Д. Эритз, Г. Дерре
Клиническая картина пироплазмоза у кошки и собаки часто становится всё более нетипичной. Чтобы поставить окончательный диагноз, приходится прибегать к методам молекулярной биологии.
Основные положения
1. Пироплазмоз кошек недостаточно известен и должен быть интегрирован в дифференциальную диагностику анемий, но также лейкопений и тромбоцитопений.
2. Географическое распределение микробабезий не ограничивается одним лишь окружением Средиземноморья.
3. Лечение пироплазмоза кошек нуждается в уточнении.
Кот европейской породы в возрасте двух лет был подвержен эхографическому исследованию, с помощью которого была установлена спленомегалия. Согласно курирующему его коллеге установлено, что животное живёт в Марселе в частном доме с выходом в сад, в котором он часто совершает прогулки. В связи с этим он уже был подвергнут инфестации блохами и клещами. Каждые два месяца его подвергают обработке против эктопаразитов инсектицидным раствором типа spot on. При проведении анализа крови отмечается слабо выраженная регенеративная анемия, лейкоцитоз и гипербилирубинемия (таблица 1).
Тесты на быстрое выявление (на специальных плашках) вирусов: лейкоза (поиск антигенов), иммунодефицита кошек (FIV) и коронавирусов кишечника оказались негативными.
Клиническое обследование
В день консультации кот был апатичным и отказывался от еды. Клиническое обследование позволило установить бледность слизистых, тахикардию (частота работы сердца — 180 уд./мин.) и спленомегалию при пальпировании брюшной стенки.
Методом эхографического исследования подтверждена умеренная спленомегалия без видимых аномалий паренхимы. Спленомегалия не исследовалась, потому что владелец отказался от проведения цитопункции. Дилатация желчного пузыря с наличием желчной грязи были выявлены. Остальные объекты исследования брюшной полости соответствовали норме.
Диагностические предположения
На данном этапе диагностические предположения об анемии с проявлением гипербилирубинурии следующие:
— аутоиммунная гемолитическая анемия;
— дисиммунная гемолитическая анемия, ассоциирующаяся с инфекционным агентом (например, с гемобартенеллёзом);
— гемопатия со спленомегалией.
Дополнительные исследования
Мазки были выполнены из капли крови, взятой из уха. В них отмечается умеренная анизокария эритроцитов. Каких-либо паразитов или валиков в эритроцитах не обнаружено. Однако, наконец, эти первые патогномоничные признаки удалось выделить и уточнить в материале, посланном в ветеринарную лабораторию. Кроме того, было заказано проведение исследования на выявление персистенции гемобартенелл у кошки методом генетической амплификации (ПЦР), а также проведение прямого теста Кумбса.
Результаты гемограммы подтверждают присутствие анемии (гемоглобин ниже 8 г/дл), макроцитарной (средний объём эритроцита [VGM]) выше 55fl), нормохромной (среднее содержание гемоглобина в корпускуле [TCMH] составляет 13 и 17), гемолитической (TCMH выше 17,5 пкг/л) и регенеративной (общее количество ретикулоцитов выше 80х109/ л) с ретикулоцитозом 10% (или 207х109/л) (таблица 2).
Тест Кумбса выполняется в первую очередь и не поддаётся интерпретации, потому что во время его считывания происходит аутогемолиз. Через несколько дней тест повторили, и он оказался позитивным в обнаружении IgG (1/2 048), средне-позитивным в отношении IgM/С3 (1/ 32). Этот тест указывает на персистенцию антиэритроцитарных IgG в большом количестве на поверхности эритроцитов без доказательства, что это могут быть аутоантитела.
Исследование, проведённое через генетическую амплифекацию (ПЦР) в соответствующую единицу времени на выявление персистенции Micoplasma haemofelis и кондидат Micoplasma haemominutum (новое название гемобартенелл, классифицированных на данный момент в категорию микоплазм), оказалось негативным. В данном случае предполагалась гемолитическая аутоиммунная анемия. Тем не менее считывание мазков крови в лаборатории позволило выявить в эритроцитах включения. В этом случае можно было легко спутать варьирующиеся утолщения с тельцами Говела-Жоли, но во всяком случае они, кажется, всегда были круглыми. Эта картина была подтверждена наблюдениями при большем увеличении (фото 1, 2). Предположение было ориентировано на присутствие включений паразитарной природы, свидетельствующей о спорозоарах пироплазм (бабезий малых размеров, или микробабезий) или тейлерий.
Поиск пироплазм с помощью ПЦР рода Babesia или Theileria позитивный. Была выделена чистая ДНК, которую подвергли сиквенс-анализу. Сравнение результатов сиквенс-анализа в генентическом банке (международный Генбанк всех данных сиквенс-анализа генов) 120 базовых пар (bp) показало гомологию на 99% с таковыми пироплазмы под названием Spanish dog Babesia с Babesia microti. Секвенирование этого паразита великолепно осуществляют два сиквенс-анализа bp 214 (опубликовано в Генбанке) Babesia annae, названной ещё Theileria annae или Babesia-like в связи с большим сходством с пироплазмой Babesia microti, выявляемой обычно у грызунов (A.T. Camacho, J.J. Gestal, F.J. Guitian et coll., 2001; A.T. Camacho, E. Pallas, J.J. Gestal, et coll., 2003; E.Visee, 2008). Следовательно, речь идёт о случае возникновения пироплазмоза у кошки, вызванного микробабезией: Babesia annae (например, Theileria annae), ассоциирующейся с дисиммунной гемолитической анемией.
Лечение пироплазмоза у кошки и отдалённый результат
Онрофлоксацин назначали перорально в дозе 5 мг/кг в сутки, а также преднизолон (1,0 мг/кг) с ожиданием результатов проведённых дополнительных методов исследования. Со слов владельцев общее состояние кошки с пироплазмозом постепенно улучшалось. Тем не менее через месяц животное исчезло и обрело полусвободный образ жизни, как это было ранее. Объективность оценки терапевтического вмешательства в связи с возможностью обнаружения нового патогена в крови у кота методом ПЦР оценить было уже невозможно.
 |
|
| Фото 1. Мазок крови, полученный от кошки, окрашенный по методу Попенгейма, ×100. Наличие паразитарных включений в эритроциты (стрелка) разного размера | Фото 2. Мазок крови, полученный от кошки, окрашенный по методу Попенгейма, х 300 (вертикальный электронный). Картина кольца с включением паразита (стрелка) Babesiae annae |
Обсуждение
Классификация пироплазм
Пироплазмозы у кошек, вызванные протозоарами — обязательными внутриклеточными паразитами, относящимися к роду Babesia или Theileria. Эти паразитарные инфекции передаются с помощью иксодового клеща, называемого ещё твёрдый клещ.
Классификация имеет ещё много противоречий (см. рисунок 1). Ориентируясь на эти морфологические свойства, имеется возможность различать два типа пироплазм:
— пироплазмы большого размера (Babesia canis, Babesia bovis и т.д.);
— пироплазмы малого размера: Babesia divergens, Babesia microti, Babesia gipsoni, Babesia conradae, и т. д. и паразиты рода Theileria.
Классификация пироплазм малого размера не перестаёт эволюционировать. Среди них известны три вида с очень схожей морфологией: один вид калифорнийский (B. conradae), другой — азиатский (B. gipsoni), тогда как третий — Babesia/Theileria annae, ещё иногда обнаруживаемая под названием Spanich dog Babesia в связи с тем, что её впервые выделили у собаки, живущей в Испании (A.T. Camacho, J.J. Gestal, F.J. Guitian et coll., 2001; A. Criada-Fornelio, M.A. Conzalez-del-Rio, A. Buling-Sarana et coll., 2003; A.T. Garcia, 2006; K. Hartelt, T. Rieker, R.M. Oehme et coll., 2007).
Эта микробабезия способна контаминировать собаку, кошку и лисицу (A.T. Camacho, E. Pallas, J.J. Gestal et coll., 2003; A. Criada-Fornelio, M.A. Conzalez-del-Rio, A. Buling-Sarana et coll., 2003).
Представленный случай пироплазмоза у кошки великолепно вписывается в морфологическое описание B. annae, подтверждённое методом секвенирования, которым располагает Генбанк. Клещ, являющийся потенциальным вектором B. annae, вероятно, относится к Ixodees hexagonus.
 |
| Рисунок 1. Классификация пироплазм |
Вариации клинической картины заболевания
До этого времени синдром пироплазмоза собак согласно классическому описанию проявляется гипертермией, гемоглобинурией, макроцитарной или гемолитической регенеративной, нормоцитарной анемиями, сопровождающимися также общей слабостью. В подавляющем числе случаев в описаниях фигурирует ассоциирующаяся или изолированная лейкопения и/или тромбоцитопения (E. Vise, 2008). Представленная клиническая картина заболевания кота соответствует этому обычному заболеванию. Тем не менее на протяжении нескольких лет клиническое проявление пироплазмоза собак становится все менее и менее типичным, что вызывает необходимость прибегать к применению исследования на молекулярном уровне. Простой микроскопический анализ, чтобы исключить в настоящее время заболевание пироплазмозом, считается уже недостаточным для обнаружения пироплазм в организме животного. Следовательно, исследование на молекулярном биологическом уровне — единственное решение на выявление персистенции пироплазм в больном организме животного (A. Criada-Fornelio, A. Martnez-Marcos, A. Buling-Sarana et coll., 2003; A. Criada-Fornelio, C. Revvaleiron, A. Buling et coll., 2007; P.T. Matjila, A.L. Leisewitz, M.C. Oosthuizen et coll., 2008; E. Vise, 2008).
Таблица 1. Результаты биохимических анализов (VetTest/Idex), полученные от нашего коллеги — ветеринарного врача
|
Результаты |
Норма |
|
| Мочевина |
0,85 г/л |
0,15–0,57 |
| Щелочная фосфатаза |
20 МЕ/л |
23–212 |
| АЛТ |
128 МЕ/л |
10–100 |
| Амилаза |
687 МЕ/л |
400–2000 |
| Билирубин |
12 мг/л |
0–1 |
Таблица 2. Результаты гемограммы, полученные в ветеринарной лаборатории
|
Результаты |
Норма |
|
| Эритроциты |
2,07×106/мл |
5–10 |
| Гемоглобин |
20 МЕ/л |
23–212 |
| Гематокрит |
13,1% |
24–45 |
| VGM |
63 Я |
39–55 |
| TCMH |
21,9 пкг |
12,5–17,5 |
| CCMH |
34,5 г/л |
30,0–36,0 |
| Лейкоциты |
13720/мл |
5500–10500 |
| Сегментоядерные нейтрофилы |
9330/мл |
2500–12800 |
| Эозинофилы |
137/мл |
<1000 |
| Лимфоциты |
2470/мл |
2500–7000 |
| Моноциты |
1784/мл |
0–1000 |
| Тромбоциты |
150 000/мл |
300 000–800 000 |
| Ретикулоциты |
207 000/мл |
|
| VGM — средний объём эритроцита; TCMH — среднее корпускулярное содержание гемоглобина; CCMH — средняя корпускулярная концентрация гемоглобина. | ||
Понятие о специфичности хозяина
Такое понятие, как специфичность хозяина, не является абсолютным.
Несколько авторов недавно исключили этот стереотип понимания, как видовая специфичность пироплазм (A. Criada-Fornelio, A. Martnez-Marcos, A. Buling-Sarana et coll., 2003; A. Criada-Fornelio, C. Rev-valerion, A. Buling et coll., 2007; D.A. Fritz, 2008; P.T. Matjila, A.L. Leisewitz, M.C. Oosthuizen et coll., 2008).
Эта информация подтверждается собственными исследованиями (7 не опубликованных) молекулярных свойств видов и подвидов Babesiae/ Theileria проведенными на 166 собаках и 111 лошадях во Франции (с марта 2006, по март 2008-го). В результате мы могли показать, прибегнув к помощи сиквенс-анализа, что около 20% заболевания пироплазмозом было вызвано Theileria equi, и 10% лошадей, больных пироплазмозом, были заражены возбудителем Babesiae canis canis. Это было подтверждено несколькими авторами (A. Criada-Fornelio, A. Martnez-Marcos, A. Buling-Sarana et coll., 2003; A. Criada-Fornelio, C. Revvalerion, A. Buling et coll., 2007; D.A. Fritz, 2008; P.T. Matjila, A.L. Leisewitz, M.C. Oosthuizen et coll., 2008). Что касается кошки, то в отношении представителей этого вида данные носят ограниченный характер, но имеется возможность контаминации через определенные штаммы Babesiae canis была принята к сведению, что и вызвало необходимость выделить новый вид названный B. canis subsp. presentii (G. Banet, M.J. Kenny, S. Tasker et coll., 2004; A. Criada-Fornelio, A. Martnez-Marcos, A. Buling-Sarana et coll., 2003). Векторы при этом остаются неясными, и, вероятно, остаются прежними для собаки, лисицы и др.
Отныне широко проводится выявление разных векторных инфекций у кошки.
В результате, если у кошки отмечают клинические признаки, свидетельствующие о пироплазмозе, то симптоматика (как и у всех других видов, страдающих векторными клещевыми заболеваниями), как, например, апатия, анорексия, неясного генеза лихорадка с различными биохимическими модификациями (гипорегенеративной или арегенеративной анемиями, иногда лейкопения или изолированная тромбоцитопения и т.д.) может быть также стёртой.
Понятие о множественной контаминации
Разные работы, выполненные по собаке, лошади и отныне по кошке, указывают на возникающую часто мультиконтминацию (A. Criada-Fornelio, A. Martnez-Marcos, A. Buling-Sarana et coll., 2003; A. Criada-Fornelio, C. Revvalerion, A. Buling et coll., 2007; P.T. Matjila, A.L. Leisewitz, M.C. Oosthuizen et coll., 2008). Это объясняется ассоциацией одной или нескольких патогенных бактерий или протозоаров, таких, как Erlichia, Anaplasma, Rickettcia, Neorickettcia, Babesiae, Theileria, разные гемобартанеллы, классифицированные и причисленные отныне к Mycoplasma с M. Haemofelis, M. haemominutum, M. haemocanis. Это суждение основывается также на нескольких укусах клещами, относящимися к разным семействам и родам в течение определённого времени с последующей контаминацией и асимптоматичном носительстве, до того как накопление патогенных агентов и их размножение не спровоцируют появления клинических симптомов. Также возможно, что некоторые из этих коинфекций могут пенетрировать в организм за счёт укуса одного клеща, потому что клещи часто являются носителями сразу нескольких патогенных агентов. Доказательством этой передачи также является идея в отношении географической локализации этих векторных заболеваний, ложно ограниченных вокруг Средиземноморья. В результате дисперсии мы имеем несколько сходных случаев обнаружения их на территории Франции.
Лечение
При пироплазмозе собак, вызванном микробабезиями, некоторые авторы предлагают сочетанную терапию с одновременным введением перорально клиндамицина (25 мг/кг, два раза в день), метронидазола (15 мг/кг, два раза в день) и доксициклина (5 мг/кг два раза в день). Имидокарб в отдельных случаях остаётся основным лечением (K. Suzuki, H. Wakabayashi, M. Takahashi et coll., 2007; H.J. Vial, A. Corenflot, 2006). Сочетание клиндамицина с кинином было предложено также как атовакуон (Malarone, 30 мг/кг два раза в день в течение 7–10 дней перорально) и азиромицин (Zytromax, 10 мг/ кг, перорально) (A. Matsuu, Y. Kochida, M. Kawahara et coll., 2004; H.J. Vial, A. Corenflot, 2006; R. Wulansari, A. Wijava, H. Ano et coll., 2003).
Авторы часто отмечают клиническое улучшение, но относительно определённая часть паразитов после проведения лечения персистирует (A. Matsuu, Y. Kochida, M. Kawahara et coll., 2004). В этом случае можно предположить, что паразит количественно уменьшается и его невозможно обнаружить в мазках, но исследование, проводимое с помощью ПЦР, всегда даёт позитивную реакцию. Представление о хроническом носительстве с рецидивом клинических симптомов, вероятно, убедительно доказано (K. Suzuki, H. Wakabayashi, M. Takahashi et coll., 2007). Наконец, несколько авторов предлагают использовать лекарственные растения, но их потенциальная эффективность показана лишь in vitro (K. Kasahara, S. Nomurq, Subeki et coll., 2005; Subeki, H. Matsuura, M. Yamasaki et coll., 2004).
И наоборот, имеется небольшое количество уточнений в отношении лечения кошек от пироплазмоза. Вероятно, имидокарб можно использовать при бабезиозе кошек. Во всяком случае в отношении этого вида животных схема лечения этим препаратом лабораторно не уточнена. Для Babesia felis (Южная Африка) бюпарвакюон, онрофлоксацин, данофлоксацин будут неэффективны (B.L. Penzorm, B.D. Lewis, L.M. Lopez-Rebollar et coll., 2000). И, наоборот, ассоциация рифампицина с сульфадиазин-тримитопримом, вероятно, будет эффективной.
Примаквин будет проявлять активность в дозе 0,5 мг/кг перорально или внутримышечно, зная, что дублирование этой дозы (например, 1,0 мг/кг) будет для пациента смертельной (F.T. Porgieter, 1981). Что касается собственного опыта, то, вероятно, специфического лечения в отношении B. annae у кошек не существует. Эффективность онрофлоксацина будет выверена отдельно. Назначение лечения в случае мультиконтаменации в основном осуществляют по отслеживанию улучшения состояния животного. Эти этапы лечения должны сопровождаться контролированием ПЦР определённого числа копий, представленных в отношении каждого патогенного агента, чтобы наконец уточнить, является ли животное постоянным носителем, несмотря на его клиническое улучшение. Таким образом, лечение может быть адаптировано к каждому клиническому случаю.
Новые вопросы
Накопленные знания, применяемые в эитопатогенезе, являются одной из причин догмы. Пироплазмоз вне всякого сомнения вызывается паразитами рода Babesiae и Theileria. Термин «бабезиоза» применим для пироплазмоза, вызываемого бабезией (тейлериоз для Theileria). Новые данные в отношении специфичности вида, вероятно, частично объясняют терапевтические ошибки.
Следовательно, можно ли пироплазмоз собак, вызванный Theilaria equi, лечить таким же способом, как и Babesiae canis canis? Исследование, проводимое с помощью ПЦР, позволило открыть и подтвердить такое понятие, как вторичная мультиконтаминация, вызванная укусами клещей. В связи с этим не рекомендуется лечить лишь один бабезиоз или тейлериозы, но также следует учитывать ассоциацию других векторных заболеваний, вызываемых у одного и того же больного животного. Термин клинического выздоровления становится относительным в понимании биологической персистенции патогенных агентов, выявляемых молекулярно-биологическим методом. Являются ли эти носительства такими же безвредными, как и возврат в нормальное клиническое состояние? Не будет ли проявления через длительный период времени почечной недостаточности по причине формирования депо аутоиммунных комплексов, а также нефротического синдрома и очень часто идиопатической природы? Какой схемы лечения следует придерживаться?
Рождённая недавно в лаборатории фундаментальных исследований молекулярная биология обеспечила условия повседневной диагностики и лечения пироплазмоза кошек и других животных и становится одним из необходимых методов в будущем.
Как показывает эта статья, что касается пироплазмоза, правда вчерашнего дня не является единственной сегодня, потому что молекулярная биология открывает новые горизонты.
СВМ № 3/2010