С. Симеон, Л. Бугама, П. Коппен
Лимфома — вторая по частоте встречаемости внутриглазная опухоль у кошки. Системное заболевание чаще всего манифестирует внутриглазными симптомами. В статье представлен клинический случай лечения интраокулярной лимфосаркомы.
На консультацию в специализированную офтальмологическую клинику в связи с кровоизлиянием в левый глаз был доставлен 19-летний кастрированный кот.
Внутриглазная опухоль у кошки: история болезни
За десять дней до поступления кот, охотясь, упал с большой высоты. Через три дня хозяева обратили внимание на кровоизлияние в левом глазу. До этого на протяжении года животное лечили от хронической почечной недостаточности с помощью беназеприла (Fortekor, 0,5 мг/кг/сутки) и коммерческого диетического корма. Кровоизлияние лечили каплями Бета-Септиген (атропин, гентамицин и бетаметазон), но без эффекта — геморрагия не исчезла.
Общее состояние пациента удовлетворительное. Во время клинического осмотра каких-либо отклонений от нормы не выявлено. При дистанционном осмотре животного отмечается адекватная реакция, никаких затруднений при перемещении замечено не было. Офтальмологическое исследование левого глаза выявило отсутствие зрачкового рефлекса и защитного рефлекса моргания. Наблюдаются необильное слизисто-гнойное отделяемое из глаз и невыраженный, но генерализованный отёк эндотелия роговицы. В передней камере глаза визуализируется гипопион (скопление гноя). Зрачок деформирован. Радужка геморрагическая, с утолщённым корнем. Эффект Тиндаля присутствует, но не выражен (фото 1). Флуоресцеиновый тест отрицательный. Измерение внутриглазного давления с помощью Тонопена выявило гипертензию — 34 мм рт. ст. Биомикроскопия левого глаза подтверждает описанные выше нарушения (в основном утолщение радужки и вентральную инфильтрацию). Глазное дно при проведении прямой и непрямой офтальмоскопии не визуализировалось.
При внимательном обследовании правого глаза аномалии не выявлено. Зрачковый и защитный рефлекс моргания присутствует, внутриглазное давление в пределах нормы (10 мм рт. ст.). При биомикроскопии какой-либо аномалии в передней камере глаза не выявлено. При исследовании глазного дна методом непрямой офтальмоскопии никаких нарушений, в том числе следов кровоизлияния на сетчатке, не обнаружено.
 |
| Фото 1. Левый глаз при первой консультации. Отмечается наличие увеита в сочетании с лёгким конъюнктивитом |
Дифференциальный диагноз
Выявленные унилатеральные повреждения характерны для переднего увеита со вторичной гипертензией, в сочетании с лёгким слизисто-гнойным конъюнктивитом. Деформация и утолщение радужки, а также отсутствие повреждений в области правого глаза указывают на опухоль у кошки в левом глазу. В связи с этим возникло предположение о меланоме радужки или внутриглазной односторонней лимфосаркоме. Настоящая картина более характерна для внутриглазной саркомы.
Учитывая возраст животного, рассматривалось предположение о системной артериальной гипертензии как о причине кровоизлияния в глаз. Однако кровоизлияние в переднюю камеру глаза не считается патогномоничным признаком артериальной гипертензии. Кроме того, в правом глазу признаков гипертензии не выявлено. Следовательно, это предположение неубедительно.
Лечение
Была предложена энуклеация с последующим проведением гистоморфологического анализа левого глаза, на что владельцы дали своё согласие.
Консервативная терапия и дообследование
До проведения хирургической операции было назначено лечение неомицином и полимиксином В (Tevemyxine collyre, три раза в день), а также гипотензивным средством, содержащим дорзоламид и тимолол (Cosopt collyre, три раза в день), что облегчило состояние животного и позволило устранить конъюнктивит. Ввиду необходимости назначения анестезии, а также принимая во внимание возраст животного, было проведено клиническое и биохимическое исследование крови (таблица 1). Клинический анализ крови, при котором основное внимание было акцентировано на количественном содержании форменных элементов и лейкоформуле, соответствовал норме. Изменение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови и гиперкалиемия соответствовали течению хронической почечной недостаточности. Повышение уровня аланинаминотрансферазы в рамках офтальмологической консультации не обсуждалось. Уровень кальция в крови не определяли в связи с тем, что паранеопластическая гиперкальциемия при лимфоме у кошек, в отличие от собак, не описана. Для выявления метастазов была проведена рентгенография грудной клетки (прямая и боковая проекции), но каких-либо отклонений не выявлено.
Таблица 1. Результаты биохимического анализа крови в предоперационном периоде
| Результаты | Норма | |
| АЛТ | 491 МЕ/Л | 12–130 МЕ/Л |
| Щелочная фосфатаза | 129 МЕ/Л | 14–111 МЕ/Л |
| Мочевина | 0,85 гр/Л | 0,34–0,75 гр/Л |
| Креатинин | 39,6 мг/Л | 8–24 мг/Л |
| Глюкоза | 1,44 гр/Л | 0,7–1,6 гр/Л |
| Калий | 5,8 мЭкв/Л | 3,5 — 5,8 мЭкв/Л |
Хирургическое лечение
В качестве премедикации вводился дексмедетомидин (Dexdomitor, 10 мкг в/м), затем коту провели оксигенацию через маску в течение пяти минут.
Через 10 минут после премедикации начали индукционную анестезию изофлюраном (Aerrane) через маску. Одновременно с индукционной анестезией однократно ввели цефалексин (Rilexine, 15 мг/кг в/в). Затем животное интубировали и подвергли общей газовой анестезии, которую поддерживали смесью изофлюрана и кислорода. Аналгезии добивались с помощью инъекции бупренорфина (Nemgesic) из расчета 10 мкг/кг в/в. Инфузионная терапия включала растворы коллоидов (Volupen, 5,0 мл) и кристаллоидов (NaCl 0,9%, 4,0 мл/кг/час) во время операции и во время дальнейшего нахождения в стационаре.
В начале провели латеральную кантотомию протяженностью 1,0 см, затем фиксировали два века к кожному покрову с помощью нейлоновой нити 4/0. Препаровку глазного яблока и периокулярных структур (конъюнктивы и мышц) осуществляли тупым способом. Оптический нерв фиксировали гемостатическим пинцетом с последующим наложением лигатуры из плетёной рассасывающейся нити 2/0 (Vicril). Затем иссекли третье веко с дополнительной слёзной железой и тарсальную пластинку верхнего и нижнего век. Плетёной рассасывающейся нитью (Vicril) 3/0 наложили подкожный прерывистый узловатый шов. Такой же, но быстро рассасывающейся нитью шили веки и место проведения кантотомии.
После прекращения подачи изофлюрана коту ввели атипамезол (Antisedan) из расчета 60 мкг в/в для быстрого выведения животного из наркоза. Кот был возвращён владельцам в этот же вечер с предписанием курса антибиотика — энрофлоксацина (Байтрил) из расчёта 5,0 мг/кг/сутки перорально, одну дозу на шесть дней, и рекомендацией ношения защитного воротника.
Гистоморфологический анализ
При гистоморфологическом анализе выявлена выраженная воспалительная реорганизация ресничных тел, радужки, части склеры и роговицы, а также полная обструкция иридокорнеального угла. Присутствуют обширные зоны кровоизлияний с некрозами, окружённые воспалительным инфильтратом, обогащённым лимфоцитами и плазмоцитами (фото 2). В некротизированном очаге отмечается наличие бластных, круглых, неопознанных и опухолевых клеток с цитонуклеарной атипией. Картина опухолевых клеток очень напоминает лимфосаркому, но выраженный некроз не позволяет исключить ахроматичную (беспигментную) меланому радужки или метастазирование в глаз круглоклеточной опухоли (фото 3).
 |
 |
| Фото 2. Гистологический срез левого глаза под микроскопом (×2,5). Некротические очаги и геморрагии, связанные с наличием опухоли у кошки (черные стрелки) |
Фото 3. Гистологический срез левого глаза под микроскопом (×40). Большое количество круглых, больших, изолированных и низкодифференци- рованных опухолевых клеток у кошки (стрелки) |
Катамнестическое наблюдение
Животное было доставлено в клинику через 15 дней после проведения хирургической операции. Общее состояние пациента удовлетворительное, лучше, чем до энуклеации глаза. Послеоперационная рана без осложнений. Обследование правого глаза выявило слегка пигментированное образование малого размера в височной области радужки (фото 4). Внутриглазное давление (10 мм рт. ст.), а также состояние роговицы, передней камеры и глазного дна соответствовали норме. На основании данных истории болезни, было выдвинуто предположение о наличии в радужке лимфомы (опухоли у кошки). Вполне вероятно, что образование не затрудняет циркуляцию водянистой влаги и не вызывает болевой реакции.
Владельцам была рекомендована консультация их ветеринарного врача для уточнения локализации первичной лимфомы и проведения химиотерапии. Дополнительных методов исследования по определению локализации лимфомы проведено не было. Тем не менее владельцы приняли предложение о проведении химиотерапии. Кот получил инъекцию L-аспарагиназы (Kidrolase) из расчёта 400 МЕ/кг в/м спустя неделю после обнаружения образования. Повреждение глаза полностью регрессировало. Животное погибло вследствие обострения почечной недостаточности, через две недели после начала химиотерапии. Вероятнее всего, летальный исход не является следствием терапии, поскольку L-аспарагиназа не обладает нефротоксичностью.
 |
| Фото 4. Правый глаз через 20 дней после первичной консультации. Обнаружены образования небольшого размера в височной области радужки |
Обсуждение
Постановка диагноза
У кошек наиболее частой причиной внутриглазного кровоизлияния считают системную гипертензию, увеиты и опухоли с интраокулярной локализацией.
Подозрение на системную гипертензию
Системная гипертензия подразумевает повышение систолического артериального давления, выходящего за границы нормы (т.е. более 170 мм рт. ст.). Клинические проявления артериальной гипертензии разнообразны: ХПН, сердечная недостаточность (систолический шум, шум галопа, синусовая тахикардия), нарушения со стороны нервной системы (дезориентация, вестибулярный синдром, конвульсии, атаксия и парапарез). Гипертиреоз, гиперальдестеронизм и сахарный диабет значительно реже приводят к артериальной гипертензии, чем принято думать (F. Magio, T.C. de Francesco, C.E. Atkins et coll., 2000).
Морфофункциональные поражения глаза при артериальной гипертензии чаще всего включают уни- или (чаще) билатеральную потерю зрения, сопровождающуюся снижением зрачкового рефлекса. Основным нарушением является частичное или полное отслоение сетчатки глаза. Часто встречаются геморрагии в разных стадиях развития в стекловидном теле, в сетчатке или под ней. Могут присутствовать гифема (кровоизлияние в переднюю камеру глаза) и вторичная глаукома. Диагноз артериальной гипертензии подтверждают с помощью метода Доплера (F. Magio, T.C. de Francesco, C.E. Atkins et coll., 2000). В нашем случае развитию системной артериальной гипертензии могла способствовать хроническая почечная недостаточность. Тем не менее наличие кровоизлияния только в левом глазу, отсутствие поражения дна правого глаза, а также удовлетворительное состояние пациента позволили исключить артериальную гипертензию как причину появления симптомов у данного кота. Поэтому артериальное давление не измерялось.
Подозрение на увеит
Во время первой консультации в левом глазу выявлены повреждения, характерные для увеита: гиперемия конъюнктивы, слабый эффект Тиндаля, гифема, отёк эндотелия роговицы, гипопион и деформация радужки. Под увеитом подразумевают воспаление радужки и/или ресничного тела (передний увеит) или хороида (задний увеит). У кошки при увеите можно наблюдать также и другие признаки нарушения зрительного аппарата, такие как снижение внутриглазного давления, преципитаты на роговице, миоз, болевую реакцию, а впоследствии — задние синехии (спайки), катаракту, вывих хрусталика и вторичную глаукому при хроническом течении заболевания (C.M.H. Colitz, 2005).
Большая часть увеитов у кошек имеет идиопатическую природу (приблизительно 50%) и проявляются только в виде воспаления. Это хронические лимфоплазмоцитарные увеиты (M.C. Davidson, M.P. Nasisse, R.V. Englich et coll., 1991). Значительная доля увеитов имеет вторичную природу: инфекционную, неопластическую, травматическую, в том числе при повреждении хрусталика (последнее у кошек относительно редко) (K.N. Gelatt, 2007). У нашего пациента — кота, который упал за два дня до первой консультации, симптомы связывали с травмой. В связи с этим было назначено лечение, направленное на погашение симптомов травматического увеита. Однако достаточной положительной динамики достичь не удалось. Инфекционные и паразитарные заболевания в основном носят системный характер и часто приводят к развитию увеита у кошек, который при этом проявляется билатерально (C.M.H. Colitz, 2005; M.C. Davidson, M.P. Nasisse, R.V. Englich et coll., 1991). Увеит могут вызывать ретровирусы, как например вирусы иммунодефицита (FIV) и лейкоза (FeLV), или коронавирусы, вызывающие инфекционный перитонит у кошек. Простейшее Toxoplasma gondii также приводит к поражению переднего и/или заднего сегментов глаза (увеиту и хориоретиниту соответственно), которое в этом случае сочетается с респираторными, неврологическими или абдоминальными симптомами. Увеит может развиваться при инфицировании Bartonella henslae и при редко встречающихся микозах, вызываемых Criptococcus neoformans, Blastomices dermatitis, Candida albicans или Cocidioides immitis.
Для исключения инфекционной причины увеита существует ряд диагностических методик: определение анти-FIV и анти-FeLV в сыворотке крови методом Элиза; титрование специфичных к токсоплазме IgM и IgG и проведение ПЦР (полимеразной цепной реакции) для обнаружения следов ДНК токсоплазм, коронавирусов, ретровирусов, бартонелл в водянистой влаге, получаемой с помощью пункции. Водянистую влагу можно посеять на питательной среде для выделения мицелярных и дрожжевых грибков (C.C. Powell, 2001).
В описанном нами случае увеиту сопутствуют пожилой возраст животного и образование в радужке, что ориентирует на внутриглазную опухоль.
Подозрение на внутриглазную опухоль у кошки
Первичная меланома увеальной (сосудистой) оболочки — самая распространенная внутриглазная опухоль у кошек (R.C. Riis, 2001; L.W. Williams, K.N. Gelatt, K.N. Gwin, 1981; M. Willis, 2001). Чаще всего поражает один глаз, преимущественно затрагивая радужку и ресничное тело. К клиническим признакам относят гиперпигментацию радужки, нарушение зрачкового рефлекса; часто на радужке обнаруживают пигментированное образование. Нередко процесс осложняется вторичным увеитом. При деструкции ресничных тел возникает выраженная гипотония (L.W. Williams, K.N. Gelatt, R.N. Gwin, 1981; M. Willis, 2001). Обструкция иридокорнеального угла воспалительными клетками или прорастание в него меланомы часто приводит к вторичной глаукоме. Пророст опухоли в орбиту, конъюнктиву или веко встречается в одной трети случаев. У кошки метастазы появляются в 62% случаев в регионарных лимфоузлах, лёгких и печени (M. Willis, 2001).
В нашем случае пигментации радужки не отмечалось, в связи с чем наличие меланомы маловероятно. Полностью исключить меланому можно лишь после проведения гистоморфологического анализа.
Вторая по частоте встречаемости опухоль глаза у кошек — лимфома (F. Delisle, C. Foumenteze, 1997). Эта опухоль имеет вторичный характер, т.е. является метастазом первичной лимфомы в глаз. Первичная лимфосаркома глаза у кошек не описана. Клинические проявления интраокулярной лимфомы часто являются первой манифестацией системной опухоли (W.W. Carlton, 1976; M. Willis, 2001). Исследование австралийских учёных описывает несколько редких случаев лимфомы, локализовавшейся только в глазу (4 из 118) (L.J. Gabor, R. Malik, P.J. Gaufield, 1998). В исследовании не указывается, что клинические признаки системного заболевания носят вторичный характер (L.J. Gabor, R. Malik, P.J. Gaufield, 1998). К инвазии лимфосаркомы чувствительны все структуры глаза (M.L. Castaing, 2002).
Лимфома глаза проявляется как уни-, так и билатерально, но в последнем случае один глаз поражается раньше второго. В одном исследовании у 48 кошек из 49 во время первой консультации наблюдалось унилатеральное поражение (K.A. Corcoran, R. Peifer, S. Koch, 1995), аналогично описанному нами случаю.
При диссеминации гематогенным путём увеальная оболочка является основным участком адгезии лимфоматозных клеток внутри глаза. При этом в клинической картине преобладают симптомы увеита, такие как гипотония, преципитаты в роговице, изменение цвета радужки, гифема, синехии, миоз и эффект Тиндаля (M.L. Castaing, 2002). При диффузной инфильтрации радужки наблюдается её утолщение, как и в нашем случае. При этом на радужке отмечается пигментированное узловатое образование (W.W. Carlton, 1976; M. Willis, 2001; K.A. Corcoran, R. Peifer, S. Koch, 1995; K.N. Gelatt, 2007). Часто наблюдают изменение формы зрачка. Это объясняется формированием синехий с инфильтрацией нервных путей радужки или персистенцией опухолевых клеток в ресничном теле или радужке. Был описан случай D-образной деформации зрачка у кота вследствие опухолевой инвазии структур глаза (B. Nell, 1998).
Часто отмечается вторичная глаукома (M.L. Castaing, 2002; K.A. Corcoran, R. Peifer, S. Koch, 1995). Это можно объяснить обструкцией иридокорнеального угла опухолевыми, воспалительными клетками и эритроцитами, а также формированием задних синехий или деструкцией угла клетками лимфомы (W.W. Carlton, 1976; U. Dietrich, 2005). В нашем клиническом случае синехии отсутствовали. Как показало гистоморфологическое исследование, вторичная глаукома развилась вследствие обструкции иридокорнеального угла клетками.
При развитии лимфомы часто возникают повреждения роговицы: кератит, отёк, неоваскуляризация, кровоизлияния и изъязвление. В повреждение сетчатки при лимфоме (в нашем случае недоступные диагностике из-за невозможности визуализировать глазное дно) включают геморрагии, дилатацию сосудов, затем дегенерацию и отслоение (K.A. Corcoran, R. Peifer, S. Koch, 1995).
У нашего пациента отмечался ряд признаков, характерных для интраокулярной лимфомы: слабо пигментированное образование на радужке, эффект Тиндаля, гифема и вторичная глаукома. Дальнейшее вовлечение в патологический процесс второго глаза несколькими неделями позже также подтверждает наше предположение.
Опухоль у кошки: дополнительные исследования
Лимфосаркома глаза чаще всего имеет вторичный характер. Следовательно, обнаружение опухоли у кошки требует провести поиск первичного очага лимфомы с помощью дополнительных методов, таких как УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки и томоденситометрия. В нашем случае первичную лимфому обнаружить не удалось. С помощью эхографии исследовали почки и провели общее обследование. Почечную локализацию опухоли следует иметь в виду, но в данном случае это маловероятно, потому что у животного болезнь почек была давно и слабо прогрессировала.
Цитологическое исследование
Цитологическое исследование позволяет окончательно верифицировать лимфому глаза, потому что опухолевые клетки у кошки основную часть времени персистируют в водянистой влаге. Возможна и непосредственная пункция образования радужки, но этот метод опасен серьёзными осложнениями, такими как массивное кровоизлияние и разрыв капсулы хрусталика.
Эхографические исследования
УЗИ может быть выполнено в рамках дифференциальной диагностики увеита и внутриглазной опухоли у кошки. Датчики на 10–20 МГц позволяют визуализировать образование в ресничном теле или радужке без проведения общей анестезии и оценить состояние задней камеры глаза. Этот метод очень важен в случае затруднения визуализации образования при офтальмоскопии, в частности при закрытии передней камеры гифемой или выраженным гипопионом, а также при снижении прозрачности роговицы (E. Bentley, P.E. Miller, K.A. Diehl, 2003).
Гистоморфологическое исследование опухоли у кошки
В описанном случае мы предпочли проведение полной энуклеации, потому что внутриглазная гипертензия привела к слепоте и болевому синдрому. Кроме того, гистоморфологический анализ позволил окончательно диагностировать природу образования — опухоли у кошки в радужке, что невозможно было сделать с помощью УЗИ или цитологического анализа водянистой влаги. Если бы были затронуты сразу оба глаза, то на первом этапе исследования проведение пункционной биопсии водянистой влаги было бы предпочтительнее энуклеации.
Несмотря на характерную клиническую картину лимфосаркомы глаза, без гистоморофологического анализа невозможно исключить ахроматичную (беспигментную) меланому радужки или метастазирование круглоклеточного рака в глаз. Гистоморфологически отличить лимфосаркому от низкодифференцированной меланомы может быть затруднительно, что требует проведения дополнительных иммуногистоморфологических исследований у кошки с опухолью (B.H. Grahn, R.L. Peiffer, C.L. Culen et coll., 2006). Авторы сообщают о вероятности метастазирования в глаз карцином молочной железы, лёгких, матки и предстательной железы и множественной миеломы. Поражение второго глаза нехарактерно для беспигментной меланомы, которая редко встречается у кошек и отличается унилатеральной локализацией. Кроме того, ответ опухоли на инъекцию L-аспарагиназы является подтверждением лимфосаркомы ex juvantibus (основанном на оценке результатов проведённого лечения).
Лечение опухоли у кошки
Лимфома глаза у кошки — это локальное проявление системного онкологического заболевания, приоритетным методом лечения которого является химиотерапия. Кортикостероиды, назначаемые локально, могут временно вызвать регрессию клинических признаков. Имеются разные схемы лечения опухоли у кошки и препараты, используемые для моно- и полихимиотерапии, которая обеспечивает более высокую эффективность. При применении разработанных схем лечения ремиссия при всех видах лимфом достигается в 65–75% случаев (G. Couto, 2001). Чаще всего применяются винкристин, циклофосфамид, L-аспарагиназа и доксорубицин. Цитозинарабиноза, идарубицин и метотрексат используются реже (G.K. Ogilvie, A. Moore, 1997). Наиболее эффективным методом лечения опухоли у кошки считается полихимиотерапия. Изначально С.М. Коттером была разработана схема лечения ЦОП, которая включает в себя циклофосфамид, онковин (винкристин) и преднизолон. Исследования А.С. Мура показывают, что замена винкристина и циклофосфамида на доксорубицин в поддерживающей фазе позволяет увеличить эффективность. При этом среднее время ремиссии составляет 281 день, в отличие от 83 дней для кошек, получающих схему лечения ЦОП (A.S. Moore, S.M. Cotter, A.E. Frimbenger, 1996). Доксорубицин, видимо, предпочтительнее для лечения лимфом у кошек.
В начале индукционной терапии L-аспарагиназа как монопрепарат или в сочетании с описанными схемами приводит, вероятно, к хорошим результатам. Применение этой гидролазы обеспечивает удлинение времени ремиссии (F. Delisle, C. Foumenteze, 1997; G.K. Ogilvie, A. Moore, 1997). Может представлять интерес идорубицин, потому что его можно применять перорально. В описанном случае использовали только одну инъекцию L-аспарагиназы, что позволило обеспечить регрессию нарушений в правом глазу.
Описанный нами случай интересен проявлением уни- затем билатеральной лимфомы глаза у кошки в возрасте 19 лет. Внутриглазная лимфома проявилась клинической картиной увеита и вторичной глаукомы, что часто встречается у кошек. Сложность клинической диагностики и гистоморфологического исследования при данном типе новообразования возникает в случае некротизации тканей.
Основные положения
- Увеиты у кошки имеют идиопатическую, инфекционную, онкологическую и травматическую природу.
- Оптимальным методом для окончательной верификации опухоли у кошки считается гистоморфологический анализ.
- Лимфома глаза у кошки, иногда первичная, преимущественно проявляется билатерально, но не синхронно.
- При лимфоме глаза лечение проводят системно. Оптимальным методом считается полихимиотерапия.
СВМ № 6/2010