Случайная находка или бомба замедленного действия? Клинический случай феохромоцитомы у собаки

Ольга Смирнова,
к. б. н., член ESVE, ветеринарный врач-терапевт, эндокринолог, руководитель терапевтического отделения Ветеринарной клиники неврологии, травматологии, интенсивной терапии, Санкт-Петербург


Сокращения: ГАК — гиперадренокортицизм; БАК — биохимический анализ крови; ОАК — общий анализ крови; ОАМ — общий анализ мочи; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; УЗИ — ультразвуковое исследование.


В связи с развитием методов визуальной диагностики в ветеринарии (УЗИ, КТ, МРТ), а также в связи с ростом осведомлённости ветеринарных врачей о патологиях надпочечников, всё выше становится инцидентность обнаружения новообразований надпочечников. Исследование надпочечников включено в протокол обзорного УЗИ брюшной полости. Поэтому на сегодняшний день нередко новообразования надпочечников обнаруживаются случайно (то есть — не по прямым показаниям для исследования надпочечников).

Наш пациент — некастрированный кобель породы чихуахуа в возрасте 11 лет (см. рис. 1) наблюдался в нашей клинике регулярно по причине доброкачественной гиперплазии паренхимы предстательной железы, оксалатного уролитиаза, эндокардиоза митрального клапана (класс В2). В связи с этими заболеваниями ему периодически проводили УЗИ брюшной полости с целью оценки состояния предстательной железы, уролитов в области рецессусов лоханок и мочевого пузыря.

Рис. 1. Некастрированный кобель породы чихуахуа в возрасте 11 лет

При проведении очередного УЗИ было случайно выявлено образование правого надпочечника. Оно поражало паренхиму правого надпочечника диффузно, линейные размеры надпочечника были 22×18 мм (длина и ширина соответственно) (см. рис. 2 и 3). Образование имело неровные, нечёткие границы, диффузно-неоднородную эхоструктруру и овальную форму. Признаков поражения окружающих тканей (правая почка, каудальная полая вена, френико-абдоминальная вена, хвостатая доля печения) выявлено не было. Никаких симптомов эндокринных расстройств, способных навести клинициста на мысли о вероятности гиперадренокортицизма (синдром Кушинга), гиперальдостеронизма (болезнь Кона), опухоли, продуцирующей половые стероиды (атипичный гиперадренокортицизм), феохромоцитомы, у пациента не было.

Рис. 2. Ультрасонограмма правого надпочечника (длина и ширина указаны маркерами), полученная с помощью линейнего датчика
Рис. 3. Ультрасонограмма правого надпочечника (длина и ширина указаны маркерами), полученная с помощью фазированного секторного датчика

В связи со сделанной находкой владельцам были озвучены вероятные диагнозы:

— инциденталома (клинически не значимое образование надпочечника; случайная находка, не опасная для жизни пациента);

— феохромоцитома.

После обнаружения образования надпочечника пациенту был проведён следующий спектр исследований:

рутинные лабораторные тесты БАК, ОАК, ОАМ (не показали значимых отклонений);

При феохромоцитоме отсутствуют постоянные отклонения показателей крови, биохимических показателей сыворотки или мочи, которые могли бы указать на возможный диагноз. Многие отклонения, обнаруженные при стандартном анализе крови и мочи, вызваны сопутствующими нарушениями, часто присутствующими у собак с феохромоцитомой, или являются неспецифическими изменениями, связанными с гипертензией [2].

У собак с феохромоцитомой возможно одно или несколько отклонений в результатах рутинных лабораторных тестов; кроме того, результаты лабораторных исследований могут быть нормальными.

Важно помнить, что у некоторых собак с феохромоцитомой результаты лабораторных исследований сходны с таковыми при гиперадренокортицизме (например, повышение ЩФ, АЛТ и холестерина, а также удельный вес мочи в гипо- или изостенурическом диапазоне) [1].

определение соотношения концентраций норметанефрина и креатинина мочи (составило 700; при этом диапазон соотношения, наблюдаемый при феохромоцитоме — 470–12 400);

Соотношение концентраций норметанефрина и креатинина в моче — наилучший показатель для дифференциации здоровых собак от собак с феохромоцитомой, так как диапазоны данных не перекрываются.

определение соотношения концентраций белка и креатинина мочи (составило 0,4 при норме до 0,4);

измерение АД (артериальная гипертензия не выявлена).

К сожалению, многим собакам с феохромоцитомой не измеряли артериальное давление, и до настоящего времени не проводилось исследований корреляции между типом высвобождающегося катехоламина и характером изменения артериального давления. Данные об измерении артериального давления доступны менее чем у 50 собак с феохромоцитомой; немного более 50% имели гипертензию. Сходно с ситуацией у людей, повышение артериального давления у собак может варьироваться от лёгкого до сильного; максимальное описанное систолическое давление составило 325 мм рт. ст. Гипотензия обнаружена только у одной собаки [1].

Системная гипертензия может быть стойкой или эпизодической. Отсутствие обнаружимой системной гипертензии у собаки с соответствующими клиническими симптомами не исключает диагноза «феохромоцитома».

В связи с отсутствием клинических признаков ГАК и обнаружением нормальных размеров контралатерального левого надпочечника (не было выявлено его гипоплазии, размер левого надпочечника составил 23×6×5 мм) (см. рис. 4) лабораторная диагностика ГАК не проводилась. В связи с отсутствием электролитных нарушений (гипокалиемии, гипернатриемии) и артериальной гипертензии, лабораторная диагностика гиперальдостеронизма не проводилась.

Рис. 4. Ультрасонограмма левого надпочечника (длина и ширина указаны маркерами), полученная с помощью линейного датчика

Большинство феохромоцитом односторонние; в таком случае противоположный надпочечник имеет нормальную форму и размер. Однако встречаются и двусторонние феохромоцитомы, а также сопутствующие узлы/новообразования другого типа в противоположном надпочечнике. Теоретически, при образующем кортизол новообразовании противоположный надпочечник должен быть маленьким вследствие атрофии, в то время как в случае феохромоцитомы он нормален. Однако атрофия противоположной железы может быть не видна при УЗИ [1].

К сожалению, нет никаких однозначных способов (помимо гистологического исследования) выяснить, является ли образование надпочечника инциденталомой или феохромоцитомой. В соответствии с рекомендациями Северо­американского общества по нейроэндокринным опухолям, биопсия даже не упоминается в качестве диагностического метода. В прочих рекомендациях чётко указано, что тонкоигольная аспирация случайно обнаруженной опухоли противопоказана, если феохромоцитома не исключена по результатам биохимического исследования. У больных феохромоцитомой описана высокая частота осложнений, связанных с биопсией, в том числе — смерть. Исследование на базе клиники Майо показало нарушения у 70% пациентов, в том числе гематому, тяжёлую гипертензию, сильную боль, задержку хирургического лечения, ошибочный диагноз и сложность резекции новообразования при операции из-за воспаления и спаек в забрюшинном пространстве. В ветеринарии тонкоигольная аспирация феохромоцитом описана у небольшого числа собак и одной кошки. До настоящего времени осложнения не описаны. Однако это не причина полагать, что частота осложнений у собак и кошек ниже, чем у людей. Таким образом, перед биопсией новообразований надпочечников у собак и кошек необходимо тщательно взвесить её риски и преимущества [1]. В связи с потенциальными рисками мы не рекомендуем это исследование нашим пациентам.

При феохромоцитоме клинические проявления могут иметь спорадический характер и проявляться внезапно. Поэтому и врач, и владелец собаки, далеко не всегда могут заметить какие-то проявления этого недуга. Основные распространённые клинические признаки перечислены в таблице 1 и чаще всего возникают в результате секреции избыточных количеств катехоламинов феохромоцитомой. Реже они связаны с тем, что опухоль занимает пространство, прорастает в соседние ткани или образует метастазы. Феохромоцитому следует считать потенциально угрожающим жизни заболеванием, способным привести к коллапсу и внезапной смерти из-за массивного высвобождения катехоламинов или разрыва опухоли [1]. В связи с тем, что феохромоцитома — достаточно опасная опухоль, владельцам нашего пациента были разъяснены риски не удалять такую бомбу замедленного действия, пусть даже диагноз является предположительным.

Табл. 1. Категории клинических симптомов у собак с феохромоцитомой [1]

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

СИМПТОМЫ

Клинические признаки и изменения, вызванные избытком катехоламинов

Неспецифические

Анорексия, потеря веса, вялость

Связанные с поражением сердечно-сосудистой системы и/или гипертензией

Учащённое дыхание, одышка, затруднённое дыхание, тахикардия, аритмии, коллапс, бледные слизистые оболочки, кровоизлияния, острая слепота

Связанные с поражением нервно-мышечной системы

Слабость, тревожность, бесцельное хождение, дезориентация, мышечный тремор, судороги

Разное

Полиурия/полидипсия, рвота, диарея, увеличение живота, боль в животе

Клинические симптомы, вызванные крупной, инвазивной опухолью

Увеличение живота, асцит, боль в животе, отёк тазовых конечностей

Клинические признаки, вызванные разрывом опухоли

Острая сильная вялость, болезненный живот, учащённое дыхание, слабость, коллапс, тахикардия, бледные слизистые оболочки, длительное время наполнение капилляров

Клинические симптомы, вызванные метастазами

В головной мозг: судороги и другие симптомы поражения центральной нервной системы (ЦНС).

В позвоночный канал или кости: тетрапарез, парапарез, хромота, припухлость, локальная болезненность

Предпочтительный метод лечения феохромоцитомы — медикаментозная терапия, направленная на устранение последствий избыточной адренергической стимуляции, с последующим хирургическим удалением опухоли [1 + 2].

Через две недели после выявления новообразования и через неделю после получения результатов лабораторных тестов была проведена унилатеральная правосторонняя адреналэктомия. Сразу после получения результата измерения соотношений концентраций норметанефрина и креатинина мочи и до момента операции собаке был назначен теразозин в стандартной дозе 0,5 мг один раз в день.

Традиционным предоперационным лечением для максимального снижения риска осложнений, вызванных катехоламинами, во время операции, является блокада действия катехоламинов по меньшей мере за 10–14 дней до операции у всех больных с феохромоцитомой и параганглиомой, в том числе с нормальными концентрациями катехоламинов. Однако следует понимать, что на данный момент нет данных о наиболее эффективной дозе или длительности предоперационного лечения. Чаще всего рекомендуется применение неконкурентного блокатора α-адренорецепторов феноксибензамина. Фероксибензамин недоступен сейчас в РФ, поэтому мы используем доступные альтернативные α-блокаторы — теразозин или доксазозин. В данном случае мы использовали теразозин — это конкурентный и короткодействующий антагонист, возможно, вызывающий меньше побочных явлений, чем феноксибензамин; однако общепринятого мнения по поводу того, какой из препаратов лучше, не существует.

По субъективным причинам, связанным с жизненными обстоятельствами владельцев, мы не имели возможности ждать и провели адреналэктомию не в соответствии с указанными рекомендациями, а через 7 дней после назначения теразозина.

Адреналэктомия была проведена лапароскопически (см. рис. 5 и 6).

Рис. 5. Хирургический доступ при адреналэктомии: точки расположения троакаров, собака лежит на левом боку (фото предоставлено оперирующим хирургом, врачом эндоскопии Оксаной Листовой) Рис. 6. Правый надпочечник, диффузно поражённый опухолью, после адеранэктомии (фото предоставлено оперирующим хирургом, врачом эндоскопии Оксаной Листовой)

Сразу же после операции у собаки развилась транзиторная гипергликемия с повышением уровня глюкозы крови (измерялся с помощью глюкометра и лабораторных методом) до 14,5 ммоль/л. Мы полагаем, что это осложнение было связано с поступлением в кровоток большого количества катехоламинов при проведении адреналэктомии. Пациент был выписан из ОРИТ по истечении суток в стабильном состоянии после получения результатов контрольного теста с АКТГ. Тест с АКТГ продемонстрировал сохранение функциональной глюкокортикоидной активности контрлатерального надпочечника (концентрация кортизола до стимуляции АКТГ составила 72,6 нмоль/л, через час — 188,4 нмоль/л). В постоперационный период мы столкнулись с проблемой боли, связанной с воспалением операционной раны примерно через неделю после адреналэктомии. Эта проблема быстро и без последствий была разрешена тщательными обработками с применением антисептиков.

Результаты гистологического исследования были получены примерно через 2 недели после проведения адреналэктомии. Гистолог поставил диагноз «феохромоцитома» — злокачественная локально инвазивная опухоль с низким метастатическим потенциалом. Чаще всего метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, лёгких, печени и костях, но может быть поражён любой орган. На момент написания статьи со дня адреналэктомии прошло полгода. За это время мы дважды проводили абдоминальную ультрасоснографию и не выявили данных за наличие в брюшной полости регионарных или метастатических поражений. Компьютерная томография для оценки поражения потенциальными метастазами грудной полости не проводилась.

Таким образом, процесс диференциации инциденталомы (случайной не опасной находки) и феохромоцитомы (потенциально жизнеугрожающей опухоли) может быть весьма сложен. При обнаружении хоть каких-либо данных за наличие феохромоцитомы (характерные данные анамнеза или клинические проявления; результаты определения соотношений концентраций норметанефрина и креатинина мочи) мы рекомендуем владельцам провести собаке адреналэктомию (при отсутствии инвазии окружающих тканей и сосудов это можно сделать лапароскопически).

Литература

1. Feldman E.C., Nelson R.W., Reusch C. and Scott-Moncrieff J.C. Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. — Imprint: Saunders, 2015. — 800 р.

2. Nelson R. W., Couto C. G. Small animal internal medicine. Fifth edition. — Elsevier Inc., 2014. — 1473 р.

СВМ № 4/2020

Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close