Основная проблема в оказании срочной терапевтической помощи пациентам с травматизмом ЦНС — это вторичные нарушения сосудов и биохимических процессов.
Травматизм центральной нервной системы — это основная часть нарушений у пациентов, нуждающихся в оказании неотложной помощи.
По интенсивности и природе травмы делят на два типа:
– первичные — механические, вызывающие нарушение проводимости и транспортировки аксонов вследствие деформации паренхимы нервной ткани. При этом отмечают разрушение аксонов, мембран клеток, очаги геморрагий и т. д.;
– вторичные нарушения, возникающие на уровне сосудов (геморрагии, и снижение кровотока в нервной ткани) и биохимических процессов.
Феноменов развития патогенеза этих нарушений много: высвобождение субстанций-вазоконстрикторов (простагландины, тромбоксаны) и нейромедиаторов, вызывающих возбуждение, к которым относят глютамин, способный провоцировать интрацеллюлярную аккумуляцию кальция, приводящую к снижению накопления АТФ и активации каскада арахидоновой кислоты с последующим высвобождением свободных радикалов.
Совокупность этих феноменов ведет к развитию ишемии с последствиями, более тяжелыми, в связи с «нагромождением» метаболитов, количество которых непрерывно растет с момента травмы. При этом развитие отека усугубляет нарушение кровотока в сосудах головного мозга, которое проявляется в виде цепной реакции, приводящей к восходящей/нисходящей миеломаляции.
Возможности консервативной терапии
Эти феномены на протяжении длительного времени не контролировались.
В начале 90-х годов были проведены два клинических исследования (NASCIS2 и NASCIS31), в результате которых отмечено действие метилпреднизолона, назначаемого в больших дозах при травме спинного мозга.
1 NASCIS3 — National Acute Spinale Injuri Study. Эта исследовательская группа, созданная в 1975 году, занималась оценкой адаптированного лечения, проводимого в первые часы с момента возникновения травмы спинного мозга. Эти работы, проводимые в 1990 году, были посвящены назначению метилпреднизолона.
На основании исследований было сделано заключение о том, что применение препарата первые восемь часов с момента травмы путем внутривенного введения является более эффективным. После болюсного введения препарата из расчета 30 мг/кг его инфузию продолжают в дозе 5,4 мг/кг на протяжении 24 (если время травмы составило менее трех часов с момента ее появления) и 48 (если к лечению приступили через три или восемь часов с момента ее возникновения) часов.
В ветеринарной медицине непрерывное инфузионное введение препарата иногда бывает затруднено (неадаптированный материал, необходимость постоянного наблюдения за пациентом и т.д.).
Поэтому были апробированы разные схемы лечения, две из которых мы приведем в качестве примера:
– начальное введение препарата из расчета 30 мг/кг, затем 15 мг/кг через два и шесть часов с момента возникновения травмы и в дозе 10 мг/кг — каждые четыре часа в течение двух суток;
– начальное введение препарата из расчета 30 мг/кг, затем 15 мг/кг — через 3 и 9 часов, и 2 мг/кг/час на протяжении 24 или 48 часов.
Впервые эти исследования были проведены на человеке.
Что касается исследований NASCIS, то они были многоплановыми и на большом числе пациентов, но с неравным распределением их по регионам (в некоторых центрах документировано несколько случаев). Из многих критериев в основном обращали внимание на методологию: характер повреждений и начало лечения с момента травмы.
Этот вопрос, в виду отсутствия полноты теоретической (фармакологической) значимости и клинического выздоровления пациентов, которое желает быть лучше, до настоящего времени остается открытым.
В настоящее время, ввиду отсутствия испытаний на собаках, для показания метилпреднизолона животным руководствуются данными, заимствованными из гуманитарной медицины.
Является ли метилпреднизолон незаменимым лекарственным препаратом?
Метилпреднизолон — «ловушка» для свободных радикалов. Этот эффект не относится к фармакологическим свойствам кортикостероидов (рецепторы для улавливания свободных радикалов при назначении их в терапевтической дозе уже блокированы). Но метилпреднизолон — единственный кортикостероид, обладающий этими свойствами.
Увеличение дозы кортикостероидных препаратов имеет корреляцию с частотой осложнений функциональной деятельности пищеварительного тракта, почек или мочевыделительной системы.
В связи с этим поиск был ориентирован в сторону других менее токсичных препаратов, например лазароидов, у которых отсутствуют вторичные классические эффекты сходные с таковыми кортикостероидов. К сожалению, в настоящее время их производство приостановлено в связи с тем, что они не обладают более высокой эффективностью в сравнении с метилпреднизолоном.
Показания к применению препарата
При травмах ЦНС метилпреднизолон назначают в больших дозах с учетом времени, указанного выше с момента возникновения травмы.
«Травматизм» — это внезапное направленное силовое воздействие на организм, приводящее к контузии нервной ткани. Поэтому, речь идет не о тяжести симптомов, являющихся поводом для лечения, а о природе повреждения. В частности, эту схему не применяют при компрессионном хроническом повреждении, вызываемом, например, новообразованием или межпозвоночной грыжей диска типа I, несмотря на клиническую стадию развития заболевания. И, наоборот, его назначение показано при межпозвоночной грыже диска типа II, потому что в этом случае речь идет о внезапной компрессии спинного мозга.
Некоторые авторы его назначают при травме ятрогенной природы, вызванной хирургическим вмешательством во время лечения спинного мозга.
В связи с выше сказанным в решении данной проблемы рассматривается два подхода: систематическое превентивное и срочное оказание терапевтической помощи, мотивированное необходимостью хирургического вмешательства.
Головной мозг
До недавнего времени аналогичный спор шел в отношении травматизма головного мозга. На основании большинства исследований многих случаев политравматизма и черепно-мозговых травм возникает сомнение в отношении эффективности назначения метилпреднизолона в высоких дозах. Приоритетными в таких случаях оказались оксигенация и восстановление кровоснабжения головного мозга.
Черепно-мозговые травмы ведут к повышенному катаболизму и гипергликемии, которые ослабляют пациента и приводят к риску возникновения вторичной инфекции, что и является противопоказанием применения метилпреднизолона (теоретически). Однако эти выводы в настоящее время оспариваются. По ряду причин применение кортикостероидов в классической дозе при черепно-мозговых травмах является важным, в частности, при лечении начальной стадии заболевания легких.
СВМ № 2/2007