Топическая диагностика при гиперадренокортицизме (синдроме Кушинга)

Максим Беленсон, главный врач филиала «Белый клык» в Строгино, руководитель лечебно-диагностического отделения ветеринарных клиник «Белый клык»
В статье использованы фото автора

 

Гиперадренокортицизм (ГАК) — состояние, обусловленное хронической гиперкортизолемией. Это одно из наиболее распространённых эндокринных нарушений у собак. ГАК может быть ятрогенным и спонтанным. В рамках этой статьи для нас не будет представлять интереса ятрогенный вариант. Мы обратим своё внимание на спонтанные формы этого состояния.

Спонтанный ГАК можно разделить на три группы:

   • центральный ГАК, или гипофизарная форма ГАК;

   • надпочечниковый ГАК;

   • синдром эктопической секреции АКТГ.

На долю гипофизарной формы приходится около 80–85% всех случаев ГАК. Порядка 15% занимает надпочечниковая форма. Синдром эктопической секреции АКТГ является крайне редким состоянием у собак и кошек.

Диагностика ГАК при развёрнутой картине заболевания не представляет большого труда. Наличие соответствующего анамнеза (таб. 1), клинических признаков (таб. 2, фото 1, 2, 3) и данных, полученных при выполнении рутинных анализов (таб. 3), позволяют сделать предположение о степени вероятности ГАК. Для верификации требуется выполнить один из рекомендованных тестов: малую дексаметазоновую пробу (МДП) или тест с АКТГ. Методика выполнения МДП и теста с АКТГ подробно описана во множестве руководств по ветеринарной эндокринологии, и останавливаться подробнее на этом моменте нет смысла. Стоит лишь сравнить плюсы и минусы этих методов (таб. 4). Каждый врач, пожалуй, сам выбирает для себя наиболее оптимальный с его точки зрения тест.

 

Таблица 1. Наиболее частые жалобы, которые озвучивают владельцы собак, страдающих ГАК.

Полиурия/полидипсия
Усиление аппетита
Отсутствие течки
Ухудшение качества шерсти/алопеции/незаживающие раны
Увеличение объёма живота
Мышечная слабость/сниженная толерантность к физическим нагрузкам
Тахипное/одышка

 

Фото 1. Кальциноз кожи — характерное для ГАК поражение. Локализуется преимущественно в области дорсальной поверхности шеи у основания ушных раковин.
Фото 2. Та же собака, что и на фотографии 1.
Фото 3. Внешний вид собак, страдающих ГАК: увеличение объёма живота, уменьшение мышечной массы, провисание позвоночника, тусклый шёрстный покров, отсутствие роста шерсти в местах, ранее подвергнутых бритью.

 

Таблица 2. Характерные для ГАК клинические признаки

Изменение телосложения «Кушингоид»
Уменьшение мышечной массы
Увеличение объёма живота
Провисание позвоночника
Поражения кожи
Симметричные алопеции
Истончение кожи
Снижение эластичности кожи
Кальциноз кожи

 

Таблица 3. Результаты рутинных анализов, характерные для ГАК

Общий анализ крови
Эритроцитоз
Тромбоцитоз
Эозинопения
Лимфопения
Биохимический анализ крови
Гипергликемия (+/-)
Повышение активности щелочной фосфатазы
Повышение активности АЛТ
Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия
Общий анализ мочи
Снижение плотности мочи (ниже 1,012)
Лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия (+/-)

 

Я в своей практике чаще использую МДП. Чтобы понять её принцип, нужно вспомнить механизм регуляции секреции кортизола (см. рис. 1). Известно, что за синтез и секрецию кортизола ответственны пучковая и сетчатая зоны коры надпочечников. Эта структура находится под контролем гипофиза, который стимулирует работу коры надпочечников посредством выделения в кровь АКТГ. Взаимодействуя с соответствующими рецепторами клеток коры надпочечников, АКТГ усиливает синтез и секрецию кортизола. В результате концентрация кортизола в крови повышается. Повышение концентрации кортизола фиксируется рецепторами гипофиза и гипоталамуса. По достижении определённого уровня глюкокортикоидов в крови гипофиз перестаёт секретировать АКТГ, и надпочечники в отсутствие стимуляции снижают темп секреции кортизола. Таким образом, гипоталамус и гипофиз поддерживают нужный уровень кортизола в крови, то стимулируя работу коры надпочечников, то переставая это делать.

Суть МДП заключается в том, что повышение концентрации глюкокортикоидов в крови после введения дексаметазона фиксируется соответствующими рецепторами гипоталамуса и гипофиза, и последние перестают стимулировать надпочечники. Следовательно, концентрация кортизола в крови снижается в случае нормы и остается низкой в течение суток. При центральном (гипофизарном) ГАК аденома гипофиза выделяет в кровь избыточное количество АКТГ, и введённый в ходе проведения МДП дексаметазон может не оказать никакого воздействия на работу гипофиза или его тормозящее действие будет временным. То есть концентрация кортизола в пробах крови, взятых через 4 и 8 часов после введения препарата, существенно не изменится или временно понизится в четырёхчасовой пробе и станет близкой к исходным значениям через 8 часов.

При надпочечниковой форме ГАК наблюдается иная картина. Поражённый опухолью надпочечник секретирует в кровь избыточное количество кортизола. Нормально функционирующий гипофиз реагирует на это повышение стандартно — перестаёт секретировать АКТГ. Но это мало влияет на концентрацию кортизола в силу автономной работы поражённого опухолью надпочечника. Что же произойдёт, если в сложившихся условиях ввести дексаметазон? Дексаметазон никак не повлияет на уровень АКТГ, потому что он и без того низок, а следовательно, концентрация кортизола не станет меняться от первой пробы крови к третьей в МДП. Таким образом, уже на этапе МДП можно сделать первые предположения о том, к какой форме относится ГАК: гипофизарной или надпочечниковой. Временное снижение концентрации кортизола в пробе крови, взятой через 4 часа после введения дексаметазона, и подъем в восьмичасовой пробе характерны для гипофизарной формы ГАК. Отсутствие выраженной супрессии может свидетельствовать о надпочечниковой форме ГАК. Но это только ориентировочные данные.

Когда ГАК подтверждён, возникает вопрос о причине, вызвавшей его. На каком уровне имеется нарушение — на уровне надпочечника или гипофиза? От этого будет зависеть выбор способа лечения.

Как говорилось выше, первые ориентировочные данные можно получить уже из результатов МДП. Обнаружив супрессию кортизола в четырёхчасовой пробе и подъём в восьмичасовой, можно предположить гипофизарный ГАК. Статистические данные по болезни (около 80–85% ГАК приходятся на гипофизарную форму) только упрочат сделанное предположение. Но, чтобы убедиться в наличии аденомы гипофиза, потребуется включить визуальные методы диагностики.

В этом случае очень ценным исследованием будет МРТ головного мозга. Она позволяет визуализировать новообразование, определить его размеры и документировать результаты. Кроме того, при помощи МРТ можно оценивать состояние не только гипофиза, но и надпочечников, если подозревается опухолевое поражение одного из них.

Однако у этого исследования есть некоторые минусы. Планируя МРТ, следует помнить о них:

   • МРТ, являясь дорогостоящим исследованием, в значительной степени повышает стоимость диагностики ГАК;

   • процедура МРТ требует применения общей анестезии. Для некоторых пациентов, страдающих ГАК, существует повышенный анестезиологический риск, что может накладывать ограничения на исследование;

   • отрицательный результат исследования не исключает наличия аденомы гипофиза. Аденома может иметь размеры, недостаточные для обнаружения на МРТ, и в то же время обладать выраженной гормональной активностью.

Еще один метод визуального исследования, позволяющий провести топическую диагностику, — УЗИ надпочечников. С его помощью можно оценить размеры, структуру надпочечников, сравнить надпочечники между собой, то есть выявить УЗ-признаки опухолевого поражения. Очевидным плюсом УЗИ можно считать относительно небольшую стоимость исследования и большую, чем МРТ, доступность. Кроме того, УЗИ в большинстве случаев не требует проведения общей анестезии. Достоверность УЗИ надпочечников во многом зависит от опыта оператора. Несмотря на то, что последний момент лимитирует ценность метода, он всё же остаётся наиболее популярным в нашей клинике и, насколько мне известно, в большинстве других клиник, которые занимаются диагностикой и лечением ГАК.

В нашей клинике принят следующий подход к диагностике ГАК (см. схему). На основании анамнеза и результатов осмотра возникает подозрение на ГАК. В зависимости от выраженности клинической картины происходит движение в одном из следующих направлений. Если клинические признаки явны и подозрение на ГАК велико, выполняется МДП. При получении положительного результата пациент подвергается УЗИ надпочечников. Если УЗИ не обнаруживает признаков опухолевого поражения одного из надпочечников, возникает предположение о гипофизарной форме ГАК. В качестве дополнительного, но пока необязательного метода обследования предлагается выполнение МРТ области гипофиза с целью определения размеров аденомы и вероятности компрессии ею смежных структур головного мозга.

В случае если клиническая картина ГАК неочевидна, выполняется определение соотношения кортизол/креатинин в моче. Этот нетрудоёмкий анализ позволяет с высокой долей вероятности исключить ГАК и оставить дальнейшую диагностику этого состояния. В случае превышения нормы соотношения кортизол/креатинин в моче ГАК исключить не удалось. В этом случае проводится полный путь диагностики, как это описано выше.

При отсутствии УЗ-признаков опухолевого поражения надпочечников и положительной МДП (особенно если она обнаружила характерную для гипофизарной формы ГАК кривую) можно говорить о том, что имеет место гипофизарный ГАК. В этом случае в нашей клинике избирается консервативный способ лечения с помощью препаратов, подавляющих функцию коры надпочечников. Когда же обнаружены УЗ- или МРТ-признаки опухолевого поражения одного из надпочечников следует выбрать хирургический способ лечения, который заключается в удалении поражённого надпочечника. Стоит ли в этом случае спешить с хирургией? Внешние признаки опухолевого поражения надпочечника (УЗИ, МРТ, лапароскопия, диагностическая лапаротомия) на фоне соответствующих клинических признаков ГАК и результатов МДП с большой долей вероятности говорят о надпочечниковой форме ГАК. Но есть моменты, которые не позволяют смело рекомендовать унилатеральную адреналэктомию. Во-первых, в некоторых случаях гипофизарного ГАК может наблюдаться выраженная гиперплазия надпочечников. Иногда она может быть односторонней. Это может напоминать опухолевое поражение надпочечника. Во-вторых, всегда существует небольшая вероятность того, что обнаруженная на фоне ГАК опухоль надпочечника негормоноактивна. То есть имеет место гипофизарный ГАК, а негормоноактивная опухоль надпочечника — параллельное, не связанное с основным состоянием явление. В этих случаях дорогостоящее и сопряжённое с рядом рисков хирургическое вмешательство в конце концов окажется предприятием ненужным. Возникает необходимость определить на дооперационном этапе, является ли обнаруженное новообразование надпочечника гормоноактивным, то есть причиной ГАК.

Сделать это можно при помощи одной из двух функциональных проб: большой дексаметазоновой пробы (БДП) и теста с десмопрессином.

Протокол проведения БДП подробно описан во многих руководствах по эндокринологии мелких домашних животных. В сущности, от МДП она отличается только дозой дексаметазона. При надпочечниковом ГАК большая дексаметазоновая проба будет демонстрировать отсутствие выраженной супрессии концентрации кортизола в пробах крови, взятых через 4 и 8 часов после применения дексаметазона. БДП доступна, хотя и трудоёмка, и может быть с успехом использована для подтверждения гормональной активности опухоли надпочечника в случаях, когда подозревается надпочечниковая форма ГАК. При положительной БДП показания к адреналэктомии будут более весомыми.

В качестве дополнительного теста, позволяющего дифференцировать гипофизарный и надпочечниковый ГАК, может быть использован тест с десмопрессином. Он основан на следующем явлении. После введения десмопрессина собакам, страдающим гипофизарным ГАК, концентрация кортизола в крови повышается по сравнению с исходной. Повышения концентрации кортизола у собак с надпочечниковым ГАК в схожих условиях не происходит. У меня не возникало необходимости применять этот тест в своей практике, и я рассматриваю его как вспомогательный тест, который можно проводить в случае получения сомнительных результатов БДП.

Резюмируя написанное выше, хочется отметить, что для проведения топической диагностики требуется сочетание методов визуальной диагностики и функциональных проб. Ограниченное применение только одного из этих методов может привести к диагностической ошибке.

 


Список литературы

1. Ad Rijnberk, Hans S. Kooistra (eds.). Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. Second, revised and extended edition. Schlutersche, 2010

2. The desmopressin stimulation test in dogs with Cushing’s syndrome. F. Zeugswetter, M.T. Hoyer, M. Pagitz, T. Benesch, K.M. Hittmair , J.G. Thalhammer., Domestic Animal Endocrinology 34 (2008) 254–260

3. Эдвард Фелдмен, Ричард Нелсон. Эндокринология и репродукция собак и кошек. Перевод с английского с 3-его издания. Софион, 2008


 

СВМ № 5/2013

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close