Jaehan Jun^1,2, Jaeyeon Yoon¹ and Joohyun Jung^1
1 Ilsan Animal Medical Center, Goyang, Republic of Korea
² Veterinary Emergency Medicine, Department of Veterinary Science, College of Veterinary Medicine, Seoul National University, Seoul, Republic of Korea

Аннотация

Собака, метис, кастрированный самец, 12 лет, масса тела 7 кг, поступил с жалобами на вялость, рвоту и гемоглобинурию. Инвазия сердечными гельминтами была диагностирована на основании положительного антигенного теста на Dirofilaria immitis, рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии, которые выявили обширную гельминтную инвазию с распространением в правое предсердие, правый желудочек, лёгочную артерию и каудальную полую вену, что указывало на кавальный синдром. На основании клинической и визуализационной оценки было успешно выполнено интервенционное извлечение сердечных гельминтов посредством яремной венотомии. Однако в течение 48 часов после операции у собаки развилось острое повреждение почек (ОПП), характеризовавшееся олигурией, плевральным выпотом и значительным повышением почечных биомаркеров. Несмотря на агрессивную медикаментозную терапию, функция почек ухудшалась, что потребовало проведения двух сеансов пролонгированной периодической заместительной почечной терапии (ППЗПТ). После ППЗПТ у собаки наблюдалось выраженное клиническое и биохимическое улучшение. Непрерывное наблюдение продемонстрировало прогрессирующее восстановление функции почек, что подтверждалось снижением уровней креатинина сыворотки, азота мочевины крови и цистатина B мочи. Насколько нам известно, это первый документированный отчёт в ветеринарной литературе, описывающий ОПП, вторичное по отношению к кавальному синдрому после интервенционного извлечения сердечных гельминтов у собаки, которое было успешно купировано с помощью ППЗПТ. Данный случай подчёркивает необходимость раннего выявления и лечения почечных осложнений после извлечения сердечных гельминтов и демонстрирует гемодиализ как эффективный терапевтический метод при тяжёлом ОПП, ассоциированном с кавальным синдромом.

Ключевые слова: острое повреждение почек, кавальный синдром, гемодиализ, интервенционное извлечение сердечных гельминтов, пролонгированная периодическая заместительная почечная терапия.

Сокращения: ОПП — острое повреждение почек; ППЗПТ — пролонгированная периодическая заместительная почечная терапия; РИ — референсный интервал; ЩФ — щелочная фосфатаза; АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза; ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза; АМК — азот мочевины крови; КРЕ — креатинин; SDMA — симметричный диметиларгинин; СРБ — С-реактивный белок; NT-proBNP — N-терминальный промозговой натрийуретический пептид; CT — время свёртывания; CFT — время образования сгустка; ПВ — протромбиновое время; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание; ТЭГ — тромбоэластография; ЭПО — эритропоэтин.

Введение

Кавальный синдром — жизнеугрожающее осложнение дирофиляриоза, характеризующееся внутрисосудистой миграцией Dirofilaria immitis в правое предсердие, правый желудочек и полые вены [1]. Эта миграция приводит к тяжёлой механической обструкции венозного возврата и внутрисосудистому гемолизу, что обычно проявляется вялостью, анемией и гемоглобинурией. Без своевременного вмешательства прогноз неблагоприятный [1–3]. Трансвенозное извлечение сердечных гельминтов является стандартным терапевтическим подходом для собак с кавальным синдромом, а раннее распознавание и незамедлительное хирургическое вмешательство критически важны для благоприятного исхода [2–4]. Хотя сердечно-сосудистые и печёночные осложнения кавального синдрома, включая правостороннюю сердечную недостаточность, лёгочную гипертензию и застойные явления в печени, широко описаны в литературе [1; 5–12], поражение почек остаётся недостаточно освещённым, несмотря на его клиническую значимость. Острое повреждение почек (ОПП) после извлечения сердечных гельминтов редко описывается в ветеринарной литературе, а сообщения о случаях, потребовавших заместительной почечной терапии, особенно единичны. В данной работе мы описываем случай кавального синдрома у собаки, у которой развилось ОПП после трансвенозного извлечения сердечных гельминтов и которая была успешно излечена с помощью пролонгированной периодической заместительной почечной терапии (ППЗПТ). Обсуждаются потенциальные механизмы, способствующие развитию ОПП, а также соответствующие терапевтические аспекты экстракорпоральной почечной поддержки.

Описание случая

Собака, метис, кастрированный самец, 12 лет, масса тела 7 кг (оценка упитанности 4/9), поступил с жалобами на вялость, рвоту и гематурию. В анамнезе значимых заболеваний не отмечено, однако в течение двух недель наблюдалась прогрессирующая вялость. Владелец сообщил об отсутствии плановой профилактики дирофиляриоза. Гематологический анализ выявил лейкоцитоз (лейкоциты 19,1×10⁹/л; РИ: 6–17), анемию (гематокрит 31,5%; РИ: 39–56) и тромбоцитопению (тромбоциты 59×10⁹/л; РИ: 117–460). Биохимический анализ сыворотки выявил значительно повышенные уровни следующих печёночных ферментов: щелочная фосфатаза (ЩФ) — 739 Ед/л (РИ: 23–212); аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 3867 Ед/л (РИ: 0–50); гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) — 6 Ед/л (РИ: 0–11); аланинаминотрансфераза (АЛТ) — превышение верхнего предела обнаружения метода (РИ: 10–125). Уровень общего билирубина был умеренно повышен — 1,4 мг/дл (РИ: 0,0–0,9). Почечные показатели демонстрировали повышенный азот мочевины крови (АМК) — 29 мг/дл (РИ: 7–27) и симметричный диметиларгинин (SDMA) — 23 мкг/дл (РИ: 0–14), тогда как креатинин (КРЕ) оставался в пределах нормы — 1,0 мг/дл (РИ: 0–14). Воспалительные и сердечные биомаркеры были значительно повышены: С-реактивный белок (СРБ) — 8,3 мг/дл (РИ: 0–0,1) и N-терминальный промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) — 1534,8 пмоль/л (РИ: 0–900). Тест 4Dx SNAP (IDEXX) был положительным по антигену Dirofilaria immitis, что подтвердило дирофиляриозную инвазию. Тромбоэластография, выполненная с использованием вискоэластического коагуляционного монитора (VCM^®, Entegrion Inc., США), выявила гипокоагуляционный профиль: нормальное время свёртывания (CT) — 452 с (РИ: 241–470), удлинённое время образования сгустка (CFT) — 598 с (РИ: 104–266), сниженный угол α — 29° (РИ: 43–64) и уменьшенные амплитуды сгустка (A10 — 10 мм, РИ: 16–30; A20 — 14 мм, РИ: 22–38) со значительно сниженной максимальной плотностью сгустка (MCF) — 18 мм (РИ: 29–44), что указывало на нарушение образования сгустка и снижение его прочности. Традиционные коагуляционные показатели подтверждали эти данные: повышенный D-димер — 2,7 мкг/мл (РИ: 0–0,3), удлинённое активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — 123,4 с (РИ: 75–105) и протромбиновое время (ПВ) — 22,3 с (РИ: 14–19), что соответствовало коагулопатии потребления и вторичному фибринолизу, указывающим на раннюю стадию диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС). Торакальная рентгенография выявила правостороннюю кардиомегалию, расширение лёгочной артерии и умеренно диффузный интерстициальный лёгочный рисунок (илл. 1A, D).

Трансторакальная эхокардиография выявила многочисленные линейные гиперэхогенные структуры, соответствующие взрослым особям D. immitis, в дилатированном правом предсердии, правом желудочке и лёгочной артерии, а также тяжёлую трикуспидальную регургитацию (илл. 2A–C). Кроме того, несколько взрослых сердечных гельминтов визуализировались в просвете каудальной полой вены на уровне ответвления печёночной вены, демонстрируя пульсирующие движения, синхронизированные с сердечными сокращениями (илл. 2D).

Единичный взрослый гельминт был отмечен в области бифуркации каудальной полой вены и выглядел неподвижным в просвете сосуда. Клинически собака проявляла вялость, слабость и стойкую гемоглобинурию, указывающую на внутрисосудистый гемолиз. Стойкая тёмная красновато-коричневая моча дала положительный результат на кровь по тест-полоске, однако при микроскопии эритроциты не обнаружены. На основании клинических признаков, данных визуализации и положительного антигенного теста был диагностирован кавальный синдром. Ввиду высокой гельминтной инвазии и гемодинамической нестабильности было выполнено экстренное трансвенозное извлечение сердечных гельминтов через правую яремную венотомию с использованием эндоскопической экстракционной корзины (модель 9903112304; MTW Endoskopie, Везель, Германия) под флюороскопическим контролем. В общей сложности 24 взрослых сердечных гельминта были успешно удалены за два прохода из правого предсердия, правого желудочка и лёгочной артерии без каких-либо интраоперационных осложнений (илл. 3A, B).

Пациент был переведён в отделение интенсивной терапии для послеоперационного ведения. Контрольная эхокардиография подтвердила, что большинство сердечных гельминтов было успешно удалено, со снижением скорости трикуспидальной регургитации (илл. 2E–G). В течение 48 часов у собаки развились признаки ОПП, включая олигурию и повышение уровней АМК и КРЕ. Рентгенография грудной клетки выявила плевральный выпот (илл. 1B, E), а ультразвуковое исследование брюшной полости — субкапсулярное или периренальное скопление жидкости (илл. 2H). ОПП было заподозрено на основании олигурии и повышения уровня КРЕ сыворотки более чем на 50% в течение 48 часов, что соответствовало критериям IRIS II стадии. Был установлен уретральный катетер для обеспечения точного мониторинга диуреза. Повышенный уровень цистатина B мочи (IDEXX) указывал на повреждение почечных канальцев. Несмотря на агрессивную инфузионную терапию, функция почек не улучшалась, что потребовало проведения ППЗПТ. Было выполнено два сеанса ППЗПТ, что привело к постепенной нормализации почечных показателей и последовательному снижению уровня цистатина B. Диурез постепенно увеличивался, а тёмное красновато-коричневое окрашивание мочи полностью исчезло. Контрольная рентгенография грудной клетки показала уменьшение кардиомегалии и улучшение в отношении плеврального выпота (илл. 1C, F). Собака была выписана в стабильном состоянии после полного клинического выздоровления к 11-му дню.

Диагностическая оценка

Для предотвращения потенциальных анафилактических реакций, связанных с извлечением сердечных гельминтов, предоперационно были введены дексаметазон (0,2 мг/кг в/в) и хлорфенирамин (0,4 мг/кг п/к). Цефазолин (22 мг/кг в/в) и буторфанол (0,2 мг/кг в/в) были введены перед индукцией. Общая анестезия была индуцирована пропофолом (4 мг/кг в/в), интубация трахеи выполнена с использованием армированной трубки диаметром 5,5 мм. Анестезия поддерживалась изофлураном в кислороде с помощью реверсивного дыхательного контура. Во время анестезии систолическое артериальное давление снизилось ниже 90 мм рт. ст., что потребовало коррекции с помощью ИПС допамина (10 мкг/кг/мин) и добутамина (5 мкг/кг/мин).

При подготовке к планируемому интервенционному извлечению сердечных гельминтов оценка коагуляции с помощью тромбоэластографии (ТЭГ) и стандартных коагуляционных профилей выявила гипокоагуляционное состояние. Для лечения коагулопатии был введён витамин K (1 мг/кг п/к). Одновременно наблюдалась рвота, в связи с чем была начата противорвотная терапия метоклопрамидом (0,5 мг/кг в/в, каждые 12 ч) и маропитантом (2 мг/кг п/к, каждые 24 ч). Назначенные пероральные препараты включали доксициклин (10 мг/кг внутрь, каждые 12 ч), фамотидин (0,5 мг/кг внутрь, каждые 12 ч) и урсодезоксихолевую кислоту (5 мг/кг внутрь, каждые 12 ч). После извлечения сердечных гельминтов была начата профилактическая терапия для предотвращения послеоперационных инфекций и тромботических осложнений. Внутривенно вводились цефазолин (20 мг/кг в/в) и далтепарин (150 МЕ/кг п/к, каждые 8 ч). Пероральные препараты были продолжены, вместе с силденафилом (1 мг/кг внутрь, каждые 12 ч), преднизолоном (0,5 мг/кг внутрь, каждые 12 ч), силимарином (10 мг/кг внутрь, каждые 12 ч) и N-ацетилцистеином (20 мг/кг внутрь, каждые 12 ч). В соответствии с рекомендациями Американского общества по борьбе с сердечными гельминтами (AHS), перед началом адультицидной терапии была начата микрофилярицидная терапия топическим селамектином (12% масса/объём; 60 мг на дозу, однократное нанесение; Zoetis Inc., Парсиппани, Нью-Джерси, США). Внутривенная инфузионная терапия поддерживалась на уровне стандартной поддерживающей скорости [(0,3 × масса тела [кг]) + 70 мл/сут] с использованием раствора Plasma Solution A (HK inno.N, Чхонджу, Республика Корея) — изотонического кристаллоида с добавлением комплекса витаминов B, L-орнитина-L-аспартата (LOLA) и бикарбоната натрия. Через двое суток после извлечения сердечных гельминтов (4-е сутки госпитализации) масса тела собаки увеличилась с 7 до 7,5 кг. Рентгенография грудной клетки выявила плевральный выпот, сопровождавшийся снижением диуреза. Для точного мониторинга выделения мочи и коррекции водного баланса был установлен катетер Фолея 6 Fr, а внутривенная инфузионная терапия была прекращена для предотвращения перегрузки жидкостью. Фуросемид первоначально вводился болюсно (0,5 мг/кг в/в), затем в виде инфузии с постоянной скоростью (ИПС) со скоростью 0,5 мг/кг/ч. Диурез составил 0,85 мл/кг/ч на 4-е сутки и повысился до 2,56 мл/кг/ч к 5-м суткам на фоне ИПС фуросемида. Первый и второй сеансы ППЗПТ на 6-е и 7-е сутки обеспечили диурез 2,00 и 1,80 мл/кг/ч соответственно. Диурез оставался стабильным на уровне 1,99 мл/кг/ч на 8-е сутки, а катетер Фолея был удалён на 9-е сутки. Учитывая возможный вклад правосторонней сердечной недостаточности в развитие плеврального выпота, доза силденафила была увеличена до 2 мг/кг/сут внутрь и был назначен спиронолактон (2 мг/кг внутрь, каждые 12 ч). Была начата вспомогательная терапия, включавшая фосфат-связывающие препараты (алюминия гидроксид 30 мг/кг, севеламер 400 мг/собаку и лантана карбонат 10 мг/кг), RenaMezin® (Daewoong Pharmaceutical, Сеул, Республика Корея; 1 капсула внутрь, каждые 12 ч) и Azodyl® (1 капсула внутрь, каждые 12 ч). Несмотря на продолжающуюся поддерживающую терапию, сывороточные биомаркеры функции почек продолжали повышаться вплоть до 6-го дня.

В связи с сохраняющейся олигурией, плевральным выпотом и нарастающей азотемией ППЗПТ была начата через 4 суток после извлечения сердечных гельминтов.

ППЗПТ была выбрана ввиду её постепенного удаления жидкости и растворённых веществ, лучшей гемодинамической стабильности и меньшей трудоёмкости по сравнению с другими методами диализной терапии. По сравнению с непрерывной заместительной почечной терапией (НЗПТ), ППЗПТ обладает такими преимуществами, как более низкая стоимость, большая гибкость планирования и меньшая нагрузка на персонал, при этом сохраняя лучшую гемодинамическую переносимость, чем традиционный интермиттирующий гемодиализ. Однако её ограничения включают менее точное управление жидкостным балансом и потенциальную непригодность для пациентов с тяжёлой гемодинамической нестабильностью, что требует тщательного мониторинга клиренса растворённых веществ на протяжении всего лечения [13]. Хотя исходный уровень АМК не был значительно повышен, его быстрое нарастание в сочетании с плевральным выпотом и стойким набором веса, не отвечающим на диуретическую терапию, указывало на недостаточный клиренс жидкости и развивающуюся объёмную перегрузку. Комплексная клиническая оценка определила степень накопления жидкости приблизительно в 5%. Соответственно, был запланирован 4-часовой сеанс диализа с учётом гемодинамического статуса пациента. Целевой коэффициент снижения мочевины (URR) составил 45% за 4 часа, рассчитанный как [(АМК_до – АМК_после) / АМК_до] × 100. Kt/V был рассчитан как 0,6 с использованием стандартной формулы Догирдаса, что указывало на умеренный клиренс [14]. Для обеспечения гемодинамической переносимости скорость кровотока была начата с 1 мл/кг/мин и постепенно увеличена до 8 мл/кг/мин. Ультрафильтрация была установлена на уровне 8 мл/кг/ч, с общим потоком крови в контуре 31 мл/ч. На основании метода Дюфайе/Коугилла это хорошо соответствует расчётному клиренсу 8 мл/мин для URR ~40% в течение 5–6 часов [15].

ППЗПТ проводилась с использованием системы Prismaflex® (Baxter International Inc., Дирфилд, Иллинойс, США) в режиме непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) с диализатором HF20. Используемым диализирующим раствором был Prismasol^® 2 K. Двухпросветный гемодиализный катетер (Arrow^®, 8 Fr, 20 см; Teleflex Inc., Уэйн, Пенсильвания, США) был установлен в левую яремную вену под флюороскопическим контролем, с проведением кончика до входа в правое предсердие.

После извлечения сердечных гельминтов гематокрит снизился до 17,2% и оставался ниже оптимального уровня: 21,0% перед первым сеансом ППЗПТ и 22,8% перед вторым сеансом ППЗПТ. Для снижения гемодинамической нестабильности и обеспечения адекватной доставки кислорода экстракорпоральный контур, включая гемофильтр HF20 с приблизительным объёмом заполнения 60 мл, был заполнен кровью перед каждым сеансом после подтверждения группы крови и кросс-совместимости. Антикоагуляция достигалась с использованием нефракционированного гепарина: контур заполнялся 0,9% NaCl, содержащим 2500 МЕ/л гепарина, с последующим болюсом 50 МЕ/кг и непрерывной инфузией 25 МЕ/кг/ч [16]. ППЗПТ осложнилась повторной окклюзией катетера, потребовавшей двух замен, и свёртыванием в фильтре, потребовавшим трёх смен фильтра в течение двух сеансов диализа. Для всех установок использовался диализный катетер одного типа. Замены катетера выполнялись под седацией пропофолом без флюороскопического контроля. Процедура включала проведение проводника нового катетера через просвет существующего катетера, удаление исходного катетера с оставлением проводника на месте и последующее проведение нового диализного катетера по проводнику. При замене катетера был выявлен внутрипросветный материал, предположительно представляющий собой некротизированные или эмболизированные фрагменты сердечных гельминтов, что указывало на возможную роль в механической обструкции диализной системы и развитии ОПП (илл. 3C, D).

На 6-е сутки, перед первым сеансом ППЗПТ, КРЕ и АМК достигли пиковых значений 6,9 мг/дл и 168,6 мг/дл соответственно. После сеанса КРЕ снизился до 3,21 мг/дл (снижение на 53,5%), а АМК — до 113 мг/дл (снижение на 33%). Однако на следующий день произошёл рикошетный подъём азотемии, что потребовало второго сеанса ППЗПТ. После второго сеанса КРЕ снизился с 4,0 до 1,09 мг/дл (72,8%), а АМК — с 127,9 до 45,4 мг/дл (64,5%). После прекращения диализа КРЕ и АМК повысились до 3,9 и 123,2 мг/дл. Хотя третий сеанс был рекомендован, от него отказались из-за финансовых ограничений. Несмотря на это, собака продемонстрировала выраженное клиническое улучшение: восстановление аппетита и подвижности, что позволило выписать её из стационара. К 14-му дню наблюдения восстановление функции почек продолжалось: КРЕ — 2,4 мг/дл, АМК — 104 мг/дл, гематокрит — 27,7%. Цистатин B мочи повысился с 557 нг/мл в первый день диализа до 967 нг/мл на второй день, достигнув пика 1452 нг/мл после прекращения диализа. Он снизился до 852 нг/мл к 8-му дню и до 597 нг/мл к 14-му дню, что соответствовало клиническому улучшению (илл. 4). D-димер повысился до 3,0 мкг/мл после извлечения сердечных гельминтов, затем снизился до 1,2 мкг/мл после второго сеанса ППЗПТ. К 22-му дню КРЕ составил 2,3 мг/дл, АМК — 89,4 мг/дл, D-димер — 0,7 мкг/мл, гематокрит — 36,1%. На 43-й день отмечено дальнейшее улучшение: КРЕ — 1,3 мг/дл, АМК — 36,2 мг/дл, D-димер — 0,2 мкг/мл, цистатин B — 244 нг/мл, АЛТ — 588,6 Ед/л, АСТ — 39,2 Ед/л. При последнем контрольном визите на 59-й день почечные и печёночные показатели продолжали улучшаться: КРЕ — 1,07 мг/дл, АМК — 36,9 мг/дл, АЛТ — 458 Ед/л, АСТ — 28 Ед/л.

Обсуждение

Кавальный синдром — тяжёлое и нередко смертельное осложнение дирофиляриоза, для которого характерна гемоглобинурия [1]. Хотя кавальный синдром встречается относительно редко, он поражает приблизительно 13–20% собак с Dirofilaria immitis и ассоциирован с высокой летальностью при отсутствии своевременного лечения [1–3]. Предыдущее ретроспективное исследование с участием 42 собак продемонстрировало выживаемость 67% при выписке после успешного трансвенозного извлечения сердечных гельминтов, при этом более 50% этих пациентов прожили более двух лет, что подчёркивает возможность благоприятных долгосрочных исходов при своевременном вмешательстве [2]. В настоящее время AHS рекомендует трёхдозовый протокол меларсомина для адультицидного лечения после применения макроциклических лактонов и доксициклина. Однако у собак со значительными гемодинамическими нарушениями рекомендации AHS поддерживают экстренное хирургическое или трансвенозное извлечение для предотвращения быстрого клинического ухудшения [17]. В соответствии с этим в данном случае было успешно выполнено трансвенозное извлечение сердечных гельминтов с достижением существенного удаления взрослых особей и последующим улучшением гемодинамических показателей. Несмотря на этот первоначальный успех, вскоре после этого у пациента развилось ОПП. Хотя до операции у пациента не наблюдалось явной гипотензии или тяжёлой олигурии, временна́я связь убедительно указывает на процедурные осложнения как на потенциальные причинные факторы. В развитие ОПП могут вносить вклад множественные патогенетические механизмы, включая субклинические гемодинамические нарушения [1; 6–12], пигментную нефропатию, вторичную по отношению к внутрисосудистому гемолизу и гемоглобинурии [18; 19], прямое повреждение почечных канальцев [20] и системное воспаление [21; 22]. Учитывая быстрое нарастание почечных биомаркеров, сопутствующую олигурию и развитие плеврального выпота непосредственно после извлечения, мы предположили, что эмболизация некротизированного или фрагментированного материала сердечных гельминтов во время экстракции была наиболее вероятным пусковым событием. Эта гипотеза дополнительно подтверждается обнаружением внутрипросветного дебриса, соответствующего фрагментированному материалу гельминтов, при замене катетера, что указывает на механическое или антигенное повреждение почечных канальцев, приводящее к острой воспалительной реакции, канальцевому повреждению и функциональному нарушению. Таким образом, хотя эффективное удаление сердечных гельминтов является ключевой процедурной целью, тщательная техника не менее важна для предотвращения почечных осложнений. В данном случае извлечение выполнялось с особым вниманием к минимизации рисков фрагментации и эмболизации. Хотя некоторая степень фрагментации происходила при извлечении из эндоскопической корзины, устройство тщательно промывалось стерильным физиологическим раствором перед повторным введением в яремную вену. Более того, выраженное послеоперационное повышение цистатина B мочи — чувствительного биомаркера канальцевого повреждения — служит дополнительным подтверждением острого повреждения почечных канальцев. Как структурный маркер, высвобождаемый из эпителиальных клеток, подвергающихся апоптозу или некрозу, цистатин B особенно ценен для раннего выявления ОПП, особенно на начальных этапах, когда традиционные функциональные биомаркеры, такие как КРЕ сыворотки или SDMA, могут оставаться в пределах референсных интервалов [23]. Хотя гистопатологическая оценка почек в данном случае не проводилась, а уровень цистатина B мочи до вмешательства не измерялся (при этом сывороточный креатинин оставался в пределах нормы), существенное послеоперационное повышение цистатина B мочи убедительно подтверждает наличие острого канальцевого повреждения. Интеграция измерений цистатина B с традиционными биомаркерами может повысить диагностическую точность и помочь в принятии клинических решений в аналогичных ситуациях. В дополнение к цистатину B, эритропоэтин (ЭПО) был предложен в качестве потенциального биомаркера и терапевтического агента при ОПП благодаря его способности снижать окислительный стресс и апоптоз [24]. Было показано, что ЭПО подавляет гибель эпителиальных клеток канальцев, способствует регенеративной пролиферации и ускоряет функциональное восстановление почек, что открывает дополнительные перспективы в лечении ОПП [25].

Ещё одним фактором, способствующим ОПП, является системный воспалительный ответ, индуцированный воздействием паразитарных антигенов. Применение селамектина для микрофилярицидного лечения одновременно с извлечением сердечных гельминтов может ускорить гибель микрофилярий и высвобождение антигенов. Хотя макроциклические лактоны не обладают прямой нефротоксичностью, сообщалось, что они усиливают воспалительные каскады [21; 22]. Однако недавние исследования показали, что почечные биомаркеры обычно остаются стабильными при стандартных адультицидных протоколах [26]. Таким образом, хотя роль селамектина нельзя полностью исключить, тяжесть, быстрое начало и временна́я близость ОПП в данном случае убедительно указывают на процедурные факторы, а не на фармакологические причины.

Лечение ОПП в данном случае с помощью ППЗПТ представляет собой уникальные клинические трудности. Несмотря на документированную системную гипокоагуляцию, указывающую на раннюю стадию диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, происходили повторные эпизоды свёртывания в фильтре и катетере. Этот парадокс может объясняться локальной активацией путей коагуляции при контакте с экстракорпоральным контуром, особенно в присутствии провоспалительных медиаторов, таких как паразитарные антигены или циркулирующие иммунные комплексы. Экстракорпоральный контур непрерывно контролировался для выявления ранних признаков свёртывания, включая визуальные признаки, такие как потемнение крови, отложения фибрина или прожилки, а также изменения давления и коагуляционных показателей. При подозрении на образование сгустка схема антикоагуляции незамедлительно корректировалась с включением целевых внутриконтурных болюсов гепарина. Интенсивная антикоагулянтная терапия гепарином наряду с частым обслуживанием контура в конечном счёте позволила успешно завершить сеансы ППЗПТ.

ППЗПТ обеспечивает постепенное и контролируемое удаление растворённых веществ при сохранении гемодинамической стабильности, что критически важно для ведения тяжелобольных ветеринарных пациентов. Хотя после сеансов диализа возникала рикошетная азотемия, у пациента наблюдалось выраженное клиническое улучшение, включая разрешение гемоглобинурии и нормализацию диуреза. Цистатин B продемонстрировал свою ценность в качестве раннего и чувствительного биомаркера повреждения почечных канальцев, позволяющего своевременно выявлять повреждение и отслеживать восстановление функции почек в динамике. Последующие обследования показали стойкое улучшение показателей функции почек и стабилизацию общего клинического состояния пациента.

В совокупности данный случай подчёркивает необходимость распознавания и проактивного лечения почечных осложнений после извлечения сердечных гельминтов. Это подтверждает целесообразность применения методов экстракорпоральной почечной поддержки, таких как ППЗПТ, у собак с тяжёлым послеоперационным ОПП. Будущие исследования должны выяснить почечные эффекты антигенемии при дирофиляриозе, оптимизировать сроки противопаразитарной терапии и усовершенствовать протоколы антикоагуляции при диализе у собак, инвазированных сердечными гельминтами. Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай, документирующий успешное восстановление функции почек с помощью ППЗПТ у собаки с кавальным синдромом, осложнённым ОПП, вторичным по отношению к трансвенозному извлечению сердечных гельминтов. Эти данные подчёркивают важность предвидения почечных осложнений и интеграции ППЗПТ в комплексный терапевтический подход при аналогичных клинических ситуациях.

Заявление о доступности данных. Оригинальные данные, представленные в исследовании, включены в статью/дополнительные материалы; дальнейшие запросы могут быть направлены автору-корреспонденту.
Заявление об этике. Данное исследование было одобрено советами ветеринарной клиники. Кроме того, владельцы животных дали согласие на клиническое лечение и использование соответствующей информации в публикации. Исследования проводились в соответствии с местным законодательством и институциональными требованиями. От владельцев было получено письменное информированное согласие на участие их животных в данном исследовании.
Вклад авторов. JaJ: исследование, написание — исходный текст. JY: исследование, написание — рецензирование и редактирование. JuJ: руководство, написание — рецензирование и редактирование.
Финансирование. Автор(ы) заявляют, что финансовая поддержка на проведение исследования и/или публикацию данной статьи не поступала.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Заявление о генеративном ИИ. Автор(ы) заявляют, что генеративный ИИ не использовался при создании данной рукописи.

Источник: Front. Vet. Sci. 12:1620928. doi: 10.3389/fvets.2025.1620928. © 2025 Jun, Yoon and Jung. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) and the copyright owner(s) are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.

2026

Кратко для владельцев животных

Дирофиляриоз — паразитарное заболевание: черви Dirofilaria immitis («сердечные черви») передаются через укусы комаров и живут в сердце и лёгочной артерии собаки. При сильном заражении черви перемещаются в правые отделы сердца и полые вены — это кавальный синдром, опасное для жизни состояние: собака вялая, слабая, её рвёт, моча становится тёмной, красно-коричневой. В описанном случае червей удалили через яремную вену, но затем у собаки развилось острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), и её вылечили с помощью гемодиализа. Регулярная профилактика дирофиляриоза, которую назначает ветеринарный врач, помогает избежать таких осложнений. При тёмной моче, вялости и рвоте обращайтесь в клинику срочно. Этот блок — дополнение редакции и не заменяет консультацию ветеринарного врача.

Часто задаваемые вопросы

Вам также могут быть интересны:
– Рекомендации IRIS по диагностике и лечению острого повреждения почек у кошек и собак
– Руководство IRIS по интермиттирующему гемодиализу у собак и кошек
– Роль степени инфицированности в патогенезе и лечении дирофиляриоза у собак
– Редкий случай перикардита у собаки оказался связан с дирофиляриозом