Псевдокистоз верхнего отдела мочевыделительной системы у кошки

К.М.Д. Перл, К.Л. Веллс, Е. Бломм

У кошек редко встречается периренальное или парауретеральное образование кист. Неполное знание этих структур может привести к ошибочной постановке диагноза при проблемах мочевыделительной системы у кошки. В статье приводятся данные клинического и патолого-анатомического исследований и литературы.

Котенок, самец в возрасте около шести месяцев, был представлен на консультацию в ветеринарную клинику Университета штата Каролина для оказания срочной помощи по причине частой рвоты и анорексии, которые длились на протяжении четырех дней. Приблизительно месяц назад животное было травмировано на улице и госпитализировано в отделение оказания срочной помощи.

С того времени котенок был подвержен многократному клиническому обследованию по поводу переломов нескольких ребер, множественных контузий, наличия абдоминального серозно-геморрагического выпота и выраженной грыжи в паховой области. Была проведена лапаротомия с целью коррекции грыжи и разрывов брыжейки.

Обследование животного

Клиническое обследование
У пациента отмечено системное нарушение (наблюдается слабо выраженная дегидратация и бледный цвет слизистых). При проведении абдоминальной пальпации выявлено наличие массы среднего размера, неболезненной и твердой консистенции, локализующейся в краниальной части брюшного отдела туловища. С другой стороны, общее клиническое состояние пациента удовлетворительное.

Общее исследование

Биохимическое исследование
Общее биохимическое исследование указывает на:

• увеличение концентрации мочевины (0,86 г/л) и креатинина (47 мг/л) в крови;
• гипокальцемию (81 мг/л);
• гипохлоремию (89 мЕк/л);
• гиперкалиемию (7,8 мЕк/л);
• гипонатриемию (114 мЕк/л);
• гиперфосфатемию (89 мг/л);
• метаболический ацидоз.

С трудом удалось провести забор мочи путем предпубиального цистоцентеза. Моча имела серозно-геморрагическую окраску.  Плотность составила 1,010.

Анализ мочи указывает на выраженное содержание крови и незначительное увеличение количества белка. Клинический анализ крови и тестирование плазматической коагуляции не отклонялись от физиологической нормы.

Первый этап лечения

После получения результатов первичного обследования у животного была отмечена недостаточность почек, и не исключено, что по причине персистенции абдоминальной массы. Животному назначена инфузия: 10 мл/час Рингера лактата, содержащего 20 мЕк/л калия хлорида в течение 12 часов, затем изотонического раствора со скоростью 15 мл/час для устранения аритмии сердца, вызванной гиперкалиемией. Через 24 часа с момента лечения у животного отмечали прерывание рвоты и появление аппетита. Повторный анализ крови указывает на нормализацию уровней креатинина и мочевины.

Предварительный диагноз
На данном этапе обследования ввиду того, что мы не знаем природу массы, локализующейся в брюшной полости, возникла необходимость постановки предварительного диагноза. В данном случае можно говорить о гидронефрозе, новообразовании почки (не характерно для данного возраста кошки), абсцессе или большой кисте. Общее состояние пациента улучшилось и стабилизировалось, что очень важно на данном этапе, так как имеется возможность проведения идентификации массы, локализующейся в брюшной полости, которая, по всей вероятности, и является причиной этих клинических признаков.

Рентгенографическое исследование
Рентгенографическое исследование указывает на массу в брюшной полости, локализующуюся в области левой почки.

После внутривенного введения радиоконтрастного вещества меглумина йоталамата (Conray 400, 2 мл/кг; Mallinckrodt Medical Inc., St Louis, MO 63042, США) обнаружены субкапсулярная полость левой почки и нечетко выраженное повреждение ее лоханки (фото 1).

Фото 1. Внутривенная урография через 30 минут после инъекции меглумина йоталамата. Мы отмечаем персистенцию жидкого контрастного вещества, локализующегося вокруг левой почки и указывающего на присутствие кистозного повреждения. Два мочеточника также визуализируются.

Эхографическое исследование
Эхографическое исследование брюшной полости выполнено с целью установления природы материала в очаге поражения левой почки. При этом какой-либо аномалии в правой почке не установлено. И наоборот, левая почка, как оказалось, окружена жидким содержимым, заключенным в регулярную тонкую капсулу. Кроме того, выявлено наличие вторичного выпота, который локализуется между каудальным полюсом левой почки и мочевым пузырем (фото 2).

Фото 2. Эхография брюшной полости. Левая почка окружена скоплением субкапсулярной жидкости с большим содержанием клеточного материала. Капсула почки регулярная и тонкая. Отмечено, что жидкость присутствует на уровне каудального полюса почки.

Сцинтиграфическое исследование
В соответствии с результатами эхографического исследования и в связи с повышенным содержанием в крови мочевины и креатинина возникла необходимость проведения анализа общей гломерулярной фильтрации с помощью метода нуклеарной сцинтиграфии, чтобы оценить функциональную деятельность правой почки.  С этой целью внутривенно было введено 185 MBq (5 мКю) диэтилентриаминопентанацитатакислого технеция 99m (99 mTc–DTPA).

Период полураспада этого препарата короткий и равняется шести часам. Он может связываться с плазматическим протеином и элиминироваться только путем гломерулярной фильтрации. Элиминация радионуклеидов обычно протекает быстро.

Через десять минут после инъекции радионуклеид в основном удерживался в левой почке (если быть более точным, то в каудальном полюсе этого органа) и мочевом пузыре. Незначительное количество данного маркера также отмечали и в правой почке.

Было отмечено, что через шесть часов после инъекции контрастного вещества радионуклеид элиминировался только правой почкой. Длительная элиминация 99 mTc–DTPA позволила уточнить общую гломерулярную фильтрацию, которая составила 40% для левой почки и 60% для правой. Несмотря на то, что интервалы мочеиспускания у котенка регулярные, радионуклеид элиминировался полностью только через 60 часов (рис. 1).

Рисунок 1. Оценка общей гломерулярной фильтрации через элиминацию через 99 mTc-DTPA в почках.

Результаты исследования показывают, что правая почка функционирует удовлетворительно и в случае проведения нефрэктомии она способна компенсировать недостаточность левой почки.

Диагностическая лапаротомия и хирургия

Была проведена диагностическая лапаротомия. Левая почка имела большие размеры (6×3 см), плотную консистенцию, а также была покрыта фибрином и кровью. Капсула ее утолщена (фото 3).

Фото 3. Макроскопическая картина левой почки. Капсула утолщена, покрыта фибрином и кровью. Паренхима почки соответствует физиологической норме. Мы можем также наблюдать фиксирование мочеточника с парауретеральным псевдокистозным поражением.

Пришлось аспирировать накопившуюся жидкость из субкапсулярной области, которая имела серозно-геморрагическую окраску и содержание мочевины до 190 мг/л и креатинина – 11 мг/л. Цитологическое исследование указывает на наличие слабо выраженного воспаления и давно возникших геморрагий. Повреждение, локализующееся на уровне каудального полюса левой почки и мочевого пузыря, составляет приблизительно 3 см в диаметре. В этом очаге содержится жидкость желто-палевого цвета, содержащая мочевину (до 900 мг/л) и креатинин (125 мг/л). Состав этой жидкости (общее содержание мочевины и креатинина) аналогичен составу мочи у кошки. Следовательно, ее следует считать мочой (см. таблицу). Левый мочеточник закрыт кистозным повреждением, локализующимся между левой почкой и мочевым пузырем, что вызвало необходимость проведения левосторонней нефрэктомии и иссечения левого мочеточника. После проведения хирургической манипуляции назначена инфузионная терапия.

Послеоперационный период
После проведения операции через четыре дня котенок был отдан владельцам. Через месяц после оказания хирургического лечения животное полностью восстановилось.

Диагностика
При патолого-анатомическом исследовании установлено, что стенка субкапсулярной кисты выполнена из фиброзной ткани. В ней содержится небольшое количество клеток воспалительной природы и множество эритроцитов. Стенка парауретеральной кисты также состоит из фиброзного инфильтрата жировой ткани брюшной полости. В ней содержится значительно меньшее количество эритроцитов. Во время гистоморфологического исследования не было обнаружено эпителия, изолирующего исследуемую полость. Такой метод исследования позволяет поставить окончательный диагноз на персистенцию периренального и парауретерального псевдокистоза (приложение 1). По всей вероятности, эти повреждения являются вторичными, вследствие несчастного случая, который произошел приблизительно месяц назад и спровоцировал тем самым субкапсулярную гематому и частичное повреждение левого мочеточника.

Приложение 1. Определение периренальной и парауретеральной псевдокист

Периренальные и парауретеральные псевдокисты образуются вследствие скопления жидкости между почкой и ее паренхимой, а также между почкой и брюшной полостью или между мочеточником и парауретеральными тканями.

• Эти структуры гистоморфологически характеризуются отсутствием эпителия, отделяющего их полость, что является одним из методов дифференциации кист (для которых характерно наличие эпителия, формирующего их закрытую полость).
• Такого вида периренальные или парауретеральные скопления жидкости встречаются редко и не являются исключением. Их наблюдали у человека и кошки, менее часто их отмечают у собак и жвачных.

Обсуждение

Псевдокистоз верхнего отдела мочевыделительной системы у кошек
Такой тип нарушения нередко отмечают у котов (независимо от кастрации) в возрасте от восьми лет.

Клинические симптомы данной патологии проявляются редко, и наиболее часто единственным признаком является прогрессирующее растяжение брюшной стенки. Клиническое обследование пальпаторным методом позволяет выявить безболезненную и плотную массу в брюшной полости. Очень важно отметить, что у котов эти псевдокистозные образования носят, как правило, билатеральный характер. Объем жидкости варьируется и может достигать 500 мл. С другой стороны, природа этих образований такова, что они часто разрываются и становятся причиной возникновения перитонита. Биохимическое исследование в основном соответствует физиологической норме. Иногда отмечают слабо выраженную азотемию, вызваную интерстициальным нефритом или обструкцией мочеточника псевдокистой, как это мы наблюдали в нашем случае. Рентгенографическое исследование брюшной полости указывает на наличие в области почек одной или нескольких масс, сходных по плотности с мягкими тканями. Эхографическое исследование также позволяет поставить диагноз на такой тип локального скопления жидкости.

Патогенез
Механизм формирования псевдокистозных образований мочевыделительной системы у кошек до сих пор остается неясным. У человека их развитие почти всегда возникает после травмы в области паренхимы почки, ее лоханки или проксимального отдела мочеточника, что приводит к хронической экстравазации мочи или крови в окружающие ткани. Такие псевдокистозные образования часто диагностируют через несколько лет после возникновения травмы. Различные способы хирургического вмешательства, а также онкологические заболевания, врожденные аномалии или состояние гипертензии также могут стать причиной развития подобного нарушения. Природа жидкости, содержащейся в этих структурах, разная.

Уринальный псевдокистоз (в отдельных публикациях такое формирование называют «уриномой») – это наполнение мочой образовавшегося пространства (полости). Оно образуется вследствие разрыва лоханки или паренхимы почки, а также проксимального отдела мочеточника.

Хроническая экстравазация мочи в ретроперитониальное пространство приводит к развитию асептического целлюлита, а также некроза жировой ткани в брюшной полости и к формированию фиброзной капсулы, разделяющей эти псевдокисты. Если псевдокистоз мочевыделительной системы у кошек возникает вследствие осложнения субкапсулярной или периренальной гематомы, то в качестве жидкости в основном будет присутствовать сыворотка крови.

Периренальные лимфоцеле¹ содержат лимфу. Они образуются в результате повреждения лимфатических сосудов или обструкции лимфатического русла, дренирующего капсулу почки. И наконец, некоторые псевдокистозные образования заполняются транссудатом, причину которых установить невозможно.

¹ Лимфоцеле (лимфа, гр. kele, опухоль). 1о [англ. lymfocele]; 2о [англ. seroma]. Скопившийся и локализующийся в одном из участков органа или ткани выпот лимфы.

В конкретном случае два персистирующих псевдокистозных образования имели разную природу. Образованное пространство в субкапсулярной области (в результате травмы) содержит серозно-геморрагическую жидкость с низким содержанием мочевины и креатинина. Вероятно, это следствие субкапсулярной гематомы. Тогда как переуретеральное повреждение, проявляющееся в форме псевдокистозного образования, объясняется авульзией (обрывом) мочеточника, потому что в этой полости содержится моча.

Дифференциальная диагностика
Периренальные псевдокистозы необходимо дифференцировать клинически от других причин, вызывающих унилатеральную или билатеральную нефромегалию, к которой следует отнести гидронефроз, опухоли почек, поликистозы почек или периренальные абсцессы.

Предварительный диагноз может быть подтвержден методом проведения внутривенной урографии, а также пункционной биопсии почки или диагностической лапаротомии.

Лечение и прогноз
В случае псевдокистоза верхнего отдела мочевыделительной системы у кошек проводят хирургическое вмешательство, суть которого заключается в дренировании кист и резекции их стенки. При проведении лапаротомии очень важно обследовать состояние почек и мочеточников. В отдельных случаях возникает необходимость проведения нефрэктомии. Прогноз всегда благоприятный, если диагноз поставлен вовремя. Своевременно проведенная репаративная хирургия, позволяющая устранить эти псевдокистозные образования, обеспечивает сохранение функции почек (авторами был накоплен положительный опыт при лечении семи кошек, у которых сохранилась удовлетворительная функция почек, а у пяти особей она полностью восстановилась после проведения хирургической операции).

И наоборот, если животное уже страдает нарушением функции почек, то прогноз всегда сомнительный, потому что оно быстро ослабевает в связи с почечной недостаточностью.

Именно поэтому для пациента является очень важным как можно быстрее оценить функциональную деятельность почек.

Заключение

Несмотря на то, что диагноз на данную патологию поставить удается редко, псевдокистоз верхнего отдела мочевыделительной системы нуждается в дифференциации его от нефромегалии при прогрессирующем растяжении брюшной стенки у кошки. Вероятно, такая ситуация, как и в гуманитарной медицине, встречается значительно чаще, чем об этом говорится во всевозможных пособиях.

Основные положения

• Формирующиеся псевдокистозные образования верхнего отдела мочевыделительной системы у кошки – это редко встречаемые нарушения, клинические признаки которых могут отсутствовать.
• Лечение этих псевдокистозных образований осуществляют методом хирургического вмешательства.
• Перед проведением хирургической операции очень важно оценить функциональную деятельность почек.

СВМ 3/2005