Правосторонний дорсальный колит (RDC) — специфическая разновидность язвенного воспалительного заболевания кишечника у лошадей, которое приводит к потере белка и связано с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), чаще всего — фенилбутазона [9]. Несмотря на то, что это состояние относительно часто диагностируется в США, в Ирландии или Британии ранее не было сообщений о заболевании, хотя многие лошади получают фенилбутазон. В настоящей статье мы представляем мини-обзор литературы, касающейся RDC, а также приводим разбор трёх случаев этого заболевания, диагностированных в Ирландии.
Мини-обзор литературы
Патогенез
Имеются доказательства того, что дегидратация, энтеротоксемия или повреждения кишечника, имевшие место ранее, увеличивают риск RDC у лошадей, которые проходили лечение НПВП, такими как фенилбутазон или флуниксин меглумин. НПВП могут приводить у лошадей к изъязвлениям на всём протяжении желудочно-кишечного тракта [10; 13; 6]. Точная причина локализации именно в правом дорсальном отделе большой ободочной кишки не выяснена. Тем не менее, существует гипотеза, согласно которой фенилбутазон в значительной степени связывается с грубым кормом и высвобождается после ферментации в большой ободочной кишке [14]. Контакт между препаратом и слизистой оболочкой правого дорсального отдела большой ободочной кишки приводит к замедлению прохождения через кишечник и сужению просвета в месте перехода правого дорсального отдела большой ободочной кишки в поперечную ободочную кишку [3].
НПВП ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), которая известна в двух изоформах: ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [8]. ЦОГ-1 является посредником синтеза простагландина E2, что способствует защите клеток слизистой оболочки кишечника; ЦОГ-2 является изоформой, которая ответственна за продукцию простогландинов, связанных с воспалением. Такие препараты, как фенилбутазон, которые в большей степени ингибируют ЦОГ-1, нежели ЦОГ-2, могут вызывать снижение защитных эффектов, за которые отвечает простагландин E2, что приводит к гипоксическим или ишемическим повреждениям слизистой оболочки [8].
Изначально считалось, что доза фенилбутазона, необходимая для возникновения язвенного колита, должна превышать 10 мг/кг веса один раз в день в течение 7–10 дней [15; 10]. Однако в одном исследовании RDC возник у двух лошадей в результате применения фенилбутазона в дозе 6 мг/кг один раз в день в течение 5 дней на фоне уменьшения дачи воды до половины нормы [9].
Вариабельность проявлений токсических побочных эффектов фенилбутазона может быть связана с индивидуальными различиями (например, возрастом, породой, состоянием здоровья, особенностями питания, уровнем стресса и длительностью лечения). Наибольшее число случаев наблюдается у молодых лошадей и пони, возможно из-за того, что молодым рабочим лошадям чаще назначают НПВП для лечения травм [3].
Клинические аспекты
Клинические признаки острого RDC могут включать профузную диарею, сильные колики, дегидратацию, эндотоксический шок и смерть. Хроническая форма может проявляться перемежающимися коликами слабой и средней степени тяжести, брюшными отёками, потерей веса как при наличии, так и при отсутствии диареи; продолжительность заболевания может быть от нескольких недель до нескольких месяцев [9; 18; 4; 2; 3]. Наиболее характерными особенностями картины крови являются анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия и гипокальциемия [9; 4; 5], вероятно, всё — за счёт потерь через повреждённую слизистую оболочку. Анемия, как правило, слабо выражена, а гематокрит редко падает ниже 0,25 [4; 5; 2; 3].
Лечение
Первые сообщения, описывающие RDC, расценивали болезнь как требующую хирургического вмешательства; однако оперативное лечение не оправдало себя [9; 18]. Хотя окончательный диагноз требует проведения диагностической лапаротомии, её нельзя рассматривать в качестве наилучшего лечебного метода. Консервативная терапия скорее даст удовлетворительные результаты, если будет проведена точная ранняя диагностика на основе анамнеза, клинических симптомов и лабораторных анализов, и если владелец согласен соблюдать необходимые терапевтические и диетологические ограничения. Лечебная стратегия базируется на четырёх главных принципах: избегать последующего применения НПВП, избегать стрессовых ситуаций, изменить рацион и использовать специфическую медикаментозную терапию.
Избегать последующего применения нестероидных противовоспалительных препаратов
Если использование нестероидных противовоспалительных средств всё же неизбежно, следует стараться применять препараты, которые в меньшей степени могут быть причиной изъязвлений, например, кетопрофен, который более нацелен на ингибирование ЦОГ-2, нежели ЦОГ-1 [11].
Избегать стрессовых ситуаций
В восстановительном периоде важным является ослабление рабочего режима для больных лошадей [3]. Настоятельно рекомендуется избегать любых ситуаций, которые могут быть причиной стресса (как, например, изменение режима), или же усилить степень дегидратации (например, транспортировки на длинные расстояния).
Изменить рацион
Для благоприятствования процессу заживления необходимо исключить из рациона грубоволокнистые составляющие, чтобы уменьшить механическую и физическую нагрузку на повреждённый участок кишечника [4; 3]. Необходимо назначение низкообъёмной диеты, включающей гранулированные корма с небольшим количеством травы, и кормление следует проводить маленькими порциями в течение дня.
В целом, необходим период от трёх до шести месяцев для того, чтобы восстановить нормальное состояние кишечника, прежде чем вновь вводить объёмные корма.
Хорошего эффекта можно добиться, используя psyllium mucilloid — препарат, содержащий растворимые волокна семян подорожника. При периодическом применении он действует как слабительное. Продолжительное применение приводит к продукции жирных кислот с коротким углеродным хвостом, что способствует лечению и восстановлению слизистой оболочки ободочной кишки [1]. Рекомендованная доза: 100 г один раз в день на период от трёх до шести месяцев. Однако следует отметить, что контролируемых исследований применения шелухи семян подорожника у лошадей недостаточно. Существуют рекомендации по добавлению масел в рацион лошадей с RDC. Добавление кукурузного масла от 100 до 200 мл ежедневно привносит в рацион пациента необходимые калории при небольшом объёме корма [4]. Необходима дача на всём протяжении периода лечения достаточного количества воды во избежание дегидратации.
Использование специфического медикаментозного лечения
Существуют рекомендации по применению простагландина E2 для предотвращения изъязвлений пищеварительного тракта у пони [7]. Синтетическим аналогом простагландина E1 является мизопростол. Однако побочные эффекты (в числе которых может быть дискомфорт в области живота) и цена ограничивают использование этого препарата у лошадей. Другие противоязвенные препараты, например, антагонисты H2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы, видимо, не будут эффективны при лечении RDC, поскольку их функция — снижать кислотность желудка [5]. Они могут иметь значение при терапии сопутствующей язвы желудка. Есть данные о том, что благоприятное действие может оказывать сукральфат в дозе 22 мг/кг перорально дважды в день [12]. Лечение является относительно недорогим и применялось ранее в случаях RDC [5]. У людей для лечения энтеропатий, вызванных применением НПВП, используются метронидазол и сульфасалазин. Эффект применения сульфасалазина у лошадей не изучался. Метронидазол применяется при лечении RDC [3]. Его добавляют в схему лечения, если велика вероятность возникновения вторичной анаэробной инфекции. Недавно было также рекомендовано применение глутамина для улучшения процессов лечения и восстановления слизистой оболочки повреждённого правого дорсального отдела большой ободочной кишки [17]. Лошадям с острым RDC может быть показана инфузионная терапия для борьбы с дегидратацией и эндотоксемией. Также могут требоваться плазма и другие коллоиды в случае острого RDC, сопровождаемого тяжёлой гипопротеинемией. Эти процедуры увеличивают онкотическое давление плазмы и способствуют устранению отёков живота и кишечной стенки.
После начала медикаментозного лечения прогресс может оцениваться по частоте эпизодов колик. Информативными индикаторами процесса излечения могут служить показатели общего белка и альбумина сыворотки крови: показатели должны постепенно расти на протяжении периода от двух до двенадцати недель. Также полезно периодически производить УЗИ для мониторинга толщины стенки правого дорсального отдела большой ободочной кишки и оценки степени отёчности. Показатели массы тела также являются хорошим индикатором процесса, если изначальные клинические признаки включали потерю веса.
Клинические случаи
Случай №1
Анамнез и клинический осмотр
Двухлетний чистокровный жеребчик, находящийся в тренинге, был доставлен в госпиталь для обследования и лечения по поводу потери веса и перемежающихся случаев колик на протяжении 30 дней. В течение 5–7 дней наблюдалась диарея. За семь недель до обращения жеребцу был назначен семидневный курс фенилбутазона для приёма внутрь по поводу ламинита передних конечностей. Дозировка: 2 г (5 мг действующего вещества на кг веса) per os дважды в день в течение двух дней, затем доза была уменьшена до
1 г дважды в день (таблица 1). Результаты клинического осмотра представлены в таблице 2.
Дополнительные исследования
Клинические находки включали лёгкую анемию, тяжёлую гипопротеинемию и гипоальбуминемию (таблица 3). Общий кальций сыворотки крови был снижен. Анализ фекалий на скрытую кровь был положительным. При абдоминоцентезе взят образец перитонеальной жидкости, визуально не имеющей патологических изменений и содержащей повышенное число лейкоцитов и повышенное количество общего белка (таблица 3). УЗИ органов брюшной полости не выявило каких-либо особенностей за исключением утолщённой стенки (1,3 см) правого дорсального отдела большой ободочной кишки на уровне 12 межрёберного промежутка (фото 1).
 |
| Фото 1. Лошадь № 1. Изображение абаксиальной стенки правого дорсального отдела большой ободочной кишки при визуализации через 12-е межрёберное пространство. Печень и двенадцатиперстную кишку можно видеть дорсальнее ободочной кишки. Толщина стенки — 1,3 см. |
Лечение
Прежде всего, была назначена поддерживающая терапия, включавшая сбалансированные полиионные растворы из расчёта 70 мл/кг в день и два литра свежезамороженной плазмы в течение 6 часов. Также было назначено внутривенное введение трёх литров 6% гидроксиэтилкрахмала (7,5 мл/кг) в первые 24 часа и затем по 2 литра (5 мл/кг) в каждый из последующих двух дней. При поступлении в госпиталь у животного не было признаков эндотоксемии; тем не менее, была назначена профилактическая терапия: 3,2 г пентоксифиллина (8 мг/кг) два раза в день перорально в течение 5 дней. Также была назначена смесь висмута и салицилата через назогастральный зонд в дозе 1,2 литра (3 мл/кг) дважды в день в течение 48 часов.
При наблюдении в клинике аппетит лошади был в норме. Грубые объёмные корма с большим содержанием клетчатки были исключены из рациона, назначен режим частых кормлений свежей травой и готовыми гранулированными концентратами.
Исход
В течение госпитализации состояние жеребца улучшилось, клинические параметры пришли в норму. Вливания коллоидов и кристаллоидов были отменены через 72 часа после назначения. Консистенция стула улучшилась в течение 48 часов, через 5 дней жеребец был выписан. При выписке гематокрит был равен 0,27 л/л, общий белок — 25 г/л, альбумин — 11 г/л. Последующие назначения включали исключение из рациона грубых объёмных кормов с большим содержанием клетчатки и замена их свежей травой в небольшом объёме, а также гранулированными кормами. На последующие три месяца было назначено добавление к корму psyllium mucilloid (50 г) и кукурузного масла (200 мл) дважды в день. Владелец был предупреждён о необходимости избегать применения любых НПВП, жеребец был выключен из тренинга для минимизирования стресса. В первые месяцы после выписки отмечены два приступа колик. Первый был связан с эпизодическим поеданием сена. Хороший результат дала внутривенная инъекция
4 мг детомидина (0,01 мг/кг) и 4 мг буторфанола (0,01 мг/кг). Во втором случае колики были слабые, непродолжительные, и специфического лечения не назначалось. Через месяц после выписки: гематокрит — 0,32 л/л, общий белок — 36 г/л, альбумин — 18 г/л. Через 3 месяца после выписки: гематокрит в пределах нормы, общий белок — 54 г/л, альбумин — 25 г/л. Через две недели после этого был возобновлён тренинг, и на момент написания данной статьи (18 месяцев после выписки) сообщений о новых проблемах не поступало.
Таблица 1. Анамнез и клиническая картина колита правого дорсального отдела большой ободочной кишки у трёх лошадей
|
Лошадь |
1 |
2 |
3 |
| Возраст (лет) | 2 | 5 | 10 |
| Пол | Жеребчик | Мерин | Кобыла |
| Порода | Чистокровный | Полукровка | Полукровка |
| Клинические проявления до обращения в клинику (со слов владельца) | Потеря веса, перемежающиеся колики, диарея | Приступы колик средней тяжести | Потеря веса, перемежающиеся колики, диарея |
| Продолжительность наблюдения клинических симптомов до обращения в клинику (дней) | 30 | 1 | 180 |
| Продолжительность лечения фенилбутазоном (дней) | 7 | 14 | 20 |
| Назначенная доза фенилбутазона(per os) | 5 мг/кг 2 р./д в теч. 2 дней; 2,5 мг/кг 2 р./д в теч. 5 дней | 4 мг/кг 2 р./д в теч. 2 дней;
2 мг/кг 2 р./д в теч. 12 дней |
Точные данные отсутствуют |
Случай №2
Анамнез и клиническое обследование
Пятилетняя спортивная лошадь (мерин) была доставлена в клинику для обследования и лечения по поводу колик лёгкой степени, которые не купировались внутривенным введением 2 г фенилбутазона (назначение ветврача, направившего животное на обследование). За три недели до этого был назначен фенилбутазон перорально по поводу раны на латеральной поверхности предплечья. Продолжительность лечения была 14 дней в дозировке 2 г (4 мг/кг) перорально дважды в день в течение двух дней и затем по 1 г (2 мг/кг) в том же режиме в последующие 12 дней (таблица 1). Результаты клинического осмотра показаны в таблице 2.
Дополнительные исследования
Клинические находки включали лёгкую анемию, лейкоцитоз, гипопротеинемию и альбуминемию (таблица 3). Общий кальций сыворотки крови снижен. Тест фекалий на скрытую кровь положительный. При абдоминоцентезе взят образец перитонеальной жидкости, визуально не имеющей патологических изменений и имеющей повышенную концентрацию общего белка (таблица 3). УЗИ органов брюшной полости не выявило нарушений, стенка правого дорсального отдела большой ободочной кишки имела толщину 0,5 см при наблюдении на уровне 12 межрёберного промежутка справа. Гастроскопия, проведённая через 18 часов после поступления, выявила наличие мультифокальных изъязвлений в сквамозном эпителии складчатого края желудка с вовлечением в процесс дорсального участка железистой слизистой оболочки.
Лечение
Была проведена анальгезия путём внутривенного введения 250 мг ксилазина (0,5 мг/кг) и 5 мг буторфанола (0,01 мг/кг), что привело к почти моментальному устранению симптомов абдоминального дискомфорта. Была начата инфузионная терапия: введено 10 литров стерильного сбалансированного раствора электролитов (р-р Хартманна) с добавлением 69 г кальция бороглюконата (140 мг/кг). Вливание производилось в режиме 3 мл/кг в час и продолжалось в течение 24 часов. Вводился триметоприм сульфонамид в дозе 7,5 г (15 мг/кг) внутривенно один раз в день в течение 3 дней. Была назначена голодная диета на 18 часов и к терапии добавлена паста омепразола в дозировке 4 мг/кг перорально один раз в день в течение 14 дней.
Исход
В период нахождения мерина в клинике ректальное исследование не выявило никаких патологий. У животного не наблюдалось симптомов колик в течение последующих 72 часов, и оно было выписано из клиники. Последующая терапия включала пасту омепразола (4 мг/кг перорально один раз в день) и добавление к рациону psyllium mucilloid (50 г) и кукурузного масла (200 мл) дважды в день. С целью исключения крупнообъёмных кормов с содержанием грубой клетчатки была назначена диета из свежей травы и гранулированного корма с дачей малыми порциями с небольшими временными интервалами в течение дня. Также владелец был предупреждён о необходимости избегать применения НПВП.
Через две недели после выписки лошадь вновь была госпитализирована в связи с коликами, которые не купировались внутривенным введением 2 г фенилбутазона, сделанным за 4 часа до этого ветврачом, направившим животное в клинику. При клиническом обследовании отмечено увеличение ЧСС до 64 уд./мин.; абдоминальная аускультация выявила ослабленную перистальтику кишечника во всех квадрантах. Гематокрит был 0,31 л/л, общий белок — 40 г/л, альбумин — 16 г/л. При ректальном исследовании краниально от входа в таз прощупывалась раздувшаяся и смещённая большая ободочная кишка. Ввиду выявленных клинических симптомов было принято решение о проведении диагностической лапаротомии. Перед операцией животному ввели внутривенно 3,3 г гентамицина (6,6 мг/кг) и внутримышечно 6 г прокаин-пенициллина (12 мг/кг). В качестве индукционной анестезии было введено внутривенно 550 мг ксилазина (1,1 мг/кг), далее — 1,1 г кетамина (2,2 мг/кг) и 20 мг (0,04 мг/кг) диазепама. Далее применялся галотан в смеси с кислородом по полузакрытому контуру. На всём протяжении хирургического вмешательства вводился сбалансированный раствор электролитов (р-р Хартманна) в режиме 10 мл/кг в час.
Была проведена стандартная лапаротомия по средней линии. Обнаружено значительное вздутие слепой кишки и всей большой ободочной кишки. После первоначальной декомпрессии ободочная кишка была обнаружена справа от основания слепой кишки, смещённая краниально и латерально (правое дорсальное смещение со сдвигом ободочной кишки в направлении против часовой стрелки при наблюдении с вентральной стороны брюшной стенки). Смещение было устранено, и большая ободочная кишка была временно выведена из брюшной полости. При визуальном осмотре вся стенка большой ободочной кишки была умеренно застойно гиперемирована и отёчна. Повреждения в пределах правого дорсального отдела большой ободочной кишки включали мультифокальные участки набухшей серозной оболочки с неравномерными интрамуральными утолщениями. Содержимое большой ободочной кишки было удалено путём энтеротомии в области тазовой извилины, после чего серозная оболочка большой ободочной кишки приобрела нормальную окраску, за исключением поражённых участков правого дорсального отдела, где серозная оболочка оставалась в состоянии застойной гиперемии, а отёчная стенка — утолщённой. Несмотря на видимые патологические изменения, было решено не проводить резекцию поражённого участка кишечника, а лечить RDC медикаментозно. Брюшную стенку закрыли стандартным трёхслойным методом. Лошадь выведена из наркоза без происшествий, послеоперационно назначено 3,3 г гентамицина (6,6 мг/кг) в/в один раз в день, 6 г прокаин-пенициллина (12 мг/кг) в/м два раза в день, 4 г пентоксифиллина (8 мг/кг) п/о два раза в день, 15 мг буторфанола (0,03 мг/кг) внутривенно три раза в день в первые 24 часа после вмешательства и 250 г (0,5 г/кг) диметилсульфоксида внутривенно в форме 5% раствора один раз в день. Поддерживающая инфузионная терапия (1,5 л/кг в час) продолжалась в течение 48 часов. Мерин восстановился после операции без осложнений и был выписан через 6 дней после вмешательства. Данные анализов крови в этот момент показывали: гематокрит — 0,29 л/л, общий белок — 36 г/л, альбумин — 16 г/л. Дальнейшая терапия включала содержание в покое в стойле, изменение рациона, продолжение дачи psyllium mucilloid и кукурузного масла с едой, избегание применения нестероидных противовоспалительных препаратов. В первые два месяца после выписки у лошади наблюдались лёгкие приступы колик примерно один раз в 2 недели, приступы купировались применением ксилазина или детомидина и буторфанола. Картина крови через десять недель после выписки показывала гематокрит на уровне 0,32 л/л, общий белок — 43 г/л, альбумин — 20 г/л. На момент написания статьи, через 12 месяцев после оперативного вмешательства, лошадь успешно участвовала в соревнованиях, каких-либо случаев абдоминального дискомфорта за последние 9 месяцев не отмечалось.
Таблица 2. Клинический осмотр трёх лошадей при поступлении
|
Лошадь |
1 |
2 |
3 |
|||
| Поведение | Спокойное | Выраженные признаки абдоминального дискомфорта | Спокойное | |||
| ЧСС (в минуту) | 36 | 50 | 40 | |||
| ЧДД (в минуту) | 12 | 18 | 16 | |||
| Температура °C | 37,6 | 38 | 37,9 | |||
| Слизистые оболочки | Бледные, СНК< 2 сек. | Бледные, СНК<2 сек. | Бледные, СНК<2 сек. | |||
| Абдоминальная аускультация | Моторика снижена | Моторика в норме | Моторика в норме | |||
| Л | П | Л | П | Л | П | |
| + | – | ++ | ++ | ++ | ++ | |
| + | – | ++ | ++ | ++ | ++ | |
| Ректальное исследование | Норма | Норма | Норма | |||
| Стул | Диарея | Норма | Полуоформленный | |||
| Кондиция | Небольшое снижение массы | Хорошая | Умеренное снижение массы | |||
| Аппетит | Норма | Норма | Снижен | |||
| Прочие выявленные симптомы | Отёки между ветвей нижней челюсти | |||||
СНК — скорость наполнения капилляров; Л — левая сторона живота; П — правая сторона живота
Случай № 3
Анамнез и клинический осмотр
10-летняя кобыла была доставлена в клинику для обследования и лечения по поводу потери веса и перемежающихся приступов острых колик в течение 6 месяцев. В предшествующий месяц отмечалась диарея. За семь месяцев до обращения лошадь получала фенилбутазон для лечения хронического ламинита. Владелец не мог вспомнить точную дозировку препарата; при этом продолжительность лечения была не менее трёх недель. Результаты клинического осмотра представлены в таблице 2.
Дополнительные исследования
Выявлены следующие нарушения: лёгкая анемия и лейкопения с нейтропенией (таблица 3). Отмечены гипопротеинемия средней тяжести, существенная гипоальбуминемия и лёгкая гипокальциемия. Тест фекалий на скрытую кровь — положительный. УЗИ органов брюшной полости выявило небольшое избыточное количество свободной перитонеальной жидкости, а также утолщение стенки правого дорсального отдела ободочной кишки (1,2 см). При абдоминоцентезе взят образец перитонеальной жидкости, визуально не имеющей патологических изменений, патологии при её анализе не выявлено.
Лечение
В первую очередь, была назначена диета, исключающая объёмные грубоволокнистые корма, частое кормление свежей травой, и введены гранулированные корма. Через 48 часов животное стало проявлять беспокойство, сопровождавшееся частыми попытками катания по полу. Клинический осмотр при этом выявил учащение пульса (84 уд./мин.) и дыхания (24 д.д./мин.). Ректальное обследование не выявило никаких нарушений. Гематокрит был повышен до 0,44 л/л, общий белок — до 50 г/л. Постановка назогастрального зонда не вызвала желудочный рефлюкс. После внутривенного введения 300 мг ксилазина (0,06 мг/кг) и 10 мг буторфанола (0,02 мг/кг) симптомы колик прекратились, но возобновились 15 минут спустя. На основании клинических симптомов и слабой реакции на аналгезию было принято решение о диагностической лапаротомии.
Предоперационно лошади введено 3,3 г гентамицина (6,6 мг/кг) внутривенно и 6 г прокаин-пенициллина (12 мг/кг) внутримышечно. Произведено быстрое внутривенное введение 10 литров стерильного сбалансированного раствора электролитов. Анестезия и протокол инфузионной поддержки были аналогичны таковому для лошади в случае № 2.
Лошадь была помещена в дорсальное положение, осуществлён вентральный лапаротомический доступ. Осмотр брюшной полости показал, что ободочная кишка находится в правильном положении. При выведении большой ободочной кишки из брюшной полости обнаружена явная патология, локализующаяся в правом дорсальном отделе. Выявлены диффузные интрамуральные отёки с множественными геморрагическими изменениями в серозной оболочке, как застарелыми, так и новыми. Вследствие серьёзных патологических изменений была проведена резекция поражённого участка правого дорсального отдела большой ободочной кишки с последующим соединением конец в конец. Брюшная полость была ушита стандартным трёхслойным методом.
Лошадь выведена из анестезии без осложнений. Постоперационная терапия включала 3,3 мл гентамицина (6,6 мг/кг) внутривенно один раз в день в течение 5 дней, 6 г прокаин-пенициллина (12 мг/кг) внутримышечно дважды в день в течение 7 дней, 7,5 мг метронидазола (15 мг/кг) перорально дважды в день в течение 5 дней, 15 мг буторфанола (0,03 мг/кг) внутривенно три раза в день в течение 24 часов, 4 г пентоксифиллина (8 мг/кг) перорально дважды в день в течение 5 дней, а также 250 г диметилсульфоксида (0,5 г/кг) внутривенно в форме 5% раствора один раз в день в течение 3 дней. Инфузионная поддержка проводилась в течение 3 дней. Через 24 часа после вмешательства было начато поение, корм в виде небольшого количества травы введён через 36 часов. Восстановление после операции проходило без особенностей, и через 10 дней животное было выписано из клиники.
Патоморфологическая диагностика
Патологоанатомическая диагностика удалённого участка выявила сильную отёчность кишечной стенки с множественными геморрагическими участками на поверхности серозной оболочки. Слизистая оболочка была заметно застойно гиперемирована с тяжёлыми диффузными изъязвлениями. Гистопатологически подтверждены участки изъязвления слизистой оболочки с фибронекротическими повреждениями, окружающими некоторые из изъязвлённых участков. В области собственной пластинки слизистой оболочки наблюдались инфильтрационные пласты фиброзной соединительной ткани.
Исход
Спустя четыре недели после выписки сообщалось, что лошадь чувствует себя очень хорошо. На тот момент она всё ещё содержалась в покое в стойле, кормление было частым, малыми порциями. Гематологический и биохимический анализы крови показывали гематокрит 0,33 л/л, общий белок — 45 г/л, альбумин — 20 г/л.
Шесть недель спустя у лошади начались тяжёлые колики, наблюдающий ветврач произвёл эвтаназию. Посмертное исследование не проводилось.
Таблица 3. Анализы крови и другие дополнительные исследования трёх лошадей с RDC
|
Лошадь |
Референтные значения |
1 |
2 |
3 |
| Гематокрит, л/л | 0,3–0,5 | 0,27 | 0,27 | 0,27 |
| Лейкоциты x 109/л | 4,9–12,4 | 8,0 | 15,5 | 3,8 |
| Нейтрофилы x 109/л | 2,1–7,4 | 5,6 | 10,5 | 1,41 |
| Общий белок сыворотки крови г/л | 55–75 | 17 | 36 | 40 |
| Альбумин сыворотки крови г/л | 27–37 | 9 | 14 | 18 |
| Общий кальций сыв. крови ммоль/л | 2,8–3,4 | 2,45 | 2,21 | 2,58 |
| Анализ мочи | – | Норма | Норма | Норма |
| Анализ фекалий на наличие Salmonella | – | Отрицат. | – | Отрицат. |
| Анализ кала на скрытую кровь | – | Положит. | Положит. | Положит. |
| Анализ на яйца гельминтов | – | Отрицат. | Отрицат. | Отрицат. |
| Изъязвления желудка при гастроскопии | – | Отрицат. | Положит. | Отрицат. |
| Анализ абдоминальной жидкости | ||||
| Лейкоциты ×109/л
Общий белок г/л |
<5,0
<25 |
6,3
30 |
2,4
32 |
0,4
15 |
| Толщина стенки правого дорсального отдела большой ободочной кишки (по рез-там УЗИ), см | <0,6 | 1,3 | 0,5 | 1,2 |
Обсуждение
Диагноз колит правого дорсального отдела большой ободочной кишки в описанных случаях ставился на основе анамнеза (лечение фенилбутазоном), клинических симптомов, анализа крови и УЗИ. Эти признаки позволяют поставить предварительный диагноз RDC [4; 5; 2; 3]. Дифференциальные диагнозы включают язвенную болезнь желудка, воспалительные, неопластические или паразитические поражения кишечника и гепатопатии. В каждом из трёх случаев был проведён всесторонний анализ дифференциальных диагнозов. У лошадей во втором и третьем случае непосредственный осмотр поражённой ободочной кишки во время лапаротомии позволил подтвердить диагноз и исключить другие возможные причины, которые могли вызывать наблюдавшиеся клинические симптомы.
УЗИ органов брюшной полости использовалось для диагностики во всех трёх случаях. Периферийная стенка правого дорсального отдела большой ободочной кишки может визуализироваться через 11–15 межрёберные промежутки справа. Дорсальнее располагаются двенадцатиперстная кишка и печень, вентральнее — вентральный отдел большой ободочной кишки. В норме толщина стенки кишки редко превышает 0,4 см [16]. При RDC было зафиксировано значение толщины в 2,5 см [3]. Интерпретация изображения существенно зависит от опыта и квалификации специалиста, проводящего исследование. Есть большая вероятность ложноотрицательного результата, поскольку только небольшая часть правого дорсального отдела большой ободочной кишки доступна обзору. Утолщение стенки было отмечено у лошадей в случаях № 1 (1,3 см) и № 3 (1,2 см), но не в случае № 2, что могло быть ложноотрицательным результатом, поскольку две недели спустя RDC подтвердился при непосредственном осмотре кишки во время диагностической лапаротомии. Маловероятно, что специфические повреждения правого дорсального отдела у этой лошади могли возникнуть только вследствие смещения ободочной кишки; принимая во внимание анамнез, данные клинического осмотра и клиническую картину крови, более правильно сделать вывод, что нарушения возникли в результате RDC.
В случаях RDC, когда имеются те или иные сомнения, рекомендуется гастроскопия, поскольку при RDC может иметь место сопутствующая патология — изъязвление слизистой оболочки желудка, что наблюдалось у лошади в случае № 2. Скрытая кровь присутствовала в фекалиях всех трёх лошадей. В случаях № 1 и № 3 образцы фекалий брались до ректального исследования; однако во втором случае образец был взят после ректального исследования. В 24-часовой период после ректального исследования может наблюдаться ложноположительный результат анализа на скрытую кровь [3].
У всех трёх лошадей отмечались гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение общего кальция сыворотки крови и лёгкая анемия. Анализ перитонеальной жидкости выявил увеличение уровня общего белка и лейкоцитов у лошадей в случаях № 1 и № 2, в случае № 3 эти параметры были в норме. У лошади в случае № 1 при поступлении отмечалась значительная гипоальбуминемия, а также имела место диарея. Внутривенная инфузионная терапия была назначена в 1,5 раза интенсивнее для предотвращения дегидратации и системной гипотонии вследствие диареи. Введение плазмы и плазмозаменителей (гидроксиэтил-крахмал, 6%) осуществлялось с целью повысить онкотическое давление плазмы и, таким образом, уменьшить отёчность кишечной стенки и повысить системную перфузию.
Во всех трёх случаях изначально проводилась медикаментозная терапия, придерживающаяся четырёх базовых принципов: избегать применения НПВП, избегать стрессов, модифицировать рацион, использовать специфические препараты. Описанные клинические случаи соответствуют концепции, что приверженность этим базовым принципам медикаментозного лечения ощутимо увеличивает вероятность успешного исхода RDC при условии правильного диагноза, поставленного на ранней стадии болезни, и если владелец обеспечивает соблюдение всех ограничений, связанных с рационом и медикаментозным лечением.
Литература
1. Argenzio, R.A. (1994). Short-chain fatty acids and glutamine: influence on mucosal transport and healing. Proceedings of the Annual Forum of the American College of Veterinary Medicine 12:539–541.
2. Bueno, A.C., Seahorn, T.L. and Moore, R.M. (2000). Diagnosis and treatment of right dorsal colitis in horses. Compendium on Continuing Education for the Practising Veterinarian 22: 173–181.
3. Cohen, N.D. (2002). Right dorsal colitis. Equine Veterinary Education 14: 212–219.
4. Cohen, N.D., Carter, G.K., Mealey, R.H. and Taylor, T.S. (1995a). Medical management of right dorsal colitis in five horses: a retrospective study (1987–1993). Journal of Veterinary Internal Medicine 9: 272–276.
5. Cohen, N.D., Mealey, R.H., Chaffin, M.K. and Carter, G.K. (1995b). The recognition and medical management of right dorsal colitis in horses. Veterinary Medicine 90: 687–692.
6. Collins, L.G. and Tyler, D.E. (1984). Phenylbutazone toxicosis in the horse: a clinical study. Journal of the American Veterinary Medical Association 184: 699–703.
7. Collins, L.G. and Tyler, D.E. (1985). Experimentally induced phenylbutazone toxicosis in ponies: description of the syndrome and its prevention with synthetic prostaglandin E2. American Journal of Veterinary Research 46: 1605–1615.
8. Griswold, D.E. and Adams, J.L. (1996). Constitutive cycloxygenase (COX-1) and inducable cycloxygenase (COX-2); rationale for selective inhibition and progress to date. Medical Research Review 16: 181–206.
9. Karcher, L.F., Dill, S.G., Anderson, W.I. and King, J.M. (1990). Right dorsal colitis. Journal of Veterinary Internal Medicine 4: 247– 253.
10. MacAllister, C.G. (1983). Effects of toxic doses of phenylbutazone in ponies. American Journal of Veterinary Research 44: 2277–2279.
11. MacAllister, C.G., Morgan, S.J., Borne, A.T. and Pollet, R.A. (1993). Comparison of the adverse effects of phenylbutazone, flunixin meglumine and ketoprofen in horses. Journal of the American Veterinary Medical Association 202: 71–77.
12. MacAllister, C.G. and Taylor-MacAllister, C. (1994). Treating and preventing the adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs in horses. Veterinary Medicine 89: 241–246.
13. MacKay, R.J., French, T.W., Nguyen, H.T. and Mahew, I.G. (1983). Effects of large dose phenylbutazone administration to horses. American Journal of Veterinary Research 44: 774–780.
14. Maitho, T.E., Lees, P. and Taylor, J.B. (1986). Absorption and pharmacokinetics of phenylbutazone in Welsh mountain ponies. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 9: 26–39.
15. Meschter, C.L., Gilbert, M., Krook, L., Maylin, G. and Corradino, R. (1990). The effects of phenylbutazone on the intestinal mucosa of the horse: a morphological, ultrasructural and biochemical study. Equine Veterinary Journal 22: 255–263.
16. Reef, V.B. (1998). Equine Diagnostic Ultrasound. Philadelphia: Saunders. pp 273–357.
17. Rotting, A.K., Freeman, D.E., Constable, P., Eurell, J. and Wallig, M. (2002). Effects of phenylbutazone, indomethacin, PGE2, butyrate and glutamine on restitution of equine right dorsal colon in vitro. Proceedings of the Seventh International Equine Colic Research Symposium. p56.
18. Simmons, T.R., Gaughan, E.M., Ducharme, N.G., Dill, S.G., King, J.M. and Anderson, W.I. (1990). Treatment of right dorsal ulcerative colitis in a horse. Journal of the American Veterinary Medical Association 196: 455–458.
Источник: Irish Veterinary Journal, Volume 57 (8), irishvetjournal.org. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly credited.
СВМ № 2/2016