Клинические соображения
Дизурия (затруднённое мочеиспускание) часто связано со странгурией (болезненным мочеиспусканием) и поллакиурией (учащённым мочеиспусканием). В таких случаях большое значение имеют результаты клинического осмотра, включающего пальпацию мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку и ректальное исследование шейки мочевого пузыря и уретры. Для диагностики также необходим анализ мочи. К самым частым причинам дизурии относятся инфекции мочевыводящих путей, камни в мочевом пузыре и/или уретре, новообразования мочевого пузыря и/или уретры и обструкция уретры вследствие заболеваний предстательной железы. Мы расскажем о ценности такого метода, как рентгенография при дизурии.
Рентгенография при дизурии или ультразвук?
Ультразвуковое исследование приобретает всё большую распространённость при диагностике заболеваний мочевыводящих путей. УЗИ является очень информативным методом исследования мочевого пузыря из-за естественного контраста между стенкой пузыря и полостью, заполненной анэхогенной мочой. Однако УЗИ имеет ограничения при оценке уретры, поскольку позволяет визуализировать только отделы, расположенные проксимальнее и дистальнее таза. Оно может быть дополнением к рентгенографии при оценке состояния уретры, однако не может применяться как единственная методика для исключения заболеваний уретры. С помощью УЗИ также с лёгкостью могут быть выявлены заболевания простаты, но целостность уретры при этом по УЗИ оценить нельзя.
Тем не менее важно исключить заболевания уретры как причину дизурии. Для этого обычно проводят обзорную и контрастную рентгенографию уретры. Это необходимо делать, даже если при УЗИ выявили патологию мочевого пузыря, которая может быть причиной дизурии. Например, новообразование может распространяться вдоль уретры, а камни из мочевого пузыря часто продвигаются по уретре вниз. При возникновении разрыва мочевого тракта рентгенография с рентгенопозитивным контрастом часто выявляет место и протяжённость разрыва более чётко, чем УЗИ.
Обзорная рентгенография при дизурии
Во многих случаях к данному методу визуальной диагностики прибегают в первую очередь. Если запланирована контрастная рентгенография нижних отделов мочевыводящих путей, следует сделать клизму, чтобы предотвратить наслоение изображения каловых масс на мочевой тракт. Обзорная рентгенография позволяет проверить адекватность подготовки пациента и выбранной экспозиции. Этот метод позволяет оценить серозную детализацию, которая может ухудшаться при разрывах мочевого тракта. Обзорная рентгенография позволяет также выявлять контрастные уролиты в различных отделах мочевыводящей системы, поэтому важно получить изображение почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры (илл. 1).
 |
| Илл. 1. Обзорная рентгенограмма кобеля в боковой проекции. Видны рентгеноконтрастные камни с заострёнными краями в мочевом пузыре и дистальном отделе уретры |
Предстательная железа
Размер и рентгеноконтрастность предстательной железы также можно оценить на обзорных рентгенограммах. Размер простаты не должен превышать 70% от расстояния между кранио-вентральным краем крестца и верхнего края лонного сочленения. Увеличение железы может свидетельствовать о доброкачественной гиперплазии, кистах, простатите или новообразованиях. Нечёткие границы чаще связаны с наличием агрессивного процесса, такого как неоплазия или простатит, реже — с доброкачественными изменениями, такими как кисты или доброкачественная гиперплазия. Минерализация предстательной железы чаще всего связана с новообразованиями, но может возникать и при простатите и парапростатических кистах. Последние локализуются вне паренхимы органа, но соединены с ним. Эти структуры расположены в каудальных отделах брюшной полости, их отображение часто напоминает отображение мочевого пузыря (илл. 2). Для дифференциации может потребоваться ретроградная уретрограмма для определения расположения мочевого пузыря. Стенки парапростатических кист могут минерализовываться, приобретая вид «яичной скорлупы».
Новообразования предстательной железы могут метастазировать в региональные подпоясничные лимфоузлы, а также в поясничные и крестцовые позвонки, что приводит к неоднородной периостальной реакции вдоль их вентрального края. Опухоли предстательной железы могут метастазировать и в лёгкие, поэтому в этих случаях следует проводить рентгенографию грудной клетки (илл. 3, а и б).
 |
| Илл. 2. Боковая проекция собаки с множественными парапростатическими кистами. Отмечаются крупные, отчётливо определяющиеся мягкотканные образования в каудальном отделе брюшной полости, распространяющиеся как дорсально, так и вентрально к нисходящей ободочной кишке и краниально смещающие мочевой пузырь (указано звёздочкой) |
 |
| Илл. 3а. Боковая проекция каудального отдела брюшной полости 8-летнего кобеля со странгурией и гематурией. Видна неравномерная минерализация с нечёткими краями в области предстательной железы, распространяющаяся вентральнее её. Край предстательной железы нечёткий. Можно думать о новообразовании, хотя простатит полностью исключить нельзя |
 |
| Илл. 3б. Боковая проекция грудной клетки той же собаки. Визуализируется затемнение в лёгком (указано стрелкой), говорящее о метастатическом процессе |
Контрастная рентгенография при дизурии
Все процедуры с контрастом должны проводиться под общей анестезией, поскольку они требуют катетеризации мочевого пузыря. Наркоз предотвращает дискомфорт пациента и позволяет избежать травмирования мочевого пузыря и уретры.
Пневмоцистография
Это простое и недорогое исследование, которое имеет ограниченное применение. После катетеризации мочевого пузыря моча удаляется, и в просвет мочевого пузыря медленно вводится газ (обычно комнатный воздух), пока пузырь не станет легко пальпируемым, но не тугим (чтобы избежать перерастяжение пузыря). Перерастяжение пузыря приводит к забросу газа в мочеточники и почечные лоханки. Газ позволяет контрастировать мягкотканные образования в просвете мочевого пузыря и утолщение стенок органа (илл. 4), но небольшие и незначительные повреждения при этом исследовании обычно не определяются.
 |
| Илл. 4. Пневмоцистограмма суки. На дорсальной стенке мочевого пузыря определяется прикреплённое мягкотканное образование |
Цистография с рентгенопозитивным контрастом
После катетеризации и опустошения мочевого пузыря его наполняют рентгенопозитивным контрастом. Можно использовать ионизированную или неионизированную йодированную контрастную среду, обычно в концентрации 120–400 мг йода/мл. При этой методике визуализируется патология просвета пузыря, также она часто используется для определения положения мочевого пузыря. Помимо того, при подозрении на разрыв пузыря этот метод превосходит пневмоцистографию, поскольку излившийся контраст скапливается около пузыря, в отличие от воздуха, который поднимается к верху брюшной полости (кранио-дорсально).
Пневмоцистография с двойным контрастированием
Эта методика заключается в пневмоцистографии с добавлением небольшого объёма йодированного рентгенопозитивного контраста. Количество добавляемого контраста зависит от объёма мочевого пузыря, но обычно у кошек используется 1–2 мл, а у собак — 3–5 мл. Мочевой пузырь следует немного размять, чтобы контраст заполнил все участки изъязвления слизистой, однако лучше удаётся оценить только нижнюю поверхность пузыря. Контраст тонким слоем закрывает нижнюю поверхность и заполняет дефекты слизистой оболочки. При перемещении основного объёма контраста он будет частично задерживаться в очагах поражения, в результате чего эти участки будут хорошо контрастироваться (илл. 5). В случае поражений, не срощенных со стенкой, например, уролитов, они будут видны по нижней поверхности пузыря и в области контрастирования. Для выявления поражений, срощенных со стенкой, например, образования стенок, могут потребоваться снимки в разных проекциях, таких как обе боковые, дорсо-вентральная и вентро-дорсальная, поскольку возможно оценить только участок стенки, покрытый контрастом. Методика контрастной рентгенографии повсеместно заменяется ультразвуком, потому что тщательное УЗИ мочевого пузыря проще, быстрее и может оказаться более чувствительным методом при небольших поражениях.
 |
| Илл. 5. Двойное контрастирование мочевого пузыря у кобеля. Визуализируется небольшое образование с неровными краями в кранио-вентральном полюсе мочевого пузыря |
Ретроградная уретрография/вагиноуретрография
Это методика выбора для визуализации уретры, применяемая для оценки патологии стенок (например, стриктур или неоднородностей слизистой оболочки, связанных с новообразованием или воспалением), патологии просвета (например, камней, особенно рентгенопрозрачных) и разрывов уретры (например, вследствие травмы или новообразования).
Уретрография. Ретроградная уретрография обычно проводится у кобелей. Предварительно заполненный контрастом (чтобы избежать пузырьков воздуха) собачий мочевой катетер такого размера, что его можно легко ввести, устанавливается в дистальный отдел уретры. Затем кончик пениса и крайняя плоть аккуратно зажимаются атравматическим зажимом, чтобы перекрыть обратное вытекание контраста (илл. 6). После этого в пузырь инстиллируются 10–15 мл рентгенопозитивного ионизированного или неионизированного йодированного контраста. Ближе к концу введения делается рентгеновский снимок. К концу катетера должна быть подсоединена удлиняющая трубка, предварительно заполненная контрастом, чтобы производящий манипуляцию оказался как можно дальше от источника излучения. Во время выполнения процедуры необходимо соблюдать меры радиационной безопасности.
 |
| Илл. 6. Нормальная ретроградная уретрограмма кобеля. Небольшое сужение уретры на уровне простаты — это норма. Когда контраст достигает пузыря, он смешивается с мочой в просвете, что приводит к изображению вихреобразных контрастных структур. Это мешает точной оценке мочевого пузыря |
 |
| Илл. 7. Ретроградная вагиноуретрограмма 9-летней суки со странгурией. Виден участок уретры с выраженной неровностью краёв и небольшими шиповидными зонами выпячивания (указаны стрелками). Это может свидетельствовать или о новообразовании уретры, или о гранулёматозном уретрите. В данном случае вакуумная биопсия через катетер выявила переходно-клеточный рак. Звёздочками помечено нормальное влагалище, заполненное контрастом |
Вагиноуретрография. У сук обычно проводится ретроградная вагиноуретрография (илл. 7). В вульву помещается катетер Фолея. Баллон надувается прямо за половыми губами, которые сдавливаются атравматическим зажимом. Во влагалище инстиллируется около 1 мг/кг йодированного контраста так, чтобы заполнить влагалище и уретру. Надо следить, чтобы катетер не перекрыл отверстие уретры, иногда во избежание этого отрезают кончик катетера. Как и у кобелей, катетер должен быть предварительно заполнен контрастом, а снимок делается в конце введения с соблюдением техники радиационной безопасности.
Литература
- Barr, F.J. and Kirberger, R.M. (2009) BSAVA Manual of Canine and Feline Abdominal Imaging. BSAVA, Cheltenham.
- Nelson, R.W. and Guillermo Couto, C. (2008) Small AnimalInternal Medicine. Mosby.
- Thrall, D.E. (2007) Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. Saunders.
Источник: UK Vet Vol 15 No 1 January 2010. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
СВМ № 4/2012
Также вам могут быть интересны статьи:
10 правил расшифровки рентгенограмм
Морфологическое и функциональное обоснование ранней диагностики дисплазии локтевого сустава у собак