Shaun A. McKane, Derek C. Knottenbelt
Примечание редактора
Эта статья написана в первую очередь для специалистов, занимающихся лошадьми. Однако принципы лечения ран и вероятные осложнения у разных видов практически идентичны, поэтому она будет интересна широкому кругу ветеринарных врачей.
Введение
Лечение ран у любого животного — это тщательно срежиссированная череда взаимосвязанных во времени и пространстве мероприятий, успех которых зависит от хрупкого баланса цитокинов и биологически активных факторов роста. Принимая во внимание сложную природу ран, их разнообразие и почти бесконечный список осложнений, которые могут возникнуть у лошадей, неудивительно, что лечение ран представляет большую проблему. Поскольку почти каждая лошадь получает по крайней мере одно серьёзное повреждение за жизнь, лечение ран составляет большую часть практики специалиста, занимающегося лошадьми.
Повязки на основе хлопка, состоящие из ваты, корпии (перевязочный материал из ниток расщипанной льняной или хлопковой ветоши) и марли, которые закрепляются хлопковым эластичным/липучим бандажом, необходимы при первичной обработке. Хотя их очень легко критиковать, современные клиницисты весьма изобретательны в плане повязок и понимают их необходимость и пользу. Обращение к Британскому ветеринарному кодексу 1960 года позволяет узнать, что в то время для раневых повязок использовались только 6 наименований! В 2007 году число наименований раневых повязок, доступных на открытом рынке медицинских материалов, уже превышало 2500.
Современное лечение ран началось, когда Winter (1962) предложил влажное ведение ран как принцип, приведший к резкому уменьшению времени заживления. Хотя существуют определённые расхождения в подходах, очевидно, что критичным является обработка раны в первые несколько часов после травмы. Исторически повязки использовались для укрытия и защиты раны и сохранения её чистоты — они не вносили никакого вклада в процесс заживления. На самом деле многие устаревшие подходы, такие как наложение влажно-высыхающей повязки, аппликации раствора гипохлорита и сильных химических антисептиков, ухудшали заживление раны. С ходом времени менялся подход к частоте перевязок: от ежедневных, и даже дважды в день, до оставления повязки на 10 суток. Лучшее, что можно сказать о хлопковых повязках, это что они действительно предотвращали дальнейшее травмирование и дальнейшее инфицирование.
Главное, чем должен руководствоваться клиницист, это по крайней мере ненанесение вреда. «Лучше не делать ничего, чем делать что-то неправильно!»
Таким образом, клиницист должен осторожно оценивать пользу от химпрепаратов и повязок, которые накладываются на рану, и избегать их применения, если они могут замедлить заживление раны вместо способствования ему. Это не значит, что ранами не надо заниматься. Раны требуют внимательного отношения и принятия правильных мер.
Современные раневые повязки позволяют клиницисту выбирать наиболее подходящий вариант для конкретной стадии заживления. Свежая рана может потребовать только увлажнения гидрогелем и, если количество экссудата приемлемо, может быть оставлена под повязкой на несколько дней. Умеренно мокнущие раны можно лечить с помощью впитывающих повязок, таких как водонепроницаемые пенистые (Allevyn, S&N, UK), альгинатные или гидрофибра.
Современные раневые повязки не требуется менять так часто, как применявшиеся ранее, и хотя они дороже, более длительное применение делает их, вероятно, более экономичными при лечении некоторых ран. Обычно раны не надо перевязывать ежедневно — на самом деле это может даже навредить. Раны с пересаженными трансплантатами лучше всего заживают при адекватно поддерживаемой повязке и иммобилизации. Что бы ни говорилось о раневых повязках, старые подходы неприемлемы более ни в каких случаях. При применении химпрепаратов и повязок неизбежно будут возникать издержки. Это следует помнить всегда и применять их только когда польза перевешивает вред. Со стороны клинициста рана должна быть пролечена рационально и практично по разумной цене.
Типы современных повязок
- Повязки с гидрогелями
Основные функции: гидратация сухой раненой ткани и поддержание влажного состояния раны.
Гидрогели — это гели, выделяющие влагу, состоящие на 70–95% из воды с различным количеством гидрофильного полимера, например, натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (натриевой КМЦ) или альгината. Некоторые гидрогели способны впитывать экссудат из раны через гидрофильный полимер, увеличиваясь в объёме. Ключевая роль гидрогеля, однако, в обеспечении влаги. Разработанные для использования на сухих ранах, они также применяются для вспомогательной обработки раны.
Для поддержания действенности гидрогеля требуется наложение покровной повязки, и хотя он обычно используется под сухой повязкой, такой как Melolin™ (Smith and Nephew), проницаемая структура этой повязки приводит к слишком быстрому испарению геля, так что здесь необходима внимательность. В качестве покровной повязки наиболее эффективно использовать пенистый материал или повязку с полупроницаемой плёнкой.
Гидрогели используются в основном на ранних стадиях ведения раны. Они способствуют нежному, но эффективному удалению некротизированных и нежизнеспособных тканей на ранних этапах заживления. К тому же они препятствуют проникновению бактерий, и потому, если они накладываются в момент травмы, инфицирование раны в дальнейшем значительно менее вероятно. Именно поэтому правильно распространять гидрогели среди владельцев, чтобы они могли применять разумное лечение вместо вредных химпрепаратов. В продаже есть очень полезные для лечения ран и относительно дешёвые гидрогели. Реального преимущества одной марки перед другой нет, поэтому дешёвое в данном случае не значит плохое.
| Марка | Производитель | Состав | Примечания |
| Intrasite Gel™ | Smith & Nephew | Бесцветный прозрачный водянистый гель, содержащий 2,3% модифицированной натриевой КМЦ и пропиленгликоль (20%) как увлажнитель и консервант | Может наноситься многократно несколько раз в день в сочетании с промыванием физраствором, если покрытие другой повязкой неприменимо |
| Citrugel™ | Advancis | Такой же | Предположительно обладает бактериостатическими свойствами. С приятным цитрусовым запахом |
- Гидроколлоидные повязки
Основные функции: помощь аутолитическому очищению раны и обеспечение оптимального увлажнения среды.
Гидроколлоидные повязки обычно используются для ран, требующих дополнительного увлажнения и естественной очистки. Гидроколлоиды состоят из микрогранулированной суспензии желатина, пектина и натриевой КМЦ в адгезивной полимерной матрице. Основная роль гидроколлоида — в обеспечении влажной среды и естественного аутолитического очищения раны. Считается, что такие повязки стимулируют пролиферацию клеток и метаболизм за счёт низкого уровня перекиси водорода, вследствие того что экссудат из раны при контакте с компонентами повязки превращается в гель. Поскольку предполагается, что гидроколлоиды способствуют ангиогенезу, их надо использовать с осторожностью при риске избыточного разрастания грануляционной ткани. Гидроколлоидные повязки не рассчитаны на применение на умеренно и сильно мокнущих ранах и лучше всего работают на сухих и слабо мокнущих ранах, требующих поддержания оптимально влажной среды.
Эластичные адгезивные полиуретановые гидроколлоидные повязки
Эти повязки являются следствием значительных достижений в лечении ран. Высококонформные адгезивные повязки не прилипают к открытым участкам раны. Поскольку обычно они прозрачные, прогресс заживления раны можно оценивать визуально. Гидроколлоид абсорбирует умеренное количество экссудата и превращает его в мягкий гель, который не приклеивается к ложу раны. Такие повязки применимы на умеренно мокнущих ранах и идеально подходят к хирургическим ранам. Они поддерживают влажную среду в ране до 6–8 дней. Поскольку повязка остаётся интактной, она обеспечивает сильный антибактериальный и противовирусный барьер. Действие таких повязок усиливается при повышении температуры, поэтому при наложении может показаться, что повязка приклеилась не очень хорошо, но после 24–48 часов они держатся очень крепко. Удаление также не вызывает проблем, если, снимая повязку, тянуть по касательной.
| Марка | Произв. | Состав | Примечания |
| Granuflex™ | Convatec | Тонкое полиуретановое пенистое полотно, склеенное с полупроницаемой полиуретановой адгезивной плёнкой, содержащей суспензию желатина, пектина и натриевой КМЦ наряду с другими полимерами и адгезивными веществами | Поначалу рана может выглядеть хуже из-за очищающих и желирующих свойств. Может отмечаться характерный запах при удалении, который наводит на подозрение об инфицировании. Не подходит для ран, инфицированных анаэробной флорой |
| Tegasorb™ | 3M | Полиуретановая плёнка, покрытая слоем акрилового клейкого вещества. Гидроколлоидная масса состоит из полиизобутилена, в котором рассеяны гидрофильные желирующие полисахаридные частички |
Производитель не рекомендует использовать повязку для лечения ран с признаками инфицирования, ран глубиной более 1,5 см или разрывом более 1–1,5 см. Эта повязка также не подходит для лечения глубоких ожогов или ран с оголением мышц, костей или сухожилий или со струпом, покрывающим более 50% раневой поверхности |
- Повязки из пенистых материалов
Основные функции: абсорбция влаги, обеспечение защитного барьера и поддержание влажной среды в ране.
Пенистая структура способствует удалению излишков экссудата из раны, но поддерживает влажное состояние. Обычно пенистые повязки сделаны из гидрофильного полиуретана, например Allevyn™ (Smith & Nephew), или гидрофильного полимера, например Tielle™ (Johnson & Johnson). Пенистые повязки покрыты полупроницаемой пленкой, поддерживающей барьер против вирусов и бактерий, позволяя влаге испаряться с повязки. Однако эта функция зависит от вязкости экссудата и плотности наложения повязки поверх первичной повязки.
Выделение экссудата раной — это один из естественных механизмов её очищения. Но, хотя небольшое количество влаги на поверхности раны полезно, избыточный экссудат может нанести вред. Следовательно, были разработаны абсорбирующие повязки для контроля над количеством экссудата и влаги на поверхности раны. Обычно у таких повязок есть дышащий, но непроницаемый для воды полиуретановый слой, который может к тому же быть и адгезивным. Эти повязки значительно способствуют активному заживлению раны. Они предотвращают мацерацию, поглощая влагу, но не иссушая, то есть должны применяться при лечении мокнущих ран.
| Марка | Производитель | Состав | Примечания | |||
| Allevyn™ | Smith & Nephew | Гидрофильная полиуретановая пена, покрытая полупроницаемой плёнкой | Последняя модификация — это трёхслойная система: неприлипающий контактный слой, полиуретановая пена и покровная плёнка. Существует как прилипающая, так и неприлипающая форма, а также специальная форма для полостей | |||
| Advazorb™ | Advancis
Medical (UK) |
Гидрофильная полиуретановая неприлипающая пена, покрытая полупроницаемой плёнкой | Существует только в неприлипающей форме, однако прилипающая в разработке | |||
| Tielle™ | Johnson & Johnson | Гидрофильная абсорбирующая полиуретановая пена, приклеенная к центру тонкой полиуретановой пенистой мембраны, покрытой акриловым клейким веществом | Существует в стандартной и улучшенной (plus) формах для лучшей абсорбции | |||
- Повязки из гидрофибры
Основные функции: абсорбция экссудата из раневого ложа, удержание экссудата внутри повязки, создание влажного геля для тесного контакта с раневым ложем.
Hydrofibre™ — это торговая марка компании Convatec. Классифицированные как самостоятельная категория повязок, повязки из гидрофибры Aquacel™ сделаны целиком из нитей натриевой КМЦ в виде волокон, которые в контакте с экссудатом образуют вяжущий гель, не позволяющий жидкости распространяться в разные стороны по повязке (горизонтально), но выводит жидкость изнутри кнаружи (вертикально). Это может быть полезно при риске локальной мацерации. Для усиления вертикальной абсорбции рекомендуется наложить несколько слоёв, но это может оказаться дорого.
Гидрофибру можно использовать вместо пенистых повязок с тем преимуществом, что она плотно прилегает к раневому ложу при гидратации, минимизируя мёртвое пространство. Гидрофибра также очень полезна при сдавлении, так как жидкость остаётся запертой внутри повязки. В 2006 году Aquacel™ была переквалифицирована из
абсорбирующей повязки в протеазомодулирующую матрицу. Классификация была изменена вследствие «захвата жидкости», или желирующих свойств, гидрофибры, что подразумевает захват излишков протеолитических ферментов. Повязки из Hydrofibre™ бывают также с добавлением ионного серебра (см. ниже). Поверх повязки с гидрофиброй необходимо накладывать покровную повязку, чтобы закрепить её и предотвратить высыхание.
| Марка | Произв. | Состав | Примечания |
| Aquacel™ | Convatec | Hydrofibre™ — волокна натриевой КМЦ в виде полотна | Также доступна в виде ленты для ранений полостей |
| Aquacel Ag™ | Convatec | Hydrofibre™ с добавлением ионного серебра | 1,2 мкг/г ионного серебра в волокнах натриевой КМЦ |
- Альгинатные повязки
Основные функции: абсорбция излишков экссудата с образованием вяжущего геля, способствование заживлению с помощью выделения ионов кальция, обеспечение гемостаза.
Повязки с альгинатами — тонковолокнистые и используются для впитывания излишков экссудата. Существующие в форме полотен и верёвок, альгинаты производятся из морских водорослей, богатых глюкуроновой (ГК) и маннуроновой (МК) кислотами. Свойства повязок могут сильно различаться в зависимости от того, какая часть растения использовалась для изготовления. Корневой конец богат ГА и обладает сильными гемостатическими свойствами, а листья содержат много МА, которая образует более мягкий гель при гидратации. Большинство альгинатных повязок содержит и ГА, и МА в разных пропорциях.
Преимущество альгинатных повязок — это их абсорбирующая способность в сочетании с активной стимуляцией формирования грануляционной ткани путём выделения ионов кальция. Высокое содержание натрия в экссудате приводит к высвобождению ионов кальция из повязки, что в свою очередь стимулирует распад тучных клеток с выделением ранее синтезированных факторов роста. Следует помнить, что это может быть неполезно при ранении конечности лошади, когда избыточный рост грануляционной ткани сам по себе служит серьёзным риском.
Альгинатные повязки нельзя использовать на сухих ранах, поскольку они вызовут иссушение, а их волокна могут раздражать рану. Перед перевязкой рекомендовано тщательное очищение, чтобы удалить весь гель и остатки фибрина.
| Марка | Производитель | Состав | Примечания |
| Kaltostat™ | Convatec | 100% волокна альгината, высокая ГА, низкая МА | Обычно используется как гемостатическая повязка, но и абсорбирует хорошо |
| Sorbsan™ | Uno-Medical | Высокая МА, низкая ГА |
Сильные абсорбирующие и желирующие свойства. Не используется для гемостаза |
| Algisite M | Smith & Nephew | Высокая МА, низкая ГА |
Дорогой, но качественный продукт |
- Повязки с мёдом
Основные функции: широкий антимикробный спектр (включая некоторые грибки и МРЗС), противовоспалительное, антиоксидантное, очищающее действие, осмотический эффект на движение плазмы (эффект припарки).
Мёд недавно вернулся в наш арсенал спустя века спорадического использования по всему миру, начиная с древнего Египта и даже раньше. Клинически мёд использовался как местный антимикробный и очищающий рану препарат. Мёд содержит глюкозооксидазу, внедряемую в него пчёлами при сборе и хранении, а этот фермент обеспечивает низкий уровень выделения перекиси водорода в ране, таким образом за счёт антиоксидантного эффекта поддерживая клеточную пролиферацию и метаболизм. Низкий pH и высокое содержание сахара создают осмотический потенциал, благодаря которому мёд обладает сильными очищающими и противовоспалительными свойствами.
Из всего разнообразия видов мёда предпочтительнее использовать мёд чайного дерева манука, который используется в медицине человека, из-за его превосходного и продолжительного противомикробного действия. Обычный мёд быстро растворяется в ране из-за его способности привлекать жидкость в рану по закону осмоса. Вследствие этого полезные эффекты короче, что приводит к необходимости более частых перевязок, чтобы сохранять эффективность. Распространённым индикатором силы и продолжительности противомикробного действия мёда манука служит уникальный манука-фактор (UMF). UMF, равный 10, говорит о том, что эффект эквивалентен 10% концентрации фенола (UMF 15 соответствует 15% фенолу и т. д.). UMF 10 и больше — это стандартная эффективная концентрация, применяемая против распространённых раневых патогенов, в том числе Pseudomonas spp., метициллинрезистентного Staphylococcus aureus и Escherichia coli, а также дрожжевых и плесневых грибков.
Важно использовать только медицинские формы мёда манука для лечения ран. Медицинские препараты мёда фильтруются до высокой концентрации действующих веществ, одновременно очищаясь от вероятных раздражителей, таких как воск и частички насекомых. Что особенно важно, он подвергается гамма-стерилизации, чтобы удалить споры клостридий, иногда встречающиеся в меду, но сохранить важные свойства глюкозооксидазы, которая дезактивируется при нагревании.
Компании, производящие повязки на основе мёда, разработали ряд форм, способствующих длительному попаданию мёда в рану, облегчающих наложение и увеличивающих интервалы между перевязками.
| Марка | Произв. | Состав | Примечания |
| Algivon™ | Advancis Medical | Альгинат с добавлением медицинского мёда манука (UMF +12) | Требует навыка для наложения. Раны мокнут и на первых перевязках выглядят неопрятно. Обычно требуется покровная абсорбирующая повязка |
| Activon Tule™ | Advancis Medical (UK) | Чистый медицинский мёд манука (UMF +12) | Неопрятна.
Охладить перед использованием, чтобы сделать толще и облегчить наложение |
| Apinate™ | Comvita (NZ) | Медицинский мёд манука (UMF +12) в альгинатной повязке | См. выше |
- Повязки с серебром
Основные функции: широкий антимикробный спектр при минимальном повреждении эпителия.
Повязки с серебром стали играть важную роль в лечении ран с тех пор, как возникла угроза МРЗС. Серебро в ионной форме обладает противомикробным эффектом по отношению к 150 распространённым раневым патогенам, в том числе Pseudomonas spp., Staphylococci spp., Escherichia coli и некоторым дрожжевым и плесневым грибкам, включая Candida spp. Антимикробный эффект серебра обусловлен различными механизмами: выведения из строя дыхательных ферментов, подавления синтеза белка и через это — подавления репликации бактериальной ДНК. Поскольку серебро поражает микроорганизмы на разных уровнях, считается, что риск развития резистентности невысок.
Все повязки с серебром требуют влаги для эффективного высвобождения ионов серебра и достижения противомикробного эффекта. Существуют несколько форм серебра для применения в ранах. В большинстве повязок с серебром оно присутствует в ионной форме. Серебро часто комбинируют с такими типами повязок, как пенистые, альгинатные и гидрофибра, чтобы объединить увлажняющий эффект с противомикробным. Экссудат должен пропитать повязку, чтобы ионы серебра выделились в рану. Серебро также используется в виде соединения с местным антибиотиком — сульфадиазина серебра. Крем с сульфадиазином серебра может оказаться эффективным в лечении обширных ран и при грибковых поражениях кожи.
| Марка | Производитель | Состав | Примечания | |||
| Acticoat™ | Smith & Nephew | Слои из нетканого материала, чередующиеся со слоями из серебра, покрытые полиэтиленовой сеточкой | Требует смачивания стерильной водой перед применением. Также доступен в форме пенистой и абсорбирующей альгинатной повязок | |||
| Aquacel Ag™ | Convatec | Гидрофибра с ионным серебром | Может использоваться на сухих ранах после предварительного смачивания | |||
| Silvercel™ | Johnson & Johnson | Альгинатная повязка с натриевой КМЦ и ионным серебром | См. выше | |||
| Flamazine™ | Smith & Nephew | Сульфадиазин серебра — белый гидрофильный крем, содержащий микродисперсный сульфадиазин серебра 1% (весовой) в полужидком масле, эмульгированном в воде | Для наилучшего эффекта следует накладывать 3–5 мм толщиной. Производитель рекомендует открытые банки хранить до 24 часов, а тюбики — до 7 дней после открытия | |||
Другие полезные повязки
- Неприлипающие повязки
Существует несколько типов неприлипающих повязок, которые используются как контактирующий с раной слой для защиты нежной раненой ткани, разработанные для предотвращения повреждения раны при перевязке или снятии повязок.
Обычно они выпускаются в виде сеточек, чтобы не мешать прохождению экссудата в верхние слои повязки. Применять такие повязки следует с особым вниманием, потому что вновь образующиеся капилляры и ткани могут прорастать сквозь отверстия, приводя к повреждению и кровотечению при удалении. К неприлипающим повязкам относятся:
Вязаная вискоза: N-A™ и N-A Ultra™ (Johnson & Johnson). Жестковатость N-A Ultra компенсируется силиконом, чтобы снизить сцепление.
Силиконовая сеточка: Mepitel™ (Mlnlycke).
Парафиновая марля: Jelonet™ (Smith and Nephew), Grassolind™ (Millpledge UK). Разные марки парафиновых повязок содержат разное количество парафина на единицу площади. Слишком большое количество парафина может оставить липкий след в ране, который трудно будет удалить, а также закупорить сеточку повязки. Согласно некоторым исследованиям, парафин замедляет эпителизацию раны, из-за чего в гуманитарной медицине от него в основном отказываются, предпочитая силиконовые сеточки.
- Повязки с клеточными каркасами
Этот вид повязок требует более глубокого понимания физиологии и стадийности раневого процесса для достижения наилучшего результата. Они предоставляют клеточный каркас, или «матрицу», для роста клеток, стимулируя процессы клеточной миграции в раневом ложе. Для успешного применения такие повязки надо использовать в правильную стадию раневого процесса: обычно после формирования грануляционной ткани для поддержки эпителизации. К этому виду повязок относятся коллагеновые повязки, например Collamend™ (Genitrix), и физиологические мембраны, например Vet-Biosist™ (Smiths).
- Защитные повязки
Окружающие ткани могут повреждаться из-за большого количества экссудата. Экссудат из хронических, долго заживающих ран может быть особенно вредоносным, вероятно, из-за необычно высокого уровня разрушающих ткани ферментов.
Клейкие вещества или факторы среды, такие как частый контакт с мочой, давление или трение, также предрасполагают к распаду ткани. К защитным повязкам относятся разгружающие бандажи и местные защитные спреи и кремы, такие как Cavilon™ (3M).
- Силиконовые повязки Cicacare® (Smith & Nephew, UK)
Это самоклеющееся силиконовое полотно, которое появилось на рынке как средство для лечения шрамов у людей. Эти умеренно клейкие листы дороги, но содержат подходящий антисептик, позволяющий продолжительное использование (в том числе повторное). Недавнее исследование в Канаде подтвердило их ценность для ограничения роста грануляционной ткани, вероятно, за счёт закупоривающего действия. Они действенно уменьшают формирование рубца, но не восстанавливают ткань до нормы.
Вещества, способствующие заживлению ран
Ацеманнан
Это активный ингредиент алоэ вера, который обладает сильным стимулирующим эффектом на грануляционную ткань [Keitzman, 2004; Swaim, 2006] и васкуляризацию. Он ограниченно применяется в лечении ран лошадей, потому что избыточное разрастание грануляционной ткани — это типичная проблема при травмах ног. Вероятно, наилучшие условия для его применения — это наличие оголённой кости без выраженного нарушения надкостницы в свежей ране. В таком случае быстрое покрытие грануляционной тканью предотвращает иссушение, инфицирование и минимизирует риск секвестрации кости. Препарат доступен в виде геля или спрея. Гель накладывается прямо на свежую чистую рану. После первого нанесения он может быть безопасно оставлен до 3 дней при условии, что рана не инфицирована.
У лошадей часто возникают медленно заживающие раны — обычно с формированием биологической плёнки, — и в таких условиях ацеманнан имеет дополнительные преимущества. Биоплёнку следует ограничить или удалить, а потом нанести ацеманнан для стимуляции быстрого формирования грануляционного ложа. Как можно ожидать, с ацеманнаном связаны некоторые вероятные проблемы, в основном являющиеся результатом чрезмерного стимулирования и последующего подавления эпителизации, которая необходима для заращения раны.
Буферный стабилизатор pH Cadesorb®
Одним из местных факторов, способствующих неудачному лечению раны, — это pH в самой ране. Экспериментально доказано, что раны лошадей заживают лучше всего при pH 4,5–5,2. Вне этого относительно узкого интервала заживление подавляется, а бактерии разрастаются. При нормальном заживлении раны протеазы способствуют миграции клеток и активируют факторы роста. Они лучше всего функционируют при физиологическом pH, т. е. 7,3–7,6. Однако высокое содержание коллагеназ и протеаз тормозит заживление. Контролируя pH раневой среды, мы изменяем работу
протеолитических ферментов и препятствуем росту бактерий. Cadesorb® — это мазь, которая работает как буфер, поддерживая pH около 5,0, что приводит к подавлению бактерий и снижению активности протеаз. Её можно спокойно оставлять в ране на 2–3 дня, при условии, что нет избыточного экссудата. Она биоразлагаема и постепенно разрушается в раневом ложе. Она дорогая, но значительно способствует заживлению, если в ране щелочная среда. Мазь не следует накладывать на сухие, некротизированные раны, потому что она впитывает влагу.
Личиночная терапия
Личинки зелёной падальницы (Lucilia sericata) используются в лечении ран с некротизированными тканями у человека уже 10–15 лет. Эти личинки питаются омертвевшими тканями и частичками плоти из раны, но не трогают живые ткани. У лошадей они иногда применяются при лечении подобных ран ног и редко в других локализациях. Результатов исследований или клинических отчётов об их эффективности нет, но описаны отдельные случаи успешного лечения. Недавние научные исследования показали, что личинки выделяют мощный антибиотик, который также может способствовать заживлению раны.
Гидрохирургическое очищение раны
Традиционная инструментальная обработка раны обычно приводит или к слишком глубокому дефекту ткани — это означает, что были удалены жизнеспособные ткани, — или к слишком поверхностному, что, напротив, говорит о том, что были оставлены некротизированные участки, которые надо удалять при вторичной обработке. Промывание под высоким давлением имеет недостатки, потенциально перемещая заражённый материал глубже в рану и чрезмерно обводняя её.
Гидрохирургическая система Versajet была разработана для очистки как острых, так и хронических ран. Она состоит из силовой консоли и многоразового наконечника. Консоль активируется ножной педалью. В ней используются одноразовые стерильные пакеты с омывателем и стандартный резервуар для стока. Существует два наконечника: 14 мм с углом 15° или 45° и 8 мм с углом 45°.
Система использует высокоскоростной поток стерильного солевого раствора, который выбрасывается из отверстия наконечника. Это создаёт локальный вакуум (эффект Вентури), позволяющий удалять повреждённые ткани и микрофлору, одновременно промывая рану. Более того, Versajet обеспечивает непосредственную эвакуацию жидкости, из-за чего рана обводняется минимально. Эффект определяется расположением наконечника по отношению к ткани. Когда отверстие ориентировано параллельно ткани, происходит контролируемое удаление тканей и аспирация патогенов. Когда отверстие ориентировано под углом, происходит промывание раны. Помимо изменения наклона можно регулировать глубину и скорость очищения с помощью настроек мощности.
Преимущества гидрохирургического очищения раны
- Уменьшение бактериальной контаминации или присутствующей инфекции.
- Просто и эффективно с использованием стерильного физраствора. Антисептики и химпрепараты не нужны — меньше повреждение тканей.
- Комбинация промывания и инструментальной обработки без скальпеля — оставляет здоровые и жизнеспособные ткани, удаляя мёртвые и нежизнеспособные.
- Аккуратная обработка без необходимости иссечения.
- Требует проведения меньшего количества процедур и может быть выполнена на стоящей лошади в большинстве случаев.
- Экономически эффективное лечение ран.
- Ускоренное выздоровление и большая удовлетворённость клиента.
Гидрохирургическая система Versajet создаёт чистое и крепкое раневое ложе, избирательно удаляя только нежизнеспособную ткань. Поскольку она производит обработку и промывание раны в одно действие и на расстоянии вытянутой руки, стало возможным совершать эту процедуру в положении стоя во многих случаях, прежде требующих общей анестезии. Доказано, что это эффективный механизм для укорочения периода выздоровления при ранениях конечностей лошадей.
Стволовые клетки и тканезамещающие клеточные каркасы
В последние 10 лет повышенный интерес вызывают вопросы искусственной кожи животного происхождения, например из подслизистой свиного мочевого пузыря (ACell, USA) или подслизистой овечьего кишечника (BioSysVet, USA). Эти материалы используются в частности для обеспечения поддержки и защиты открытых раневых лож. Утверждение, что они стимулируют активность стволовых клеток, вероятно, является преувеличением, однако они действительно хорошо помогают при некоторых видах ран. Описаны случаи, когда при их использовании отмечалось поразительное заживление ткани. Однако диапазон их применения узок и они очень дороги, поэтому применяются только при небольших ранах.
Концепция замещения тканей не нова — в течение многих лет в качестве поддерживающей и активной терапии ран применялся амнион. Более того, существует нарастающий интерес к этому материалу как к потенциальной замене дефектных тканей, например на роговице или на дистальных отделах конечностей, где было показано резкое улучшение исходов ран при применении амниона. Несмотря на привлекательность этой методики, полноценных исследований подобных материалов не проведено, и их репутация строится в основном на отдельных докладах и клинических случаях.
Благодарности
Авторы благодарят Georgie Hollis, Chris Cochrane, Sam Westgate и персонал Philip Leverhulme Equine Hospital.
Литература
- Bell N. J. and Thomas S. Use of sterile maggots to treat panniculitis in an aged donkey. Veterinary Record 149; 768–770. 2001.
- Dart A. J., Dowling B. A. and Smith C. L. Topical treatments in equine wound management. Veterinary Clinics of North America Equine Practice 21; 77–89. 2005.
- Knottenbelt D. C. Equine wound management: Are there significant differences in healing at different sites on the body? Vet Dermatology 8; 273–290. 1997.
- Knottenbelt D. C. Handbook of Equine Wound Management. Saunders, London. 2003.
- Theoret C. L. Update on Wound Repair. Clinical Techniques in Equine Practice 3; 110–122. 2004.
- Sherman R. A., Morrison S. and Ng D. Maggot debridement therapy for serious horse wounds — a survey of practitioners. Veterinary Journal 174; 86–91. 2007.
- Wilmink J. M., van Weeren P. R. et al. Differences in second intention wound healing between horses and ponies: Macroscopical aspects. Equine Veterinary Journal 31; 53–60. 1999a.
- Wilmink J. M. & van Weeren P. R., Stolk P. W. T. et al. Differences in wound healing between horses and ponies: Histological aspects. Equine Veterinary Journal 31; 61–67. 1999b.
- Winter G. D. Formation of the scab and the rate of epithelialisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature; 193: 293-294. 1962.
Полезные ресурсы в Интернете (англ.)
- www.intelligentwoundcare.com На этом сайте есть живой форум для обсуждения и советов по поводу различных повязок, которые нужно/можно применять в конкретных ситуациях.
- www.vwha.net Ветеринарная ассоциация по лечению ран (всемирная).
- www..vwms.org Ветеринарное общество по лечению ран (США). Обе эти организации распространяют информацию и исследуют клинические случаи с помощью форумов. Новые участники всегда принимаются в дискуссию. У кого-то когда-то уже был случай, похожий на ваш, — так зачем же изобретать колесо?
Материал предоставлен Конским ветеринарным объединением
СВМ № 12012