Рассылки EVECCS: Травмы у кошек. Сепсис

 

Европейское ветеринарное общество
неотложной помощи и интенсивной терапии

«Поддерживая обучение, развитие и практику ветеринарной медицины неотложных состояний и интенсивной терапии»

 

ТРАВМЫ. Инцидентность поступлений в отделения неотложной помощи и интенсивной терапии, связанных с травмами у кошек, достаточно высока, а лечение таких пациентов остаётся сложной задачей. Причина этого, вероятно, — недостаточное понимание патофизиологии, а научная доказательная база часто сводится к устаревшим экспериментальным исследованиям. В то время как нет больших проспективных исследований специфики травм у кошек, некоторые ретроспективные работы, базирующиеся на изучении больших выборок, проливают свет на популяционные факторы риска и исход, и могут служить основой для проведения будущих исследований.

Приятного чтения!

Комитет EVECCS по связям с общественностью

 

MRC читает для вас

 

Hernon T, Gurney M, Gibson S.
Ретроспективное исследование кошек с травмами, поступавшими в референсный центр.
J Small Anim Pract. 2018 Apr;59(4):243–247.

Это исследование выявляет прогностические индикаторы в большой популяции кошек с травмами. Данные пациентов были статистически обработаны с использованием ранее созданной упрощённой шкалы оценки тяжести состояния (SS) с оценкой от «без повреждений или с незначительными повреждениями» (SS1) до «умирающих или умерших» (SS6). Большинство пациентов пострадали от дорожно-транспортных происшествий (56%), в 27% случаев причина травмы не была известна. Наиболее часто тяжесть состояния оценивалась как SS4 — «тяжёлые травмы» (50%). Общая смертность составила 12%, при этом смертность была выше у пациентов с высокими значениями SS. Смертность существенно возрастала при сравнении групп с оценкой SS4 и SS5 (4% и 43% соответственно). Пациенты, пострадавшие в ДТП, имели более высокий уровень смертности, чем пострадавшие от других причин, но имевшие такой же высокий показатель SS. Статья также приводит данные об обычно применяемом до направления в референсный центр лечении, статистику по осложнениям, а также популяционные данные.

 

McDonald JL, Cleasby IR, Brodbelt DC, Church DB, OʼNeill DG.
Смертность в результате травм у кошек, поступавших в ветеринарные клиники центральной и юго-восточной Англии.
J Small Anim Pract. 2017 Oct;58(10):570–576.

В статье рассматриваются популяционные факторы риска, ассоциированные со смертностью при травме, в определённой географической области; при этом была изучена обширная выборка кошек (n=2738), погибших от травматических и нетравматических причин. Было выявлено, что для травмы характерен уровень смертности 7,7%. Несмотря на предположения, высказанные в предыдущих работах, высокая плотность популяции, а также высокий трафик в регионе не были связаны с повышенной смертностью в результате травм. Пол, чёрная окраска шерсти и стерилизационный статус также оказались не связанными с высоким риском смертности в результате травм. Чистопородные кошки с меньшей вероятностью погибают в результате травм, чем метисы.

 

Gradner GM, Dogman-Rauberger L, Dupré G.
Травма в V-образных окнах у кошек: неврологическая оценка и исход билатерального поражения тазовых конечностей у 71 кошки.
Vet Rec Open. 2017 Aug 29;4(1):e000175.

Ишемические поражения тазовых конечностей в результате застревания в створе V-образных окон являются распространённым диагнозом в ряде регионов, где присутствуют такие архитектурные особенности. Эта статья сообщает о клинических результатах у 71 кошки, представленной на приём с неврологическим дефицитом различной степени, а также о связи степени неврологического дефицита с исходом. Наибольшая доля кошек (44%) имела 5-ю степень неврологического дефицита. Из этих кошек 55% выжили; 19% не выживших кошек были эвтаназированы на приёме. Общая смертность составила 35%. Из невыживших кошек 65% умерли от дыхательной недостаточности неустановленного происхождения, вероятно, связанной с тем, что лёгкие являются органом-мишенью при полиорганной дисфункции, развивающейся после ишемическо-реперфузионного поражения.

 

Обзор прессы

 

Rosenstein PG, Tennent-Brown BS, Hughes D.
Клиническое использование измерений плазменной концентрации лактата. Часть 1: физиология, патофизиология и измерения. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2018 Mar;28(2):85–105.

Это первая часть новейшего обзора клинического использования измерений уровня лактата. Исключительная полнота содержания в комбинации с ясным изложением делает его доступным для читателей различной квалификации. После короткого вступления, включающего историю измерения лактата, обсуждаются некоторые понятия. Авторы обращают особое внимание на стандартные заблуждения, а также объясняют некоторые термины, такие как аэробный гликолиз. Были подняты вопросы важности лактата для здоровья, фокусируясь на физиологических аспектах его продукции, метаболизма и экскреции. Читатель подробно знакомится с классификацией различных типов гиперлактемии (A и B) с акцентом на то, что «классическая» гиперлактемия вследствие гипоперфузии является только одним из её подтипов. Подробно обсуждаются как получение и хранение образцов, так и техники измерения.

 

Rosenstein PG, Tennent-Brown BS, Hughes D.
Клиническое использование измерений плазменной концентрации лактата. Часть 2: прогностическая и диагностическая польза и лечение гиперлактемии. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2018 Mar;28(2):106–121.

Это вторая часть новейшего обзора по клиническому использованию измерения лактата. Оно представляет собой великолепный синтез данных человеческой и ветеринарной медицины с метаанализом там, где это возможно. Как показано на основе исследований у людей, собак и лошадей, низкие значения начального количества лактата является хорошим прогностическим фактором в отношении выживаемости, а высокий лактат — предиктор высокой летальности; при этом в ветеринарных исследованиях препятствующим фактором является более маленький размер выборки и влияние эвтаназии. К сожалению, прогностическое значение содержания лактата у кошек, вероятно, не находится в подобной зависимости. Комплексная интенсивная терапия, направленная на уменьшение уровня лактата, с успехом используется в медицине человека, однако специфические точки отсечения (значения cut-off уровня лактата, позволяющие констатировать успех лечения. — Примеч. ред.) и протоколы для ветеринарной медицины отсутствуют. Измерение лактата в других биологических жидкостях (выпот, синовия, цереброспинальная жидкость), похоже, могут быть ценны при ряде состояний, но есть и неточности и «серые зоны» значений. В контексте дистоции высокий лактат в крови пупочной вены щенков коррелирует с высокой смертностью и низкими значениями АПГАР. В целом лечение патологической гиперлактатемии должно фокусироваться на лечении первопричин.

 



 

СЕПСИС — одно из самых сложных состояний, требующих интенсивной терапии. Эти сложности могут ещё больше усугубляться у «проблемных» видов, таких как кошки. В этом выпуске мы остановили своё внимание на нескольких статьях, в которых приводятся эпизоотические и клинико-патологические данные, цель которых — дать больше информации о сепсисе кошек, а также содержится информация о дополнительных диагностических инструментах и прогностических признаках. В некоторых статьях подвергается сомнению диагностика синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) у кошек по 3 из 4 критериев (изменение температуры, ЧСС, ЧДД и количество лейкоцитов); у собак и человека диагноз ставится при наличии 2 из 4 критериев. В приведённых случаях SIRS диагностировался у кошек при наличии лишь 2 из 4 этих критериев. Причиной является, в основном, дизайн оригинального исследования, определившего критерии (Brady et al. JAVMA 2000), в который включение кошек с тяжёлым сепсисом могло привести к снижению чувствительности критериев по отношению к типичной популяции септических кошек (с потенциально менее тяжёлым сепсисом). Следует напомнить читателям, что Консенсусное положение 2016 года Сепсис-3 упраздняет применение человеческих критериев SIRS для диагностики сепсиса, вместо него используется шкала оценки органной дисфункции SOFA.

Приятного чтения!

Комитет EVECCS по связям с общественностью

 

MRC читает для вас

 

Babyak JM, Sharp CR.
Эпизоотология синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса у кошек, госпитализированных в ветеринарный учебный госпиталь.
J Am Vet Med Assoc. 2016 Jul 1;249(1):65–71.

В этом обзорном исследовании были рассмотрены записи о 275 кошках, поступивших в госпиталь. Кошки были разделены на следующие группы: SIRS (и по 2/4, и по 3/4 критериев), сепсис (критерии SIRS и источник инфекции), инфекция (без наличия критериев SIRS) и без SIRS или инфекции. Встречаемость сепсиса была 6,3 (при поступлении) и 1,5 (приобретённый в клинике) случая из 100. Смертность, связанная с сепсисом, составила 33%. При использовании 3/4 критериев SIRS вероятность постановки диагнозов SIRS и сепсис была ниже в 2,8 и 2,6 раза соответственно, чем при использовании 2/4 критериев. Интересно, что что шкала тяжести состояния APPLE, которая применялась для небольшого количества исследуемых пациентов, не коррелировала с исходом заболевания.

 

Declue AE, Delgado C, Chang CH, Sharp CR.
Клиническая и иммунологическая оценка сепсиса и синдрома системного воспалительного ответа у кошек.
J Am Vet Med Assoc. 2011 Apr 1;238(7):890–7.

В этом проспективном исследовании «случай-контроль» небольшая группа кошек с неинфекционным SIRS (диагноз ставился по 2/4 критериям SIRS, n=9) сравнивалась с кошками с сепсисом (оценка по 2/4 критериям SIRS, наличие источника инфекции, n=16) и контрольной группой здоровых животных (n=8). Оценивались стандартные клиникопатологические изменения, IL-1-активность и концентрация TNF- (ранние признаки воспаления), а также активность IL-6 и концентрация CXCL-8 (биомаркеры продолжающегося воспаления). По сравнению с группой с SIRS, единственными отличиями группы с сепсисом были больший процент содержания палочкоядерных гранулоцитов, гипоальбуминемия и более высокий уровень TNF-. Интересно, что ни у одной кошки с SIRS уровень палочкоядерных гранулоцитов не превышал 5%. Неожиданностью стало то, что уровень смертности между группами с SIRS и с сепсисом не имел статистических различий. Гипохлоремия расценивалась как негативный прогностический индикатор для обеих групп, что позволяет говорить о потенциальном использовании этого показателя для прогноза при критических состояниях, независимо от их этиологии.

 

Klainbart S, Agi L, Bdolah-Abram T, Kelmer E, Aroch I.
Клинические, лабораторные и гемостатические данные у кошек с сепсисом естественного происхождения.
J Am Vet Med Assoc. 2017 Nov 1;251(9):1025–1034.

В этом проспективном обзорном исследовании данные, полученные от 31 кошки с сепсисом (диагноз поставлен по наличию 2/4 критериев SIRS и источника инфекции) сравнивались с 33 здоровыми животными контрольной группы. У кошек с сепсисом наблюдали различные гематологические и биохимические нарушения, в том числе новые находки — метарубрицитоз, гипертриглицеридемия и высокая активность циркулирующих мышечных ферментов. Медиана АЧТВ и D-димера были выше, а общий протеин С и антитромбин ниже в группе с сепсисом. Дополнительно у 18% кошек с сепсисом на основе признаков потребления факторов свёртывания (возросшие ПВ и АЧТВ, гипофибриногенемия или тромбоцитопения), потребления ингибиторов (снижение антитромбина и активированного протеина C) и повышенного фибринолиза (повышение уровня D-димера) был диагностирован ДВС-синдром.

 

Troa R, Mascalzoni G, Calipa S, Magagnoli I, Dondi F, Giunti M.
Синдром полиорганной недостаточности при сепсисе у кошек: распространённость и прогностические ориентиры.
J Feline Med Surg. 2018 Aug 13:1098612X18792106.

Наличие синдрома полиорганной недостаточности (MODS) у кошек и его связь с выживаемостью была проспективно оценена у 43 животных с сепсисом (диагностирован по 3/4 критериям SIRS и наличию источника инфекции). Полиорганная дисфункция являлась частой находкой у кошек с сепсисом. Большее число поражённых органов имело корреляцию с худшим исходом, при этом сердечно-сосудистая и почечная дисфункции были особенно ассоциированы с высокой вероятностью смертельного исхода. В число негативных прогностических индикаторов входили низкая температура тела, высокое значение по шкале APPLE, высокое число лейкоцитов на момент поступления, и общий объём инфузионной терапии1 в течение госпитализации. Интересно, что в конце пребывания в клинике MODS был констатирован у большего числа кошек (32/43), чем при поступлении (25/43).

 

Обзор прессы

 

Walton RAL, Hansen BD2.
Венозная сатурация кислородом в критических состояниях.
J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2018 Sep;28(5):387–397.

В этом великолепном обзоре клинической практики обсуждается ценность измерения венозной сатурации кислородом (SvO2) в критических состояниях, включая тщательное описание её физиологических и патофизиологических принципов. Авторы объясняют связь между потребностью в кислороде и доставкой, а также связанные с этим термины, такие как коэффициент экстракции кислорода и его критическую точку. Обсуждается физиологическая связь между смешанной венозной (в лёгочной артерии) и центральной венозной (в краниальной полой вене) сатурацией кислородом и её изменение при заболеваниях, с акцентом на том, как на неё влияют различные типы шока (сепсис по сравнению с кровотечением). Также представлены различные детерминанты венозной сатурации кислородом (артериальная сатурация кислородом, концентрация гемоглобина, сердечный выброс и потребление кислорода в тканях). Изложены современные методы оценки SvO2 и клиническое применение в гуманной и ветеринарной медицине.

 

Ash K, Hayes GM, Goggs R, Sumner JP.
Исследование ценности и валидация шкалы триажа при травме животных (ATT) и модифицированной шкалы комы Глазго с предлагаемой корректировкой категорий [тяжести состояния] у собак: регистровое исследование VetCOT.
J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2018 May;28(3):192–200.

В этом исследовании данные 3599 собак, взятые из регистра пациентов Ветеринарного комитета по травме (VetCOT), были рассмотрены для проверки шкалы триажа при травме у животных (ATT) и модифицированной шкалы комы Глазго (mGCS) как предикторов смертности (естественной смерти или эвтаназии). Общий уровень смертности составил 7,3%; 84% всех случаев смерти произошли в результате эвтаназии, из них 22% — эвтаназия по финансовым причинам. Шкала ATT демонстрировала прекрасную линейную зависимость в отношении смертности, с площадью под характеристической кривой 0,92. Интересно, что упрощённая шкала, базировавшаяся только на параметрах дыхания, неврологических явлений и перфузии, дала те же результаты, что и полная шкала. Авторы полагают, что упрощённая шкала может быть более эффективным методом оценки. Шкала mGCS дала площадь под кривой 0,84, когда применялась для оценки пациентов только с травмой головы. Шкала ATT показывала лучшую дифференциацию как в общем случае, так и для пациентов с травмой головы.

 

Walters AM, OʼBrien MA, Selmic LE, Hartman S, McMichael M, OʼBrien RT.
Оценка соответствия между фокусным УЗИ (AFAST/TFAST) и компьютерной томографией у собак и кошек с недавней травмой.
J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2018 Sep;28(5):429–435.

В это небольшое исследование были включены 13 собак и 2 кошки с целью оценить соответствие между фокусной диагностической сонографией при травме (FAST) и компьютерной томографией (КТ) для выявления абдоминального и плеврального выпотов, а также пневмоторакса. FAST проводилось специалистами по неотложной помощи, интернами и резидентами, а затем рентгенологом. КТ проводилось с минимальной седацией, чтение осуществлялось специалистом-рентгенологом. В то время как соотношение результатов абдоминального и торакального FAST с результатами КТ для выявления жидкости оценивалось от среднего до безупречного и от хорошего до среднего, соответственно, соотношение результатов между FAST и КТ для выявления пневмоторакса было неудовлетворительным. На основании этих данных можно говорить о том, что FAST не является подходящим методом для выявления пневмоторакса.

 


Примечания

1 Связь повышения объёма инфузионной терапии (и ассоциированного с ней положительного водного баланса) у пациентов интенсивной терапии с повышением смертности общеизвестна. Теме ограничения инфузионной терапии уделяется большое внимание как в гуманной (последние приблизительно 8–10 лет), так и ветеринарной (последние 3–5 лет) реаниматологии. Причин две — во-первых, более тяжёлые пациенты, с большей вероятностью летального исхода, часто более гемодинамически нестабильны и требуют больших объёмов инфузии для поддержания перфузии. Во-вторых, неоправданная ятрогенная перегрузка жидкостью у этой категории пациентов также способствует увеличению смертности. (Примеч. редактора рубрики).

2 В этом году один из авторов статьи, доктор Bernie Hansen — ведущий лектор секции интенсивной терапии NVC. Большинство его лекций как раз будут посвящены клинической физиологии кровообращения, в том числе будет разобрана тема центральной венозной сатурации. (Примеч. редактора рубрики).

 

Все упомянутые статьи можно найти на сайте PubMed: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.

 

СВМ № 3/2019

Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close