Brian C. Gilger, DVM, MS, Diplomate ACVO, College of Veterinary Medicine, North Carolina State University, Raleigh, North Carolina, USA; e-mail: bgilger@unity.ncsu.edu
Сухой кератоконъюнктивит (СКК) = Количественный недостаток слёзной плёнки
Существует около 8 причин развития сухого кератоконъюнктивита у собак. Наиболее часто встречается иммунно-опосредованный СКК, особенно у таких пород собак, как миниатюрный шнауцер, американский кокер-спаниель, лхаса-апсо, английский бульдог, вест-хайленд-уайт-терьер, бостон-терьер, английский спрингер-спаниель, бладхаунд и т. д. Как правило, возраст этих собак колеблется от молодого до среднего, но СКК может возникать в любом возрасте. К другим причинам развития СКК относятся:
- хронический блефароконъюнктивит;
- врождённая гипоплазия слёзной железы;
- нейрогенные причины: ЧН5 (черепной нерв — прим. переводчика)
- потеря чувствительности роговицы;
- обусловленный действием препаратов (общий наркоз, седация (медетомидин), местное применение атропина);
- токсичность препаратов (сульфаниламиды: сульфадиазин, сульфасалазин (Azulfidine®), салицилазосульфапиридин, феназопиридин (анальгетик при заболеваниях мочевого тракта), триметоприм-сульфаметоксазол, Etogesic;
- радиационная терапия;
- системные заболевания (чума плотоядных, гипотиреоз) и любое другое ослабляющее заболевание.
У кошек СКК почти всегда ассоциируется с герпес-вирусной инфекцией.
Клинические признаки острого СКК включают блефароспазм, гиперемию конъюнктивы, слизисто-гнойный экссудат, отсутствие прозрачности роговицы и язвы роговицы.
К признакам хронического СКК относятся:
- Обильный слизисто-гнойный экссудат, прилипающий к роговице; по утрам веки склеены экссудатом.
- Поверхностная васкуляризация роговицы.
- Рубцевание и меланоз роговицы.
- Гиперемия конъюнктивы.
Диагноз на СКК ставится на основании комбинации клинических признаков и слёзного теста. У собак лучшим методом диагностики СКК является использование слёзного теста Ширмера (СТШ) (тип 1 — без использования местного обезболивания):
- <5 мм/60 сек — диагностически значимый результат.
- 5–10 мм/60 сек — подозрительный результат, необходимо повторное тестирование.
Если слёзопродукция находится в пограничной зоне, вентральная часть роговицы может выглядеть нормально, и стоит подумать над использованием диагностического теста окраской роз-бенгал (указывает на девитализацию эпителия роговицы), и возможно использование слёзного теста Ширмера 2 (с применением местного обезболивания):
- Местное обезболивание обычно снижает результат СТШ на 40–50%.
- На ранних стадиях СКК снижение более существенное.
Начальное лечение острого СКК
Должно включать лечение первопричины заболевания и использование искусственных слёз, предпочтительно содержащих гиалуроновую кислоту, 4–6 раз в день. Лечение хронического СКК, особенно при подозрении на иммунно-опосредованный СКК, должно включать использование ингибиторов кальциневрина.
А. Применение циклоспорина, местно
- Ингибитор Т-лимфоцитов, терапевтический эффект которого сводится к увеличению слёзопродукции по неизвестному механизму, а также с помощью благотворного влияния на пигментацию роговицы и повышенную продукцию муцина.
- Изначально начинайте с 0,2%-ной мази (Optimmune; полоска в дюйма (чуть больше 0,5 см — прим. перев.) дважды в день).
- Составные 1–2%-ные мази на оливковом или кукурузном масле при уменьшении эффекта от 0,2%-ной мази.
- Cделанный ранее тест Ширмера с результатом «0» мм после 60 сек является риск-фактором, указывающим на отсутствие ответа на лечение (т. е. полное уничтожение желёз).
- Почти всегда необходима пожизненная терапия, и прерывание лечения ведёт к быстрому снижению продукции слёз.
- Можно использовать при наличии язв роговицы.
В. Применение такролимуса, местно
- Ингибитор Т-лимфоцитов.
- 0,03%-ный раствор в масле.
- Может быть полезен при клинических случаях, которые не отвечают или прекратили отвечать на лечение циклоспорином.
Другие методы лечения СКК включают:
А. Применение кортикостероидов местно
- При наличии тяжёлого кератоконъюнктивита и при отсутствии язв роговицы рекомендован короткий курс (2 недели или меньше) местных стероидов в комбинации с ингибиторами кальциневрина.
В. Пилокарпин перорально — использование при нейрогенном СКК
- Парасимпатомиметик прямого действия.
- Необходимо наличие функционирующей желёзистой ткани.
- Одна капля на язык каждый день (ежедневно), далее увеличивать дозу на 1 каплю в день до появления признаков токсичности, затем снизить дозу на 1 каплю для получения поддерживающей дозы.
С. Искусственные слёзы и лубриканты до получения эффекта
- Для собак особенно эффективно местное применение гиалуроновой кислоты.
Д. Антибиотики местно, при наличии вторичной инфекции
Е. Транспозиция протока околоушной слюнной железы
- При неэффективности медикаментозного лечения.
- Обычно необходимо провести 6–8 недель медикаментозного лечения, прежде чем выбирать операцию.
- Обратитесь к Slatter (Slatter`s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology — прим. перев.) для информации о технике выполнения и осложнениях.
- Обычно показано направление к врачу-специалисту.
Новейшие достижения в терапии СКК:
A. Местный водорастворимый ингибитор кальциневрина (SCY-641)
На 14, 28 и 56 сутки после начала лечения средние показатели СТШ и подъём СТШ выше базовых показателей у собак, получавших лечение SCY-641, были значительно выше, чем у собак, получавших плацебо (P < 0,04). Местное использование SCY-641 в стабильном прозрачном водном растворе было эффективным в условиях спонтанной модели СКК и тем самым гарантировало его дальнейшее исследование в качестве метода лечения иммунно-опосредованного СКК. [Gilger BC, et al. A topical aqueous calcineurin inhibitor for the treatment of naturally occurring keratoconjunctivitis sicca in dogs. Veterinary Ophthalmology 2012, 1–6.]
B. Эписклеральные силиконовые матричные циклоспориновые (ЭСМЦ) имплантанты для собак с СКК
ЭСМЦ-имплантанты (1,9 см длиной, 30% циклоспорин в силиконе; содержащие примерно 12 мг циклоспорина) применялись у собак с СКК. Результаты исследования говорят о том, что ЭСМЦ-имплантанты хорошо переносятся и являются эффективными как у собак с СКК, которые реагируют на лечение местным циклоспорином, так и у собак с СКК, не реагирующим на лечение местными препаратами. Необходимо дальнейшее исследование для определения длительности эффективности и оптимальной дозы циклоспорина. [Barachetti, et al. Use of episcleral cyclosporine implants in dogs with keratoconjunctivitis sicca: pilot study. Veterinary Ophthalmology 2014, in press].
Лекция из курса «Современные методы терапии глаза» — «Лечение дефицита слёзной плёнки» — предоставлена организаторами III Московского международного конгресса по ветеринарной офтальмологии. Перевод и публикация осуществляются с любезного разрешения автора — доктора Брайна Гилгера.
СВМ № 5/2016