Ампутация коронки зуба у собаки с неправильным прикусом

Ф. Эннэ

В последние годы в ветеринарной медицине одонтостоматология¹ достигла значительных успехов.
В частности, неправильный прикус у собак поддается исправлению специальными методами лечения.

Ампутация коронки (венчика) зуба (лат. corona dentis) заключается в удалении ее верхней части. Наиболее часто ампутации подвергают одну треть или одну вторую часть коронки зуба. Следовательно, такому типу вмешательства должна сопутствовать эндодонтическая² терапия.

---

¹ Одонтостоматология [англ. dentistry]. Исследование и медико-хирургическая практика зубной патологии, ротового аппарата и челюстей.
² Эндодонтия [англ. endodontia]. Лечение заболеваний пульпы и полости зуба.

---

Иногда применяют термин «опиливание зуба». Некорректность этой терминологии заключается в том, что опиливание зубов в основном сопровождается обнажением пульпы. Поэтому правильнее будет говорить об ампутации коронки зуба. Кроме того, опиливание зуба заключается лишь в снятии с него эмали и, при необходимости, небольшого слоя дентина. Но в этом случае «коронопластика» в терминологии дентистов считается более приемлемой.

Анатомия зуба

Зуб (лат. dens, dentis; гр. odous, odontos; англ. tooth) – это небольшой орган, и у собаки он предназначен для захвата, разрывания/резания и дробления корма. Зуб имеет твердое покрытие и на уровне коронки состоит из двух видов минерализованной ткани: эмали и дентина, внутри которого также локализуется питающая соединительная ткань – пульпа (рис. 1).

Эмаль, покрывающая коронку зуба и заканчивающаяся в области его шейки (эмалево-цементное соединение), имеет самую высокую степень минерализации. У плотоядных эмаль, по сравнению с таковой у человека, менее прочная и более тонкая. Амелобласты (специальные клетки) исчезают с момента завершения формирования эмали в необходимом количестве. У собак старше 4 месяцев образование эмали прекращается, что исключает ее репарацию (восстановление) на постоянных зубах.

Дентин – менее минерализованная ткань, и в отличие от эмали составляет основную часть объема зуба. Он секретируется специальными клетками пульпы – одонтобластами. Выработка дентина при условии жизнедеятельности пульпы осуществляется на протяжении всей жизни животного, обеспечивая тем самым увеличение его толщины за счет формирования вторичного дентина. Данный процесс способствует утолщению стенки зуба (в области коронки и корня), сужая тем самым его полость и каналы, в которых локализуется пульпа (рис. 1).

Пульпа – это высокоспециализированная соединительная ткань, располагающаяся внутри зуба. Ее контакт с содержимым ротовой полости осложняется бактериальной контаминацией. Пульпа, окруженная более твердыми тканями, тяжело переносит воспаление, потому что ее отек приводит к быстрому коллапсу находящихся в ней сосудов. В свою очередь, это приводит к необратимому воспалению (пульпиту) и как следствие – некрозу пульпы. С гибелью пульпы прерывается развитие зуба.

У собаки эмалево-дентиновая стенка тонкая, и простое незначительное опиливание коронки исключает риск повреждения пульпы. В случае манипуляции пульпой у молодых собак (в возрасте до 12-16 месяцев), ее необходимо максимально сохранять, что не препятствует созреванию зуба (закрытие верхушки и утолщение стенок). Молодой зуб хрупкий, а с некротизированной пульпой он станет менее прочным.

Анамнез и клиническое обследование

Щенок породы лабрадор, самец, в возрасте 6 месяцев представлен на консультацию по причине неправильного прикуса. Во время обследования полости рта выявлено наличие нижнего брахигнатизма (ретрогнации, или укорочения нижней челюсти) примерно на один сантиметр. Нижние клыки, по отношению к верхним клыкам, если рассматривать их в сагиттальной проекции, не занимают нормального положения при смыкании челюстей. Отмечается также отклонение клыков в сторону неба (палатоверсия), травмирующих тем самым его слизистую. Такую аномалию в расположении нижних клыков часто квалифицируют как “конвергенция” (фото 1). В данном случае этот тип нарушения сочетается с аномалией развития челюстей.

Фото 1. Брахигнатизм нижней челюсти у щенка породы лабрадор с неправильным прикусом нижних клыков. Нижние клыки находятся в более каудальной и приближенной к небу позиции, что травмирует слизистую верхнего неба

Терапевтическая тактика при неправильном прикусе у собаки

При повреждении неба, вызванного нижними клыками при неправильном прикусе у собаки, требуется проведение соответствующего лечения. Приемы терапевтического вмешательства могут быть следующими:

1. Удаление нижних клыков.
2. Ампутация коронок нижних клыков.
3. Ортодонтическое³ лечение.

---

³ Ортодонтия или ортодонтозия (гр. orthos, прямой; odous, odontos, зуб), [англ. ortodontics]. Часть зубной техники, которая основана на профилактике и лечении врожденных и приобретенных деформаций зубов.

---

Исходя из практических соображений, удалять оба клыка не следует. Ортодонтическую терапию обычно применяют, но описанный случай неправильного прикуса у собаки плохо поддается такому типу лечения. Локализация нижних клыков по отношению к верхним серьезно осложняет лечение, поскольку простое вестибулярное смещение нижних клыков не может быть выполнено без предварительного изменения их наклона вперед или назад. Следовательно, показанием в данном случае является билатеральная ампутация коронки.

Лечение неправильного прикуса у собаки

Подготовка пациента

С целью ограничения бактериальной контаминации пульпы, за тридцать минут до вмешательства собаке с неправильным прикусом назначали профилактическую антибиотикотерапию (Clamoxyl ND, в/в 25 мг/кг). После транквиллизации пациента (ацепромазин 0,1 мг/кг), проводили индукционную анестезию тиопенталом натрия (Nesdonal ND, 5 мг/кг, в/в). Поддерживающую ингаляционную анестезию осуществляли через эндотрахеальный зонд (смесь галотана с кислородом). Собака находилась в грудном положении. Рентгенографию путем введения в ротовую полость рентгеновской пленки осуществляли с целью уточнения анатомического расположения корней зубов.

После открытия пасти с помощью зевника, помещенного в области премоляров для удержания челюстей в соответствующем положении, язык собаки с неправильным прикусом для исключения контаминации выводили из ротовой полости в сторону и назад. Затем резцово-клыковой блок зубов обрабатывали спиртовым раствором хлоргексидина (Hibitane champs 0,5%, ICI pharma).

Используемый материал:

– фрезы зубные стерильные (фреза щелевая длинная ISO 012 и фрезы шаровые алмазные или из карбида вольфрама ISO 014, 016 или 018);
– эндодонтический наконечник, предназначенный для механической обработки корневых каналов зубов 1:1 или стерильная турбина;
– раствор для орошения стерильный и охлажденный;
– шприц на 10 мл со стерильной иглой;
– кюретка зубная стерильная;
– ватный шарик или губка стерильные и разного диаметра;
– конусы бумажные стерильные широкие и очень широкие;
– пинцет стерильный;
– шпатель стерильный;
– штопфер стерильный;
– гидроокись кальция в геле (типа Hypocal ND);
– гидроокись кальция в порошке;
– материалы для полостей с гидроокисью кальция (типа Dycal ND или Life ND);
– материалы для основания полости с окисью цинка – модифицированный эвгенол (типа Super EBA ND) или с иономером стекла (Variglass ND);
– канифоль зубная с компонентом связывания (типа Prisma APH или Prisma TPH ND).

Перечень веществ приводится в качестве примера.

Проведение операции

Ампутацию коронки зуба у собаки с неправильным прикусом под постоянным орошением стерильным раствором осуществляли с помощью длинной щелевой фрезы (фото 2). Как обычно, величину удаления части коронки отмечали с помощью пинцета. Острую (желательно новую) стерильную шаровую фрезу подбирали с учетом размера, который соответствует или немного превышает отверстие полости зуба. Частичную пульпотомию до глубины полости зуба равной 8-10 мм проводили под постоянным орошением (фото 3).

Фото 2. Анатомия зуба с пульпой (красного цвета). Отмечена граница шейки коронки. Зуб после ампутации коронки.	Фото 3. Анатомия зуба с пульпой (красного цвета). Пульпотомия, проводимая с помощью фрезы в полости зуба

Стенку канала очищали от остатков пульпы на всей протяженности полости с помощью стерильной кюретки. Шариковый тампон из ваты или стерильной губки, слегка пропитанный стерильным раствором, осторожно помещали пинцетом на дно созданной полости, т. е. на поверхность оставшейся части (культи) пульпы. Тампон оставляли на 3-5 минут, затем меняли до завершения гемостаза (фото 4). Также можно использовать бумажные конусы, основание которых несколько шире самого отверстия. Гемостаз считается удовлетворительным, если кровь не поднимается выше краев полости (фото 5).

Фото 4. Анатомия зуба с пульпой (красного цвета). Гемостаз, осуществляемый стерильной губкой.	Фото 5. Клинический аспект после гемостаза. В глубине полости отмечается кровотечение, но уровень крови не поднимается выше поверхности зуба.

Гидроокись кальция в форме раствора или геля помещали в полость на культю пульпы (прямое защитное покрытие пульпы), далее порошок гидроокиси кальция плотно уминали шпателем или штопфером. Излишек удаляли кюреткой, оставляя слой не более 3 мм. В оставшийся объем полости материал накладывали на предыдущий слой примерно высотой 3 мм (фото 7), на него помещали пломбу из полимерного композита или амальгамы. Если на дне полости зуба базируется эвгенол, то дополнительно перед введением пломбы добавляют слой гидроокиси кальция (Dycal ND) (фото 6, 7); также может быть использован материал для введения в полость на основе иономеров стекла.

Фото 6. Анатомия зуба с пульпой (красного цвета). Установление защитного покрытия на культю пульпы за счет гидроокиси кальция (белый цвет) и введение на это покрытие материала (голубой цвет).	Фото 7. Клинический аспект после помещения материалов для закрытия пульпы и полости.

Весь зубной композит помещали после препарирования амело-дентина, что позволило его прикрепить к эмали и дентину (фото 8).

Контрольный рентгенографический снимок осуществляли сразу после операции (фото 9).

Фото 8. Клиническая картина через 6 месяцев после хирургического вмешательства. Визуализируются пломбы, закрывающие вход в каналы ампутированных клыков.	Фото 9. Рентгено-графическое изображение вмешательства. Мы видим незрелые зубы, характеризующиеся открытой верхушкой с тонкой стенкой на уровне корней и объемной пульпой.

Послеоперационный период

Антибиотикотерапию продолжали в течение 6 дней (Synulox ND). Рентгенографию повторили через 6 месяцев после проведения операции. На этой стадии зуб должен быть нормального цвета и без признаков инфекционного осложнения. Успех операции у собаки с неправильным прикусом при повторной рентгенографии оценивали по признакам жизнеспособности пульпы: зрелость (закрытие) верхушки зуба, сужение диаметра каналов вследствие секреции вторичного дентина, отсутствие периапикального поражения и наличие, иногда, кальцинированного субстрата под материалом в полости (фото 9, 10).

Отдаленное исследование

Непрерывающаяся с возрастом секреция вторичного дентина является критерием жизнеспособности пульпы. Этот процесс легко отслеживают методом ренгенографии; в данном случае рентгенографическое клише выполнено через 3 года после проведенного лечения (фото 11).

Фото 10. Рентгенографическая картина через 6 месяцев после операции. Мы отмечаем развитие зубов по жизнеспособности пульпы: закрытие верхушки, утолщение стенок корней зубов, кальцинирование участка под материалом, внесенным в полость зуба.	Фото 11. Рентгенографичесая картина через 3 года после операции. Нормальное развитие корневой системы и отсутствие патологических изменений свидетельствует о хорошей жизнеспособности пульпы.

Обсуждение

Ампутация коронки нижних клыков у собак с неправильным прикусом является альтернативой ортодонтического лечения. В отличие от экстракции (удаления) зуба, сохранение его корней при таком способе вмешательства позволяет сохранить альвеолярную кость. Альвеолярная кость с оставшейся коронкой способствует сохранению целостности костных структур ростральной части нижней челюсти и лучшему удержанию языка в правильном положении. Это очень важно, потому что при брахигнатизме нижней челюсти язык может травмироваться.

Ампутация коронки способствует обнажению пульпы и вызывает необходимость предохранения ее ткани от необратимых изменений и проникновения бактериальной инфекции, а также физического или химического воздействия. В условиях относительной стерильности ротовой полости необходимо поддерживать всеми мерами имеющийся уровень. Дополнительная антибиотикотерапия улучшает защиту ткани пульпы. Травмирование тканей ротовой полости может быть уменьшено за счет высокого уровня проведения операции путем использования острых фрез и постоянного орошения. Правильный подбор биологически совместимого материала с культей пульпы позволит также снизить риск токсического действия на слизистую оболочку ротовой полости, который можно уменьшить за счет контакта с культей пульпы биологически совместимого материала, а также воздерживаясь от применения гемостатических, очищающих или других химических продуктов токсического действия.

При соблюдении всех условий прогноз лечения благоприятный, и осложнения при этом встречаются крайне редко.

Осложнения могут происходить по двум причинам. Либо вследствие погрешностей в ходе операции, повлекших за собой травму, либо в результате бактериальной контаминации тканей пульпы. Это может быть вызвано вторичной бактериальной контаминацией, когда у собаки с неправильным прикусом теряется часть пломбы и открывается полость зуба. В целях профилактики животных, подверженных такой манипуляции, следует оберегать от желания грызть кости или камни, что является причиной повреждения зубов, подверженных терапевтической обработке. Рентгенографический контроль следует проводить минимум через 6 месяцев с момента оказания терапевтической помощи у собак до 10-12 месячного возраста. Иногда, в случае неблагоприятного исхода (прогрессирующий некроз пульпы) при условии достаточной зрелости корней зуба можно провести полное лечение внутри каналов.

У молодых собак ампутация коронки, ввиду ее тонкой стенки и большого объема полости зуба, расширяющейся внутрь канала, требует особого деликатного подхода. К тому же, отверстие для доступа к пульпе после ампутации коронки всегда более узкое, чем основная часть полости зуба. Это конусообразное пространство и объясняет сложность удаления ткани пульпы. Часто требуется более длительное время для получения гемостаза. С другой стороны, без создания прямого доступа к помещенному внутрь материалу возникает сложность в нанесении защитного слоя на культю пульпы (рис. 10). Однако расширять отверстие для такого доступа нельзя из-за возрастающей по этой причине хрупкости зуба. Когда мы имеем дело с более взрослым зубом, то можем воспользоваться фрезой с диаметром, превышающим незначительно входное отверстие, что позволяет просверлить колодец, дном которого будет служить культя пульпы. Диаметр полости зуба, незначительно превышающий таковой фрезы, позволяет создать на дне этого колодца ампулообразный вырез, куда можно поместить материал.

Этот метод в англосаксонской терминологии “disarming prosedure” приемлем для агрессивных животных c целью ограничения потенциального ранения. Такую операцию не следует проводить без последующей коррекции поведения животного.

СВМ 1/2005