Ольга Смирнова,
к. б. н., член ESVE, ветеринарный врач-терапевт, эндокринолог, руководитель терапевтического отделения Ветеринарной клиники неврологии, травматологии, интенсивной терапии, Санкт-Петербург
Сокращения: ГАК — гиперадренокортицизм; БАК — биохимический анализ крови; ОАК — общий анализ крови; ОАМ — общий анализ мочи; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; УЗИ — ультразвуковое исследование.
В связи с развитием методов визуальной диагностики в ветеринарии (УЗИ, КТ, МРТ), а также в связи с ростом осведомлённости ветеринарных врачей о патологиях надпочечников, всё выше становится инцидентность обнаружения новообразований надпочечников. Исследование надпочечников включено в протокол обзорного УЗИ брюшной полости. Поэтому на сегодняшний день нередко новообразования надпочечников обнаруживаются случайно (то есть — не по прямым показаниям для исследования надпочечников).
Наш пациент — некастрированный кобель породы чихуахуа в возрасте 11 лет (см. рис. 1) наблюдался в нашей клинике регулярно по причине доброкачественной гиперплазии паренхимы предстательной железы, оксалатного уролитиаза, эндокардиоза митрального клапана (класс В2). В связи с этими заболеваниями ему периодически проводили УЗИ брюшной полости с целью оценки состояния предстательной железы, уролитов в области рецессусов лоханок и мочевого пузыря.
 |
| Рис. 1. Некастрированный кобель породы чихуахуа в возрасте 11 лет |
При проведении очередного УЗИ было случайно выявлено образование правого надпочечника. Оно поражало паренхиму правого надпочечника диффузно, линейные размеры надпочечника были 22×18 мм (длина и ширина соответственно) (см. рис. 2 и 3). Образование имело неровные, нечёткие границы, диффузно-неоднородную эхоструктруру и овальную форму. Признаков поражения окружающих тканей (правая почка, каудальная полая вена, френико-абдоминальная вена, хвостатая доля печения) выявлено не было. Никаких симптомов эндокринных расстройств, способных навести клинициста на мысли о вероятности гиперадренокортицизма (синдром Кушинга), гиперальдостеронизма (болезнь Кона), опухоли, продуцирующей половые стероиды (атипичный гиперадренокортицизм), феохромоцитомы, у пациента не было.
 |
| Рис. 2. Ультрасонограмма правого надпочечника (длина и ширина указаны маркерами), полученная с помощью линейнего датчика |
 |
| Рис. 3. Ультрасонограмма правого надпочечника (длина и ширина указаны маркерами), полученная с помощью фазированного секторного датчика |
В связи со сделанной находкой владельцам были озвучены вероятные диагнозы:
— инциденталома (клинически не значимое образование надпочечника; случайная находка, не опасная для жизни пациента);
— феохромоцитома.
После обнаружения образования надпочечника пациенту был проведён следующий спектр исследований:
— рутинные лабораторные тесты БАК, ОАК, ОАМ (не показали значимых отклонений);
При феохромоцитоме отсутствуют постоянные отклонения показателей крови, биохимических показателей сыворотки или мочи, которые могли бы указать на возможный диагноз. Многие отклонения, обнаруженные при стандартном анализе крови и мочи, вызваны сопутствующими нарушениями, часто присутствующими у собак с феохромоцитомой, или являются неспецифическими изменениями, связанными с гипертензией [2].
У собак с феохромоцитомой возможно одно или несколько отклонений в результатах рутинных лабораторных тестов; кроме того, результаты лабораторных исследований могут быть нормальными.
Важно помнить, что у некоторых собак с феохромоцитомой результаты лабораторных исследований сходны с таковыми при гиперадренокортицизме (например, повышение ЩФ, АЛТ и холестерина, а также удельный вес мочи в гипо- или изостенурическом диапазоне) [1].
— определение соотношения концентраций норметанефрина и креатинина мочи (составило 700; при этом диапазон соотношения, наблюдаемый при феохромоцитоме — 470–12 400);
Соотношение концентраций норметанефрина и креатинина в моче — наилучший показатель для дифференциации здоровых собак от собак с феохромоцитомой, так как диапазоны данных не перекрываются.
— определение соотношения концентраций белка и креатинина мочи (составило 0,4 при норме до 0,4);
— измерение АД (артериальная гипертензия не выявлена).
К сожалению, многим собакам с феохромоцитомой не измеряли артериальное давление, и до настоящего времени не проводилось исследований корреляции между типом высвобождающегося катехоламина и характером изменения артериального давления. Данные об измерении артериального давления доступны менее чем у 50 собак с феохромоцитомой; немного более 50% имели гипертензию. Сходно с ситуацией у людей, повышение артериального давления у собак может варьироваться от лёгкого до сильного; максимальное описанное систолическое давление составило 325 мм рт. ст. Гипотензия обнаружена только у одной собаки [1].
Системная гипертензия может быть стойкой или эпизодической. Отсутствие обнаружимой системной гипертензии у собаки с соответствующими клиническими симптомами не исключает диагноза «феохромоцитома».
В связи с отсутствием клинических признаков ГАК и обнаружением нормальных размеров контралатерального левого надпочечника (не было выявлено его гипоплазии, размер левого надпочечника составил 23×6×5 мм) (см. рис. 4) лабораторная диагностика ГАК не проводилась. В связи с отсутствием электролитных нарушений (гипокалиемии, гипернатриемии) и артериальной гипертензии, лабораторная диагностика гиперальдостеронизма не проводилась.
 |
| Рис. 4. Ультрасонограмма левого надпочечника (длина и ширина указаны маркерами), полученная с помощью линейного датчика |
Большинство феохромоцитом односторонние; в таком случае противоположный надпочечник имеет нормальную форму и размер. Однако встречаются и двусторонние феохромоцитомы, а также сопутствующие узлы/новообразования другого типа в противоположном надпочечнике. Теоретически, при образующем кортизол новообразовании противоположный надпочечник должен быть маленьким вследствие атрофии, в то время как в случае феохромоцитомы он нормален. Однако атрофия противоположной железы может быть не видна при УЗИ [1].
К сожалению, нет никаких однозначных способов (помимо гистологического исследования) выяснить, является ли образование надпочечника инциденталомой или феохромоцитомой. В соответствии с рекомендациями Североамериканского общества по нейроэндокринным опухолям, биопсия даже не упоминается в качестве диагностического метода. В прочих рекомендациях чётко указано, что тонкоигольная аспирация случайно обнаруженной опухоли противопоказана, если феохромоцитома не исключена по результатам биохимического исследования. У больных феохромоцитомой описана высокая частота осложнений, связанных с биопсией, в том числе — смерть. Исследование на базе клиники Майо показало нарушения у 70% пациентов, в том числе гематому, тяжёлую гипертензию, сильную боль, задержку хирургического лечения, ошибочный диагноз и сложность резекции новообразования при операции из-за воспаления и спаек в забрюшинном пространстве. В ветеринарии тонкоигольная аспирация феохромоцитом описана у небольшого числа собак и одной кошки. До настоящего времени осложнения не описаны. Однако это не причина полагать, что частота осложнений у собак и кошек ниже, чем у людей. Таким образом, перед биопсией новообразований надпочечников у собак и кошек необходимо тщательно взвесить её риски и преимущества [1]. В связи с потенциальными рисками мы не рекомендуем это исследование нашим пациентам.
При феохромоцитоме клинические проявления могут иметь спорадический характер и проявляться внезапно. Поэтому и врач, и владелец собаки, далеко не всегда могут заметить какие-то проявления этого недуга. Основные распространённые клинические признаки перечислены в таблице 1 и чаще всего возникают в результате секреции избыточных количеств катехоламинов феохромоцитомой. Реже они связаны с тем, что опухоль занимает пространство, прорастает в соседние ткани или образует метастазы. Феохромоцитому следует считать потенциально угрожающим жизни заболеванием, способным привести к коллапсу и внезапной смерти из-за массивного высвобождения катехоламинов или разрыва опухоли [1]. В связи с тем, что феохромоцитома — достаточно опасная опухоль, владельцам нашего пациента были разъяснены риски не удалять такую бомбу замедленного действия, пусть даже диагноз является предположительным.
Табл. 1. Категории клинических симптомов у собак с феохромоцитомой [1]
|
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ |
СИМПТОМЫ |
|
Клинические признаки и изменения, вызванные избытком катехоламинов |
|
|
Неспецифические |
Анорексия, потеря веса, вялость |
|
Связанные с поражением сердечно-сосудистой системы и/или гипертензией |
Учащённое дыхание, одышка, затруднённое дыхание, тахикардия, аритмии, коллапс, бледные слизистые оболочки, кровоизлияния, острая слепота |
|
Связанные с поражением нервно-мышечной системы |
Слабость, тревожность, бесцельное хождение, дезориентация, мышечный тремор, судороги |
|
Разное |
Полиурия/полидипсия, рвота, диарея, увеличение живота, боль в животе |
|
Клинические симптомы, вызванные крупной, инвазивной опухолью |
Увеличение живота, асцит, боль в животе, отёк тазовых конечностей |
|
Клинические признаки, вызванные разрывом опухоли |
Острая сильная вялость, болезненный живот, учащённое дыхание, слабость, коллапс, тахикардия, бледные слизистые оболочки, длительное время наполнение капилляров |
|
Клинические симптомы, вызванные метастазами |
В головной мозг: судороги и другие симптомы поражения центральной нервной системы (ЦНС). В позвоночный канал или кости: тетрапарез, парапарез, хромота, припухлость, локальная болезненность |
Предпочтительный метод лечения феохромоцитомы — медикаментозная терапия, направленная на устранение последствий избыточной адренергической стимуляции, с последующим хирургическим удалением опухоли [1 + 2].
Через две недели после выявления новообразования и через неделю после получения результатов лабораторных тестов была проведена унилатеральная правосторонняя адреналэктомия. Сразу после получения результата измерения соотношений концентраций норметанефрина и креатинина мочи и до момента операции собаке был назначен теразозин в стандартной дозе 0,5 мг один раз в день.
Традиционным предоперационным лечением для максимального снижения риска осложнений, вызванных катехоламинами, во время операции, является блокада действия катехоламинов по меньшей мере за 10–14 дней до операции у всех больных с феохромоцитомой и параганглиомой, в том числе с нормальными концентрациями катехоламинов. Однако следует понимать, что на данный момент нет данных о наиболее эффективной дозе или длительности предоперационного лечения. Чаще всего рекомендуется применение неконкурентного блокатора α-адренорецепторов феноксибензамина. Фероксибензамин недоступен сейчас в РФ, поэтому мы используем доступные альтернативные α-блокаторы — теразозин или доксазозин. В данном случае мы использовали теразозин — это конкурентный и короткодействующий антагонист, возможно, вызывающий меньше побочных явлений, чем феноксибензамин; однако общепринятого мнения по поводу того, какой из препаратов лучше, не существует.
По субъективным причинам, связанным с жизненными обстоятельствами владельцев, мы не имели возможности ждать и провели адреналэктомию не в соответствии с указанными рекомендациями, а через 7 дней после назначения теразозина.
Адреналэктомия была проведена лапароскопически (см. рис. 5 и 6).
 |
 |
| Рис. 5. Хирургический доступ при адреналэктомии: точки расположения троакаров, собака лежит на левом боку (фото предоставлено оперирующим хирургом, врачом эндоскопии Оксаной Листовой) | Рис. 6. Правый надпочечник, диффузно поражённый опухолью, после адеранэктомии (фото предоставлено оперирующим хирургом, врачом эндоскопии Оксаной Листовой) |
Сразу же после операции у собаки развилась транзиторная гипергликемия с повышением уровня глюкозы крови (измерялся с помощью глюкометра и лабораторных методом) до 14,5 ммоль/л. Мы полагаем, что это осложнение было связано с поступлением в кровоток большого количества катехоламинов при проведении адреналэктомии. Пациент был выписан из ОРИТ по истечении суток в стабильном состоянии после получения результатов контрольного теста с АКТГ. Тест с АКТГ продемонстрировал сохранение функциональной глюкокортикоидной активности контрлатерального надпочечника (концентрация кортизола до стимуляции АКТГ составила 72,6 нмоль/л, через час — 188,4 нмоль/л). В постоперационный период мы столкнулись с проблемой боли, связанной с воспалением операционной раны примерно через неделю после адреналэктомии. Эта проблема быстро и без последствий была разрешена тщательными обработками с применением антисептиков.
Результаты гистологического исследования были получены примерно через 2 недели после проведения адреналэктомии. Гистолог поставил диагноз «феохромоцитома» — злокачественная локально инвазивная опухоль с низким метастатическим потенциалом. Чаще всего метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, лёгких, печени и костях, но может быть поражён любой орган. На момент написания статьи со дня адреналэктомии прошло полгода. За это время мы дважды проводили абдоминальную ультрасоснографию и не выявили данных за наличие в брюшной полости регионарных или метастатических поражений. Компьютерная томография для оценки поражения потенциальными метастазами грудной полости не проводилась.
Таким образом, процесс диференциации инциденталомы (случайной не опасной находки) и феохромоцитомы (потенциально жизнеугрожающей опухоли) может быть весьма сложен. При обнаружении хоть каких-либо данных за наличие феохромоцитомы (характерные данные анамнеза или клинические проявления; результаты определения соотношений концентраций норметанефрина и креатинина мочи) мы рекомендуем владельцам провести собаке адреналэктомию (при отсутствии инвазии окружающих тканей и сосудов это можно сделать лапароскопически).
Литература
1. Feldman E.C., Nelson R.W., Reusch C. and Scott-Moncrieff J.C. Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. — Imprint: Saunders, 2015. — 800 р.
2. Nelson R. W., Couto C. G. Small animal internal medicine. Fifth edition. — Elsevier Inc., 2014. — 1473 р.
СВМ № 4/2020