Европейское ветеринарное общество
неотложной помощи и интенсивной терапии
«Поддерживая обучение, развитие и практику ветеринарной медицины неотложных состояний и интенсивной терапии»
ТРАВМЫ. Инцидентность поступлений в отделения неотложной помощи и интенсивной терапии, связанных с травмами у кошек, достаточно высока, а лечение таких пациентов остаётся сложной задачей. Причина этого, вероятно, — недостаточное понимание патофизиологии, а научная доказательная база часто сводится к устаревшим экспериментальным исследованиям. В то время как нет больших проспективных исследований специфики травм у кошек, некоторые ретроспективные работы, базирующиеся на изучении больших выборок, проливают свет на популяционные факторы риска и исход, и могут служить основой для проведения будущих исследований.
Приятного чтения!
Комитет EVECCS по связям с общественностью
MRC читает для вас
Hernon T, Gurney M, Gibson S.
Ретроспективное исследование кошек с травмами, поступавшими в референсный центр. J Small Anim Pract. 2018 Apr;59(4):243–247.
Это исследование выявляет прогностические индикаторы в большой популяции кошек с травмами. Данные пациентов были статистически обработаны с использованием ранее созданной упрощённой шкалы оценки тяжести состояния (SS) с оценкой от «без повреждений или с незначительными повреждениями» (SS1) до «умирающих или умерших» (SS6). Большинство пациентов пострадали от дорожно-транспортных происшествий (56%), в 27% случаев причина травмы не была известна. Наиболее часто тяжесть состояния оценивалась как SS4 — «тяжёлые травмы» (50%). Общая смертность составила 12%, при этом смертность была выше у пациентов с высокими значениями SS. Смертность существенно возрастала при сравнении групп с оценкой SS4 и SS5 (4% и 43% соответственно). Пациенты, пострадавшие в ДТП, имели более высокий уровень смертности, чем пострадавшие от других причин, но имевшие такой же высокий показатель SS. Статья также приводит данные об обычно применяемом до направления в референсный центр лечении, статистику по осложнениям, а также популяционные данные.
McDonald JL, Cleasby IR, Brodbelt DC, Church DB, OʼNeill DG.
Смертность в результате травм у кошек, поступавших в ветеринарные клиники центральной и юго-восточной Англии. J Small Anim Pract. 2017 Oct;58(10):570–576.
В статье рассматриваются популяционные факторы риска, ассоциированные со смертностью при травме, в определённой географической области; при этом была изучена обширная выборка кошек (n=2738), погибших от травматических и нетравматических причин. Было выявлено, что для травмы характерен уровень смертности 7,7%. Несмотря на предположения, высказанные в предыдущих работах, высокая плотность популяции, а также высокий трафик в регионе не были связаны с повышенной смертностью в результате травм. Пол, чёрная окраска шерсти и стерилизационный статус также оказались не связанными с высоким риском смертности в результате травм. Чистопородные кошки с меньшей вероятностью погибают в результате травм, чем метисы.
Gradner GM, Dogman-Rauberger L, Dupré G.
Травма в V-образных окнах у кошек: неврологическая оценка и исход билатерального поражения тазовых конечностей у 71 кошки. Vet Rec Open. 2017 Aug 29;4(1):e000175.
Ишемические поражения тазовых конечностей в результате застревания в створе V-образных окон являются распространённым диагнозом в ряде регионов, где присутствуют такие архитектурные особенности. Эта статья сообщает о клинических результатах у 71 кошки, представленной на приём с неврологическим дефицитом различной степени, а также о связи степени неврологического дефицита с исходом. Наибольшая доля кошек (44%) имела 5-ю степень неврологического дефицита. Из этих кошек 55% выжили; 19% не выживших кошек были эвтаназированы на приёме. Общая смертность составила 35%. Из невыживших кошек 65% умерли от дыхательной недостаточности неустановленного происхождения, вероятно, связанной с тем, что лёгкие являются органом-мишенью при полиорганной дисфункции, развивающейся после ишемическо-реперфузионного поражения.
Обзор прессы
Rosenstein PG, Tennent-Brown BS, Hughes D.
Клиническое использование измерений плазменной концентрации лактата. Часть 1: физиология, патофизиология и измерения. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2018 Mar;28(2):85–105.
Это первая часть новейшего обзора клинического использования измерений уровня лактата. Исключительная полнота содержания в комбинации с ясным изложением делает его доступным для читателей различной квалификации. После короткого вступления, включающего историю измерения лактата, обсуждаются некоторые понятия. Авторы обращают особое внимание на стандартные заблуждения, а также объясняют некоторые термины, такие как аэробный гликолиз. Были подняты вопросы важности лактата для здоровья, фокусируясь на физиологических аспектах его продукции, метаболизма и экскреции. Читатель подробно знакомится с классификацией различных типов гиперлактемии (A и B) с акцентом на то, что «классическая» гиперлактемия вследствие гипоперфузии является только одним из её подтипов. Подробно обсуждаются как получение и хранение образцов, так и техники измерения.
Rosenstein PG, Tennent-Brown BS, Hughes D.
Клиническое использование измерений плазменной концентрации лактата. Часть 2: прогностическая и диагностическая польза и лечение гиперлактемии. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2018 Mar;28(2):106–121.
Это вторая часть новейшего обзора по клиническому использованию измерения лактата. Оно представляет собой великолепный синтез данных человеческой и ветеринарной медицины с метаанализом там, где это возможно. Как показано на основе исследований у людей, собак и лошадей, низкие значения начального количества лактата является хорошим прогностическим фактором в отношении выживаемости, а высокий лактат — предиктор высокой летальности; при этом в ветеринарных исследованиях препятствующим фактором является более маленький размер выборки и влияние эвтаназии. К сожалению, прогностическое значение содержания лактата у кошек, вероятно, не находится в подобной зависимости. Комплексная интенсивная терапия, направленная на уменьшение уровня лактата, с успехом используется в медицине человека, однако специфические точки отсечения (значения cut-off уровня лактата, позволяющие констатировать успех лечения. — Примеч. ред.) и протоколы для ветеринарной медицины отсутствуют. Измерение лактата в других биологических жидкостях (выпот, синовия, цереброспинальная жидкость), похоже, могут быть ценны при ряде состояний, но есть и неточности и «серые зоны» значений. В контексте дистоции высокий лактат в крови пупочной вены щенков коррелирует с высокой смертностью и низкими значениями АПГАР. В целом лечение патологической гиперлактатемии должно фокусироваться на лечении первопричин.
СЕПСИС — одно из самых сложных состояний, требующих интенсивной терапии. Эти сложности могут ещё больше усугубляться у «проблемных» видов, таких как кошки. В этом выпуске мы остановили своё внимание на нескольких статьях, в которых приводятся эпизоотические и клинико-патологические данные, цель которых — дать больше информации о сепсисе кошек, а также содержится информация о дополнительных диагностических инструментах и прогностических признаках. В некоторых статьях подвергается сомнению диагностика синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) у кошек по 3 из 4 критериев (изменение температуры, ЧСС, ЧДД и количество лейкоцитов); у собак и человека диагноз ставится при наличии 2 из 4 критериев. В приведённых случаях SIRS диагностировался у кошек при наличии лишь 2 из 4 этих критериев. Причиной является, в основном, дизайн оригинального исследования, определившего критерии (Brady et al. JAVMA 2000), в который включение кошек с тяжёлым сепсисом могло привести к снижению чувствительности критериев по отношению к типичной популяции септических кошек (с потенциально менее тяжёлым сепсисом). Следует напомнить читателям, что Консенсусное положение 2016 года Сепсис-3 упраздняет применение человеческих критериев SIRS для диагностики сепсиса, вместо него используется шкала оценки органной дисфункции SOFA.
Приятного чтения!
Комитет EVECCS по связям с общественностью
MRC читает для вас
Babyak JM, Sharp CR.
Эпизоотология синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса у кошек, госпитализированных в ветеринарный учебный госпиталь. J Am Vet Med Assoc. 2016 Jul 1;249(1):65–71.
В этом обзорном исследовании были рассмотрены записи о 275 кошках, поступивших в госпиталь. Кошки были разделены на следующие группы: SIRS (и по 2/4, и по 3/4 критериев), сепсис (критерии SIRS и источник инфекции), инфекция (без наличия критериев SIRS) и без SIRS или инфекции. Встречаемость сепсиса была 6,3 (при поступлении) и 1,5 (приобретённый в клинике) случая из 100. Смертность, связанная с сепсисом, составила 33%. При использовании 3/4 критериев SIRS вероятность постановки диагнозов SIRS и сепсис была ниже в 2,8 и 2,6 раза соответственно, чем при использовании 2/4 критериев. Интересно, что что шкала тяжести состояния APPLE, которая применялась для небольшого количества исследуемых пациентов, не коррелировала с исходом заболевания.
Declue AE, Delgado C, Chang CH, Sharp CR.
Клиническая и иммунологическая оценка сепсиса и синдрома системного воспалительного ответа у кошек. J Am Vet Med Assoc. 2011 Apr 1;238(7):890–7.
В этом проспективном исследовании «случай-контроль» небольшая группа кошек с неинфекционным SIRS (диагноз ставился по 2/4 критериям SIRS, n=9) сравнивалась с кошками с сепсисом (оценка по 2/4 критериям SIRS, наличие источника инфекции, n=16) и контрольной группой здоровых животных (n=8). Оценивались стандартные клиникопатологические изменения, IL-1-активность и концентрация TNF- (ранние признаки воспаления), а также активность IL-6 и концентрация CXCL-8 (биомаркеры продолжающегося воспаления). По сравнению с группой с SIRS, единственными отличиями группы с сепсисом были больший процент содержания палочкоядерных гранулоцитов, гипоальбуминемия и более высокий уровень TNF-. Интересно, что ни у одной кошки с SIRS уровень палочкоядерных гранулоцитов не превышал 5%. Неожиданностью стало то, что уровень смертности между группами с SIRS и с сепсисом не имел статистических различий. Гипохлоремия расценивалась как негативный прогностический индикатор для обеих групп, что позволяет говорить о потенциальном использовании этого показателя для прогноза при критических состояниях, независимо от их этиологии.
Klainbart S, Agi L, Bdolah-Abram T, Kelmer E, Aroch I.
Клинические, лабораторные и гемостатические данные у кошек с сепсисом естественного происхождения. J Am Vet Med Assoc. 2017 Nov 1;251(9):1025–1034.
В этом проспективном обзорном исследовании данные, полученные от 31 кошки с сепсисом (диагноз поставлен по наличию 2/4 критериев SIRS и источника инфекции) сравнивались с 33 здоровыми животными контрольной группы. У кошек с сепсисом наблюдали различные гематологические и биохимические нарушения, в том числе новые находки — метарубрицитоз, гипертриглицеридемия и высокая активность циркулирующих мышечных ферментов. Медиана АЧТВ и D-димера были выше, а общий протеин С и антитромбин ниже в группе с сепсисом. Дополнительно у 18% кошек с сепсисом на основе признаков потребления факторов свёртывания (возросшие ПВ и АЧТВ, гипофибриногенемия или тромбоцитопения), потребления ингибиторов (снижение антитромбина и активированного протеина C) и повышенного фибринолиза (повышение уровня D-димера) был диагностирован ДВС-синдром.
Troa R, Mascalzoni G, Calipa S, Magagnoli I, Dondi F, Giunti M.
Синдром полиорганной недостаточности при сепсисе у кошек: распространённость и прогностические ориентиры. J Feline Med Surg. 2018 Aug 13:1098612X18792106.
Наличие синдрома полиорганной недостаточности (MODS) у кошек и его связь с выживаемостью была проспективно оценена у 43 животных с сепсисом (диагностирован по 3/4 критериям SIRS и наличию источника инфекции). Полиорганная дисфункция являлась частой находкой у кошек с сепсисом. Большее число поражённых органов имело корреляцию с худшим исходом, при этом сердечно-сосудистая и почечная дисфункции были особенно ассоциированы с высокой вероятностью смертельного исхода. В число негативных прогностических индикаторов входили низкая температура тела, высокое значение по шкале APPLE, высокое число лейкоцитов на момент поступления, и общий объём инфузионной терапии1 в течение госпитализации. Интересно, что в конце пребывания в клинике MODS был констатирован у большего числа кошек (32/43), чем при поступлении (25/43).
Обзор прессы
Walton RAL, Hansen BD2.
Венозная сатурация кислородом в критических состояниях. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2018 Sep;28(5):387–397.
В этом великолепном обзоре клинической практики обсуждается ценность измерения венозной сатурации кислородом (SvO2) в критических состояниях, включая тщательное описание её физиологических и патофизиологических принципов. Авторы объясняют связь между потребностью в кислороде и доставкой, а также связанные с этим термины, такие как коэффициент экстракции кислорода и его критическую точку. Обсуждается физиологическая связь между смешанной венозной (в лёгочной артерии) и центральной венозной (в краниальной полой вене) сатурацией кислородом и её изменение при заболеваниях, с акцентом на том, как на неё влияют различные типы шока (сепсис по сравнению с кровотечением). Также представлены различные детерминанты венозной сатурации кислородом (артериальная сатурация кислородом, концентрация гемоглобина, сердечный выброс и потребление кислорода в тканях). Изложены современные методы оценки SvO2 и клиническое применение в гуманной и ветеринарной медицине.
Ash K, Hayes GM, Goggs R, Sumner JP.
Исследование ценности и валидация шкалы триажа при травме животных (ATT) и модифицированной шкалы комы Глазго с предлагаемой корректировкой категорий [тяжести состояния] у собак: регистровое исследование VetCOT. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2018 May;28(3):192–200.
В этом исследовании данные 3599 собак, взятые из регистра пациентов Ветеринарного комитета по травме (VetCOT), были рассмотрены для проверки шкалы триажа при травме у животных (ATT) и модифицированной шкалы комы Глазго (mGCS) как предикторов смертности (естественной смерти или эвтаназии). Общий уровень смертности составил 7,3%; 84% всех случаев смерти произошли в результате эвтаназии, из них 22% — эвтаназия по финансовым причинам. Шкала ATT демонстрировала прекрасную линейную зависимость в отношении смертности, с площадью под характеристической кривой 0,92. Интересно, что упрощённая шкала, базировавшаяся только на параметрах дыхания, неврологических явлений и перфузии, дала те же результаты, что и полная шкала. Авторы полагают, что упрощённая шкала может быть более эффективным методом оценки. Шкала mGCS дала площадь под кривой 0,84, когда применялась для оценки пациентов только с травмой головы. Шкала ATT показывала лучшую дифференциацию как в общем случае, так и для пациентов с травмой головы.
Walters AM, OʼBrien MA, Selmic LE, Hartman S, McMichael M, OʼBrien RT.
Оценка соответствия между фокусным УЗИ (AFAST/TFAST) и компьютерной томографией у собак и кошек с недавней травмой. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2018 Sep;28(5):429–435.
В это небольшое исследование были включены 13 собак и 2 кошки с целью оценить соответствие между фокусной диагностической сонографией при травме (FAST) и компьютерной томографией (КТ) для выявления абдоминального и плеврального выпотов, а также пневмоторакса. FAST проводилось специалистами по неотложной помощи, интернами и резидентами, а затем рентгенологом. КТ проводилось с минимальной седацией, чтение осуществлялось специалистом-рентгенологом. В то время как соотношение результатов абдоминального и торакального FAST с результатами КТ для выявления жидкости оценивалось от среднего до безупречного и от хорошего до среднего, соответственно, соотношение результатов между FAST и КТ для выявления пневмоторакса было неудовлетворительным. На основании этих данных можно говорить о том, что FAST не является подходящим методом для выявления пневмоторакса.
Примечания
1 Связь повышения объёма инфузионной терапии (и ассоциированного с ней положительного водного баланса) у пациентов интенсивной терапии с повышением смертности общеизвестна. Теме ограничения инфузионной терапии уделяется большое внимание как в гуманной (последние приблизительно 8–10 лет), так и ветеринарной (последние 3–5 лет) реаниматологии. Причин две — во-первых, более тяжёлые пациенты, с большей вероятностью летального исхода, часто более гемодинамически нестабильны и требуют больших объёмов инфузии для поддержания перфузии. Во-вторых, неоправданная ятрогенная перегрузка жидкостью у этой категории пациентов также способствует увеличению смертности. (Примеч. редактора рубрики).
2 В этом году один из авторов статьи, доктор Bernie Hansen — ведущий лектор секции интенсивной терапии NVC. Большинство его лекций как раз будут посвящены клинической физиологии кровообращения, в том числе будет разобрана тема центральной венозной сатурации. (Примеч. редактора рубрики).
Все упомянутые статьи можно найти на сайте PubMed: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
СВМ № 3/2019