Рекомендации IRIS по лечению хронической болезни почек (ХБП) у кошек

Перевод с английского и комментарии: к.в.н. Роман Леонард (vetnefro@mail.ru)

 

 

Лечение ХБП должно подбираться для каждого отдельного пациента.

Нижеследующие рекомендации1 являются важными отправными точками для начала лечения большинства кошек, находящихся на той или иной стадии ХБП (таблица 1).

В идеале необходим постоянный контроль за состоянием пациентов, а лечение должно корректироваться в зависимости от его эффективности.

Необходимо обратить внимание на то, что лечебные мероприятия начинают проводить после выставления диагноза ХБП. Однако изолированное нарастание креатининемии выше референсных значений не является основанием для диагностики у пациента ХБП (при диагностике у пациента ХБП необходимо также опираться на результаты других неинвазивных (анализы мочи, визуализирующие методы) и инвазивных (пункционная нефробиопсия) методов диагностики — Р.Л.). Часть препаратов, рекомендуемых нами для лечения кошек, не разрешена к использованию у этого вида животных (имеется в виду в Западной Европе и США — Р.Л.), поэтому указанные дозы являются эмпирически подобранными.

Это обстоятельство каждый раз ставит врача перед необходимостью оценивать как ожидаемый положительный эффект от использования препарата, так и степень риска ухудшения состояния пациента после начала его применения.

 

Стадия I2

 

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и, при необходимости, проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т. д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).

 

Лечение обезвоживания:

У пациентов на этой стадии способность к концентрации мочи может быть несколько сниженной, поэтому:

— скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);

— животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

 

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить уровень систолического артериального давления (АД) до уровня <160 мм. рт. ст. и тем самым минимизировать риск как почечного повреждения, так и поражения других целевых органов-мишеней, таких как ЦНС, сетчатка глаз и сердце.

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов, но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм рт. ст., то лечение гипертензии всё равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с временным промежутком, в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

— Умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160–179 мм рт. ст. в течение 1–2 месяцев;

— Серьёзный риск (AP3): АД ≥180 мм рт. ст. в течение 1–2 недель.

 

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне — Р.Л.), то его лечение должно быть начато, даже если уровень АД находится в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, однако при этом терапия не должна приводить к внезапному и/или значительному снижению АД и развитию гипотонии.

 

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Снижение потребления поваренной соли. Нет никаких доказательств того, что уменьшение потребления Na+ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия с ограниченным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2. Блокаторы кальциевых каналов (БКК), например амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.

4. Сочетайте ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и БКК.

Позаботьтесь о том, чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того, как пациент будет адекватно гидратирован.

 

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации контроль уровня АД должен происходить по крайней мере каждые 3 месяца.

АД <120 мм. рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотонию, развития которой следует избегать.

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции.

 

Протеинурия:

У кошек c первой (неазотемической — Р.Л.) стадией ХБП должно быть определено соотношение белок/креатинин мочи (UP/C). Если это соотношение >1,0 необходимо обследовать животное с целью выявления патологий, приводящих к развитию протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), и принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже).

Кошки с лёгкой протеинурией (UP/C от 0,4 до 1,0) требуют тщательного мониторинга состояния (см. пункт 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.

2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).

3. иАПФ плюс диета со сниженным содержанием белка.

4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания:

— стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.);

— прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

 

Примечания:

а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии. Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

Начало корректировки уровня протеинурии (т. н. «точка вмешательства») отличается в зависимости от стадии ХБП. У неазотемических животных (стадия I / ранняя стадия II3) число нефронов, через которые может происходить потеря белка, значимо. Поэтому причины появления даже пограничной или низкоуровневой протеинурии (UP/C <1,0) на начальных стадиях ХБП должны исследоваться более тщательно. На II–IV стадиях начинать лечение рекомендовано и при более низком соотношении UP/C.

 

Таблица 1. Классификация стадий ХБП на основании концентрации
креатинина в сыворотке крови собак и кошек, по данным сайта www.iris-kidney.com

 

 

 

Стадия II

 

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I стадии ХБП, плюс некоторые дополнительные меры:

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и, при необходимости, проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т. д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного АД и соотношение UP/C.

5. Рассмотрите возможность для начала почечной диетотерапии, переход на которую на этой стадии ХБП осуществить значительно легче, прежде чем у пациента разовьётся анорексия.

 

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи, поэтому:

— скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);

— животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

 

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД до уровня <160 мм рт. ст. и тем самым минимизировать риск как почечного повреждения, так и поражения других целевых органов, таких как ЦНС, сетчатка глаз и сердце.

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов, но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм рт. ст., то лечение гипертензии все равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с временным промежутком, в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

— умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160–179 мм рт. ст. в течение 1–2 месяцев;

— серьёзный риск (AP3): АД ≥ 180 мм рт. ст. в течение 1–2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне — Р.Л.), то его лечение должно быть начато, даже если уровень АД находится в пределах
нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП. При этом следует избегать резкого и/или значительного снижения АД и развития гипотонии.

 

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Уменьшение потребления поваренной соли. Нет никаких доказательств того, что уменьшение потребления Na+ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия со сниженным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2. БКК, например амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.

4. Сочетайте иАПФ и БКК.

Позаботьтесь о том, чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того, как пациент будет адекватно гидратирован.

 

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации контроль уровня АД должен происходить по крайней мере каждые 3 месяца.

АД <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотонию, которой следует избегать.

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции.

 

Протеинурия:

Кошки на II стадии с UP/C >0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), а затем необходимо принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже).

Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. п. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.

2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).

3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.

4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания:

— стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.);

— прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

 

Примечания:

а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии.

Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

Начало корректировки уровня протеинурии (т. н. «точка вмешательства») отличается в зависимости от стадии ХБП. У неазотемических животных (стадия I/ ранняя стадия II) число нефронов, через которые может происходить потеря белка, значимо. Поэтому причины появления даже пограничной или низкоуровневой протеинурия (UP/C <1,0) на начальных стадиях ХБП должны исследоваться более тщательно. На II–IVстадиях начинать лечение рекомендовано и при более низком соотношении UP/C.

 

Сокращение потребления фосфата:

У многих кошек на II стадии сохраняются нормальные плазменные концентрации фосфата, но будет увеличен уровень паратиреоидного гормона. Данные свидетельствуют, что хроническое сокращение потребления фосфата с целью поддержания его плазменной концентрации ниже 1,5 ммоль/л (но не ниже 0,9 ммоль/л; или <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл) благоприятно для пациентов с ХБП.

Для достижения этого могут быть последовательно приняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).

2. Если плазменная концентрация фосфата остаётся выше 1,5 ммоль/л (5 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры4 (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция5, ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30–60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приёмов пищи. Необходимая доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к ожидаемому эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4–6 недель до стабилизации, а затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат-байндером, и требует перехода на другой препарат из этой группы6. Гиперкальциемии в некоторых случаях можно избежать, комбинируя алюминий- и кальцийсодержащие фосфат-байндеры.

 

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO2 <16 ммоль/л), то состояние стабилизируют, используя выбранную (почечную — Р.Л.) диету в комплексе с оральным введением бикарбоната натрия (или цитрата калия у животных с гипокалиемией). Целью терапии является достижение уровня бикарбоната крови / общего CO2 в диапазоне от 16 до
24 ммоль/л.

 

Дополнительные рекомендации для пациентов на II стадии:

1. У гипокалиемических пациентов для достижения оптимального эффекта следует использовать глюконат или цитрат калия (как правило, в дозе 1–2 ммоль/кг/день).

 

 

Стадия III. Кошки

 

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I и II стадии ХБП, плюс некоторые дополнительные меры:

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т.д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).

5. Почечная диетотерапия.

 

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи и поэтому:

— скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);

— животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

 

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД до уровня <160 мм рт. ст. и тем самым минимизировать риск как почечного повреждения, так и поражения других целевых органов, таких как ЦНС, сетчатка глаз и сердце.

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов, но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм рт. ст., то лечение гипертензии всё равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с временным промежутком, в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

— умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160–179 мм рт. ст. в течение 1–2 месяцев;

— серьёзный риск (AP3): АД ≥180 мм рт. ст. в течение 1–2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне — Р.Л.), то его лечение должно быть начато, даже если уровень АД находится в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, при этом следует избегать резкого и/или значительного снижения АД и развития гипотонии.

 

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Уменьшение потребления поваренной соли. Нет никаких доказательств того, что уменьшение потребления Na+ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия со сниженным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2. Блокаторы БКК, например амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.

4. Сочетайте иАПФ и БКК.

Позаботьтесь о том, чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того, как пациент будет адекватно гидратирован.

 

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации контроль уровня АД должен происходить по крайней мере каждые 3 месяца.

АД <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотонию, которую следует избегать.

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции.

 

Протеинурия:

Кошки на III стадии с UP/C >0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), а затем необходимо принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже).

Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. п. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.

2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).

3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.

4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания:

— стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.);

— прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

 

Примечания:

а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии.

Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

 

Сокращение потребления фосфата:

Данные свидетельствуют, что хроническое сокращение потребления фосфата с целью поддержания его плазменной концентрации ниже 1,5 ммоль/л (но не ниже 0,9 ммоль/л; или <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл) благоприятно для пациентов с ХБП. Для кошек на III стадии ХБП более реалистичным является достижение плазменной концентрации фосфата <1,6 ммоль/л (5,0 мг/дл).

Для достижения этого могут быть последовательно приняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).

2. Если плазменная концентрация фосфата остаётся выше 1,6 ммоль/л (5 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30–60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приёмов пищи. Необходимая доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП по классификации IRIS. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к ожидаемому эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4–6 недель до стабилизации и затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат-байндером, и требует перехода на другой препарат из этой группы. Гиперкальциемии в некоторых случаях можно избежать, комбинируя алюминий- и кальцийсодержащие фосфат-байндеры.

3. Хотя имеются доказательства того, что разумное использование кальцитриола оказывает положительное влияние на сроки выживания у собак на III стадии ХБП по классификации IRIS, свидетельств благоприятного воздействия ультранизких доз этой активной формы витамина Д3 на кошек пока не получено.

 

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO2 <16 ммоль/л), то состояние стабилизируют, используя выбранную (почечную — Р.Л.) диету в комплексе с оральным введением бикарбоната натрия (или цитрата калия у животных с гипокалиемией). Целью терапии является достижение уровня бикарбоната крови / общего CO2 в диапазоне от 16 до 24 ммоль/л.

Дополнительные рекомендации для пациентов на III стадии:

1. Если у пациента диагностирована гипокалиемия, то для коррекции состояния к терапии необходимо добавить глюконат или цитрат калия (как правило, 1–2 ммоль/кг/день).

2. Рассмотрите возможность лечения анемии, если это может оказать положительное влияние на качество жизни пациента. Необходимость этого, как правило, возникает тогда, когда гематокрит7 <0,2 л/л (20%). Человеческий рекомбинантный эритропоэтин наиболее эффективен для лечения анемии, но он не одобрен для использования в ветеринарной медицине (имеется в виду в Евросоюзе, Великобритании и США — Р.Л.). Более предпочтительным является дарбэпоэтин, поскольку он реже вызывает аллергические реакции, чем -эпоэтин. Использование же анаболических стероидов не только не имеет доказанного положительного влияния, но даже может нанести вред пациенту.

3. Лечение рвоты/сниженного аппетита/тошноты производят с помощью ингибиторов протоновой помпы (например, омепрозол) и противорвотных препаратов (например, маропитант или ондансетрон). Однако необходимо проведение дальнейших исследований с целью установления рациональности использования этих препаратов у животных с нарушениями в желудочно-кишечном тракте при ХБП и уремии.

4. Проведите адекватное парентеральное введение жидкостей8 в объёме, необходимом для гидратации пациента.

Лекарственные препараты, которые элиминируются из организма в основном через почки, должны использоваться с осторожностью у пациентов на III стадии ХБП. Это необходимо, чтобы подобрать дозу этих препаратов (в зависимости от широты их терапевтического индекса), во избежание их накопления в организме.

 

 

Алгоритм для определения стадии ХБП у кошек

 

 

 

Стадия IV. Кошки

 

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I, II и III стадии ХБП, плюс некоторые дополнительные меры:

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению — Р.Л.).

2. Диагностируйте и при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи и т. д. — Р.Л.).

3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а также визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии ренальный уролитиаз.

4. У пациента должны быть определены уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).

5. Почечная диетотерапия.

 

Лечение обезвоживания:

У этих пациентов снижена способность к концентрации мочи, поэтому:

— скорректируйте, если нужно, клинически определённую дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);

— животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья.

 

Системная гипертония:

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ), при котором может развиться поражение почек, неизвестен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД до уровня <160 мм рт. ст. и тем самым минимизировать риск как почечного повреждения, так и поражения других целевых органов, таких как ЦНС, сетчатка глаз и сердце.

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов, но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм рт. ст., то лечение гипертензии всё равно должно быть начато.

Стойкое повышение уровня АД должно быть зарегистрировано при многократных измерениях и соотнесено с временным промежутком, в течение которого патология персистировала. В зависимости от этого выделяют:

— умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160–179 мм рт. ст. в течение 1–2 месяцев;

— серьёзный риск (AP3): АД ≥180 мм рт. ст. в течение 1–2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне — Р.Л.), то его лечение должно быть начато, даже если уровень АД находится в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, при этом следует избегать резкого и/или значительного снижения АД и развития гипотонии.

 

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Уменьшение потребления поваренной соли. Нет никаких доказательств того, что уменьшение потребления Na+ способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия со сниженным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2. БКК, например амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.

4. Сочетайте иАПФ и БКК.

Позаботьтесь о том, чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того, как пациент будет адекватно гидратирован.

 

Контроль ответа на антигипертензивную терапию:

Кошкам с гипертензией обычно показана пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации контроль уровня АД должен происходить по крайней мере каждые 3 месяца.

АД <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотонию, развития которой следует избегать.

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина (<0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции (однако снижение уровня креатинина крови у пациентов на этой стадии очень часто происходит не из-за благоприятного влияния лекарственных препаратов, а по причине резкого сокращения мышечной массы — Р.Л.).

 

Протеинурия:

Кошки на IV стадии с UP/C >0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1–2 ниже), а затем необходимо принять меры для её лечения (см. пп. 3–4 ниже).

Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. п. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.

2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной — Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).

3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.

4. Контролируйте эффективность лечения/прогрессирования заболевания:

— стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C — положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме — Р.Л.);

— прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C — болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств — Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C.

 

Примечания:

а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии.

Обязательно гидратируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют такие же риски развития тромбоэмболии, как и собаки. Однако использование аспирина у кошек для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено. Рекомендуется использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл).

 

Сокращение потребления фосфата:

Данные свидетельствуют, что хроническое сокращение потребления фосфата с целью поддержания его плазменной концентрации ниже 1,5 ммоль/л (но не ниже 0,9 ммоль/л; или <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл) благоприятно для пациентов с ХБП. Для кошек на IV стадии ХБП более реалистичным является достижение плазменной концентрации фосфата <1,9 ммоль/л (6,0 мг/дл).

Для достижения этого могут быть последовательно приняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).

2. Если плазменная концентрация фосфата остаётся выше 1,9 ммоль/л (6 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы которых начинаются с 30–60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приёмов пищи. Необходимая доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП по классификации IRIS. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к ожидаемому эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4–6 недель до стабилизации и затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат-байндером, и требует перехода на другой препарат из этой группы. Гиперкальциемии в некоторых случаях можно избежать, комбинируя алюминий- и кальцийсодержащие фосфат-байндеры.

3. Хотя имеются доказательства того, что разумное использование кальцитриола оказывает положительное влияние на сроки выживания у собак на IV стадии ХБП по классификации IRIS, свидетельств благоприятного воздействия ультранизких доз этой активной формы витамина Д3 на кошек пока не получено.

 

Метаболический ацидоз:

Если у пациента однажды диагностирован метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO2 <16 ммоль/л), то состояние стабилизируют, используя выбранную (почечную — Р.Л.) диету в комплексе с оральным введением бикарбоната натрия (или цитрата калия у животных с гипокалиемией). Целью терапии является достижение уровня бикарбоната крови /общего CO2 в диапазоне от 16 до 24 ммоль/л.

 

Дополнительные рекомендации для пациентов на IV стадии:

1. Если у пациента диагностирована гипокалиемия, то для коррекции состояния к терапии необходимо добавить глюконат или цитрат калия (как правило, 1–2 ммоль/кг/день).

2. Рассмотрите возможность лечения анемии, если это может оказать положительное влияние на качество жизни пациента. Необходимость этого, как правило, возникает тогда, когда гематокрит <0,2 л/л (20%). Человеческий рекомбинантный эритропоэтин наиболее эффективен для лечения анемии, но он не одобрен для использования в ветеринарной медицине (имеется в виду в Евросоюзе, Великобритании и США — Р.Л.). Более предпочтительным является дарбэпоэтин, поскольку он реже вызывает аллергические реакции, чем -эпоэтин. Использование же анаболических стероидов не только не имеет доказанного положительного влияния, но даже может нанести вред пациенту.

3. Лечение рвоты/сниженного аппетита/тошноты производят с помощью ингибиторов протоновой помпы (например, омепрозол) и противорвотных препаратов (например, маропитант или ондансетрон). Однако необходимо проведение дальнейших исследований с целью установления рациональности использования этих препаратов у животных с нарушениями в желудочно-кишечном тракте при ХБП и уремии.

4. Проведите адекватное парентеральное введение жидкостей в объёме, необходимом для гидратации пациента.

5. Приложите все возможные усилия для профилактики дефицита у пациента в организме белков/калорий. Рассмотрите возможность принудительного кормления пациента через интервенционную трубку (например, через чрескожную гастростому).

6. Приложите все возможные усилия для предотвращения развития у пациента обезвоживания. Пищеводные зонды для введения питательных смесей также могут помочь в контроле уровня гидратации организма.

7. Рассмотрите возможность диализа и/или почечной трансплантации.

Лекарственные препараты, которые элиминируются из организма в той или иной степени через почки (или метаболизируются в них — Р.Л.), должны использоваться с осторожностью у пациентов на IV стадии ХБП. Возможно, потребуется скорректировать дозу препаратов (как правило, уменьшить её в два и более раз — Р.Л.) в зависимости от ширины терапевтического индекса лекарственного средства, во избежание его накопления (или его метаболитов — Р.Л.) в организме.

 

Приложение 1. Адаптированная подорганизация уровней кровяного давления

Признано, что некоторые породы, особенно собак, склонны иметь более высокий уровень кровяного давления, чем в популяции в целом.

Поэтому в применении к породам, для которых характерно более высокое кровяное давление, классификация рисков поражения органов-мишеней9 может быть пересмотрена следующим образом:

Высокий риск: >40 мм рт. ст. выше установленного справочного диапазона;

Умеренный риск: от 20 до 40 мм рт. ст. выше установленного диапазона;

Низкий риск: от 10 до 20 мм рт. ст. выше установленного диапазона;

Минимальный риск: менее 10 мм рт. ст. выше установленного диапазона.

 

Приложение 2. Показания к проведению нефробиопсии (пункционной — Р.Л.)

1. Реномегалия.

2. ХБП у молодого пациента.

3. Стойкая и тяжёлая протеинурия (UP/C >2,0) у неазотемического пациента.

4. Усугубление тяжести протеинурии у пациента с ХБП.

5. Острая почечная недостаточность — в том случае, когда биопсия может помочь в определении прогноза заболевания.

 

Отказ от ответственности (дисклеймер10)

Хотя были предприняты все усилия, чтобы гарантировать полноту и точность вышеизложенной информации для обеспечения здоровья животных, ни совет IRIS, ни Novartis Animal Health не принимают на себя ответственности за полноту и точность информации. Вся информация представлена без каких-либо гарантий, явных или подразумеваемых.

 

 

Литература

1. http://www.iris-kidney.com

 

Источник: http://www.iris-kidney.com/_downloads/
003%20N378.008%20IRIS%20Website%20Treatment%20
Recommendation%20PDFs%20CATS_041113.pdf

 

 


Примечания

1 IRIS (International Renal Interest Society, www.iris-kidney.com) — одно из самых авторитетных научных обществ, занимающихся проблемами ветеринарной нефрологии. В научный совет общества входят 15 независимых ветеринарных специалистов, экспертов в области ветеринарной нефрологии из десяти различных стран. Данные рекомендации приняты в 2013 году и являются актуальными по сей день.

2 Следует обратить внимание на то, что первая стадия ХБП по классификации IRIS не является гиперазотемической.

3 Ранняя вторая стадия была в некоторых публикациях определена как состояние, при котором уровень креатинина находился в пределах второй стадии ХБП по классификации IRIS, но при этом был ниже верхней границы справочного диапазона для этого показателя в конкретной лаборатории.

4 Одно из значений английского слова «binder» — это «связывающий» (Р.Л.).

5 Вместе с хитозаном входит в состав таких зарегистрированных в РФ ветеринарных фосфат-байндеров, как «Ренал» («Кандиоли») и «Ипакетине» (Р.Л.).

6 В медицине человека алюминий-содержащие фосфат-байндеры (например, препарат «Альмагель», включающий в себя гидроксид алюминия, он же алгелдрат) из-за их токсичности, значительно возрастающей при длительном использовании, практически не применяются. Кроме того, в эти препараты добавлены мятный или апельсиновый ароматизаторы, обычно вызывающие отвращение у кошек. Единственным преимуществом перед другими препаратами из этой группы является их низкая стоимость (Р.Л.).

7 В оригинале употреблён такой идентичный «гематокриту» термин, как PCV (packed cell volume), эквивалент которого редко встречается в русскоязычной литературе.

8 Жидкости, необходимые для гидратации организма, должны содержать низкое количество натрия (30–40 ммоль/л). В идеале к ним следует добавить калий (около 13 ммоль/л), чтобы удовлетворить суточные потребности в жидкости и электролитах (например, Normosol-M или 5% декстроза с добавлением 0,18% NaCl плюс KCl).

9 Современная классификация уровней кровяного давления предполагает разделение его не на лёгкую, среднюю или тяжёлую степени, а иначе — в зависимости от риска поражения органов-мишеней (ССС, ЦНС, глаза и т. д.). Р.Л.очные потребности в жидкости и электролитах (например, Normosol-M или 5% декстроза с добавлением 0,18% NaCl плюс KCl).

10 Дисклеймер (англ. disclaimer) — письменный отказ от ответственности за возможные деликтные последствия того или иного поступка в результате действий заявившего данный отказ либо третьих лиц. Под деликтными понимаются любые виды ответственности заявителя.

 

 

СВМ № 5/2015

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close