Рекомендации IRIS по лечению хронической болезни почек (ХБП) у кошек

41

Лечение ХБП должно подбираться для каждого отдельного пациента.

Нижеследующие рекомендации1 являются важными отправными точками для начала лечения большинства кошек, находящихся на той или иной стадии ХБП (таблица 1).


1 IRIS (International Renal Interest Society, www.iris-kidney.com) — одно из самых авторитетных научных обществ, занимающихся проблемами ветеринарной нефрологии. В научный совет общества входят 15 независимых ветеринарных специалистов, экспертов в области ветеринарной нефрологии из десяти различных стран. Данные рекомендации приняты в 2013 году и являются актуальными по сей день (2015 г.).


В идеале необходим постоянный контроль за состоянием пациентов, а лечение должно корректироваться в зависимости от его эффективности.

Таблица 1. Классификация стадий ХБП на основании концентрации креатинина в сыворотке крови собак и кошек, по данным сайта www.iris-kidney.com

хбп стадии

Необходимо обратить внимание на то, что лечебные мероприятия начинают проводить после выставления диагноза ХБП. Однако изолированное нарастание креатининемии выше референсных значений не является основанием для диагностики у пациента ХБП (при диагностике у пациента ХБП необходимо также опираться на результаты других неинвазивных (анализы мочи, визуализирующие методы) и инвазивных (пункционная нефробиопсия) методов диагностики — Р.Л.). Часть препаратов, рекомендуемых нами для лечения кошек, не разрешена к использованию у этого вида животных (имеется в виду в Западной Европе и США — Р.Л.), поэтому указанные дозы являются эмпирически подобранными.

Это обстоятельство каждый раз ставит врача перед необходимостью оценивать как ожидаемый положительный эффект от использования препарата, так и степень риска ухудшения состояния пациента после начала его применения.

Стадия I2

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и, при необходимости, проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т. д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).


2 Следует обратить внимание на то, что первая стадия ХБП по классификации IRIS не является гиперазотемической.


Лечение обезвоживания:

У пациентов на этой стадии способность к концентрации мочи может быть несколько сниженной, поэтому:

— скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);
— животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить уровень систолического артериального давления (АД) до уровня <160 мм. рт. ст. и тем самым минимизировать риск как почечного повреждения, так и поражения других целевых органов-мишеней, таких как ЦНС, сетчатка глаз и сердце.

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов, но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм рт. ст., то лечение гипертензии всё равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с временным промежутком, в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

— Умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160–179 мм рт. ст. в течение 1–2 месяцев;
— Серьёзный риск (AP3): АД ≥180 мм рт. ст. в течение 1–2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне — Р.Л.), то его лечение должно быть начато, даже если уровень АД находится в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, однако при этом терапия не должна приводить к внезапному и/или значительному снижению АД и развитию гипотонии.

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Снижение потребления поваренной соли. Нет никаких доказательств того, что уменьшение потребления Na+ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия с ограниченным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2. Блокаторы кальциевых каналов (БКК), например амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.

4. Сочетайте ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и БКК.

Позаботьтесь о том, чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того, как пациент будет адекватно гидратирован.

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации контроль уровня АД должен происходить по крайней мере каждые 3 месяца.

АД <120 мм. рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотонию, развития которой следует избегать.

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции.

Протеинурия:

У кошек c первой (неазотемической — Р.Л.) стадией ХБП должно быть определено соотношение белок/креатинин мочи (UP/C). Если это соотношение >1,0 необходимо обследовать животное с целью выявления патологий, приводящих к развитию протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), и принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже).

Кошки с лёгкой протеинурией (UP/C от 0,4 до 1,0) требуют тщательного мониторинга состояния (см. пункт 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.

2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).

3. иАПФ плюс диета со сниженным содержанием белка.

4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания:

— стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.);
— прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

Примечания
а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии. Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

Начало корректировки уровня протеинурии (т. н. «точка вмешательства») отличается в зависимости от стадии ХБП. У неазотемических животных (стадия I / ранняя стадия II3) число нефронов, через которые может происходить потеря белка, значимо. Поэтому причины появления даже пограничной или низкоуровневой протеинурии (UP/C <1,0) на начальных стадиях ХБП должны исследоваться более тщательно. На II–IV стадиях начинать лечение рекомендовано и при более низком соотношении UP/C.


3 Ранняя вторая стадия была в некоторых публикациях определена как состояние, при котором уровень креатинина находился в пределах второй стадии ХБП по классификации IRIS, но при этом был ниже верхней границы справочного диапазона для этого показателя в конкретной лаборатории.

Стадия II

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I стадии ХБП, плюс некоторые дополнительные меры:

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и, при необходимости, проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т. д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного АД и соотношение UP/C.

5. Рассмотрите возможность для начала почечной диетотерапии, переход на которую на этой стадии ХБП осуществить значительно легче, прежде чем у пациента разовьётся анорексия.

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи, поэтому:

— скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);
— животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД до уровня <160 мм рт. ст. и тем самым минимизировать риск как почечного повреждения, так и поражения других целевых органов, таких как ЦНС, сетчатка глаз и сердце.

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов, но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм рт. ст., то лечение гипертензии все равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с временным промежутком, в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

— умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160–179 мм рт. ст. в течение 1–2 месяцев;
— серьёзный риск (AP3): АД ≥ 180 мм рт. ст. в течение 1–2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне — Р.Л.), то его лечение должно быть начато, даже если уровень АД находится в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП. При этом следует избегать резкого и/или значительного снижения АД и развития гипотонии.

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Уменьшение потребления поваренной соли. Нет никаких доказательств того, что уменьшение потребления Na+ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия со сниженным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2. БКК, например амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.

4. Сочетайте иАПФ и БКК.

Позаботьтесь о том, чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того, как пациент будет адекватно гидратирован.

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации контроль уровня АД должен происходить по крайней мере каждые 3 месяца.

АД <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотонию, которой следует избегать.

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции.

Протеинурия:

Кошки на II стадии с UP/C >0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), а затем необходимо принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже).

Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. п. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.

2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).

3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.

4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания:

— стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.);
— прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

Примечания
а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии.

Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

Начало корректировки уровня протеинурии (т. н. «точка вмешательства») отличается в зависимости от стадии ХБП. У неазотемических животных (стадия I/ ранняя стадия II) число нефронов, через которые может происходить потеря белка, значимо. Поэтому причины появления даже пограничной или низкоуровневой протеинурия (UP/C <1,0) на начальных стадиях ХБП должны исследоваться более тщательно. На II–IVстадиях начинать лечение рекомендовано и при более низком соотношении UP/C.

Сокращение потребления фосфата:

У многих кошек на II стадии сохраняются нормальные плазменные концентрации фосфата, но будет увеличен уровень паратиреоидного гормона. Данные свидетельствуют, что хроническое сокращение потребления фосфата с целью поддержания его плазменной концентрации ниже 1,5 ммоль/л (но не ниже 0,9 ммоль/л; или <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл) благоприятно для пациентов с ХБП.

Для достижения этого могут быть последовательно приняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).

2. Если плазменная концентрация фосфата остаётся выше 1,5 ммоль/л (5 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры4 (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция5, ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30–60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приёмов пищи. Необходимая доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к ожидаемому эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.


4 Одно из значений английского слова «binder» — это «связывающий» (Р.Л.).

5 Вместе с хитозаном входит в состав таких зарегистрированных в РФ ветеринарных фосфат-байндеров, как «Ренал» («Кандиоли») и «Ипакетине» (Р.Л.).


Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4–6 недель до стабилизации, а затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат-байндером, и требует перехода на другой препарат из этой группы6. Гиперкальциемии в некоторых случаях можно избежать, комбинируя алюминий- и кальцийсодержащие фосфат-байндеры.


6 В медицине человека алюминий-содержащие фосфат-байндеры (например, препарат «Альмагель», включающий в себя гидроксид алюминия, он же алгелдрат) из-за их токсичности, значительно возрастающей при длительном использовании, практически не применяются. Кроме того, в эти препараты добавлены мятный или апельсиновый ароматизаторы, обычно вызывающие отвращение у кошек. Единственным преимуществом перед другими препаратами из этой группы является их низкая стоимость (Р.Л.).


Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO2 <16 ммоль/л), то состояние стабилизируют, используя выбранную (почечную — Р.Л.) диету в комплексе с оральным введением бикарбоната натрия (или цитрата калия у животных с гипокалиемией). Целью терапии является достижение уровня бикарбоната крови / общего CO2 в диапазоне от 16 до 24 ммоль/л.

Дополнительные рекомендации для пациентов на II стадии:

1. У гипокалиемических пациентов для достижения оптимального эффекта следует использовать глюконат или цитрат калия (как правило, в дозе 1–2 ммоль/кг/день).

Стадия III

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I и II стадии ХБП, плюс некоторые дополнительные меры:

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т.д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).

5. Почечная диетотерапия.

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи и поэтому:

— скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);
— животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД до уровня <160 мм рт. ст. и тем самым минимизировать риск как почечного повреждения, так и поражения других целевых органов, таких как ЦНС, сетчатка глаз и сердце.

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов, но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм рт. ст., то лечение гипертензии всё равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с временным промежутком, в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

— умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160–179 мм рт. ст. в течение 1–2 месяцев;
— серьёзный риск (AP3): АД ≥180 мм рт. ст. в течение 1–2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне — Р.Л.), то его лечение должно быть начато, даже если уровень АД находится в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, при этом следует избегать резкого и/или значительного снижения АД и развития гипотонии.

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Уменьшение потребления поваренной соли. Нет никаких доказательств того, что уменьшение потребления Na+ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия со сниженным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2. Блокаторы БКК, например амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.

4. Сочетайте иАПФ и БКК.

Позаботьтесь о том, чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того, как пациент будет адекватно гидратирован.

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации контроль уровня АД должен происходить по крайней мере каждые 3 месяца.

АД <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотонию, которую следует избегать.

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции.

Протеинурия:

Кошки на III стадии с UP/C >0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), а затем необходимо принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже).

Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. п. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.

2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).

3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.

4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания:

— стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.);
— прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

Примечания
а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии.

Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

Сокращение потребления фосфата:

Данные свидетельствуют, что хроническое сокращение потребления фосфата с целью поддержания его плазменной концентрации ниже 1,5 ммоль/л (но не ниже 0,9 ммоль/л; или <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл) благоприятно для пациентов с ХБП. Для кошек на III стадии ХБП более реалистичным является достижение плазменной концентрации фосфата <1,6 ммоль/л (5,0 мг/дл).

Для достижения этого могут быть последовательно приняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).

2. Если плазменная концентрация фосфата остаётся выше 1,6 ммоль/л (5 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30–60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приёмов пищи. Необходимая доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП по классификации IRIS. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к ожидаемому эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4–6 недель до стабилизации и затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат-байндером, и требует перехода на другой препарат из этой группы. Гиперкальциемии в некоторых случаях можно избежать, комбинируя алюминий- и кальцийсодержащие фосфат-байндеры.

3. Хотя имеются доказательства того, что разумное использование кальцитриола оказывает положительное влияние на сроки выживания у собак на III стадии ХБП по классификации IRIS, свидетельств благоприятного воздействия ультранизких доз этой активной формы витамина Д3 на кошек пока не получено.

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO2 <16 ммоль/л), то состояние стабилизируют, используя выбранную (почечную — Р.Л.) диету в комплексе с оральным введением бикарбоната натрия (или цитрата калия у животных с гипокалиемией). Целью терапии является достижение уровня бикарбоната крови / общего CO2 в диапазоне от 16 до 24 ммоль/л.

Дополнительные рекомендации для пациентов на III стадии:

1. Если у пациента диагностирована гипокалиемия, то для коррекции состояния к терапии необходимо добавить глюконат или цитрат калия (как правило, 1–2 ммоль/кг/день).

2. Рассмотрите возможность лечения анемии, если это может оказать положительное влияние на качество жизни пациента. Необходимость этого, как правило, возникает тогда, когда гематокрит7 <0,2 л/л (20%). Человеческий рекомбинантный эритропоэтин наиболее эффективен для лечения анемии, но он не одобрен для использования в ветеринарной медицине (имеется в виду в Евросоюзе, Великобритании и США — Р.Л.). Более предпочтительным является дарбэпоэтин, поскольку он реже вызывает аллергические реакции, чем -эпоэтин. Использование же анаболических стероидов не только не имеет доказанного положительного влияния, но даже может нанести вред пациенту.

3. Лечение рвоты/сниженного аппетита/тошноты производят с помощью ингибиторов протоновой помпы (например, омепрозол) и противорвотных препаратов (например, маропитант или ондансетрон). Однако необходимо проведение дальнейших исследований с целью установления рациональности использования этих препаратов у животных с нарушениями в желудочно-кишечном тракте при ХБП и уремии.

4. Проведите адекватное парентеральное введение жидкостей8 в объёме, необходимом для гидратации пациента.


7 В оригинале употреблён такой идентичный «гематокриту» термин, как PCV (packed cell volume), эквивалент которого редко встречается в русскоязычной литературе.

8 Жидкости, необходимые для гидратации организма, должны содержать низкое количество натрия (30–40 ммоль/л). В идеале к ним следует добавить калий (около 13 ммоль/л), чтобы удовлетворить суточные потребности в жидкости и электролитах (например, Normosol-M или 5% декстроза с добавлением 0,18% NaCl плюс KCl).


Лекарственные препараты, которые элиминируются из организма в основном через почки, должны использоваться с осторожностью у пациентов на III стадии ХБП. Это необходимо, чтобы подобрать дозу этих препаратов (в зависимости от широты их терапевтического индекса), во избежание их накопления в организме.

Алгоритм для определения стадии ХБП у кошек

хбп стадии

Стадия IV

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I, II и III стадии ХБП, плюс некоторые дополнительные меры:

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т. д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).

5. Почечная диетотерапия.

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи, поэтому:

— скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);
— животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД до уровня <160 мм рт. ст. и тем самым минимизировать риск как почечного повреждения, так и поражения других целевых органов, таких как ЦНС, сетчатка глаз и сердце.

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов, но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм рт. ст., то лечение гипертензии всё равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с временным промежутком, в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

— умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160–179 мм рт. ст. в течение 1–2 месяцев;
— серьёзный риск (AP3): АД ≥180 мм рт. ст. в течение 1–2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне — Р.Л.), то его лечение должно быть начато, даже если уровень АД находится в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, при этом следует избегать резкого и/или значительного снижения АД и развития гипотонии.

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Уменьшение потребления поваренной соли. Нет никаких доказательств того, что уменьшение потребления Na+ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия со сниженным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2. БКК, например амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.

4. Сочетайте иАПФ и БКК.

Позаботьтесь о том, чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того, как пациент будет адекватно гидратирован.

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации контроль уровня АД должен происходить по крайней мере каждые 3 месяца.

АД <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотонию, развития которой следует избегать.

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции (однако снижение уровня креатинина крови у пациентов на этой стадии очень часто происходит не из-за благоприятного влияния лекарственных препаратов, а по причине резкого сокращения мышечной массы — Р.Л.).

Протеинурия:

Кошки на IV стадии с UP/C >0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), а затем необходимо принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже).

Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. п. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.

2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).

3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.

4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания:

— стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.);
— прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

Примечания
а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии.

Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

Сокращение потребления фосфата:

Данные свидетельствуют, что хроническое сокращение потребления фосфата с целью поддержания его плазменной концентрации ниже 1,5 ммоль/л (но не ниже 0,9 ммоль/л; или <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл) благоприятно для пациентов с ХБП. Для кошек на IV стадии ХБП более реалистичным является достижение плазменной концентрации фосфата <1,9 ммоль/л (6,0 мг/дл).

Для достижения этого могут быть последовательно приняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).

2. Если плазменная концентрация фосфата остаётся выше 1,9 ммоль/л (6 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30–60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приёмов пищи. Необходимая доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП по классификации IRIS. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к ожидаемому эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4–6 недель до стабилизации и затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат-байндером, и требует перехода на другой препарат из этой групы. Гиперкальциемии в некоторых случаях можно избежать, комбинируя алюминий- и кальцийсодержащие фосфат-байндеры.

3. Хотя имеются доказательства того, что разумное использование кальцитриола оказывает положительное влияние на сроки выживания у собак на IV стадии ХБП по классификации IRIS, свидетельств благоприятного воздействия ультранизких доз этой активной формы витамина Д3 на кошек пока не получено.

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO2 <16 ммоль/л), то состояние стабилизируют, используя выбранную (почечную — Р.Л.) диету в комплексе с оральным введением бикарбоната натрия (или цитрата калия у животных с гипокалиемией). Целью терапии является достижение уровня бикарбоната крови /общего CO2 в диапазоне от 16 до 24 ммоль/л.

Дополнительные рекомендации для пациентов на IV стадии:

1. Если у пациента диагностирована гипокалиемия, то для коррекции состояния к терапии необходимо добавить глюконат или цитрат калия (как правило, 1–2 ммоль/кг/день).

2. Рассмотрите возможность лечения анемии, если это может оказать положительное влияние на качество жизни пациента. Необходимость этого, как правило, возникает тогда, когда гематокрит <0,2 л/л (20%). Человеческий рекомбинантный эритропоэтин наиболее эффективен для лечения анемии, но он не одобрен для использования в ветеринарной медицине (имеется в виду в Евросоюзе, Великобритании и США — Р.Л.). Более предпочтительным является дарбэпоэтин, поскольку он реже вызывает аллергические реакции, чем -эпоэтин. Использование же анаболических стероидов не только не имеет доказанного положительного влияния, но даже может нанести вред пациенту.

3. Лечение рвоты/сниженного аппетита/тошноты производят с помощью ингибиторов протоновой помпы (например, омепрозол) и противорвотных препаратов (например, маропитант или ондансетрон). Однако необходимо проведение дальнейших исследований с целью установления рациональности использования этих препаратов у животных с нарушениями в желудочно-кишечном тракте при ХБП и уремии.

4. Проведите адекватное парентеральное введение жидкостей в объёме, необходимом для гидратации пациента.

5. Приложите все возможные усилия для профилактики дефицита у пациента в организме белков/калорий. Рассмотрите возможность принудительного кормления пациента через интервенционную трубку (например, через чрескожную гастростому).

6. Приложите все возможные усилия для предотвращения развития у пациента обезвоживания. Пищеводные зонды для введения питательных смесей также могут помочь в контроле уровня гидратации организма.

7. Рассмотрите возможность диализа и/или почечной трансплантации.

Лекарственные препараты, которые элиминируются из организма в той или иной степени через почки (или метаболизируются в них — Р.Л.), должны использоваться с осторожностью у пациентов на IV стадии ХБП. Возможно, потребуется скорректировать дозу препаратов (как правило, уменьшить её в два и более раз — Р.Л.) в зависимости от ширины терапевтического индекса лекарственного средства, во избежание его накопления (или его метаболитов — Р.Л.) в организме.

Приложение 1. Адаптированная подорганизация уровней кровяного давления
Признано, что некоторые породы, особенно собак, склонны иметь более высокий уровень кровяного давления, чем в популяции в целом.

Поэтому в применении к породам, для которых характерно более высокое кровяное давление, классификация рисков поражения органов-мишеней9 может быть пересмотрена следующим образом:

Высокий риск: Умеренный риск: Низкий риск: Минимальный риск:
>40 мм рт. ст. выше установленного справочного диапазона; от 20 до 40 мм рт. ст. выше установленного диапазона; от 10 до 20 мм рт. ст. выше установленного диапазона; менее 10 мм рт. ст. выше установленного диапазона.
9 Современная классификация уровней кровяного давления предполагает разделение его не на лёгкую, среднюю или тяжёлую степени, а иначе — в зависимости от риска поражения органов-мишеней (ССС, ЦНС, глаза и т. д.). Р.Л.
Приложение 2. Показания к проведению нефробиопсии (пункционной — Р.Л.)
1. Реномегалия.
2. ХБП у молодого пациента.
3. Стойкая и тяжёлая протеинурия (UP/C >2,0) у неазотемического пациента.
4. Усугубление тяжести протеинурии у пациента с ХБП.
5. Острая почечная недостаточность — в том случае, когда биопсия может помочь в определении прогноза заболевания.

 


Отказ от ответственности (дисклеймер):

Хотя были предприняты все усилия, чтобы гарантировать полноту и точность вышеизложенной информации для обеспечения здоровья животных, ни совет IRIS, ни Novartis Animal Health не принимают на себя ответственности за полноту и точность информации. Вся информация представлена без каких-либо гарантий, явных или подразумеваемых.


 

Литература:

1. www.iris-kidney.com
Источник: IRIS Treatment Recommendations CAT

СВМ № 5/2015

Подпишитесь на наш телеграм-канал и получайте важные отраслевые новости в удобном для вас формате.
Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
41
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close