Руководство по интермиттирующему гемодиализу у собак и кошек, разработанное Международным обществом по изучению заболеваний почек (IRIS)

Gilad Segev ^a, Jonathan D. Foster ^b, Thierry Francey ^c, Catherine Langston ^d, Ariane Schweighauser ^c, Larry D. Cowgill ^e
a Koret School of Veterinary Medicine, The Robert H. Smith Faculty of Agriculture, Food and Environment, Hebrew University of Jerusalem, Israel
^b Department of Nephrology and Urology, Friendship Hospital for Animals, Washington DC, USA
^c Department of Clinical Veterinary Medicine, Vetsuisse Faculty University of Bern, Bern, Switzerland
^d Veterinary Clinical Science, The Ohio State University, Columbus, OH, USA
^e Department of Medicine and Epidemiology, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis, CA, USA

Основные моменты

• Медикаментозное лечение неэффективно при ОПП IV и V степени по шкале IRIS.
• Интермиттирующий гемодиализ увеличивает шансы на выздоровление и связан с более благоприятным исходом.
• Интермиттирующий гемодиализ безопасен и эффективен при соблюдении рекомендаций.

Аннотация

Интермиттирующий гемодиализ (ИГ) является передовым дополнительным стандартом лечения при тяжёлом остром повреждении почек (ОПП) и некоторых других состояниях. Большинство животных с ОПП лечатся консервативно, однако в тяжёлых случаях медикаментозное лечение может не справляться с последствиями болезни, и животные с потенциалом к восстановлению функции почек могут погибнуть от последствий уремии до того, как произойдет выздоровление. Экстракорпоральные методы лечения помогают в лечении ОПП, расширяя окно возможностей для восстановления функции почек. ИГ был введён в ветеринарную медицину более 50 лет назад, однако обновлённые рекомендации по проведению ИГ не публиковались в течение нескольких десятилетий. Рабочая группа IRIS разработала 60 консенсусных тезисов с обоснованием по широкому спектру назначений и категорий ведения пациентов, необходимых для проведения интермиттирующего гемодиализа (ИГ) с использованием специализированных аппаратов (а именно: при ОПП, для проведения хронического гемодиализа и при интоксикациях). Для валидации рекомендаций использовался формальный метод консенсуса, поддержанный слепой независимой комиссией из 12 ветеринарных специалистов, считающихся экспертами в области экстракорпоральной терапии и активно проводящих ИГ. Голосование определяло уровень согласия по каждому тезису, предложенному рабочей группой. Для достижения консенсуса не менее 75% участников голосования должны были ответить «полностью согласен» или «согласен» с тезисом.

Ключевые слова: острое повреждение почек; гемодиализ; экстракорпоральный; собачий; кошачий

ОТ РЕДАКТОРА РУБРИКИ:

На первый взгляд, это руководство будет полезно только специалистам передовых клиник из крупных городов: в рамках нашей страны, гемодиализ нельзя назвать распространённым методом лечения. Однако оно очень полезно для понимания сложности процедуры, рисков, объёма контролируемых параметров и количества необходимых сеансов. В вузах нас этому не учили, на конференциях о диализе рассказывают очень мало (на мой взгляд нефролога). Рекомендую ознакомиться с этим материалом всем, кто интересуется нефрологией, да и врачам общей практики полезно представлять, какие шансы есть у пациентов с ОПП, имеющих возможность пройти курс гемодиализа. Ветеринарная медицина мелких домашних животных неуклонно развивается, и, будем надеяться, высокотехнологичные методы лечения будут становиться всё доступнее и доступнее.

Анна Феденева

Введение

Интермиттирующий гемодиализ (ИГ) является современным стандартным методом адьювантной терапии при тяжёлом остром повреждении почек (ОПП) и в некоторых других ситуациях, при которых медикаментозная терапия не в состоянии устранить опасную для жизни азотемию, перегрузку жидкостью, интоксикацию или нарушение состава жидкостей организма. Тяжёлое острое повреждение почек (ОПП) связано с высокой частотой осложнений и летальностью: согласно данным, смертность среди животных, получающих медикаментозное лечение или гемодиализ, составляет от 35 до 60% [35; 36; 12; 26]. Медикаментозное лечение часто оказывается неэффективным в борьбе с клиническими проявлениями и метаболическими нарушениями при уремии в случае тяжёлой острой почечной недостаточности, и животные подвергаются риску смерти, несмотря на потенциальную обратимость ОПН. Гемодиализ следует своевременно включать в схему, когда медикаментозное лечение не позволяет контролировать клинические признаки и клинико-патологические изменения, связанные с ОПП. Гемодиализ также показан для элиминации определённых токсинов при интоксикациях, независимо от функции почек. В таких случаях необходимо провести тщательную оценку, чтобы определить: во-первых, показана ли экстракорпоральная детоксикация (например, исходя из уровня токсичности, периода полувыведения токсина и наличия антидота), и во-вторых, ожидается ли, что гемодиализ будет эффективно удалять данный токсин [15].

К методам заместительной почечной терапии относятся перитонеальный диализ, ИГ и непрерывная заместительная почечная терапия (НЗПТ). Экстракорпоральная заместительная почечная терапия была и остается эффективным передовым методом лечения ОПН, получающим всё большее признание, и за последние несколько десятилетий она стала более доступной в ветеринарной медицине. Несмотря на прочную интеграцию в ветеринарную терапию, необходимы обновленные рекомендации по показаниям, назначению и проведению ИГ, основанные на достоверных данных из ветеринарной и медицинской литературы, а также на мнениях признанных экспертов.

Международное общество по изучению заболеваний почек (IRIS) признало эту необходимость и поручило рабочей группе разработать рекомендации по наилучшей практике лечения животных с ИГ. Полученные рекомендации были адаптированы для интермиттирующей терапии с использованием аппаратов для ИГ, если не указано иное. Рекомендации отражают консенсусное мнение, основанное на современной литературе по медицине и ветеринарии, анализе клинических случаев и клиническом опыте членов рабочей группы IRIS.

Методология

Клиническое руководство было разработано рабочей группой IRIS, в которую входили шесть сертифицированных врачей-терапевтов с профильным образованием и обширным опытом в области ИГ. Рабочая группа разработала комплексные рекомендации по назначению и применению ИГ собакам и кошкам. После завершения этого процесса для проверки рекомендаций использовался метод формального консенсуса, который состоял из двух этапов:

1. ТЕЗИСы были распространены среди всего Совета IRIS, были внесены комментарии и предложения. Далее все заявления были дополнительно обсуждены рабочей группой и скорректированы.
2. Двенадцати ветеринарным врачам с обширным опытом применения экстракорпоральных методов лечения и активно выполняющим ИГ было предложено рассмотреть тезисы и проголосовать, используя следующую шкалу: «полностью согласен», «согласен», «нейтрально», «не согласен» или «категорически не согласен». Анонимность была сохранена путём передачи всех бюллетеней независимой стороне, которая переслала результаты после завершения процесса голосования. Для того чтобы тезис получил одобрение на основе консенсуса, минимум 75% участников голосования должны были выбрать вариант «полностью согласен» или «согласен». Эти результаты приводятся рядом с каждым тезисом в качестве оценки силы консенсуса в его отношении. ТЕЗИСы, получившие одобрение на основе консенсуса, выделены курсивом. Текст, не выделенный курсивом, представляет собой заголовок, контекст или обоснование, но не является рекомендацией консенсуса.

Результаты

Когда проводить диализ у собак и кошек с острым повреждением почек

Интремиттирующий гемодиализ является эффективным методом для удаления задержанных уремических токсинов, чрезмерной нагрузки жидкостью и коррекции метаболических нарушений у животных с ОПП IV и V степени по IRIS. Однако, когда он применяется на поздних стадиях заболевания или при наличии полиорганных осложнений, гемодиализ с меньшей вероятностью изменит исход [30]. Уремические токсины распределяются по всем жидкостям организма и поражают практически все органы, а животные подвергаются риску смерти от полиорганной дисфункции, если лечение диализа откладывается. Было доказано, что чем сильнее вторичное поражение органов вследствие ОПП, тем выше смертность [30]. Диализное вмешательство следует применять заблаговременно, до развития полиорганной недостаточности, а не в ответ на неё.

ТЕЗИС. Диализ показан животным с острым повреждением почек или острым заболеванием почек на фоне хронической болезни, когда уремия и остаточные уремические токсины могут вызвать серьёзные нарушения обмена веществ или дисфункцию органов, приводящие к полиорганной недостаточности. Диализ должен быть направлен на предотвращение (предпочтительно), а не на устранение или облегчение уже возникших заболеваний или системной дисфункции органов, вторичной по отношению к повреждению почек. Основными показаниями к диализу при остром повреждении почек являются:

• Уровень креатинина в сыворотке превышает 5 мг/дл (442 мкмоль/л) и имеет тенденцию к повышению у гидратированного животного.
• Стойкая (>6 ч) анурия или олигурия (<0,3 мл/кг/ч), не поддающаяся адекватной инфузионной терапии и медикаментозному лечению.
• Тяжёлая и опасная для жизни гипергидратация, не поддающаяся лечению диуретиками и приводящая к поражению органов.
• Наличие электролитных нарушений, которые невозможно контролировать с помощью медикаментозного или хирургического лечения (например, гиперкалиемия, достаточно тяжёлая, чтобы нарушить функцию сердца).

(100% экспертов согласны)

Диализное вмешательство при интоксикации

Гемодиализ является эффективным методом экстракорпорального удаления эндогенных и экзогенных токсинов, когда их фармакокинетические свойства совместимы с клиренсом мембраны диализатора. Гемодиализ может предотвратить нарушение функции органов или смерть, если он начат сразу после интоксикации путём выведения токсинов до их полного распределения по организму или за счёт сокращения времени их воздействия [17]. Подробный обзор сроков терапии, рекомендаций по эффективному выведению токсинов и ограничений гемодиализа при выведении токсинов был опубликован в других источниках и выходит за рамки данной рукописи [6; 15].

ТЕЗИС. Гемодиализ показан для удаления токсинов, когда нет эффективного антидота или потенциально более эффективного метода лечения (например, гемоперфузии или терапевтического плазмафереза), а концентрация токсина(токсинов) или его предполагаемая концентрация достаточно высока, чтобы угрожать жизни или быть причиной повреждения тканей. Эффективность гемодиализа зависит от специфических характеристик токсинов, которые позволят эффективно его удалить, в частности, его молекулярной массы, связывания с белками и объёма распределения. Высокоэффективный ИГ наиболее эффективен, если молекулярная масса токсиканта составляет менее 15 000  Да, степень связывания с белками составляет <80%, а объём распределения (Vd) составляет <2  л/кг. Дополнительные факторы, влияющие на удаление, включают период полувыведения и потенциальный возвратный эффект токсина (100% экспертов согласны).

Сроки начала диализа у животных с хронической болезнью почек

ТЕЗИС. Хронический гемодиализ проводится животным нечасто, но может быть рассмотрен у животных с хронической болезнью почек (ХБП) 4 стадии по классификации IRIS, когда клинические признаки (например, потеря веса, отсутствие аппетита, рвота) и клинико-патологические отклонения (например, нарушения кислотно-щелочного баланса, электролитные нарушения, гиперфосфатемия) не поддаются эффективному контролю, несмотря на комплексное и адекватное медицинское лечение (включая использование зонда для кормления). Вмешательство следует рассматривать, когда все другие меры недостаточны, однако до того, как у животных наступит значительная декомпенсация (например, истощение) и вероятность пользы от вмешательства снизится (согласие 92% экспертов).

Выбор аппарата

Наиболее распространёнными методами гемодиализа у животных с острым повреждением почек являются непрерывный гемодиализ или интермиттирующий гемодиализ. Непрерывный гемодиализ проводится на аппарате для непрерывного гемодиализа (АНД) и рассчитан на постепенное непрерывное проведение процедуры в течение нескольких дней. Как правило, эта процедура дороже по сравнению с ИГ и менее эффективна. Интермиттирующий гемодиализ проводится на аппарате для интермиттирующего гемодиализа (АИГ), рассчитанном на относительно короткие, прерывистые (4–5 часов), но интенсивные процедуры. Несмотря на то, что каждая из этих платформ была разработана для проведения конкретного, казалось бы, противоположного типа лечения, с помощью АИГ можно проводить пролонгированный гемодиализ, имитирующий непрерывную терапию, а с помощью аппарата для постоянной заместительной почечной терапии (АНД) можно проводить интермиттирующее и относительно интенсивное лечение на животных. Именно цели лечения и назначенный режим определяют тип лечения, а не используемый для его проведения аппарат. Каждый из них может иметь определённые ограничения. Например, процедуры, проводимые на АНД, как правило, не обеспечивают высокоэффективной поддерживающей терапии по сравнению с АИГ. Поддерживающая терапия, проводимая на АНД, может быть дорогостоящей, особенно у крупных животных. Аппараты для непрерывного диализа, как правило, ограничены в возможностях обеспечения низкоинтенсивной терапии, необходимой в начале лечения животных с тяжёлой уремией или у мелких животных, из-за присущих им ограничений в обеспечении необходимой скорости потока крови и диализата, а также ограниченной точности контроллеров ультрафильтрации.

ТЕЗИС. Выгодно иметь разные возможности, которые позволят проводить как непрерывную низкоинтенсивную терапию (например, с АНГ) для животных с критическим заболеванием, так и высокоэффективное лечение для животных, которым требуются средние или длительные периоды (недели или месяцы) заместительной почечной терапии (например, с АИГ) (согласие 100% экспертов).

ТЕЗИС. В начале лечения можно использовать любой аппарат, однако у более крупных животных (например, весом более 20  кг) поддерживающий гемодиализ наиболее эффективен, практичен и экономичен при использовании платформы АИГ (согласие 100% экспертов).

ТЕЗИС. ИГ следует рассматривать как более эффективный метод выведения токсинов по сравнению с непрерывной терапией (согласие 92% экспертов).

Объём и виды растворов

Объём первичного наполнения экстракорпорального контура определяется совокупным объёмом крови, содержащимся в гемодиализаторе, подводящей и отводящей трубках, а иногда и дополнительными компонентами, встроенными в экстракорпоральный контур (например, камера для мониторинга объёма в линии, устройства для гемоперфузии). Объём экстракорпорального контура по отношению к объёму крови животного является важным фактором при назначении и проведении гемодиализа, особенно у очень мелких животных [9; 14]. Поэтому важно оценить параметры перфузии перед процедурой, а также рассчитать процент объёма экстракорпорального контура по отношению к объёму крови животного.

Начало гемодиализа не приводит к немедленному изменению внутрисосудистого объёма, поскольку объём крови, аспирированной у животного, равен объёму жидкости, возвращаемой животному из экстракорпорального контура. Однако в зависимости от выбранного раствора, используемого для заливки экстракорпорального контура, внутрисосудистый объём и состав могут существенно и клинически значимо изменяться [11]. Кристаллоидные растворы не имеют онкотического давления, поэтому внутрисосудистый объём уменьшается после начала гемодиализа. Это увеличивает риск системной перфузии и способствуют гипотонии. Последующая гемодилюция и нарушение кислородотранспотных свойств крови могут поставить под угрозу периферическую доставку кислорода, если объём раствора велик по сравнению с объёмом крови. Уменьшение объёма крови после кристаллоидных растворов ещё больше усугубляется при назначении ультрафильтрации. У мелких, анемичных животных и животных с высоким риском гипотензии раствор для диализа должен содержать дополнительные компоненты, повышающие онкотическое давление (например, плазму, синтетические коллоиды) и кислородную ёмкость (например, эритроциты). При решении об использовании синтетических коллоидов следует учитывать потенциальный риск повреждения канальцев у пациентов с ОПН и сопоставлять его с необходимостью профилактики гиповолемии и гипотензии. У некоторых животных также следует рассмотреть возможность заполнения экстракорпорального контура цельной кровью или эритроцитарной массой.

ТЕЗИС. В идеале объём экстракорпорального контура должен составлять <10% от объёма крови (ОК) животного, однако на практике достичь этого показателя во всех случаях не всегда возможно. Для животных мелких пород (<10 кг) и кошек следует использовать наименьший из доступных экстракорпоральных контуров. Если объём контура превышает 15% от объёма крови животного, следует продумать состав раствора для перфузии чтобы предотвратить гиповолемию, гипотензию и гипоксемию. Если объём экстракорпорального контура превышает 20% от ОК, существует предсказуемый риск развития гиповолемии, гипотензии и гипоксемии; следовательно, раствор для перфузии должен обеспечивать эффективную коллоидную и гемодинамическую поддержку, а также способность переносить кислород (например, с использованием синтетических коллоидов, плазмы или цельной крови) (согласие 83% экспертов).

ТЕЗИС. Ожидаемый уровень гематокрита после разведения крови раствором для перфузии должен составлять ≥20%. Если гематокрит составляет <20%, перед процедурой показано переливание крови или использование крови в качестве раствора для заполнения контура (согласие 100% экспертов).

Дозировка / Коэффициент снижения мочевины / Интенсивность / Продолжительность процедуры / График лечения для ветеринарных пациентов с ОПП

Гемодиализ является эффективным методом удаления уремических токсинов малой и средней молекулярной массы. Эти вещества удаляются непосредственно из внутрисосудистого компартмента во время процедуры; как следствие, между сосудистым руслом и другими жидкостными компартментами организма создаётся концентрационный и осмотический градиент уремических токсинов [2]. Это осмотическое неравновесие между жидкостными компартментами организма усугубляется по мере роста интенсивности лечения и продолжения диализа. Возникающие осмотические градиенты (дисбаланс) способствуют перемещению жидкости из внутрисосудистого компартмента в интерстициальный, и, аналогичным образом, из интерстициального — во внутриклеточный компартмент. Перемещение жидкости из внутрисосудистого русла предрасполагает к развитию гиповолемии и гипотензии, но не менее важно, что перемещение жидкости в клетки приводит к увеличению объёма внутриклеточного компартмента [33]. Избыточное перемещение внутриклеточной жидкости в центральную нервную систему предрасполагает к развитию отёка головного мозга и повышению внутричерепного давления. Это приводит к появлению различных неврологических симптомов, которые в совокупности обозначаются как синдром диализного дисбаланса (СДД). Риск развития СДД возрастает с интенсивностью диализа и определяется в первую очередь размером животного, степенью азотемии, клиренсом мочевины, а также наличием сопутствующих факторов, таких как электролитные нарушения, кислотно-щелочной статус, склонность к кровотечениям, гипертензия и ранее существовавшие неврологические нарушения [27].

Синдром диализного дисбаланса (СДД) может иметь летальный исход, и для его профилактики следует назначать интенсивность лечения, обратно пропорциональную тяжести азотемии и прямо пропорциональную размеру пациента. Наибольшему риску развития осложнений дисбаланса подвержены животные с выраженной азотемией и животные малых размеров, особенно кошки. Для животных из группы высокого риска следует назначать низкий почасовой клиренс (K) или низкую почасовую долю снижения мочевины (ДСМ/ч), а время процедуры следует увеличить, чтобы достичь цели эффективного лечения, несмотря на низкий почасовой ДСМ. Риск развития СДД считается более высоким во время первых процедур по сравнению с последующими. Следовательно, при второй и третьей процедурах для схожих степеней азотемии допустима более высокая интенсивность лечения по сравнению с первой процедурой. По мере того как сопутствующие осложнения со временем берутся под контроль, риск неврологических осложнений снижается, и более высокий показатель ДСМ/ч с меньшей вероятностью приведёт к неврологическим осложнениям.

ТЕЗИС. Азотемия, электролитные нарушения и объёмный баланс должны быть нормализованы в течение 24–72 часов. Для эффективного и безопасного проведения интермиттирующего гемодиализа (ИГ) целевой показатель доли снижения мочевины (ДСМ) за процедуру должен составлять >35%, а время процедуры не должно быть менее 180 минут и должно быть достаточным для достижения рекомендуемых целевых значений ДСМ (см. ниже).Если масса животного <10 кг или уровень мочевины крови (BUN) находится в верхней границе преддиализного диапазона, рекомендуется использовать нижнюю границу рекомендуемого значения почасового ДСМ (ДСМ/ч) для каждой категории лечения. Для назначения интенсивности лечения термин ДСМ/ч представляет собой линейную проекцию почасового изменения мочевины в течение предписанного для сеанса интервала достижения целевого ДСМ (общий ДСМ [%] ÷ время процедуры [ч]). Фактическое снижение уровня мочевины в час будет вариабельно превышать назначенный ДСМ/ч из-за экспоненциального характера снижения BUN, характерного для процедур ИГ (уровень согласия 83%).

ТЕЗИС. Первая процедура: рекомендуется целевой показатель ДСМ за процедуру не менее 35%.

• Если преддиализный уровень мочевины < 100 мг/дл (35,7 ммоль/л), проводить лечение со скоростью 10–15% ДСМ/ч.
• Если преддиализный уровень мочевины составляет 100–200 мг/дл (35,7–71,4 ммоль/л), проводить лечение со скоростью 7,5–10% ДСМ/ч.
• Если преддиализный уровень мочевины составляет 200–300 мг/дл (71,4–107,1 ммоль/л), скорость не должна превышать 5–7,5% ДСМ/ч.
• Если преддиализный уровень мочевины > 300 мг/дл (>107,1 ммоль/л), скорость не должна превышать 5% ДСМ/ч.

(согласие 100%)

ТЕЗИС. Вторая процедура: рекомендуется достижение целевого показателя ДСМ не менее 40%.

• Если преддиализный уровень мочевины крови <100 мг/дл (<35,7 ммоль/л), целью лечения должно быть достижение постдиализного уровня мочевины, приближающегося к референсным значениям или находящегося в их пределах. Как правило, хорошо переносится сеанс гемодиализа с интенсивностью 10–20% ДСМ/ч.
• Если преддиализный уровень мочевины крови составляет 100–200 мг/дл (35,7–71,4 ммоль/л), проведите сеанс гемодиализа с интенсивностью 10–12% ДСМ/ч.
• Если преддиализный уровень мочевины крови составляет 200–300 мг/дл (71,4–107,1 ммоль/л), проведите сеанс гемодиализа с интенсивностью 5–10% ДСМ/ч.
• Если преддиализный уровень мочевины крови >300 мг/дл (>107,1 ммоль/л), проводите сеанс гемодиализа с интенсивностью не более 5% ДСМ/ч (рассмотрите возможность пролонгированного лечения для компенсации постдиализного рикошета мочевины или неэффективности сеанса).

(100% согласие)

ТЕЗИС. Третья и последующие процедуры: целью лечения является достижение после процедуры уровня мочевины крови, приближающегося к референсным значениям или находящегося в их пределах. Сеанс гемодиализа с интенсивностью 20–25% ДСМ/ч, как правило, хорошо переносится, если уровень преддиализной мочевины крови <100 мг/дл (35,7 ммоль/л).

• Если преддиализный уровень мочевины крови ≥100 мг/дл (35,7 ммоль/л), но ≤150 мг/дл (≤53,6 ммоль/л), и/или масса тела животного <10 кг, следует рассматривать режим интенсивностью всего 10–15% ДСМ/ч для достижения мочевины после процедуры < 40 мг/дл (≤14,3 ммоль/л).

(92% согласие)

Оценка адекватности диализа

Отсутствуют ветеринарные данные, оценивающие исходы лечения в зависимости от его адекватности у животных с ОПП, которым проводился гемодиализ. Адекватность лечения можно оценить с помощью оценки доли снижения мочевины (ДСМ), однако этот показатель не полностью отражает адекватность лечения и может вводить в заблуждение, поскольку не дает оценки общего клиренса уремических токсинов из всех компартментов тела. Наиболее часто используемым показателем адекватности диализа у пациентов-людей является фракционный клиренс мочевины (Kt/V мочевины) [22]. Этот показатель нормирует общую очистку крови от мочевины за сеанс диализа на объём жидкости в теле пациента. Kt/V мочевины можно рассчитать, измерив клиренс диализатора и оценив объём распределения мочевины у пациента. Многие современные аппараты для интермиттирующего гемодиализа (АИГ) оснащены функцией измерения ионного диализата для оценки Kt/V [3]. Данная технология основана на изменении электропроводности диализата на входе и выходе из гемодиализатора. При расчете Kt/V следует учитывать гидратационный статус пациента, и объём распределения должен быть оценён соответствующим образом.

ТЕЗИС. Рекомендации для поддерживающей терапии: целевые показатели доли снижения мочевины (ДСМ) при поддерживающем лечении должны составлять не менее 80%, при минимальной продолжительности сеанса 240 минут и минимальном значении Kt/V мочевины ≥1,6 (92% согласие).

ТЕЗИС. Объём распределения мочевины (V) должен рассчитываться на основе клинической оценки гидратации по следующей формуле: Масса тела (МТ)*(коэффициент гидратации). Объёмы распределения должны корректироваться на основе гидратации следующим образом:

• −5% → 0,58

Эугидратация → 0,6

• +5% → 0,62
• +10 → 0,64
• +15 → 0,65
• +20 → 0,67

(согласие 83%)

ТЕЗИС. После того как нарушения объёма и состава жидкостей тела были устранены, график лечения должен оптимально поддерживаться в режиме три раза в неделю до тех пор, пока необходимость в диализе не отпадёт. В редких случаях может потребоваться проведение процедур чаще чем три раза в неделю (при сильном катаболизме, выраженной гипергидратации, тяжёлой гиперкалиемии). У животных с достаточной остаточной функцией почек может быть адекватным режим два раза в неделю. В некоторых обстоятельствах переход на график два раза в неделю может быть обусловлен логистическими соображениями.

ТЕЗИС. Не существует кинетического обоснования для проведения процедур реже чем два раза в неделю (92% согласие).

Гемодиализаторы

Такие свойства, как площадь поверхности, средний размер пор и толщина мембраны, влияют на производительность мембраны гемодиализатора. Производительность гемодиализаторов in vitro может быть классифицирована, количественно оценена и сравнена с помощью коэффициента пропускной способности мембраны (KoA) и коэффициента ультрафильтрации (Kuf) [14; 18]. По мере увеличения этих коэффициентов, диализатор способен обеспечивать более высокий клиренс растворённых веществ и, соответственно, конвективное удаление воды. Эти свойства, наряду с материалом мембраны и объёмом первичного заполнения, используются для подбора гемодиализатора, который наиболее точно и безопасно позволяет достичь целей лечения. Низкоэффективные гемодиализаторы имеют наименьшую площадь поверхности (например, 0,3 м²) и объём первичного заполнения и, как правило, характеризуются низким значением KoA. Однако для животных небольших размеров их эффективность часто превышает ту, которая требуется для проведения эффективного, хотя и менее интенсивного, первоначального лечения уремических животных. Высокоэффективные диализаторы обычно используются у собак средних и крупных пород для проведения высокоэффективных процедур, обеспечивая, как правило, достижение доли снижения мочевины (ДСМ) >90% и Kt/V мочевины >2,5 за 4–5-часовой сеанс лечения.

Выбор гемодиализаторов с малой площадью поверхности используется для создания экстракорпорального контура с меньшим объёмом. Меньший объём экстракорпорального контура снижает потребность в системной антикоагуляции из-за уменьшения времени прохождения крови через гемодиализатор при низкой скорости кровотока [5]. Этот подход помогает предотвратить избыточную гепаринизацию, чрезмерное охлаждение крови и улучшает гемодинамическую стабильность на протяжении всего лечения.

Гемодиализаторы с более высокими значениями коэффициента ультрафильтрации (Kuf) следует выбирать в тех случаях, когда предписаны высокие требования к ультрафильтрации [25].

ТЕЗИС. Гемодиализаторы следует считать изделиями однократного применения и подлежащими утилизации. Повторная обработка (репроцессинг) гемодиализаторов не рекомендуется в связи с повышенным риском свёртывания крови, бактериальной контаминации, токсического действия стерилизующих средств, а также из соображений безопасности персонала (100% согласия).

ТЕЗИС. Гемодиализаторы, изготовленные из мембран синтетических полимеров (например, полисульфон, полиэстерсульфон), являются гемо- и биосовместимыми (100% согласие).

ТЕЗИС. Следует выбирать диализатор, соответствующий конкретным требованиям предписания для гемодиализа, включая целевые показатели клиренса, необходимость в ультрафильтрации, объём контура относительно объёма крови животного и риск свёртывания. Требования к гемодиализатору могут различаться для каждого пациента и каждого сеанса лечения, и его следует подбирать для достижения индивидуальных целей терапии (100% согласие).

ТЕЗИС. Высокоэффективные и высокопоточные диализаторы являются предпочтительными для максимизации клиренса уремических токсинов и удаления растворённых веществ среднего молекулярного веса соответственно. Однако эти устройства могут не соответствовать требованиям к объёму у животных небольших размеров и увеличивать риск переноса примесей диализата (например, эндотоксинов) из-за обратной фильтрации, если не используется ультрачистый диализат (100% согласие).

Ультрафильтрация

Животные с ОПП, направленные на гемодиализ, часто поступают в состоянии гипергидратации. Избыток жидкости вреден, особенно для животных с сопутствующей анурией или олигурией. Гипергидратация негативно влияет на большинство органов тела и становится опасной для жизни, приводя к отеку лёгких, сердечной недостаточности и олигурии. Гипергидратация часто способствует развитию застойной нефропатии. Повышение внутрипочечного давления снижает функцию почек и может привести к олигурии или анурии [19; 10]. Начало ультрафильтрации для снижения чрезмерной жидкости часто ассоциируется с увеличением диуреза по мере улучшения внутрипочечного отёка и давления. Основной целью гемодиализа является удаление избытка жидкости из организма животного и восстановление нормального состояния гидратации.

ТЕЗИС. Любой угрожающий жизни компонент гипергидратации (отёк лёгких, рефрактерная гипертензия) требует немедленной коррекции с помощью ультрафильтрации, проводимой во время первого сеанса лечения. Не угрожающая жизни гипергидратация (периферические отеки, застойная нефропатия, асцит, отёк кишечника, отёк поджелудочной железы) должна быть скорректирована в течение первых двух-трёх сеансов лечения (100% согласие).

ТЕЗИС. Плевральный выпот не корректируется эффективно с помощью ультрафильтрации и требует дренирования (торакоцентеза). Торакоцентез должен быть выполнен как минимум за 2 часа до гепаринизации для диализа, чтобы помочь предотвратить геморрагические осложнения (92% согласие).

Важно понимать, что избыточная жидкость может присутствовать как во внеклеточном, так и во внутриклеточном пространствах, в то время как ультрафильтрация удаляет жидкость только из сосудистого русла (внутрисосудистого пространства). Если скорость пополнения сосудистого русла жидкостью из других компартментов организма медленнее, чем заданная скорость ультрафильтрации, объём крови будет снижаться. Это приводит к уменьшению перфузии тканей и гипотензии при чрезмерной ультрафильтрации. Назначенная скорость ультрафильтрации должна быть индивидуализирована для каждого животного, с учётом того, что некоторые животные переносят более высокую скорость ультрафильтрации, чем другие, при одинаковой степени гипергидратации.

ТЕЗИС. Переносимость ультрафильтрации (УФ) варьируется у разных животных и зависит от степени гипергидратации, целостности сосудистого русла (функции эндотелия), сердечной функции, онкотического давления и интенсивности назначенной ультрафильтрации. Большинство гипергидратированных собак переносят скорость УФ до 8–10 мл/кг/ч, а большинство гипергидратированных кошек переносят скорость УФ до 5 мл/кг/ч. Данные рекомендации следует использовать в качестве максимальных начальных целевых показателей во время первого сеанса лечения и корректировать их в ходе процедуры в соответствии с индивидуальной переносимостью (100% согласие).

ТЕЗИС. Мелкие животные (особенно кошки) могут иметь более низкую переносимость ультрафильтрации из-за относительно высокого объёма экстракорпорального контура по отношению к их внутрисосудистому объёму. Аналогичным образом, следует соблюдать осторожность у нормотензивных и гипотензивных животных; объёмный и гемодинамический статус следует внимательно контролировать, а предписание по ультрафильтрации следует корректировать на основе признаков непереносимости у животного (100% согласие).

ТЕЗИС. Высокие скорости ультрафильтрации при последующих сеансах лечения (до 15–20 мл/кг/ч) могут хорошо переноситься отдельными животными со стойкой или продолжающейся объёмной перегрузкой при условии тщательного наблюдения и мониторинга. Потребление жидкости (пероральное и парентеральное) следует критически оценивать у животных с устойчиво высокими потребностями в ультрафильтрации (92% согласие).

Тщательное наблюдение необходимо всем животным, находящимся на ультрафильтрации. Мелкие животные, и особенно кошки, в большей степени подвержены развитию гипотензии во время гемодиализа. Для оценки и контроля переносимости животными ультрафильтрации доступен ряд методов. Клиническая оценка, мониторинг объёма крови в реальном времени, измерение артериального давления и различные лабораторные тесты могут служить ориентирами для определения переносимости животным ультрафильтрации. Непрерывный мониторинг объёма крови в реальном времени, оценивающий относительные изменения объёма крови и насыщения смешанной венозной крови кислородом на протяжении всего сеанса лечения, является наиболее чувствительным методом для оценки эффективности и переносимости ультрафильтрации. Скорость и величина изменений показателей при таком мониторинге позволяют прогнозировать, является ли предписание по ультрафильтрации адекватным, недостаточным или превышающим цель, а также соответствует ли скорость пополнения сосудистого русла заданной скорости ультрафильтрации. Резкое снижение объёма крови указывает на то, что скорость ультрафильтрации является чрезмерной и, вероятно, не будет переноситься, если скорость ультрафильтрации не будет уменьшена [21]. Насыщение венозной крови кислородом также постоянно измеряется с помощью мониторинга в реальном времени и отражает сердечный выброс и перфузию тканей. Это один из наиболее чувствительных методов выявления непереносимости назначенных скоростей ультрафильтрации. При тщательном мониторинге изменений объёма крови и сатурации в сочетании с соответствующими корректировками скорости ультрафильтрации, развития гипотензии можно избежать у большинства пациентов [21]. Следует проявлять осторожность при интерпретации спонтанных и быстрых отрицательных изменений в показателях объёма крови, так как эти наблюдения часто являются следствием возбуждения, тошноты, рвоты или диареи. Эти резкие изменения проявляются в течение нескольких минут и, как правило, возвращаются к предыдущему базовому уровню в течение 10–15 минут, в отличие от гиповолемии, которая развивается медленнее и вряд ли разрешится спонтанно.

ТЕЗИС. Животные, находящиеся на ультрафильтрации (УФ), нуждаются в тщательном мониторинге в связи с риском развития гиповолемии и гипотензии. Параметры физикального обследования, включая комбинации таких признаков, как тахикардия, слабое наполнение пульса и холодные конечности, свидетельствуют о снижении эффективного объёма циркулирующей крови, однако эти признаки являются поздними проявлениями гиповолемии. Умеренное снижение артериального давления ожидаемо, но оно должно служить сигналом для переоценки переносимости скорости ультрафильтрации. Гипотензия представляет собой позднее проявление гиповолемии, и артериальное давление не должно использоваться в качестве единственного параметра для мониторинга переносимости ультрафильтрации. Изменения объёма крови и насыщения центральной венозной крови кислородом в реальном времени являются наиболее своевременными и чувствительными маркерами эффективного объёма циркулирующей крови. Мониторинг объёма крови (например, на основе оценки гематокрита) и насыщения венозной крови кислородом в реальном времени являются стандартом оказания помощи при интермиттирующем гемодиализе (ИГД) в ветеринарии (100% согласие).

Состав диализата

Состав диализата отвечает за изменение состава крови во время процедуры и, следовательно, является важной составляющей назначения диализа. На большинстве аппаратов для проведения гемодиализа концентрация некоторых веществ (например, бикарбоната, натрия) может быть задана напрямую через аппарат, в то время как состав других веществ требует выбора кислотного концентрата со специфической формулой содержания солей.

При назначении состава диализата необходимо учитывать отклонения в крови животного, имевшие место до начала диализа, и целевые показатели плазмы, которых необходимо достичь в ходе лечения, чтобы предсказать оптимальный состав диализата. Например, у животных с тяжёлой уремией и гипернатриемией снижение концентрации натрия может дополнительно способствовать снижению осмоляльности внеклеточной жидкости, повышая риск развития синдрома диализного дисбаланса (СДД). Эта проблема также актуальна для животных с гипергликемией. У животных с выраженной уремией и высоким риском развития СДД концентрация натрия в диализате может быть запрограммирована по определённой модели: изменяться от более низкой к более высокой в течение процедуры. Это позволяет компенсировать снижение внеклеточной осмолярности, вызванное удалением мочевины во время диализа, и тем самым уменьшить риск развития СДД [7].

Натрий

Изменения во время уремии нарушенных концентраций растворенных веществ могут быть тесно связаны с изменениями концентрации мочевины во время процедуры диализа. Например, животным с тяжёлой азотемией и гиперкалиемией может потребоваться назначение такой скорости клиренса мочевины, которая позволит постепенно и безопасно снизить её концентрацию. Однако низкая скорость клиренса мочевины также будет влиять на клиренс калия, что приведет к более медленному снижению концентрации калия, чем хотелось бы. В таких случаях следует снизить концентрацию калия в диализате, чтобы увеличить градиент между концентрацией калия в крови и диализате, что повысит движущую силу для диффузии калия, а также назначить более длительный курс лечения для достижения обеих терапевтических целей.

ТЕЗИС. Концентрация натрия в диализате назначается на основе оценки исходной (до лечения) концентрации натрия у животного и целевого конечного уровня натрия после лечения. Для большинства животных целевой уровень натрия после лечения должен находиться в пределах референсного диапазона. Чтобы повысить исходно низкий уровень натрия у животного до более высокого целевого значения, концентрацию натрия в диализате следует установить приблизительно на 8 ммоль/л выше целевого конечного уровня. В целом, концентрация натрия в диализате не должна приводить к перегрузке животного натрием (согласие 75%).

Калий

ТЕЗИС. Для животных с нормальным или низким уровнем калия в крови концентрацию калия в диализате следует назначать близкой к физиологической (то есть 3–4 мэкв/л) (3–4 ммоль/л), чтобы избежать истощения запасов калия у животного. Для животных с тяжёлой гиперкалиемией следует использовать более низкую концентрацию калия в диализате (0–2 мэкв/л) (0–2 ммоль/л), чтобы добиться максимального удаления калия из крови (согласны 92% экспертов).

Бикарбонат

Большинство животных с тяжёлым острым повреждением почек (ОПП) поступают с метаболическим ацидозом, который можно скорректировать с помощью гемодиализа. Для этого назначают более высокую концентрацию бикарбоната в диализате по сравнению с его концентрацией в крови. Это обеспечивает диффузию бикарбоната из диализата в кровь, способствуя пополнению его запасов в организме животного и коррекции метаболического ацидоза.

ТЕЗИС. У животных с метаболическим ацидозом концентрацию бикарбоната в диализате обычно устанавливают выше нормальной, чтобы обеспечить насыщение организма бикарбонатом. Скорость нормализации уровня бикарбоната в сыворотке является медленной из-за продолжающейся выработки кислот в организме, большого объёма распределения бикарбоната и необходимости буферизации уже накопленных кислот во время процедуры. Для первой процедуры (обычно низкой интенсивности) у животного с ацидемией концентрация бикарбоната обычно устанавливается в диапазоне 30–35 мэкв/л (30–35 ммоль/л). Для последующих процедур концентрация бикарбоната назначается в зависимости от степени метаболического ацидоза, обычно в диапазоне от 26 до 32 мэкв/л (26–32 ммоль/л). Высокая концентрация бикарбоната может привести к одышке и парадоксальному ацидозу центральной нервной системы. Одышка при отсутствии других очевидных причин (например, боли, гипертермии) может указывать на необходимость снижения концентрации бикарбоната в диализате на 3–5 мэкв/л (3–5 ммоль/л). При назначении концентрации бикарбоната следует учитывать наличие других нарушений кислотно-щелочного баланса (респираторного ацидоза или алкалоза) (согласие 92%).

Кальций

При составлении диализата необходимо учитывать концентрацию всех растворенных веществ, которые достаточно малы, чтобы пройти через полупроницаемую диализную мембрану. Кальций обычно включается в состав большинства кислотных концентратов, чтобы предотвратить развитие гипокальциемии у животного. Одним из исключений является ситуация, когда используется региональная цитратная антикоагуляция [16].

ТЕЗИС. Ионизированный кальций легко удаляется в процессе диализа, поэтому в диализате должна присутствовать физиологическая концентрация кальция (как правило, 2–3 мэкв/л или 1–1,5 ммоль/л), чтобы не допустить развития симптоматической гипокальциемии. Если используется региональная цитратная антикоагуляция (РЦА), диализат не должен содержать кальция, и животному потребуется внутривенная инфузия кальция для предотвращения гипокальциемии. (С этим согласны 92% экспертов).

Фосфат

Гиперфосфатемия (повышенный уровень фосфора в крови) часто встречается у животных с острым повреждением почек (ОПП), поэтому большинство кислотных концентратов не содержат фосфор. Однако, когда диализ продолжается в течение нескольких процедур или назначается в высоких дозах для удаления уремических токсинов или токсинов извне, необходимо предусмотреть предотвращение гипофосфатемии к концу лечения. Это особенно актуально для диализной детоксикации неазотемичных животных (с нормальным уровнем мочевины) после отравления этиленгликолем. В таких случаях показан интенсивный гемодиализ, но при этом исходный уровень фосфата в сыворотке, вероятно, нормальный (см. ниже).

ТЕЗИС. Стандартные составы диализата не содержат фосфата, что оправдано для первых 1–3 процедур у животных с ОПП, когда присутствует гиперфосфатемия. В ходе последующих процедур диализа концентрацию фосфата в диализате устанавливают в диапазоне 0–2 мг/дл (0–0,65 ммоль/л) в зависимости от степени гиперфосфатемии перед началом лечения. Концентрацию фосфата в диализате можно повысить до 2 мг/дл (0,65 ммоль/л) в начале или во время процедуры — в зависимости от исходной концентрации фосфата и интенсивности лечения — чтобы предотвратить падение концентрации фосфата в сыворотке ниже 2 мг/дл (0,65 ммоль/л). (С этим согласны 92% экспертов).

Дополнительные компоненты

В определённых ситуациях в диализат добавляют вещества для решения конкретных задач лечения. Один из самых распространённых примеров — это добавление этанола и фосфора при проведении диализа в случае отравления этиленгликолем. Животных с интоксикацией этиленгликолем до развития ОПН соответствующим образом лечат гемодиализом для дезактивации животного от этиленгликоля и его метаболитов в попытке предотвратить пагубное воздействие этого токсина [28]. Поскольку эти животные, как правило, нормофосфатемичны, а кислотные концентраты не содержат фосфора, необходимая высокоинтенсивная диализная терапия (для удаления этиленгликоля и его метаболитов) приведёт к гипофосфатемии. Добавление фосфора в диализный концентрат предотвращает это потенциальное осложнение. Этанол также добавляют в кислотный концентрат для достижения терапевтической концентрации в крови, чтобы конкурировать с этиленгликолем за превращение в его токсичные метаболиты через алкогольдегидрогеназу.

Добавление растворённых веществ в диализат требует тщательного расчета количества добавки, смешиваемой с кислотным компонентом, с учётом разбавления кислотного концентрата аппаратом. Дозировка кислотного концентрата различается у разных производителей аппаратов, поэтому следует проявлять осторожность, прежде чем использовать уже существующие протоколы, которые могут быть разработаны для одного аппарата, но не подходят для других.

ТЕЗИС. Количество добавки, вводимой в концентраты диализата или в готовый диализат, следует тщательно определять на основе расчёта коэффициента разведения для систем с онлайн-приготовлением диализата или объёма готового диализирующего раствора на аппарате ЗПТ или аппаратах ИГ с централизованным приготовлением диализата. (100% согласие).

ТЕЗИС. Добавление фосфата в диализат показано при проведении высокоинтенсивных процедур, когда уровень фосфата в сыворотке в начале лечения является нормальным (например, при интоксикациях, поддерживающем диализе), для достижения конечной концентрации фосфата в диализате приблизительно 4 мг/дл (1,29 ммоль/л). (100% согласие).

ТЕЗИС. При лечении острой интоксикации этиленгликолем в диализат следует добавлять этанол (конкурентный ингибитор метаболизма этиленгликоля) для достижения конечной концентрации 0,1%. Это обеспечивает эффективный механизм доставки этанола для поддержания относительно постоянной концентрации в крови во время процедуры. (100% согласие).

Температура диализата

Температура диализата влияет на температуру крови животного. Эти изменения зависят от разницы между температурами диализата и крови, а также от скоростей потока крови и диализата. В большинстве случаев температура диализата устанавливается на уровне, необходимом для нормализации или поддержания температуры тела. Однако аппараты, предназначенные для людей, могут не обеспечивать температуру диализата, подходящую для животных. В некоторых случаях температуру диализата понижают для стимулирования вазоконстрикции с целью лечения рефрактерной гипотензии [23].

ТЕЗИС. Температура диализата устанавливается для нормализации или поддержания температуры тела. При проведении рутинной процедуры температура устанавливается в диапазоне 37,5°C–38,5°C (99,5–101,3°F). Более высокие температуры могут использоваться для гипотермичных животных с максимальной температурой диализата 39,5°C (103,1°F). Любые вспомогательные устройства, используемые для изменения температуры диализата или крови, должны быть откалиброваны для обеспечения работы в этих безопасных температурных диапазонах. Более высокая температура диализата может привести к гемолизу и вызвать дискомфорт. Снижение температуры диализата на 1–1,5°C ниже стандартной температуры может способствовать периферической вазоконстрикции для улучшения артериального давления у гипотензивных животных (согласие 83%).

Очистка воды и ультрачистый диализат

Вода является основным компонентом диализата и самым распространённым веществом, с которым контактирует животное, получающее диализ. При скорости потока диализата 500 мл/мин для пациента, получающего диализ три раза в неделю, с продолжительностью каждого сеанса 5 часов, он подвергается воздействию 450 литров воды в неделю. Это создает значительные возможности для попадания примесей, содержащихся в воде, в организм животного. Питьевая вода содержит безопасные для перорального потребления концентрации ионов металлов и других растворённых веществ. Желудочно-кишечный тракт создает барьер, который дополнительно предотвращает их чрезмерное всасывание. Гемодиализатор обеспечивает двунаправленный поток растворённых веществ в диализате, включая эти загрязнители, которые могут проходить через мембрану и диффундировать в кровь животного, создавая риск сопутствующих или фатальных осложнений. Чтобы снизить риск обратной фильтрации, можно установить минимальную скорость ультрафильтрации, а любое нежелательное удаление жидкости можно компенсировать внутривенным введением жидкостей или их введением в экстракорпоральную систему. Поскольку объём воздействия при диализе значительно выше, ионы металлов и вредные растворённые вещества должны быть удалены, чтобы сделать воду безопасной для диализа.

Компоненты, необходимые для получения очищенной воды, зависят от качества муниципального водопровода. Для подготовки воды к дальнейшей очистке могут потребоваться такие устройства, как фильтры механической очистки, угольные фильтры (сорбционные колонны) и умягчители воды. Обратный осмос и деионизация являются наиболее распространёнными методами очистки воды. Обратный осмос использует полупроницаемую мембрану, через которую продавливается вода. Этот процесс удаляет растворённые вещества и бактерии, давая на выходе чистую воду. Деионизация может удалять растворённые вещества, но не удаляет бактерии, поэтому она может обеспечить чистую воду, но несёт более высокий риск бактериального обсеменения и образования биопленки. Обратный осмос рекомендуется к использованию в связи с повышенной безопасностью и способностью удалять бактерии [1; 24].

ТЕЗИС. Обратный осмос (ОО) является предпочтительным методом очистки воды для использования при приготовлении диализата (92% согласие).

Все компоненты, используемые для получения очищенной воды, могут выйти из строя неожиданно и без предупреждения, поэтому необходим регулярный мониторинг качества очищенной воды. Местные или национальные органы здравоохранения устанавливают допустимые нормы содержания ионов металлов и других загрязняющих веществ в очищенной воде. Отбор проб очищенной воды следует производить как можно ближе к аппарату обратного осмоса, перед подключением к аппарату диализа. Аналогично, отбор проб диализата следует производить как можно ближе к гемодиализатору. Пробы следует сдавать на бактериологический анализ, посев с использованием специальных питательных сред и ежеквартально проверять на эндотоксины для мониторинга бактериальной колонизации [13]. Недопустимо использовать питательные среды, используемые в клинической практике, поскольку они не позволяют определить типичные загрязнители воды. Качество воды следует анализировать два раза в год. Тестирование воды и диализата должно проводиться лабораторией с использованием аналитических методов, специфичных для качества и безопасности воды. Отчёты о качестве воды и посевах следует отслеживать в журнале для мониторинга тенденций роста бактерий и загрязнения металлами. Если количество бактерий или концентрация растворённых веществ превышают рекомендуемый безопасный предел, диализ с использованием неочищенной или загрязнённой воды или оборудования не следует проводить до тех пор, пока не будет выявлен и устранён источник этих загрязнений [34]. При устранении выявленных загрязнений может потребоваться более частое тестирование воды для диализа и диализата, и диализ нельзя будет проводить до тех пор, пока все показатели не будут соответствовать рекомендуемым безопасным пределам.

ТЕЗИС. Тестирование очищенной воды должно проводиться в соответствии с местными отраслевыми или нормативными стандартами. Для получения безопасной очищенной воды часто используются угольные фильтры, фильтры механической очистки и умягчители воды. Бактериологический посев воды должен проводиться не реже одного раза в квартал или в соответствии с региональными нормативными стандартами, в зависимости от того, что требует большей частоты. Анализ на содержание металлов и растворённых веществ должен проводиться не реже двух раз в год или в соответствии с рекомендациями региональных стандартов качества воды (92% согласие).

ТЕЗИС. Рекомендации Ассоциации по продвижению медицинского приборостроения (AAMI) предписывают, что очищенная вода и диализат должны содержать <100 КОЕ/мл бактерий и <0,25 ЕЁ/мл эндотоксинов, чтобы считаться безопасными для приготовления диализата и проведения лечения соответственно. Однако мероприятия по очистке системы водоочистки должны проводиться, когда очищенная вода содержит >50 КОЕ/мл бактерий и >0,125 ЕЁ/мл эндотоксинов. Использование ультрафильтра в диализном аппарате позволяет получать ультрачистый диализат, который содержит <0,1 КОЕ/мл бактерий и <0,03 ЕЁ/мл эндотоксинов. Если результаты тестирования выходят за эти пределы, необходимо провести дезинфекцию и устранение неполадок, чтобы вернуть воду, очищенный диализат и сверхчистый диализат в рекомендуемые пределы. Если диализат превышает эти рекомендации, его небезопасно давать животным до тех пор, пока проблемы не будут устранены (100% согласие).

Антикоагуляция

Образование тромбов в экстракорпоральном контуре является одним из наиболее частых осложнений гемодиализа [13; 14; 16]. Следовательно, подавляющее большинство животных, находящихся на гемодиализе, должны получать во время процедуры антикоагулянтную терапию. Системная гепаринизация является наиболее распространённым методом антикоагуляции, используемым при интермиттирующем гемодиализе. Однако, когда риск кровотечения считается высоким, следует рассматривать другие альтернативы, включая регионарную антикоагуляцию [16], а также процедуры с минимальным использованием гепарина или без него. Перед началом гемодиализа проводится комплексная оценка состояния системы свёртывания крови животного для выбора наиболее подходящего и безопасного метода антикоагуляции.

ТЕЗИС. Минимальный объём обследования для назначения антикоагулянтной терапии животному, которое впервые проходит диализ, должен включать анамнез, указывающий на кровотечения (кровохарканье, носовые кровотечения, мелена, гематохезия, недавно перенесённые процедуры); полное физикальное обследование для выявления синяков, петехий, кровоточивости дёсен, гифемы, признаков лёгочного кровотечения; оценку гематокрита и подсчёт тромбоцитов. Перед любым диализным лечением необходимо выполнить сокращённый профиль коагуляции (например, активированное время свёртывания (AВС)) для руководства по назначению системного нефракционированного гепарина. Необходимо измерить ионизированный кальций для руководства по назначению регионарной цитратной антикоагулянтной терапии. В зависимости от предполагаемой этиологии и сопутствующих заболеваний следует дополнительно оценить геморрагический или тромботический риск с помощью дополнительных исследований. Для последующего лечения обычно достаточно обновлённой истории болезни (включая реакцию на предыдущую антикоагуляцию, кровотечение, свёртывание контура) и гематокрита (100% совпадение).

Выбор метода антикоагуляции должен учитывать текущее состояние системы свёртывания крови у животного и риск кровотечения, связанный с предшествующими или предстоящими процедурами, которые могут предрасполагать к его развитию. Некоторые процедуры, считающиеся безопасными (например, цистоцентез), могут привести к тяжёлому кровотечению после системной антикоагуляции, если они выполнены непосредственно после процедуры или после сеанса диализа, когда животное все ещё находится под действием антикоагулянтов.

ТЕЗИС. Системная гепаринизация является стандартной антикоагулянтной терапией, назначаемой при интермиттирующем гемодиализе животным без выявленного риска геморрагических осложнений. У животных с высоким риском геморрагических осложнений следует рассматривать альтернативные протоколы антикоагуляции; наиболее хорошо зарекомендовавшим себя протоколом является регионарная цитратная антикоагуляция (РЦА). При её недоступности следует рассматривать лечение с минимальным использованием гепарина или без антикоагуляции (100% согласие).

ТЕЗИС. Животным с высоким риском геморрагических осложнений (с нарушениями гемостаза или животным, которым планируются инвазивные диагностические или терапевтические процедуры) не должна проводиться системная антикоагулянтная терапия. Гиперкоагуляционные животные подвержены повышенному риску свертывания в экстракорпоральном контуре или развития системных тромбозов и могут нуждаться в более интенсивной антикоагулянтной терапии и мониторинге во время и между процедурами (100% согласие).

ТЕЗИС. При использовании системной гепаринизации следует избегать в перидиализный период инвазивных процедур. К ним относятся даже малые вмешательства, такие как венепункция, тонкоигольная аспирация или цистоцентез, поскольку они могут вызвать фатальные кровотечения. Перидиализный период составляет не менее1 часа до процедуры и 6 часов после процедуры, но эти сроки могут варьироваться в зависимости от инвазивности вмешательства и возможности наблюдать за возникновением кровотечения (100% согласие).

ТЕЗИС. Стандартный протокол системной гепаринизации включает первоначальную болюсную дозу с последующей постоянной инфузией для увеличения исходного времени свёртывания на 160–200% (например, до 160–200 сек по АВС). Рекомендуемая начальная болюсная доза составляет 50 МЕ/кг внутривенно нефракционированного гепарина для собак и 25 МЕ/кг внутривенно для кошек. Время свёртывания следует оценить до введения гепарина и повторно в течение 5–10 минут после введения, чтобы определить, достигнута ли целевая степень антикоагуляции до начала лечения. Если первоначальная цель антикоагуляции не достигнута, следует ввести дополнительную болюсную дозу до достижения целевого показателя. Постоянная инфузия со скоростью 50 МЕ/кг/ч (для собак) и 25 МЕ/кг/ч (для кошек) начинается одновременно с началом лечения. Дальнейшая оценка времени свёртывания должна проводиться каждые 30–60 минут на протяжении всей процедуры. Начальная доза и скорость введения гепарина корректируются на основе результатов измерений времени свёртывания, времени транзита крови через экстракорпоральный контур, фракции фильтрации, визуальных признаков свёртывания в контуре, изменений эффективности лечения и общего риска тромбообразования или кровотечения (92% согласие).

Реакция на антикоагулянтную терапию при рекомендуемом дозировании гепарина значительно варьируется у разных животных и может различаться от процедуры к процедуре у одного и того же животного. Начальная болюсная доза гепарина и скорость его постоянной инфузии на протяжении процедуры должны корректироваться на основе оценки рисков кровотечения и тромбообразования в экстракорпоральном контуре, а также на основании исходного и последующих измерений АВС. Измерение АВС проводится до введения стартовой дозы и, соответственно, используется для корректировки скорости постоянной инфузии. Чрезмерно высокое исходное значение АВС может быть следствием случайного введения гепарина в виде «гепаринового замка», используемого после постановки катетера. Неожиданные или сомнительные результаты коагулограммы, полученные до начала или во время лечения, должны стать поводом для повторной оценки измерения до введения гепарина или корректировки его дозы.

При последующих процедурах следует учитывать реакцию на предыдущие введения гепарина. Риск кровотечения наиболее высок во время первых процедур, когда сопутствующие нарушения свёртывания крови наиболее вероятны и ещё не устранены. К ним относятся дисфункция тромбоцитов вследствие уремии и внутренние коагулопатии (например, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание), связанные с основным заболеванием, его сопутствующими патологиями или осложнениями [16].

ТЕЗИС. Клинические признаки кровотечения во время процедуры должны оцениваться с помощью повторного проведения коагулологических тестов для корректировки назначений. Скрытое кровотечение, возникающее во время процедуры ИГ, может проявляться следующими признаками: снижающийся тренд гематокрита, видимое увеличение оценки объёма крови при мониторинге гематокрита в линии, гипотензия, снижение центральной венозной сатурации кислородом, тахикардия, бледность слизистых оболочек, тахипноэ. При наблюдении этих признаков следует оценить у животного объём циркулирующей крови и гематокрит. Если параметры антикоагуляции превышают целевые значения (например, АВС > 200 сек), антикоагулянтную терапию следует прекратить или, по крайней мере, быстро снизить, пока коагуляционные параметры не вернутся к целевым значениям. По показаниям следует рассмотреть поддерживающее введение препаратов крови (100% согласие).

Мониторинг

Все процедуры гемодиализа требуют тщательного контроля квалифицированным персоналом. Перед началом гемодиализа необходимо провести полный медицинский осмотр пациента, оценить исходные клинические параметры (например, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и ритм, гидратацию, бледность, температуру, ментальный статус, общее состояние, объём диуреза, характер стула) и лабораторные показатели. Эти исходные клинические и лабораторные параметры облегчают интерпретацию результатов тестов во время лечения, включая выявление едва заметных клинических признаков (например, нистагма, вокализации, беспокойства, тахикардии) и необходимость корректировки текущей терапии.

ТЕЗИС. Перед началом интермиттирующего гемодиализа необходимо оценить и зарегистрировать исходные физиологические параметры у всех животных, включая уровень гидратации, частоту сердечных сокращений, время наполнения капилляров, системное артериальное давление, частоту и интенсивность дыхания, а также температуру тела. До начала лечения следует провести коррекцию гипотензии и гиповолемии (100% согласие).

Мониторинг во время процедуры интермиттирующего гемодиализа (ИГ) должен осуществляться на протяжении всего сеанса обученными клиницистами или техниками, знакомыми с гемодиализом и его потенциальными осложнениями. В руках хорошо подготовленных специалистов большинство осложнений гемодиализа (таких как кровотечение, тромбообразование, синдром диализного дисбаланса) могут быть своевременно выявлены и надлежащим образом устранены, чтобы предотвратить их усугубление или развитие более тяжёлых последствий. Непрерывный ЭКГ-мониторинг рекомендуется в течение первых 2–3 сеансов диализа или в тех случаях, когда есть подозрение, что у животного могут быть угрожающие жизни аритмии, требующие постоянного наблюдения. Животные с выявленным или повышенным риском гиперкалиемии должны находиться под ЭКГ-мониторингом для оценки сердечно-сосудистого риска, связанного с повышенным уровнем калия. Брадиаритмии, возникающие до или во время процедуры диализа, могут указывать на повышенный тонус блуждающего нерва, которым следует активно управлять с помощью холинолитических препаратов для увеличения частоты сердечных сокращений и предотвращения внезапной вагусной остановки сердца. Желудочковые тахиаритмии часто наблюдаются у животных с тяжёлой уремией и могут не требовать вмешательства; однако некоторые из них могут быть опасными для жизни, и их следует выявлять и лечить.

ТЕЗИС. Мониторинг должен проводиться обученным персоналом и фиксироваться до и после процедуры, а также каждые 30  минут в течение всего сеанса. Более частый мониторинг оправдан у нестабильных животных. Как минимум, следует измерять и регистрировать частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, температуру тела и артериальное давление для анализа и выявления тенденций. Мониторинг насыщения центральной венозной крови кислородом, изменений объёма крови и гематокрита необходим для обеспечения безопасности во время диализа, особенно при проведении ультрафильтрации. В идеале эти параметры должны измеряться в режиме реального времени с помощью встроенного монитора объёма крови и сатурации кислородом (согласие 92%).

ТЕЗИС. Контроль артериального давления в течение первого курса лечения должен проводиться чаще, поскольку риск гипотонии выше из-за последствий уремии, тяжёлых электролитных и кислотно-щелочных нарушений, быстрого выведения растворённых веществ, приводящего к перемещению жидкости из сосудистого русла, интенсивности ультрафильтрации, приёма лекарств с потенциальными вазоактивными эффектами (антигипертензивные препараты, диуретики, анестетики) и сопутствующих заболеваний (потери жидкости через ЖКТ, кровотечение, сепсис, панкреатит) (согласие 100%).

ТЕЗИС. Рекомендуется непрерывный мониторинг электрокардиограммы для выявления аритмий во время первых двух-трёх сеансов лечения. Аритмии часто встречаются у животных с уремией на начальном этапе лечения (желудочковая экстрасистолия), но вмешательство обычно не показано, если оно не сопровождается гемодинамическими нарушениями. Аритмии, вызванные катетером, могут потребовать снижения скорости кровотока (согласие 100%).

У животных с тяжёлым ОПП часто наблюдается гипертония, однако потенциальным и серьёзным осложнением ИГ является гипотония. Гипотония может быть вызвана чрезмерно большим объёмом экстракорпорального контура, агрессивной ультрафильтрацией, кровотечением и осложнениями, связанными с ОПП или сопутствующими заболеваниями (например, сопутствующим заболеванием сердца, сепсисом, панкреатитом). Поэтому артериальное давление необходимо регулярно контролировать на протяжении всего лечения.

ТЕЗИС. Артериальное давление следует измерять непосредственно перед началом лечения, сразу после начала лечения и в течение 10 минут после начала лечения. Артериальное давление следует измерять не реже, чем каждые 10–15  минут в течение первых 30 минут лечения, поскольку у животных может развиться гипотензия и сердечно-сосудистые нарушения после заполнения кровью экстракорпорального контура. В течение оставшегося периода лечения измерения следует проводить не реже, чем каждые 30 минут (100% согласие).

ТЕЗИС. Целевое артериальное давление: назначение антигипертензивных препаратов перед проведением диализа должно быть тщательно обосновано, чтобы предотвратить развитие рефрактерной интрадиализной гипотензии. Систолическое артериальное давление во время процедуры должно поддерживаться в диапазоне 120–160 мм рт. ст. Показатели артериального давления должны интерпретироваться с учётом истории артериального давления у животного, признаков повреждения органов-мишеней, частоты сердечных сокращений, насыщения центральной венозной крови кислородом и уровня стресса. Если показатели артериального давления стабильно превышают целевой диапазон, следует оценить состояние животного на предмет нарушений в антигипертензивной терапии, объёме циркулирующей крови, вазодилатации, тревожности и боли (100% согласие).

ТЕЗИС. У животных с гипертензией необходимо применять вмешательства, направленные на устранение основной причины аномального артериального давления (например, недостаточный ультрафильтрат при гиперволемии, седация/анксиолитики при стрессе и т.д.). Если систолическое артериальное давление стабильно (три измерения в течение 30–60 минут) превышает 180 мм рт. ст. во время процедуры, следует пересмотреть цели ультрафильтрации и показана антигипертензивная терапия. На фоне приёма антигипертензивных препаратов животные более подвержены гиповолемии во время ультрафильтрации, что требует более тщательного мониторинга (100% согласие).

ТЕЗИС. Гипергидратация является основной причиной гипертензии, и во время и после процедуры необходимо стремиться к достижению и поддержанию идеальной сухой массы тела для контроля артериального давления (100% согласие).

ТЕЗИС. У животных с развившейся интрадиализной гипотензией ультрафильтрацию следует временно прекратить или, как минимум, снизить её скорость. Для коррекции гипотензии у животных с гиповолемией применяются следующие меры: первоначальная осторожная объёмная нагрузка кристаллоидными растворами с последующим введением синтетических коллоидных растворов, осмотически активных веществ (таких как маннитол) или препаратов крови по показаниям. При сохраняющейся интрадиализной гипотензии, рефрактерной к объёмной нагрузке, может потребоваться применение вазопрессоров. К альтернативным методам относятся охлаждение диализата и/или повышение концентрации натрия в диализате. В случае стойкой гипотензии может возникнуть необходимость в прекращении сеанса диализа и немедленном возврате крови (92% согласие).

ТЕЗИС. Измерение артериального давления следует проводить после возврата крови в конце процедуры, однако при интерпретации результатов необходимо учитывать увеличение объёма крови во время возврата, которое может вызвать временное повышение артериального давления до полного распределения введённого объёма. Дополнительное измерение артериального давления следует выполнить через 30–60 минут после окончания процедуры, чтобы определить необходимость терапевтического вмешательства или усиленного мониторинга, если результаты измерения сразу после возврата крови вызывают опасения (92% согласие).

Критерии прекращения лечения

У животных, получающих диализ по поводу острого повреждения почек (ОПП), может произойти достаточное восстановление функции почек, что позволит прекратить диализ и поддерживать приемлемое качество жизни [4; 26]. Серийный мониторинг уровня креатинина в сыворотке помогает прогнозировать восстановление функции почек, но переносимость сохраняющейся уремии у каждого животного может быть разной. Если азотемия купирована или её показатели улучшились до уровней, близких к норме, большинству животных продолжение гемодиализа больше не потребуется, и состояние можно контролировать с помощью медикаментозной терапии [20; 4]. При умеренном восстановлении остаточной функции почек животным может быть предоставлен «перерыв» от диализа, чтобы владельцы могли оценить их аппетит, уровень энергии и возможное повторное появление уремических симптомов в отсутствие диализа. Если эти показатели находятся в приемлемых пределах, катетер может быть удалён, и животное продолжает получать терапию, соответствующую текущей стадии заболевания почек. В случае выраженных уремических симптомов гемодиализ может продолжаться неопределённо долго для поддержания функции почек и качества жизни. Стабилизация азотемии и оценка остаточной экскреторной функции животного обычно требуют около 5 дней после последнего сеанса диализа. Для выявления прогрессирующих осложнений или симптомов может потребоваться несколько дополнительных дней, прежде чем будет принято решение о прекращении диализа [20]. На этот период диализный катетер обычно оставляют в месте установки для обеспечения возможности возобновления диализа при необходимости. Однако катетер представляет риск тромбоэмболии и инфицирования, поэтому у животных с высоким риском этих осложнений его могут удалить раньше.

ТЕЗИС. График диализа следует сохранять до тех пор, пока у животного не восстановится достаточная функция почек, позволяющая отказаться от диализа, а именно — когда клинические признаки и лабораторные отклонения можно контролировать только с помощью медикаментозной терапии. Животные, у которых функция почек не восстанавливается в достаточной степени, могут получать лечение неограниченно долго (100% согласие).

ТЕЗИС. Маркеры функции почек (например, креатинин и мочевину сыворотки) следует определять до и после диализа. Последовательное снижение уровней мочевины и креатинина перед диализом или замедление скорости нарастания уровня мочевины в периоде между сеансами диализа свидетельствуют об улучшении остаточной функции почек. К маркерам восстановления также относится увеличение диуреза (100% согласие).

ТЕЗИС. У большинства животных успешно прекращают диализную терапию, когда концентрация креатинина в сыворотке перед диализом составляет < 5 мг/дл (≤442 ммоль/л) через 3–5 дней после сеанса диализа. Однако у некоторых животных сохраняются симптомы уремии и им помогает продолжение диализной терапии при концентрации креатинина в сыворотке даже ниже этого порога. И наоборот, некоторые животные могут иметь приемлемое качество жизни без диализа и при более высоких концентрациях креатинина. Для установления равновесного уровня креатинина после лечения при оценке остаточной функции почек следует выдерживать минимум 5 дней. (92% согласие)

ТЕЗИС. При рассмотрении вопроса о прекращении диализа у животных с частичным восстановлением функции почек диализный катетер следует сохранять в течение 7 дней после последней проведенной процедуры. Это позволяет возобновить сеансы диализа в случае, если остаточной функции почек окажется недостаточно для перехода к медикаментозной терапии (83% согласие).

Осложнения

Гемодиализ, как правило, является безопасным передовым методом лечения как собак, так и кошек с опасной для жизни почечной недостаточностью, которая не поддаётся медикаментозной коррекции. Тем не менее экстракорпоральные процедуры сопряжены с многочисленными потенциальными осложнениями, которые часто можно предотвратить с помощью опытных специалистов, соответствующего оборудования и стандартизированных процедур. Врачи и медсёстры должны пройти соответствующую подготовку, а учреждения должны быть должным образом оснащены, прежде чем приступать к лечению животных с помощью любой экстракорпоральной терапии, включая интермиттирующий гемодиализ. Одной из самых серьёзных, но редких проблем является синдром диализного дисбаланса (СДД), который возникает из-за слишком агрессивной и небезопасной скорости снижения уровня мочевины. Это потенциально смертельное осложнение можно предотвратить, выявляя животных из группы риска, соблюдая рекомендации по безопасным показателям ДСМ (доля снижения мочевины) и принимая упреждающие меры при появлении клинических признаков во время лечения. У собак клинические признаки часто очевидны, что даёт возможность принять меры, однако у кошек внезапная смерть может быть первым и единственным признаком СДД. Поэтому при лечении тяжёлой азотемии у этих животных методом диализа необходимо соблюдать крайнюю осторожность.

ТЕЗИС. В случаях, когда риски развития СДД оцениваются как высокие, следует рассмотреть возможность профилактического внутривенного введения маннитола (0,5–1,0 г/кг) во время или после завершения процедуры. К факторам риска относятся малая масса тела (<6 кг), тяжёлая азотемия (мочевина крови >300 мг/дл) (107,1 ммоль/л), наличие уже существующих неврологических симптомов и интенсивность лечения, превышающая рекомендуемые нормы (92% согласие).

ТЕЗИС. При появлении клинических признаков СДД во время сеанса интермиттирующего гемодиализа (ИГ) необходимо немедленно принять меры. Подачу диализата следует приостановить, переведя аппарат в режим байпаса, и внутривенно ввести маннитол (1,0 г/кг). В случае развития судорог, связанных с СДД, следует вводить диазепам до достижения эффекта и прекратить процедуру. Если неврологические признаки не купируются этими вмешательствами, показано дополнительное диагностическое обследование для исключения внутричерепного кровоизлияния и вклинения ствола головного мозга (92% согласие).

У животных с тяжёлым острым повреждением почек (ОПП) существует риск кровотечений по множеству причин, включая дисфункцию тромбоцитов и коагулопатии (например, ДВС-синдром). Этот риск дополнительно возрастает с началом гемодиализа, при котором используется системная гепаринизация. Инвазивные процедуры, такие как установка диализного катетера или зонда для кормления, могут выполняться непосредственно перед началом диализа или после его окончания. Риск кровотечения должен оцениваться индивидуально для каждого пациента. В случаях, когда риск кровотечения оценивается как очень высокий или имеются признаки активного кровотечения, следует рассмотреть альтернативные стратегии антикоагуляции: без использования гепарина, с минимальной гепаринизацией или регионарную антикоагуляцию (например, цитратом) [16].

ТЕЗИС. У животных, получающих лечение с помощью гемодиализа, существует риск развития кровотечений. Кровотечение может возникать вследствие уремии (снижение функции тромбоцитов, желудочно-кишечные изъязвления), основного заболевания (например, связанное с лептоспирозом легочное кровотечение), сопутствующих нарушений свертывания крови (например, ДВС-синдром) или системной гепаринизации, применяемой во время диализа. Необходимо уделять внимание месту установки диализного катетера и любым другим инвазивным вмешательствам, поскольку кровотечение может возникнуть во время или после первых процедур с использованием системной антикоагулянтной терапии гепарином. Развитие гипотензии или гиповолемии во время или после сеанса диализа должно служить основанием для обследования животного на наличие внутреннего кровотечения (полости тела, желудочно-кишечный тракт, лёгкие) (согласие 100%).

Заключение

Интермиттирующий гемодиализ (ИГ) является высокоэффективным методом экстракорпоральной терапии, используемым в ветеринарной медицине в первую очередь для лечения животных с тяжёлым острым повреждением почек (ОПП), когда медикаментозная терапия недостаточна или ожидается, что она будет недостаточной для контроля клинических последствий заболевания. Экстракорпоральные методы терапии в целом, и в частности ИГ, могут расширить «терапевтическое окно» для восстановления животных с уремией и животных, подвергшихся воздействию определённых жизнеугрожающих токсинов. Большинство выживших животных с тяжёлым ОПП или остро-хронической болезнью почек, получавших лечение с помощью ИГ, восстанавливаются в течение первых нескольких недель лечения; однако продолжительность лечения может достигать нескольких месяцев до наступления восстановления, а некоторые животные так и не восстанавливают достаточную функцию почек, чтобы стать независимыми от диализа [30; 32; 31]. Вероятность восстановления зависит от этиологии, степени повреждения почек и того «терапевтического окна», которое обеспечивает диализное вмешательство для восстановления функции почек. Очень важно провести беседу с владельцами животных о реалистичных ожиданиях до начала этих продвинутых методов лечения.

Животные, находящиеся на гемодиализе, требуют медикаментозного лечения, аналогичного таковому при соответствующих стадиях острой или хронической болезни почек, в дополнение к самой диализной терапии. Однако существуют особые требования к поддержанию таких животных, которые необходимо учитывать. Некоторые из этих животных находятся на гемодиализе в течение недель или месяцев, обладая минимальной или полностью отсутствующей способностью к выведению жидкости, электролитов и лекарственных средств [30; 32; 31]. Большинству животных на гемодиализе для удовлетворения их энергетических потребностей и коррекции катаболического состояния назначается зондовое питание. Такая комбинация факторов может привести к хронической гипергидратации, потенциально тяжёлым электролитным и кислотно-щелочным нарушениям, а также кумуляции лекарственных препаратов, с которыми большинство клиницистов обычно не сталкиваются [29]. Следовательно, необходим частый мониторинг, а коррекция диализного и медикаментозного лечения должна проводиться соответственно в диализный и междиализный периоды.

Врачи, выполняющие гемодиализ, должны быть чрезвычайно хорошо знакомы с теоретическими и техническими аспектами данного метода лечения, включая понимание принципов работы оборудования для гемодиализа, составление соответствующих и индивидуальных планов лечения, а также проведение мониторинга и устранение осложнений во время и между сеансами диализа. В руках хорошо подготовленных врачей и среднего персонала данная терапия является очень безопасной и эффективной, с низким уровнем осложнений.

В нескольких относительно крупных ретроспективных исследованиях, оценивающих исход ОПП у животных, получавших гемодиализ, уровень летальности составил около 50% (включая эвтаназию) [30; 32]. При этом для выживших животных был отмечен благоприятный долгосрочный исход, тогда как в противном случае у них практически не было шансов на выживание [12].

Источник: The Veterinary Journal 305 (2024) © 2024 The Authors. Published by Elsevier Ltd. This is an open access article under the CC BY license.