Противоинфекционная терапия заболеваний глаз у домашних плотоядных

Л. Бюханна, А. Регниер

 

 

Имеется достаточно большое количество специалистов, которые лечат инфицирование глаз. Столкнувшись с данной патологией, клиницист должен выбрать оптимальное назначение лекарственных препаратов против инфекционных агентов.

Цель статьи — описать разные противоинфекционные препараты и их применение в практической офтальмологии. Чтобы качественно проводить антиинфекционную рациональную терапию в офтальмологии, следует знать, что препараты этиотропного действия необходимо подбирать не только по принципу их активности на причинные агенты инфекционной природы, но и учитывать концентрацию, адекватную месту их размножения.

В статье с успехом рассматривается применение в ветеринарной офтальмологии антибиотиков, противовирусных и антигрибковых препаратов.

После представления нескольких антиинфекционных препаратов, которыми располагает ветеринарная офтальмология, будет детализирована терапевтическая рекомендация в соответствии с каждым инфекционным заболеванием глаз.

 

Антибиотики в офтальмологии

 

В офтальмологии антибиотики в сравнении с другими субстанциями применяют чаще. Показаний к их применению много. Тем не менее при определённых инфекциях слабой тяжести на наружной части глаза вместо антибиотиков разумнее в первую очередь применять антисептики (таблица 1).

 

Критерии выбора антибиотика

 

Выбор антибиотика может быть определёён только по наличию клинических элементов или с применением простых дополнительных методов исследования (приложение 1). Приходится ориентироваться также на результаты антибиотикограмм (таблица 2). С практической точки зрения в случае банальной инфекции в первую очередь выбирают антибиотики широкого спектра действия или прибегают к сочетанному их назначению (например, неомицин+полимикс ин В+бацитрацин) (R.W. Kirk, 1989). При тяжёлых хронических рецидивирующих инфекциях или не поддающихся лечению антибиотикотерапии в первую очередь проводят дополнительные исследования и, в частности, антибиотикограмму (R.W. Kirk, 1989).

 


Приложение 1

 

Дополнительные исследования, выполняемые при инфицировании глаза

 

Окраска по Граму отпечатка роговицы

Это исследование очень быстро даёт представление о персистирующей патогенной флоре (см. здесь же таблицу снизу).

 

Мазки, взятые с конъюнктивы

Мазки из конъюнктивы используют при конъюнктивите для обнаружения у кошек хламидий и микоплазм.

Забор исследуемого материала осуществляют с помощью шпателя Кимюра (или шпателя в виде зубной лопатки) или зубной щётки. Мы осуществляем соскабливание с конъюнктивы век. Забранный материал затем помещают на предметное стекло, которое должно быть предварительно обезжирено, и затем фиксируют в спирте. Затем продолжаем окрашивание образца. Окраску можно осуществлять более быстрым методом (Diff Quick) или по Романовскому — Гимзе.

 

Выделение бактерий и антибиотикограмма

Выделение бактериальной флоры обычно осуществляют при тяжёлых или хронических инфекциях глаза или в случае рецидивов.

При конъюнктивите или кератите забор материала осуществляют с помощью стерильной ложки, которую помещают в транспортную среду (Culturette, лаборатория Биолион) и без предварительного использования локальной анестезии.

 

Окраска по Граму

Выбор антибиотика

капли

субконъюнктивальная инъекция

грамположительные кокки неомицин+бацитрацин +полимиксин В цефалоспорин или метициллин
грамотрицательные кокки бацитрацин или тетрациклин 10 пенициллин G
грамотрицательные бациллы гентамицин тобрамицин гентамицин или карбенициллин
антибиотикотерапия при кератите и в зависимости от результата производится окраска на отпечатке, полученном с роговицы

 

 

 

Таблица 1. Антисептики, применяемые в ветеринарной офтальмологии. Эти антибактериальные субстанции носят неспецифический характер. Наиболее часто обладают бактерицидными чем бактериостатическими свойствами. Они обладают вяжущими и снимающими отёк свойствами, которые дополняют антиинфекционные действия. В основном показаны при «банальных конъюнктивитах», нуждающихся в обязательном порядке в повторном применении антибиотиков

 

Показания

Принцип активности

Примеры лекарственных
препаратов

гиперемия конъюнктивы хронические конъюнктивиты «общие» капли:

  • Борная кислота
  • голубой метиленовый (красящий)
  • соли цинка

* часто в сочетании с вазоконстрикторами, смягчающими или кортикостероидами

Ophnalmine, Boroclarine, Posine, Stilla:

(легкие антисептики с очень хорошей толерантностью)

Collyre bleu, Albacetine.

Эстетическое неудобство заключается в окрашивании и риске избыточного накопления пигментации на конъюнктиве Капли Visiolyre

(следует сочетать с анестетиком, так как соли цинка весьма болезненны)

фотофобия фототравматизм

кератоконъюнктивиты, вызванные действием ультрафиолетовых лучей

те же самые капли, как и рекомендовано выше. Производные кинолеина Uveline в каплях Uvicol в каплях

Защищают роговицу от абсорбции ультрафиолетовых лучей, они также подавляют ирритацию и фотофобию вследствие фототравматизма

инфекции по краевой части век:

  • ячмень;
  • халазион
ртутные соли помада на основе оксиси ртути 1%-ная окись ртути с помадой Chauvine мощный бактерицидный препарат, но может спровоцировать аллергический конъюнктивит
дезинфекция операционного поля до хирургической манипуляции на глазе йодированный поливидон (производное йода) раствор Ветедина

раствор Бетадина для орошения глаза в 5%-ной концентрации. прекрасный антисептик может затрагивать глаз без проблем, но всегда использовать растворитель (10%-ный растворитель разводится в 50 раз)

нарушения, вынуждающие применять препараты с мощным антисептическим действием (травматизм, инфекционная среда), конъюнктивиты, кератиты дакриоциститы амидины:

  • хлоргексидин
  • гексамидин четырехосновный аммоний
  • бензододециниум
  • цетексониум

органическая комбинация ртути

Albacetine, дозы для ветерираного назначения Хлоргексидин Dacryne, Soph- tal, Antalyre , Unifrine Desomedine (широкий спектр — хорошая толерантность) Benzododeciniem Biocidan , Sedacollyre — тензиноактивный агент и, следовательно, агенты смягчающего действия. Риск токсичности роговицы Alarm , VT3 , Vitaseptol

 

 

При лечении кошек имеется тенденция прибегать к дополнительным исследованиям чаще, ориентируясь на распространённость инфекционных заболеваний, вызываемых герпесвирусом, хламидиями или микоплазмами (M.P. Nasisse, 1991;).

Успех в лечении антиинфекционных заболеваний глаза зависит от трех факторов (B.F. Robertson, J.R. Blogg, 1994):

  1. знания микробного агента, вовлечённого в данный процесс, или применение дедуктивного анализа;
  2. выбора основных принципов, наиболее пригодных к быстрому контролированию инфекции;
  3. выбора наиболее эффективного пути введения препарата.

 

Причинный агент бактериальной природы

 

Отслеживая патогенный микроб, мы подбираем антибиотик (или его сочетание) с наиболее оптимальным спектром.

Для этого проводят несколько дополнительных исследований, которыми располагает клиницист (приложение 1) (A. Regnier, P.L. Tutain, 1990; D. Slatter, 1990).

 

Локализация инфекции

 

Бактериальная инфекция может развиваться практически во всех тканях и средах глаза за исключением хрусталика.

Глаз — это особенное анатомическое строение, характеризующееся наличием сегментов, отделённых барьерами (рисунок 1). Этих барьеров три (J.P. Jegou, 1989; S.M. Jone Petersen, 1989):

  • роговица: только антибиотики, способные преодолеть ионизированную гидрофильную форму с неионизированной липофильной, проходят через роговицу диффузно (J.P. Jegou, 1989; S.M. Jone Petersen, 1989). С другой стороны, низкий молекулярный вес вещества облегчает его проход через роговицу (например, хлорамфеникол) (таблица 3) (J.P. Jegou, 1989). В случае повреждения роговицы диффузная способность антибиотиков значительно возрастает (S.M. Jone Petersen, 1989);
  • гематоводянистый барьер: липофильные вещества с низким молекулярным весом и те, которые не связываются с плазматическими протеинами, проходят через этот барьер. Воспаление ресничного тела и радужки значительно снижает эффективность этого барьера, что способствует, таким образом, прохождению антибиотиков, назначаемых системно (S.M. Jone Petersen, 1989; A. Salvanet — А. Вouccara, 1990);
  • — гематоретинальный барьер: воспаление хориоида и/или сетчатки глаза повышает проницаемость эндотелия сосудов (таблица 4) (S.M. Jone Petersen, 1989).

Некоторые вещества в отличие от других способны в большей степени проходить эти барьеры, которые и определяют их биодоступность.

 

 

Рисунок. Барьеры глаза. 1 — роговица, 2 — гематослёзный — водянистый барьер, 3 — гематоретинальный барьер

 

 

Таблица 2. Чувствительность микроорганизмов глаза к антибиотикам

 

Типы микроорганизмов

Микроорганизмы

Используемые антибиотики

грамположительные бациллы Pseudomonas

Escherichia coli

Proteus

Chlamydia

колистин, гентамицин, тобрамицин

полимиксин В, тобрамицин

гентамицин, тобрамицин

хлорамфеникол, эритромицин, неомицин, тетрациклин, тобрамицин

грамположительные палочки Corynebacterium sp. чувствительность ко всем используемым антибиотикам
грамположительные кокки Staphylococcus

Streptococcus

бацитрацин, хлорамфеникол, эритромицин, гентамицин, тобрамицин
бацитрацин, хлорамфеникол, эритромицин

 

Таблица 3. Внутриглазная пенетрация некоторых после топического назначения лекарственных препаратов

 

Хорошая

Средняя

Слабая

хлорамфеникол

цефалексин

миноциклин и доксициклин

фторхинолоны

линкомицин

ампициллин

амоксициллин

гентамицин

эритромицин

амикацин

оксациллин

пенициллин G

тетрациклин

 

Таблица 4. Внутриглазная пенетрация некоторых антибиотиков антибиотиков при системном назначении

 

Хорошая

Слабая

хлорамфеникол

норфлоксацин

рифамицин

фузидиновая кислота

полимиксин В

бацитрацин

неомицин

гентамицин

 

Антибиотики, которыми мы располагаем

 

Препараты, используемые в ветеринарной и гуманитарной медицине, применяются на собаках и кошках, которые сгруппированы в таблице 5.

 

Пенициллины

 

Пенициллины, назначаемые локально, в глаз не пенетрируют. Следовательно, они предназначены для лечения поверхностных инфекций органа — глаза (E.A. Chandler, D.J. Thompson, J.B. Sutton, C.J. Price, 1991; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

Тем не менее эту группу антибиотиков для локального применения у плотоядных больше не используют.

При системном введении препарата пенициллины проникают внутрь глазного яблока (E.A. Chandler, D.J. Thompson, J.B. Sutton, C.J. Price, 1991; A. Regnier, P.L. Toutin, 1990). Следовательно, их применение системно, в основном предназначено для лечения инфекций и, как правило, в случае абсцедирования в области век и орбиты глаза (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). При этом чаще используют амоксициллин или ампициллин (E.A. Chandler, D.J. Thompson, J.B. Sutton, C.J. Price, 1991).

 

Цефалоспорины

 

Цефалоспорины в ветеринарной медицине применяют не часто. Их назначают при инфицировании штаммами, резистентными по отношению к другим антибиотикам, или прописывают животным, у которых имеется повышенная чувствительность к пенициллинам (A. Regnier, P.L. Toutin, 1990).

Инъецирование цефалоспоринов под конъюнктиву переносится очень хорошо и обеспечивает довольно эффективную концентрацию в передней камере глаза (A. Regnier, P.L. Toutin, 1990). Их можно назначать сочетанно с аминогликозидами при лечении эндофтальмий (J.P. Jegou, 1989). Человеку осуществляют предписание цефалоспоринов третьего поколения путём введения через стекловидное тело или парентерально для лечения эндофтальмий (A. Regnier, P.L. Toutin, 1990; A. Salvanet-Bouccara, 1990).

 

Тетрациклины

 

Тетрациклин и окситетрациклин наиболее часто назначают топически для лечения поверхностных инфекций глаза (A. Regnier, P.L. Toutin, 1990; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). Спектр их действия очень широкий. Тем не менее некоторые стафилококки, Pseudemonas и Proteus, могут быть резистентны по отношению к этому ряду (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). Пенетрация тетрациклинов через роговицу при топическом их назначении, когда последняя интактна, очень слабая (A. Regnier, P.L. Toutin, 1990). Инъекции этой группы антибиотиков субконъюнктивально следует избегать, потому что конъюнктива слаботолерантна (A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

Тетрациклины имеют преимущество при конъюнктивитах, вызванных хламидиозом или микоплазмами у кошки (S.E. Dorin, W.W. Miller, J.K. Goodwin, 1993). И наоборот, тетрациклины первого поколения (A. Regnier, P.L. Toutin, 1990) и второго, как и доксициклин и миноциклин, назначаемые системно, эффективно пенетрируют в глаз (A. Regnier, P.L. Toutin, 1991; A. Salvanet-Bouccara, 1990).

 

Хлорамфеникол

 

Хлорамфеникол — это антибиотик широкого спектра действия и обладает в основном бактериостатическим эффектом (A. Regnier, P.L. Toutin, 1990; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). Несмотря на то, что его рассматривают как антибиотик, который великолепно проникает диффузно через барьеры глаза, на собаке было показано, что инстилляция препарата в каплях, когда эпителий роговицы интактный, обнаружить хлорамфеникол в водянистой жидкости глаза не удаётся (P.G.C. Bedford, 1989; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). Поэтому для пенетрации хлорамфеникола в глаз необходимо, чтобы его назначали в форме мази, или если имеет место нарушения целостности эпителия роговицы (P.G.C. Bedford, 1989; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

Его очень хорошо применять топически. Превосходная пенетрация через роговицу делает его приоритетным в ветеринарной офтальмологии. Он также может быть активным в отношении хламидий (P.G.C. Bedford, 1989). Его распознают как антагонист по отношению к аминогликозидам (P.G.C. Bedford, 1989). Субконъюнктивальные инъекции сукцината хлорамфеникола плохо переносятся и могут привести к хемозу (A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). При пролонгированном локальном назначении (на протяжении недель) рекомендуется проводить гематологический анализ, потому как имеет место системное воздействие данного препарата (G.N. Conner, B.N. Gupta, 1973; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). Однако при топическом нанесении кошке сукцината хлорамфеникола зарегистрирован лишь один случай медуллярной аплазии, описанный до сегодняшнего дня в ветеринарной медицине. И наоборот, много случаев тяжёлой аплазии наблюдают у человека (F.T. Fraunfelber, C.C. Bacney, 1982).

При системном назначении отмечено, что это один из антибиотиков, который прекрасно пенетрирует в глазное яблоко (J.P. Jegou, 1989; A. Salvanet-Bouccara, 1990). Тем не менее риск медуллярной аплазии ограничивает его применение при выраженных инфекциях, в основном чувствительных по отношению к данному препарату (E.A. Chandler, D.J. Thompson, J.B. Sutton, C.J. Price, 1991; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).

Аминогликозиды

 

Неомицин, фрамицетин и гентамицин — это препараты, которые широко используют локально у домашних плотоядных для лечения поверхностных инфекций (J.P. Jegou, 1989; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). Их спектр широкий: грамположительные, но в основном грамотрицательные бактерии (Pseudomonas eruginosa, E.coli, Klebsiella spp.) (J.P. Jegou, 1989; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

Гентамицин и тобрамицин — это приоритетные антибиотики, используемые при тяжёлых инфекционных осложнениях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, в основном при нарушениях, вызванных коллагеназами микроорганизмов. Их действие от псевдомонад очень мощное (J.P. Jegou, 1989; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). Псевдомонад, резистентных к гентамицину, подавляют, как оказалось, вполне эффективно тобрамицином (T.B. Gorden, R.D. Gunninghan, 1982; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991), потому что его действие в отношении псевдомонад в четыре раза выше, чем у гентамицина (K.N. Gelatt, 1991).

Эти лекарства мы имеем (назначаем в очень тяжёлых случаях и т.д.) по отношению к очень злостным инфекциям и резистентным к другим антибиотикам (E.A. Chandler, D.J. Thompson, J.B. Sutton, C.J. Price, 1991; B,F, Robertson, J.R. Blog, 1994).

При субконъюнктивальном введении гентамицин хорошо пенетрирует в переднюю камеру глаза (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). Назначаемые вовнутрь стекловидного тела, эти субстанции оказались очень токсичными для ресничного тела и сетчатки (J.P. Jegou, 1989; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). Гентамицин назначают системно и, в частности, при лечении эндофтальмий. При этом рекомендуется учитывать его токсическое воздействие на почки (J.P. Jegou, 1989; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).

● Неомицин — это бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, часто используемый в офтальмологии (J.P. Jegou, 1989). Он применяется в основном топически для лечения инфекций на поверхности глаза. Из большинства препаратов ветеринарная и гуманитарная медицина располагают неомицином, который часто назначают в сочетании с полимиксином В.

● Фрамицетин — препарат очень близкий по своему спектру к неомицину (включающий Pseudomonas и Proteus) (J.P. Jegou, 1989). Его всегда прописывают в сочетании с другими антибиотиками и препаратами противовоспалительного действия (L.Bouhana, 1996; E. Meissonier, P. Devisme, P. Join- Lambert, 1995).

 

 

Таблица 5. Лекарственные препараты, которыми располагают в области офтальмологии

 

Представленная
продукция

Принципы
активности

Форма
лекарственного
препарата

Один антибиотик

Bacitracine martinel

Cebenicol

Chibroxine

Exocrine

Fucithalmic

Gentaline

Innolyre

Neomycine diamnt

Ophtagram

Ophtalcan

Posicycline

Rifamicine

Tlfomycine

Tobrex

бацитрацин

хлорамфеникол

норфлоксацин

офлоксацин

фузидиновая кислота

гентамицин

окситетрациклин

неомицин

гентамицин

неомицин

окситетрациклин

рифамицин

хлорамфеникол

тобрамицин

капли

капли

капли

капли

капли, офтальмоло-гический гель 1%-ный

капли и мазь

капли 1%-ные

капли

капли и мазь

капли

капли 1%-ные или мазь

капли или мазь

капли

капли или мазь

Сочетание антибиотиков

Cebemyxine

Polyfra

Sterimycine

Tevemyxine

неомицин+полимиксин В

фрамицетин+полимиксин В

полимиксин В+канамицин

неомицин+полимиксин В

капли или мазь

мазь

офтальмоло-гическая мазь

капли и мазь

Сочетанное применение антибиотиков и препаратов, способствующих рубцеванию роговицы

Ophtalon хлорамфеникол+витамин А мазь
Сочетание антибиотика(ов) и вазоконстрикторов
Neoparyl-framycetine

Omnicol

Polyfra

фрамицетин+фенилефрин +гепарин

фрамицетин+полимиксин В +синефрин

фрамицетин+полимиксин В+неозинефрин

капли

капли

капли

Сочетание антибиотика(ов) и противовоспалительного(ных) средств(а)

Beta-septigen

Cebedexacol

Chibro-cardon

Cidermex

Cortneo

Dexagrane

Fradexam

Gentasone

Maxidrol

Neo-cortef 1,5%- ный

Neo-hydrops

Neomycine hydro-

cortisone

Panalog

Ster-dex

Tiacil

бетаметазон+гентамицин +ЭДТА

хлорамфеникол+дексаметазон

дексаметазон+неомицин

неомицин+триамцинолон

неомицин+гидрокортизон

дексаметазон+неомицин

дексаметазон+фрамицетин

дексаметазон+фрамицетин

бетаметазон+гентамицин

дексаметазон+полимиксин

В+неомицин

неомицин+гидрокортизон

неомицин+гидрокортизон

неомицин+гидрокортизон +тетракаин

неомицин+тиострептон +триамцинолон

дексаметазон+окситетрциклин

дексаметазон+гентамицин+

ЭДТА+ТНАМ

капли

капли

капли

офтальмоло-гическая мазь

капли

капли

капли и мазь

капли и мазь

капли и мазь

капли и мазь

капли

капли

мазь

капсулы

офтальмоло-гическая мазь

капли

Антивирусные препараты

Iduviran

Viropta

Zovirax

идоксуридин

трифлюридин

ацикловир

капли

капли

офтальмоло-гическая мазь 3%-ная

Антифунгоиды

Ketofungol

Mycostatine

Nizoral

кетоконазол

нистатин

кетоконазол

таблетки 50 мг

таблетки

таблетки 200 мг или суспензия для питья

 

 

Полипептиды

 

Полимиксин В и бацитрацин имеют очень много особенностей в случае применения их при наружном инфицировании глаза. Эти антибиотики эффективны по отношению к грам- положительным микроорганизмам и направлены против Pseudomonas eruginosa и E.coli (J.P. Jegou, 1989; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

Их никогда не следует назначать субконъюнктивально, потому как они вызывают некроз самой конъюнктивы (J.P. Jegou, 1989; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

С другой стороны, полимиксин В и бацитрацин не преодолевают барьер роговицы, что позволяет их применять при поверхностном инфицировании глаза: блефариты, конъюнктивиты и кератиты (E.A. Chandler, D.J. Thompson, J.B. Sutton, C.J. Price, 1991; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).

Во Франции из большинства лекарств, содержащих полимиксин В, часто осуществляют сочетание с другими антибиотиками, что расширяет спектр его действия (например, неомицин) и/ или с противовоспалительными препаратами (L.Bouhana, 1996; E. Meissonier, P. Devisme, P. Join-Lambert, 1995).

 

Сульфаниламиды

 

Сульфацетамид ещё используют в виде капель для лечения поверхностных инфекций глаза. Сульфаниламиды противопоказаны при локальной анестезии или использовании хлорида бензалкониума (A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). С другой стороны, позднее рубцевание роговицы было описано при использовании сульфаниламидных препаратов топически (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).

У собак при пероральном назначении сульфатиазина/триметоприма мы обнаруживаем во внутриглазной жидкости концентрацию сульфадиазина, равную половине таковой в крови (A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

Тем не менее системное назначение сульфаниламидов при сухом кератоконъюнктивите (СКК) противопоказано, потому что они могут усилить дефицит слезы (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). В недавно проведённом исследовании сообщалось, что из 33 собак, которых лечили трибриссеном (сульфадиазин/триметоприм), 15% были с СКК (S.L. Berger, R.H. Scagliotti, E.M. Lund, 1995).

 

Макролиды и их родственные препараты

 

Эритромицин, спирамицин и олеандомицин — это очень активные препараты в отношении грамположительной флоры. Эти макролиды при их системном назначении и в основном, когда имеет место воспаление глаза хорошо пенетрируют в глазное яблоко (J.P. Jegou, 1989; A. Salvanet- Bouccara, 1990).

Спирацимицин при длительном лечении (от 6 до 8 недель) будет активен в отношении токсоплазмоза (J.P. Jegou, 1989). Этот эффект может быть положительным для увеи- тов, вызванных токсоплазмами.

Рифамицин — это основной репрезентативный и близкородственный к макролидам препарат, который используют в офтальмологии. Его назначают в форме капель и мази (L.Bouhana, 1996). Его активность определяется мощным действием по отношению к грамположительным микроорганизмам, а также большому количеству грамотрицательных, протею и псевдомонадам.

Клиндамицин — это один из приоритетных лекарственных препаратов при увеитах, вызываемых токсоплазмами у кошек. Его назначают перорально из расчёта 25 мг/кг/сутки. Для достижения лучшего результата мы проводим сочетанное назначение клиндамицина с глюкокортикостеро- идами (C. Breton, 1990).

 

Фторхинолоны

 

Эти препараты выпускаются в виде капель совсем недавно, фторхинолоны, такие, как норфлоксацин (Shibroxine collyre) и офлоксацин (Exocine collyre), предназначены для лечения кератитов, вызванных полирезистентными микробами и/или сопровождаемых очень быстрым развитием изъязвления (A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

При системном назначении фторхинолоны — это антибиотики, которые располагают великолепной пенетрацией внутрь глаза (J.P. Jegou, 1989; A. Salvanet-Bouccara, 1990). Простота их назначения, отличная пенетрация внутрь глаза и широкий спектр действия делают их приоритетными в лечении эндофтальмий (A. Salvanet-Bouccara, 1990).

 

Фузидиновая кислота

 

Благодаря мощному действию на большинство грамположительных микроорганизмов (в частности, на стафилококки) фузидиновая кислота пользуется серьёзным спросом в области офтальмологии (A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). Хламидии чувствительны к действию фузидина. Данный препарат производят в форме геля (Fucithalmic 1%), что позволяет применять его в виде аппликаций всего два раза в день, что очень практично в ветеринарной офтальмологии (A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

Его великолепная пенетрация внутрь глаза после локального назначения и мощность действия против стафилококков как одного из основных антибиотиков делают его привлекательным в ветеринарной офтальмологии (A. Salvanet-Bouccara, 1990).

 

Фото 1. Субконъюнктивальная инъекция у собаки

 

 

Таблица 6. Выбор пути введения препарата в соответствии с локализацией инфекции глаза

 

Заражение

Способ введения

блефарит мазь, системное назначение
орбитальная инфекция системное введение, ретробульбарная инъекция
дакриоцистит промывка слёзных путей, затем капли, системное введение
конъюнктивит, поверхностный кератит капли или помада
глубокий кератит или язвенный капли+субконъюнктивальная инъекция, системное введение
увеит

  • передний
  • задний
субконъюнктивальные инъекции+капли+системное назначение

системное назначение+субконъюнктивальные инъекции

 

Таблица 7. Показания способов введения в офтальмологии

 

Способ введения

Нарушения и место локализации в повреждённом глазе

топическое применение (капли, мази) конъюнктивиты

дакриоциститы

передний слой роговицы

роговица вся

передняя камера глаза (лучше, если роговица изъязвлённая)

субконъюнктивальная инъекция роговица

передняя камера глаза, радужка

стекловидное тело

системное введение блефарит

конъюнктивит

передний септический увеит

орбитальный целлюлит

бактериальная эндофтальмия

 

 

Таблица 8. Назначение антибиотиков субконъюнктивально

 

Антибиотик

Доза

ампициллин

50–100 мг

амоксициллин

40–50 мг

гентамицин

10–40 мг

канамиццин

10–20 мг

линкомицин

50–150 мг

 

 

Способы назначения препаратов

 

Выбор способа назначения антибиотика определяется по следующим параметрам:

  • участком инфицирования (таблица 6 и 7);
  • способностью вещества достичь инфицированных структур глаза;
  • его обычной токсичностью.

 

Обычно применяемые способы назначения

 

Капли

 

Коммерческие капли адаптированы к лечению большинства инфекций в области век, конъюнктивы, роговицы и слёзных путей. Основным неудобством их применения является слабая инерционность при контакте с роговицей, что вызывает необходимость повторного назначения несколько раз в день (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). Инстиллацию капель необходимо повторять через каждый час при наличии тяжёлых инфекций и на протяжении 2-3 часов в любом другом случае (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).

Усиленные растворы антибиотиков применяют в случаях тяжёлых инфекций глаза, при таких, как Pseudomonas, вызывающих изъязвление. Они уже широко практикуются в США. Сам метод лечения основывается на увеличении концентрации антибиотика в специальной коммерческой форме, которая уже имеется в продаже (приложение 2) (R.W. Kirk, 1989; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

Капли антибиотика, которые отсутствуют в продаже, могут быть изготовлены extempore: антибиотик в инъекционной форме готовят добавляя его в раствор искусственной слезы.

 


Приложение 2.

 

Подготовка «усиленного» раствора гентамицина

 

Чтобы приготовить усиленный раствор гентамицина, рекомендуется добавить 50–100 мг гентамицина в 5 мл коммерческого раствора (Gentalline collyre). Изначально капли содержат 15 мг гентамицина в 5 мл раствора (или 0,3%-ной концентрации).

Изготовленный раствор для капель содержит 65-115 мг гентамицина в 5 мл (или в концентрации 1,3–2,3 %). Концентрация раствора для капель по отношению к изначальной его коммерческой концентрации также возрастает в 4,7 раза.


 

 

Мази

 

Применение активного (лекарственного) вещества на мазевой основе пролонгирует время его контакта с роговицей (K.N. Gelatt, 1978). Следовательно, эта форма очень широко используются в ветеринарной офтальмологии. Применяют мази чаще, если требуется оказание лечения ночью (L.Bouhana, 1996).

Субконъюнктивальные инъекции

 

В ветеринарной офтальмологии субконъюнктивальное введение имеет очень большое значение при инфицировании бактериальной природы (фото 1). В результате это позволяет увеличить концентрацию и диффузию антибиотика в роговицу и в переднюю камеру глаза (таблица 8) (K.N. Gelatt, 1978; K.N. Gelatt, 1978).

 

Инъекция в камеру глаза

 

Показаний в ветеринарной медицине для проведения инъекции в камеру глаза мало (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989), и её применяют, когда эндофтальмия протекает очень тяжело.

Этот способ инъекции считается крайне деликатным и требует определённого опыта (C.Breton; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

 

Системное введение

 

Некоторые антибиотики, назначаемые перорально или парентерально, способны диффузно проникать в структуры глаза. При воспалении, способствующему повышенной диффузии для антибиотиков, мы отмечаем большую степень проницаемости гематоофтальмологических барьеров (K.N. Gelatt, 1978; J.P. Jegou, 1989).

Новые способы введения

 

Система пролонгированного высвобождения вызывает длительный контакт лекарства с роговицей, обеспечивая тем самым достижения его терапевтической концентрации. Эти системы представляют собой гибкие гидрогелевые линзы, а также линзы, выполненные из коллагена, или коллаген (C.Breton; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991; C.Breton; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). Все эти системы редко применяют в ветеринарной медицине. Но, вероятно, их больше будут использовать в будущем (приложение 3).

 


Приложение 3.

 

Новые пути назначения препаратов в области офтальмологии:
системные с длительным высвобождением

 

Контактные гибкие линзы

Эти линзы не растворяются, преимущественно импрегнированы по принципу активности и диффузионно высвобождают препарат (C. Breton, 1990; R.V. Morgan, A.Bachrach, G.K. Olgivie 1982). У домашних плотоядных эти контактные гидрофильные линзы в основном используются как и «мазь для роговицы» (R.V. Morgan, A.Bachrach, G.K. Olgivie 1982).

 

Растворимые включения

Основной активный принцип высвобождения осуществляется путём постепенного растворения включений (C. Breton, 1990). До настоящего времени их применение ограничилось в связи со слабым временем эффективности самого включения. Недавние исследования показывают значимость включения, содержащего гентамицин, в ветеринарной офтальмологии (F. Gurtie, V. Kaltsatos, B. Boisrame, R. Gurny, 1995). В исследовании было задействовано 12 собак, где было показано, что через 72 часа после введения этой формы гентамицина последний высвобождался постоянно и полностью извлекался с помощью слезы (Gurtie, V. Kaltsatos, B. Boisrame, R. Gurny, 1995).

 

Липосомы

Речь идёт не о твёрдых формах, а о дисперсионных. Их значимость в офтальмологии находится в состоянии исследования.

 

Синтетическая плёнка

Речь идёт о диффузной твёрдой системе, состоящей из резервуара, закрытого двумя полимерными и активно высвобождающими мембранами (C. Breton, 1990).


 

 

Фото 2. Абсцесс кожного покрова у кошки в области века
Фото 3. Халазион у ши-тцу

 

 

 

 

Практическое применение антибиотиков

 

До того как прибегнуть к антибиотикотерапии, необходимо вначале поставить диагноз на бактериальную инфекцию. Покраснение глаза или наличие в нем грязи не обязательно должны вызывать предположение о конъюнктивите или кератите бактериальной природы. Сухой кератоконъюнктивит, а также инфицирование небактериальной природы или эписклерит, увеит а также глаукома могут быть причастны к развитию этих симптомов (C.Breton; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991). Ограничение продолжительности антибиотикотерпии на 4–5 дней (если это возможно) позволяет ограничить риск развития резистентных микроорганизмов (C.Breton; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).

 

Лечение блефаритов инфекционной природы

 

У собаки развитие инфекционных агентов и, в частности, стафилококков может привести к воспалению век (K.N. Gelatt, 1978; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). Блефариты могут соотноситься с воспалением кожного покрова век (фото 2) или иногда воспаление проявляется по свободному краю век (мейбомит, халазион, ячмень) (фото 3) (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).

Минимальное инфицирование можно лечить путём нанесения 3 раза в день антибиотиков в форме мази (например, бацитрацин) (C.Breton; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). В соответствии с глубиной и тяжестью нарушений мы можем прибегнуть к системному назначению антибиотиков (например, беталактамов).

Тетрациклины очень хорошо пенетрируют в жировые железы (P.P. Ellis, 1985).

В случае халазиона (маленькая опухоль в области века, происходящая из мейбомиевых желез, адгезированная к тарзальному хрящу без соединения с кожным покровом), до того как назначить антибиотикотерапию, проводят хирургический кюрретаж (K.N. Gelatt, 1978).

 

Лечение конъюнктивитов бактериальной природы

 

У собак стафилококки, позитивные на коагулазу (в основном S.aureus и S.intermedius) ответственны за конъюнктивит бактериальной природы в 40-45% случаев (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).

При бактериальном конъюнктивите превосходным считают топическое нанесение лекарственных препаратов. Тем не менее оно нуждается в очень частой инстилляции, в основном при тяжёлых инфекциях (каждые два часа при выраженных острых инфекционных заболеваниях) (C. Breton, 1990).

В случае недостаточного лечения мы предписываем многократные повседневные аппликации антибиотиков в форме мазей. В этой ситуации предпочтительнее антибиотики со слабой пенетрацией в глаз (действие на поверхности). У собак с конъюнктивитами бактериальной природы рекомендуется сочетание неомицина, полимиксина В и бацитрацина в каплях и в форме мази, что является очень хорошим выбором в начале лечения (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).

У кошек стафилококки и стрептококки также могут быть ответственны за инфицирование конъюнктивы (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). Тем не менее у представителей данного вида конъюнктивиты более специфичные и могут быть связаны с развитием хламидий (C.pcittaci) (фото 4), микоплазм (M.felis) и иногда сальмонелл (энтеропатогенные штаммы) (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). Тетрациклины остаются приоритетными при конъюнктивитах, вызванных хламидиями или микоплазмами у кошек (S.E. Dorin, W.W. Miller, J.K. Goodwin, 1993; K.N. Gelatt, 1978; P.P. Ellis, 1985). Тетрациклины на основе мази необходимо наносить 3 — 4 раза в сутки, и очень важно продолжать лечение минимум в течение двух недель после исчезновения симптомов (S.E. Dorin, W.W. Miller, J.K. Goodwin, 1993; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).

 

Лечение дакриоциститов

 

Микроорганизмы, встречающиеся при инфицировании слёзных путей, относятся к тем же представителям, как и при конъюнктивитах бактериальной природы (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). При этом мы проводим сочетание общей антибиотикотерапии с локальным лечением и одновременной промывкой слёзных путей и нанесением капель (C. Breton, 1990; C. Breton, 1990; K.N. Gelatt, 1978 ).

Мазей в этом случае следует избегать, потому что они могут препятствовать дренированию слезы.

Дакриоциститы часто носят вторичный характер при наличии инородных тел в слёзных путях, и, если последние не удалены, это может привести к рецидиву инфекции (C. Breton, 1990; K.N. Gelatt, 1978; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).

 

Окончание в следующем номере

 

СВМ № 4/2010

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close