Типы выпотов и их диагностическое значение

Любовь Гареева, ветеринарный врач-кардиолог ВГ «Панацея»

Введение

В настоящее время оценка выпотных жидкостей имеет большое диагностическое значение. Достаточно часто ветеринарные врачи сталкиваются с абдоминальным и плевральным выпотом, который является по своей сути симптомом определённого заболевания. Исследование выпотных жидкостей помогает врачу-клиницисту определить этиологию образования выпота, сужает список дифференциальных диагнозов, а также помогает выстроить грамотный диагностический и лечебный подход к пациенту.

Забор образцов выпотной жидкости выполняется в простые пробирки с гелем (для биохимического анализа) и пробирку, содержащую ЭДТА (для цитологического анализа).

Исследование выпотной жидкости включает в себя:

1. макроскопическое исследование: мутность, вязкость и цвет;
2. микроскопическое исследование осадка (цитологическое исследование);
3. определение цитоза (определение количества ядросодержащих клеток);
4. надосадочная жидкость также может исследоваться на содержание белка, глюкозы и пр.

Характеристика различных видов выпота

Традиционно выпотные жидкости классифицируются в соответствии с общей концентрацией белка и количеством клеток и делятся на чистые транссудаты, модифицированные транссудаты и экссудаты.

Транссудаты

Транссудат (от «транс» и лат. sudo — «просачиваюсь») — невоспалительный выпот, результат пропотевания сыворотки крови; скапливается в полостях и тканях тела при нарушениях кровообращения, водно-солевого обмена, повышении проницаемости стенок капилляров и венул [4].

Чистый транссудат

Жидкость, скапливающаяся в серозных полостях без воспалительной реакции. Иногда его называют низкобелковым транссудатом.

Характеризуется низким онкотическим давлением, повышенным гидростатическим давлением, иногда повышенной сосудистой проницаемостью.

Характеристика выпота

Жидкость прозрачная. Содержит мало клеток, общее содержание белка составляет не более 25 г/л, а удельный вес более 1,015.

Цитологическая картина чистого транссудата обычно представлена мононуклеарными клетками (мезотелиальные клетки, лимфоциты и макрофаги) [1].

Частой причиной образования чистого транссудата является гипоальбуминемия, нефропатия и энтеропатия с потерей белка, застойная сердечная недостаточность.

Модифицированный транссудат

Является переходной формой от транссудата к экссудату, имеет «промежуточные значения» концентрации белка и удельного веса. Иногда его называют высокобелковым транссудатом.

Характеристика выпота

Цвет серозный или серозно-геморрагический. Жидкость прозрачная, либо с небольшим помутнением. Общее содержание белка варьирует от 25 г/л до 50 г/л, а удельный вес от 1,017 до 1,025.

Обычно в таком выпоте в большом количестве представлены мезотелиальные клетки, макрофаги, нейтрофилы (недегенеративные), эритроциты (в малом количестве), лимфоциты [1].

Модифицированные транссудаты могут наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, неоплазии, перекруте доли лёгкого, диафрагмальной грыже и васкулите [3].

Таблица 1. Общее физико-химическое и цитологическое исследование транссудатов

Экссудаты

Экссудат (exsudatio; от лат. ex-sudare — «потеть») — выпотевание белоксодержащей жидкой части крови через сосудистую стенку в воспалённую ткань [4].

Экссудаты образуются в результате воспалительных процессов, вызываемых разнообразными причинами.

Различают экссудаты [4]:

1. серозные и серозно-фибринозные (к примеру, при экссудативных плевритах);
2. геморрагические (чаще при злокачественных новообразованиях, травматических поражениях органов);
3. хилёзные;
4. хилусоподобные (при хронических воспалениях серозных оболочек вследствие обильного клеточного распада с жировым перерождением);
5. псевдохилёзные (молочный вид экссудата обусловлен своеобразным изменением белка);
6. холестериновые (при застарелых выпотах в плевральную, абдоминальную или перикардиальную полость);
7. гнилостные;
8. гнойные.

Общая характеристика выпота

Цвет и прозрачность, а также тип клеток отличается от таковых экссудата.

Характеризуется высокой концентрацией белка (> 25 (30) г/л), высоким удельным весом (> 1,018) и более высоким содержанием клеточных элементов с преобладанием нейтрофилов и макрофагов (> 5000 клеток/мкл) [1].

Причинами образования экссудата может выступать воспалительный процесс, который может быть вторичным по отношению к инфекционным причинам (к бактериям, грибкам, вирусам, простейшим, паразитам), неоплазии, инородным телам, хроническому хилёзному выпоту (или другому раздражающему веществу), иммунным комплексам [3].

Такой вид выпотной жидкости необходимо брать не только для оценки его характеристик, но и также для понимания этиологии выпота. Для этого необходимо проведение бакпосева экссудата как на аэробную, так и на анаэробную инфекцию.

Наиболее распространённые типы экссудативного выпота

Пиоторакс [3]

Пиоторакс — это скопление септического гнойного экссудата в плевральной полости. Он может быть классифицирован как бактериальный, грибковый и смешанный.

Этиология выпота зарегистрирована только у 2–22% собак и 35–67% кошек.

Общие причины возникновения пиоторакса включают в себя травмы грудной клетки, перфорацию пищевода, абсцессы долей лёгких, парапневмотическое заражение, заражение гематогенным и лимфогенным путём.

Септический гнойный выпот диагностируется, когда при цитологическом исследовании обнаруживаются внутриклеточные организмы. Бактериальные возбудители являются наиболее распространёнными. Грибковые организмы встречаются достаточно редко.

Распространённые организмы, обнаруженные у собак и кошек с пиотораксом, включали: Pasteurella multocida, Pseudomonas spp, Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Actinomyces spp, Nocardia spp, Corynebacteria spp, Bacteroides spp и Fusobacterium spp.

Другие организмы, иногда выделяемые из эмпиемических выпотов, включают Cryptococcus, Toxoplasma spp и Aspergillus spp. [9].

Хилоторакс [3]

Хилоторакс — это плевральный выпот, содержащий лимфу, которая богата триглицеридами и хиломикронами.

Общая характеристика выпота

Жидкость обычно выглядит молочно-белой или молочно-розовой, в зависимости от содержания жиров в пище, наличия кровотечения, а также давности выпота (илл. 3).

Характеризуется умеренным содержанием белка (>25 г/л), умеренным удельным весом (>1,018), высоким содержанием нейтрофилов, лимфоцитов, а также концентрацией триглицеридов, превышающей концентрацию триглицеридов в периферической крови. Концентрация триглицеридов в выпоте будет выше, чем в сыворотке, и соотношение часто превышает 3:1 [3]. Концентрация холестерина в выпоте обычно меньше, чем в периферической крови [1].

Причины хилоторакса включают:

1)         Заболевания сердца, связанные с повышением давления в правых камерах сердца.

• Правостороннюю ЗСН.
• Пороки сердца (тетрада Фалло).
• Заболевания перикарда, часто сопровождающиеся перикардиальным выпотом.
  
  Высокое давление в правых камерах сердца препятствует транспорту хилуса из грудного протока в яремную или краниальную полую вену.

2)         Новообразования в краниальном средостении (наиболее часто у кошек диагностируется лимфома).

3)         Обструкцию ярёмной или краниальной полой вен.

4)         Диафрагмальную и перитонео-перикардиальную грыжу.

5)         Травматические и ятрогенные повреждения грудного протока [5].

Важно отличать хилёзный выпот от псевдохилёзного, так как терапия может сильно отличаться. Любые длительно существующие выпоты могут стать псевдохилёзными, но псевдохилёзные выпоты чаще всего наблюдаются у кошек при кардиомиопатиях, неоплазии средостения. Скорее всего, высокое содержание липидов связано с лецитином и холестерином, которые, как полагают, являются продуктами распада клеток, подвергающихся жировой дегенерации [9].

Клинический случай 1. Хилоторакс у кошки

В клинику к кардиологу обратились владельцы с котом породы мейн-кун в возрасте 4 года с жалобами на одышку и вялое самочувствие. Анамнез отягощён, в течение жизни обращались по поводу отита, вследствие этого рецидивирующие отогематомы, воспаление внутреннего уха. Также обращались по поводу хронического отёка передней конечности, но диагноз так и не был установлен. На момент повторного приёма коту был поставлен диагноз «гипертрофическая кардиомиопатия» (ГКМП), пациент регулярно получал диуретическую и тромбопрофилактическую терапию.

На повторном приёме при проведении ЭхоКГ была выявлена правосторонняя сердечная недостаточность со значимой дилатацией правого предсердия, гипертрофия миокарда, гидроторакс, подозрение на новообразование среднего и краниального средостения.

Был проведён терапевтический торакоцентез, по результатам которого был выявлен хилёзный экссудат, проведено исследование выпота с помощью ветеринарного морфологического анализатора AI-100Vet.

Пациент наблюдался у кардиолога и получал консервативное лечение (терапевтический торакоцентез, терапия сердечной недостаточности). От дальнейшей диагностики (компьютерная томография) владельцы отказались ввиду высоких анестезиологических рисков. Далее при ухудшении качества жизни и увеличения кратности проведения торакоцентеза (через день) владельцы приняли решение об эвтаназии животного.

Посмертно взята гистология тканей средостения и поставлен диагноз «фибросаркома краниального средостения» (илл. 7).

Гемоторакс [3]

Гемоторакс определяется как выпот в плевральное пространство с гематокритом, который на 25% превышает гематокрит периферической крови.

Гемоторакс по внешним характеристикам имеет большое сходство с кровью, однако не обладает свёртывающей способностью.

Общая характеристика выпота

Представляет собой геморрагический экссудат. Имеет розовый или красный цвет за счёт большого содержания эритроцитов. Тромбоциты обнаруживаются только в том случае, если примерно в течение одного часа до взятия пробы отмечалось кровотечение.

При исследовании данного выпота можно определить концентрацию гематокрита [1]. Содержание гематокрита в плевральной жидкости <1% является неспецифическим показателем. Содержание гематокрита в выпоте от 1 до 25% от гематокрита периферической крови соответствует травме, эмболии или злокачественному новообразованию. При истинном гидротораксе в плевральной жидкости гематокрит составляет не менее 50% от содержания в периферической крови [8].

Гемоторакс характерен для различных видов кровотечений, которые могут быть вызваны коагулопатией (к примеру, отравление родентицидами), травмой органов, неопластическим процессом, ятрогенными причинами. Намного реже встречается гемоторакс вследствие перекрута доли лёгкого, при диафрагмальной грыже, спонтанном разрыве сосудов. К ятрогенным причинам относят травматизацию сосудов во время проведения торакоцентеза, при проведении торакальных операций. Реже гемоторакс встречается при установке ярёмного катетера или удаления зонда для кормления [3]. Геморрагический выпот при отсутствии травмы должен усилить подозрение на злокачественный процесс [8]. Наиболее распространённой причиной гемоторакса у собак является неоплазия [3].

Также геморрагический выпот может встречаться и в полости перикарда, который в свою очередь при накоплении приводит к развитию тампонады сердца. Геморрагические перикардиальные выпоты относительно часто встречаются у собак, чаще всего являются идиопатическими или обусловлены новообразованием.

Клинический случай 2. Перикардиальный геморрагический выпот у собаки

В клинику обратились владельцы с жалобами на слабость и вздутый живот у самки собаки породы цвергшнауцер в возрасте 10 лет. Анамнез жизни не отягощён. При проведении УЗИ брюшной полости патологий обнаружено не было, пациент был направлен к кардиологу для исключения кардиогенных причин. По результатам ЭхоКГ был поставлен диагноз «тампонада сердца, гидроперикард». Проведён перикардиоцентез, отведено 75 мл геморрагического выпота.

Проведён анализ выпота с помощью ветеринарного морфологического анализатора AI-100Vet.

Далее пациент был направлен на компьютерную томографию, где было выявлено утолщение стенки перикарда (фиброз?). Проведены рутинные лабораторные тесты, включая коагулограмму — без отклонений. Тропонин I 0,37 нг/мл. Проведена перикардэктомия для профилактики тампонады сердца, гистологическое исследование фрагмента перикарда (ткани перикарда с умеренным фиброзом, нет данных за воспалительный/ инфекционный/ неопластический процесс). Поставлен диагноз «констриктивный перикардит».

Инфекционный перитонит кошек (FIP) [3]

Экссудативная форма инфекционного перитонита кошек (FIP) является частой причиной плеврального выпота у кошек и может протекать одновременно с перитонеальным и перикардиальным выпотом.

Диагностика FIP редко бывает простой и должна основываться на совокупной информации, а не на одном диагностическом тесте.

Общая характеристика выпота

Выпот обычно вязкий, соломенного цвета, прозрачный или мутный, с высокой концентрацией белка.

В одном исследовании было обнаружено, что концентрация общего белка в выпоте 35 г/л имела чувствительность 87,1% и специфичность 60% для FIP, а в другом исследовании было обнаружено, что этот порог имеет для FIP 94% положительной прогностической ценности и 100% отрицательной прогностической ценности.

Общее количество ядросодержащих клеток, как правило, низкое (500–5000/мл), при этом преобладают недегенеративные нейтрофилы, хотя тип клеток может варьироваться [3].

Тест (проба) Ривальта — этот простой и дешёвый тест заключается в добавлении выпотной жидкости в раствор уксусной кислоты, в результате чего образуется преципитат. Согласно исследованию, проведённому на 497 кошках с исключённым или подтверждённым FIP, тест Ривальта имел чувствительность 91,3% и специфичность 65,5% для диагностики инфекционного перитонита кошек.

Положительный тест Ривальта: падающая капля экссудата образует помутнение в виде белого облачка, которое либо остаётся сверху, либо опускается на дно пробирки (илл. 10) [6].

Неопластический выпот [10]

Неоплазия может способствовать образованию выпотов всех типов (транссудат, изменённый транссудат или экссудат) в зависимости от местоположения и характеристик неоплазии. В большинстве случаев (за исключением лимфомы) для оценки наличия неоплазии потребуется дополнительная визуализация, а цитология массы мягких тканей, вызывающей выпот, часто необходима для диагностики. За исключением лимфомы, в большинстве случаев неопластические клетки не видны при цитологическом исследовании таких выпотов [10].

Клинический случай 3. Неопластический выпот у кошки

На приём обратились владельцы кошки породы шотландская вислоухая в возрасте пяти лет с жалобами на дыхательную недостаточность.

Проведено УЗИ Т-FAST, по результатам которого выявлено скопление свободной жидкости в грудной полости. Проведён терапевтический и диагностический торакоцентез.

Проведён анализ выпота с помощью ветеринарного морфологического анализатора AI-100Vet:

Пациенту была проведена компьютерная томография, в результате исследования выявлено объёмное новообразование краниального средостения (илл. 13).

Проведена тонкоигольная биопсия новообразования. По результатам цитологии выявлена крупноклеточная лимфома. Пациент направлен к онкологу.

Таблица 2. Общее физико-химическое и цитологическое исследование экссудатов

Редкие типы экссудатов

Желчный выпот [1]

Обычно локализуется в брюшной полости, однако зарегистрированы случаи плеврального желчного выпота у собак и кошек [3].

Содержит внутриклеточные и внеклеточные кристаллы билирубина. Часто отмечается большое содержание нейтрофилов, среди которых преобладают сегментированные, а также реактивные мезотелиальные клетки. Также могут присутствовать бактерии. Для диагностики сравнивается концентрация билирубина в выпоте и в периферической крови [1].

Уроабдомен [7]

Соотношение креатинина брюшной жидкости и креатинина периферической крови >2:1 является диагностическим признаком уроабдомена.

Уроторакс [3]

Соотношение плеврального выпота к концентрации креатинина в сыворотке крови 0,1:1 соответствует уротораксу.

Накопление мочи в плевральной полости является редким осложнением травмы и было зарегистрировано у двух собак и одной кошки. В двух случаях одновременно был обнаружен разрыв диафрагмы, но у одной собаки диафрагма была цела во время операции.

СВМ №4/2025