Алгоритм диагностики наружного отита у кошек

Александра Бушмина, к. б. н., член IAVDEI, ветеринарный врач-дерматолог, эндокринолог клиники Ветеринарный центр им. Пирогова, Ставрополь

Наружный отит является симптомом, а не диагнозом, т. е. при воспалении наружного уха нужно всегда искать первопричину этого состояния. На первичном приёме клинически можно определить наружные отиты как односторонние, когда поражение регистрируют только в одном слуховом проходе, и двусторонние; церуминозные и гнойные; острые и хронические; паразитарные и непаразитарные. Причины, по которым могут возникать наружные отиты, принято разделять на первичные, вторичные, предрасполагающие и поддерживающие [7]. В данной статье будут рассматриваться причины наружных отитов у кошек и диагностический подход к ним.

Причины наружных отитов

К первичным причинам, напрямую вызывающим наружный отит у кошек, можно отнести: аллергические заболевания (пищевые аллергии, атопический кожный синдром кошек, лекарственные реакции на вводимые препараты в полость наружного уха); паразитов рода Otodectes cynotis, Demodex spp., Notoedres cati; новообразования (аденокарциномы и аденомы серных желёз, плоскоклеточный рак, мастоцитомы); ушные полипы, которые образуются из эпителия, выстилающего непосредственно барабанную полость или слуховую трубу, и имеющие возможность выступать в полость наружного уха; полипы, которые образуются на слизистой носоглотки и могут проникать по евстахиевой (слуховой) трубе в среднее ухо и вызывать наружный отит в связи с повреждением барабанной перепонки; кисты серных желёз; аутоиммунные патологии (листовидная пузырчатка, дискоидная красная волчанка); иммуноопосредованные заболевания, такие как пролиферативный некротизирующий отит, описанный у котят [6; 13], и чрезвычайно редко себаденит у кошек; идиопатические нарушения процессов кератинизации (часто встречается у персидских кошек, так называемый «синдром грязной морды»); инородные тела в виде ватных остатков после санации слухового прохода и в виде остей травы; редко — дерматофития. Наружные отиты, связанные с первичной аллергической причиной, встречаются чаще у собак, чем у кошек [12].

Вторичные причины наружного отита провоцируются, как правило, первичными причинами и осложняют процесс. К ним относят так называемый дисбиоз наружного слухового прохода в виде бактериальной (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacillus, Corynebacterium, Proteus, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas) и дрожжеподобной (Malassezia, Candida) микрофлоры. Но для кошек, в отличие от собак, это реже представляет проблему. Как яркий пример вторичного бактериального и плохо контролируемого наружного отита у кошки можно привести случай, когда ушной полип или опухоль вызывают механическую непроходимость и тем самым провоцируют инфекцию.

Предрасполагающими причинами являются те, которые могут способствовать возникновению воспаления. Анатомический стеноз ушного канала и деформация ушной раковины являются гораздо более распространёнными проблемами у собак, чем у кошек. Породной предрасположенности к развитию наружного отита у кошек, по-видимому, не существует [12], но персидские кошки могут быть предрасположены к дефектам кератинизации, и это может вызывать церуминозный наружный отит [8]. Форма ушной раковины шотландской вислоухой породы не связана с повышенным риском развития отита. Кошки, содержащиеся в помещениях с высокой влажностью или часто подвергающиеся купанию, могут иметь большие риски развития наружного отита из-за мацерации тканей канала. Одной из предрасполагающих причин отита у кошек может являться проведение агрессивной чистки ушей и травмы от этой манипуляции, что может привести к воспалению и вторичным инфекциям [12].

Поддерживающие причины в виде стеноза наружного слухового прохода и гиперплазии эпидермиса в связи с хронизацией процесса наружного отита редко встречаются у кошек [12]. Такой фактор, как гиперплазия церуминозных желёз, встречается у некоторых кошек, особенно у персидских, сиамских, сфинксов. Если в таком наружном слуховом проходе не будет выявлена инфекция, то этих животных, как правило, оставляют без лечения или ограничиваются использованием лосьонов, содержащих сквален и обладающих церуминолитическими свойствами, для эффективного и мягкого очищения слуховых проходов.

Диагностика

Диагностический подход к наружному отиту должен включать в себя выявление первичных причин данного симптома и взятие их под контроль, а также лечение вторичных осложнений и по возможности исключение предрасполагающих и поддерживающих факторов.

Рутинные действия на первичном приёме при подозрении на наружный отит включают в себя сбор анамнеза о жизни и болезни животного; визуальный осмотр ушных проходов и животного в целом для выявления дополнительных симптомов; проведение отоскопии наружного слухового прохода с визуализацией барабанной перепонки; взятие материала из наружного слухового прохода для проведения микроскопии и цитологического исследования.

Полный клинический осмотр животного даст понимание о наличии других дерматологических симптомов и состоянии животного в целом, о признаках среднего (наклон головы, синдром Горнера; часто у кошек могут быть симптомы среднего отита без явных проявлений наружного отита, и это нужно учитывать) и внутреннего отита (потеря слуха и вестибулярные нарушения: постоянный наклон головы в поражённую сторону, признаки атаксии, круговые движения глаз и горизонтальный нистагм).

Визуальный осмотр ушных раковин позволит изучить характер выделений, состояние ушной раковины, наличие новообразований и инородных тел. Например, гематома ушной раковины будет указывать на травму извне или самоиндуцированную травму в связи с зудом или любым дискомфортом по поводу воспаления наружного слухового прохода. По характеру любых выделений из уха можно предположить первичные или вторичные причины отита: сухие, коричневые выделения в виде «молотого кофе» обычно наблюдаются при первичной паразитарной инфекции Otodectes cynotis; влажные, коричневые, мазевидные выделения могут указывать на вторичную стафилококковую и дрожжеподобную инфекцию; обильные желтовато-зеленоватые выделения с неприятным запахом и, возможно, с примесью крови характерны для вторичной грамотрицательной инфекции Pseudomonas [1]. Но визуальная оценка выделений из наружного слухового прохода не может быть окончательным методом по заключению об их характере, и только микроскопия и цитологическое исследование помогут дать ответы на интересующие вопросы.

Симметричность процесса. Понимание о наличие одностороннего или двустороннего отита позволит сузить дифференциальный ряд. Односторонний отит, особенно гнойный, обычно связан с возможным инородным телом; ушным полипом или неоплазией (например, плоскоклеточный рак, аденома церуминозных желёз, аденокарцинома церуминозных желёз, мастоцитома), которые могут препятствовать нормальному самоочищению уха или повреждать наружный слуховой проход. Двусторонний отит будет наталкивать на мысль о паразитарной природе заболевания, аллергических, системных или аутоиммунных заболеваниях.

Двусторонний или односторонний хронический отит, протекающий с зудом не только в области ушей, но и в других частях тела, будет заставлять пойти по пути диагностики аллергий (пищевая / атопический кожный синдром кошек).

Условия содержания (квартира / свободный выгул), наличие или отсутствие профилактических обработок, возможный или постоянный контакт с другими животными и неизвестный иммунный статус также могут указывать на паразитарную или инфекционную природу отита.

Возраст может иметь значение для составления дифференциального ряда. Молодые животные чаще будут страдать отитами, вызванными паразитами, дерматофитами и ушными полипами; у кошек среднего и пожилого возраста отиты будут чаще связаны с аллергиями, аутоиммунными патологиями и неоплазиями. Например, первичный некротизирующий отит (ПНО) описан в основном у молодых кошек [6; 13]. Кисты церуминозных желёз могут возникать у любой возрастной кошки и приводить к стенозу слухового прохода, тем самым провоцируя вторичную инфекцию.

Отоскопия наружного слухового прохода полезна для визуализации целостности барабанной перепонки, наличия признаков воспаления кожи наружного слухового прохода (эритемы, эрозий), характера и обильности выделений по всей длине канала, визуализации новообразований и инородных тел. Отоскопия может являться наиболее простым методом визуализации ушных клещей рода Otodectes cynotis, но не будет являться окончательной диагностикой для их исключения.

Проведение цитологии и микроскопии выделений из наружного слухового прохода является важным инструментом в диагностике наружного отита, позволяет исследовать материал на наличие паразитов (Otodectes cynotis, Demodex spp., Notoedres cati), на наличие и характер воспаления, на наличие вторичной инфекции (дрожжей и бактерий), на наличие биоплёнок, аутоиммунных и неопластических процессов.

Из дополнительных методов диагностики может быть проведён посев микрофлоры с определением чувствительности к антибиотикам в рефрактерных случаях.

Иногда животному должны быть назначены дополнительные лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование гормона Т4 в крови при сопутствующей симптоматике гипертиреоза, а также тестирование на вирус иммунодефицита кошек и вирус лейкоза кошек, чтобы оценивать иммунный статус пациента и понимать о выборе препаратов в контроле основных и сопутствующих патологий и дальнейших прогнозах.

Проведение рентгенографии, как правило, не даёт полезной информации в диагностике наружного отита, её в основном применяют для выявления заболеваний среднего уха. Тщательное позиционирование животного при проведении данного вида диагностики является ключом к успешной рентгенологической интерпретации барабанных булл и каменистой височной кости, поэтому будут полезны латеральные, дорсовентральные и рострокаудальные (с открытым ртом) проекции, и это почти всегда будет требовать седации. Визуализация данных позволяет подтвердить окклюзию и костные изменения наружного слухового прохода, содержимое барабанного пузыря, а также лизис и пролиферацию его стенки. Рострокаудальная проекция (с открытым ртом) даёт хорошую визуализацию барабанных булл для диагностики среднего отита [2–4; 11].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) также может быть очень полезным методом, особенно при исследовании буллы у кошек. Датчик УЗИ помещают на вентролатеральную поверхность пузыря, что позволяет выявить в нём наличие жидкости или объёмные поражения [2–4].

Немногие клиники обладают компьютерным томографом (КТ) или магнитно-резонансным томографом (МРТ), поэтому, сочетая методы рентгенографии и УЗИ, можно получить дополнительную достоверность в диагностике. Все эти методы требуют высокого навыка от врача-оператора.

При запущенном наружном отите процесс часто распространяется на среднее ухо. КТ/МРТ и эндоскопические методы диагностики позволят проанализировать объём проблемы и возможности хирургического лечения при подозрении на неоплазию, полипы и подтвердить/исключить средний/внутренний отит. КТ обеспечивает отличную визуализацию костных структур уха и очень эффективна для диагностики стеноза или окклюзии наружного слухового прохода и заполнения барабанного пузыря. МРТ обеспечивает наилучшее разрешение мягко-тканных структур и предпочтительна при подозрении на образование внутри или вокруг уха, хотя при визуализации хряща наружного слухового прохода и барабанного пузыря менее чувствительна [2; 4].

Взятие биопсии для проведения дерматогистопатологии тканей ушного прохода или ушной раковины является необходимой процедурой при наличии новообразований или при подозрении на аутоиммунные заболевания.

Проведение элиминационной диеты будет полезно при подозрении на наружный отит по поводу пищевой аллергии и дифференцировке этого вида реакции от атопического кожного синдрома кошек, также способного вызвать отит.

Заключение

Наружный отит как симптом у кошек имеет многофакторную природу, и выяснение первичных, вторичных, предрасполагающих и поддерживающих причин этого явления и понимание важности данного процесса — ключ к успешному лечению болезни и выстраиванию доверительных отношений с владельцем животного. При осуществлении диагностики наружного отита у кошек следует придерживаться пошагового алгоритма: сбор анамнеза, клинический осмотр животного и составление дифференциально-диагностического ряда, проведение отоскопии наружного слухового прохода, выполнение микроскопии и цитологии полученного материала из полости наружного уха. В сложных случаях необходимо прибегать к дополнительным методам исследований, и это будет требовать командной работы с врачами других специализаций (терапевтами, неврологами, хирургами, врачами-эндоскопистами и врачами визуальной диагностики).