Бернард Клерк, Сабин Шаори
При развитии слепоты и/или геморрагии в области глаза следует учитывать возможность артериальной гипертензии у кошек. Лечение с применением амлодипина (amlodipine) в некоторых случаях может давать благоприятный результат.
Геморрагии, возникающие на уровне зрительного аппарата, а также внезапно наступившая слепота у пожилых кошек довольно часто являются поводом для консультации у ветеринарного специалиста. По данным Littman M.P. (1999), одной из главных причин указанных нарушений является артериальное давление (АД). С момента первых публикаций в ветеринарной офтальмологии (Boldy K.,1983) об этой патологии узнают все больше.
Измерение артериального давления (АД) еще не вошло в повседневную практику ветеринарной медицины. Часто это объясняется отсутствием диагноза на АД (Littman M.P., 1999). Вероятно, процент кошек с повышенным АД значительно выше предполагаемого, поэтому требуется систематическое определение АД у пожилых особей старше десяти лет.
Непрямые способы измерения АД осуществляют как с использованием специального аппарата Доплера, так и с помощью осциллометрического исследования. Первый метод позволяет оценить систолическое давление и применяется чаще. Средняя величина для здоровой кошки – 118 мм (Littman M.P., 1999). Систолическое давление, превышающее 170 мм ртутного столба, рассматривают как отклонение от нормы (Littman M.P., 1994).
Изменения со стороны зрительного аппарата часто являются тревожным симптомом для владельцев кошек с гипертензией. Наружное офтальмологическое обследование не представляет сложности, однако наиболее характерные повреждения локализуются в области глазного дна (Glaze M.B., Gelatt K.N., 1998; Hayreh S.S., 1996; Morgan R.V., 1986). Следовательно, определение АД требует хороших практических навыков прямого и непрямого офтальмологического исследования. Такой подход основан на знании семиологии зрительного аппарата (приложение 6).
Приложение 6. Напоминание о семиологии
• Значимость обследования дна глаза
Глазное дно является задней частью глаза и обследуется с помощью офтальмоскопа. Морфологически оно представлено тремя оболочками, две из которых (сетчатка и хороид) частично прозрачные (в большинстве случаев сосуды хороида не поддаются визуализации). Оболочки пронизаны множеством идентифицируемых сосудов, которые являются точками-реперами для регистрации места повреждения. Экстравазат крови может локализоваться под-, над- или внутри разных оболочек. Геморрагическая картина соответствует месту локализации патологии. Следовательно, офтальмологическое исследование позволяет выявить геморрагический участок и таким образом установить его природу. С помощью флюоресцентной ангиографии можно получить дополнительную информацию.
Идентификацию структуры сосудов, обретающих красный цвет, осуществляют при освещении данной области белым светом. Геморрагия имеет естественный красный цвет, но эта окраска может модифицироваться через интерпозицию не полностью прозрачных структур, например, пигментного эпителия или самой сетчатки.
• Отслоение и приподнятие слоев тканей
Сосуды сетчатки глаза всегда визуализируются в верхней позиции ее прозрачной части. Они являются хорошим контролем поднятия сетчатки, потому что их смещение сопровождается изменением ее позиции. Если геморрагия располагается перед двумя слоями тканей, то они не визуализируются; если она образуется под сетчаткой, то они приподнимаются.
Если геморрагия локализуется под хороидом, то две приподнятые внутренние оболочки не искажают визуальную картину дна глаза. Следовательно, различать преретинную, субретинную или хороидную геморрагии вполне возможно. Цвет их варьируется от красного в первом случае до темно-красного для остальных геморрагий. Взаимосвязь стекловидного тела и сетчатки глаза очень ослаблена, и, следовательно, кровь в данной области может вызвать отслоение в форме кармана с наличием горизонтального уровня, который объясняется седиментацией эритроцитов (картина подводной части корабля). В связи с прозрачностью сетчатки ее геморрагии контролируются и могут быть локализованы достаточно точно.
Кровь проникает между клетками сетчатки, подверженными диссоциации. Геморрагии в поверхностных слоях сетчатки распространяются диффузно между железистыми клетками, которые формируют фибриллярный «войлок» в горизонтальном положении. Они направлены в сторону оптического нерва.
В данном случае геморрагии имеют форму кисточки или пламени. Биполярные клетки и клетки фоторецепторов в виде колонн, расположенных перпендикулярно к поверхности сетчатки, ограничивают диффузию крови. Эритроциты оказываются захваченными между этими колоннами и образуют геморрагические пятна в форме точек. Геморрагические периваскулярные изображения, имеющие форму муфты, легко идентифицируются по их локализации и картине в виде полукруглого валика. Иногда они носят монолиформный (четковидный) характер (рис. 2).
 |
| Рисунок 2. Локализация геморрагий на дне глаза у кошек с гипертензией. |
• Изменение морфологии сосудов
– Диффузная дилатация
Диффузное увеличение размера сосудов сетчатки глаза вызвано сложностью оттока содержимого из сосудов (синдром гипервискозности крови и полицитемия). Артериальная гипертензия у кошек в основном приводит к локальной дилатации сосудов.
– Локальная дилатации сосудов: аневризмы
Артериальные аневризмы – это локальная дилатация артерий, выявляемых при визуальном исследовании. Они преимущественно локализуются на капиллярах и у собаки обычно имеют субклиническое течение, а также появляются при сахарном диабете через несколько лет его развития.
Первые стадии развития артериальной гипертензии у кошек провоцируют изменение диаметра сосудов с расширением вен на дне глаза. Геморрагии сочетаются с изменениями глазного дна. Если кровь не циркулирует в сосудах, то они теряют окраску. Картина сосудов может при этом комуфлироваться образовавшейся периваскулярной «муфтой», что вызывает ложное предположение об изменении диаметра самого сосуда.
• Геморрагии дна глаза
Локализация геморрагий дна глаза зависит от повреждения сосудов, обретающих форму географической карты или лужи.
– Геморрагии в форме карты или лужи
Геморрагии имеют форму карты или лужи, когда они образуются между слоями ткани. Они квалифицируются следующим образом:
- преретинальные, когда выпот образуется между стекловидным телом и сетчаткой глаза; имеют красную живую окраску, если широко распространены. В положении стоя у животного виден горизонтальный уровень. Сосуды сетчатки при этом не визуализируются;
- субретинальные, образующиеся вследствие выпота, формирующегося между неврогенной частью сетчатки и пигментным эпителием, или под пигментным эпителием, где они имеют своеобразный оттенок (красный «затененный» в связи с абсорбцией света сетчаткой и ее сосудами, которые становятся видимыми).
– Локальные геморрагии
Геморрагии у кошек с гипертензией, локализующиеся внутри сетчатки, если они небольших размеров и проникают в структуры ее тканей:
- периваскулярные: поверхностные, пролегают вдоль сосудов;
- в форме пламени или веера: поверхностные, находятся в слое железистых клеток;
- в форме точек: имеют промежуточное положение, задерживаются формирующимися колоннами биполярных клеток.
При выраженной тканевой диссоциации форма геморрагий варьируется. Фотографии данной статьи иллюстрируют все перечисленные сосудистые модификации.
• Периваскулярные модификации
Периваскулярные модификации (так называемые «початки хлопка») возникают в результате реакций вокруг подверженных заболеванию сосудов. Они спровоцированы микроваскулярной ишемией вследствие гипертензии у кошек, сахарного диабета и системной красной волчанки. Артерия также охвачена тканевой реакцией.
Мотивом для консультации у кошек при нарушении их общего состояния здоровья являются слепота или геморрагии внутри глаза. Офтальмологическое исследование с выявлением АГ позволяет поставить диагноз. В любом случае требуется выявление других причин возникновения геморрагии или сосудистой патологии. В статье в отношении прогноза и лечения учитывается опыт, который мы приобрели по отношению к представителям данного вида животных.
Мотив для консультации
Артериальная гипертензия у кошки – это нарушение, которое, судя по многочисленным публикациям, в настоящее время диагностируют довольно часто (Crispin M., Mould R.B., 2001; Glaze M.B., Gelatt K.N., 1998; Hayreh S.S., 1992; Littman M.P., 1994). Животные, подверженные данному заболеванию, поступают к офтальмологу по двум причинам:
- при обнаружении владельцем у них «красного глаза» (геморрагия глаза, иногда увеит);
- если владелец отмечает снижение или потерю зрения (нарушения на оба глаза).
В указанных случаях повреждение зрительного аппарата ведет к необходимости выявления АГ. Очень важно проводить обследование глазного дна, которое может наиболее точно ориентировать клинициста в постановке диагноза. Все описанные нарушения не всегда можно обнаружить у одного животного.
Методология, симптомы и повреждения
Невозможно отделить офтальмологическое исследование пациента от клинического. Кошки с гипертензией часто имеют неудовлетворительное общее состояние, тусклую и ломкую шерсть. Большинство из них, как выясняется в процессе консультации, слепы. Потеря зрения в среднем проявляется на восьмые сутки. Иногда геморрагии можно наблюдать непосредственно как под слизистыми или в передней камере глаза, так и в стекловидном теле. Зрительная функция часто нарушена или отсутствует (личные наблюдения).
Обследование зрительного аппарата проводят классическим способом. После функциональной оценки (фотомоторный рефлекс, тест на болевую реакцию с помощью ватного тяжа и рефлекс моргания на опасность) обследование осуществляют с помощью трансэлюминатора и/или щелевой лампы. Это позволяет отметить модификации в передней камере глаза, а также в радужке, хрусталике и стекловидном теле.
Офтальмологическое обследование кошек с гипертензией проводят после замера внутриглазного давления, которое обычно бывает нормальным. Расширяют радужку с помощью капель, вызывающих мидриаз (тропикамид, Mydriaticum R). В этом случае можно получить наиболее полную информацию, потому что АГ часто сопровождается геморрагиями в области глазного дна и/или отслоением сетчатки глаза (приложение 2 и 4).
Приложение 2. Манифестации со стороны зрительного аппарата при возникновении артериальной гипертензии у кошки
- Часто проявляемые манифестации на уровне зрительного аппарата:
– Гиперемия.
– Геморрагия.
– Экссудат, определяемый с помощью кисточки из ваты.
– Ограниченное отслоение.
– Полное отслоение.
– Периартериальная геморрагия в форме муфты.
– Дегенеративные изменения на уровне хороидного сплетения. - Редко встречаемые при АГ изменения зрительного аппарата:
– Глаукома
– Передний увеит
– Хориоретинит
– Дегенерация сетчатки
– Отек сосочка
Приложение 4. Отслоение сетчатки и повреждение глаза
В сосудистой сети глаза у кошек артериальная гипертензия провоцирует изменение картины переднего и заднего сегментов.
• В переднем сегменте геморрагии могут наблюдаться на обоих глазах симметрично или нет (фото 1), либо только в одном глазу (фото 2).
 |
|
| Фото 1. Кошка европейской породы, самка в возрасте 13 лет. Билатеральные геморрагии зрительного аппарата с периодической их резорбцией и рецидивом. Кровь коагулирует; на левом глазу ретракция сгустка оставляет цвет в периферийной части радужки. | |
 |
 |
| Фото 2. Кот европейской породы, кастрированный, в возрасте 11 лет. Отмечается геморрагия в передней камере глаза, образована одним сжатым сгустком, который маскирует частично радужку и зрачок. Открытие зрачка нарушено по причине образовавшихся синехий, формирующих картину из трех листков. Хрусталик подвержен катаракте. Радужка несет элементы неоваскуляризации, которые объясняются хроническим воспалительным процессом и реакцией радужки. | |
Геморрагия в передней камере глаза часто носит организованный характер, причина ее происхождения может быть связана с радужкой или реснитчатым телом. После терапевтической обработки осложнения персистируют на радужке (фото 3) с повреждением ее поверхности, что указывает на последствия увеита.
 |
 |
| Фото 3. Кошка европейской породы, кастрированный самец, возраст 13 лет. Отмечается деформация радужки и изменение ее цвета (тусклый, иррегулярный, с модификацией). Имеется осложнение вследствие последовательных воспалений, вызываемых гипертензией и геморрагиями. Радужка на поверхности несет элементы неоваскуляризации. Внутриглазное давление соответствует норме. Отсутствует эффект Тиндаля. | |
Организованный узелок присутствует на радужке в районе шести часов по отношению к открытому основанию зрачка. Геморрагические повреждения регрессируют при проведении терапии, направленной на снижение артериальной гипертензии у кошек.
• В заднем сегменте глаза отмечают множественные повреждения, проявляющиеся в виде гипертензивной ретинопатии (при сравнении с нормальным дном глаза, фото 4).
 |
| Фото 4. Кошка европейской породы, самец, глазное дно соответствует норме. Нервные волокна не подвержены миелинизации, что объясняет серую окраску на уровне сосочка, гемоциркуляция присутствует. Ковровая зона имеет зеленый цвет и гомогенную картину. |
Геморрагии в стекловидном теле идентифицируют путем исследования через транслюминатор после дилатации или при помощи офтальмоскопического исследования. Наиболее частые и характерные нарушения обнаруживают с помощью офтальмоскопа. При офтальмоскопическом исследовании можно констатировать ретинопатии, хороидопатии или оптическую невропатию.
• Отслоение сетчатки
– Многочисленные отслоения сетчатки серозного типа (фото 5, 6, 7) наблюдали в эволютивной стадии гипертензии у кошек. Буллезные, или так называемые серозные отслоения сетчатки можно было наблюдать при воспалении дна глаза. Причину отслоения определяют измерением АД.
 |
 |
| Фото 5. Глазное дно у кошки подверженной слепоте, находящейся в состоянии гипертензии. Серые пятна удлиненной формы свидетельствуют об отеке сетчатки, который вызван острой воспалительной реакцией, возникшей недавно. Процесс обратим в результате проведенного лечения с назначением гипотензивного препарата (amlodipine). | Фото 6. Картина в виде окраса леопарда, просматривающаяся на дне глаза у кошки: ковровая зона имеет вид крыльев бабочки или перьев павлина. Серые пятна соответствуют острым отечным зонам сетчатки, которые частично абсорбируют поступающий свет через лакуны и дают картину темно-серых пятен. |
 |
|
| Фото 7. Кошка персидской породы в возрасте 11 лет, находящаяся в состоянии гипертензии. Глазное дно указывает на модификацию света в ковровой и экваториальной зонах. Буллезное отслоение лучше ощущается при бинокулярной визуализации и хорошо поддается обследованию. Речь идет о манифестации АГ, которая может быть сопоставима с восстановлением зрения. | |
– Буллезное воспаление – единственное, которое может быть обширным (фото 8). В данном случае оно имеет сходство с отслоением макулы по серозному типу, что описано у человека. Оно располагается в area centralis сетчатки, то есть в зоне, обедненной сосудами, которая и является основным объектом визуализации.
 |
 |
| Фото 8. Правый глаз кошки, подверженной субретинальной (располагающейся под сетчаткой) геморрагии в форме географической карты, красного и слабо затененного цвета, где также присутствуют элементы геморрагии в форме кисточек, линий и точек. Ковровая зона зеленого цвета имеет россыпь более темных точек, которые возникли в результате геморрагических рубцов. | |
– Отслоение сетчатки глаза с разрывами и геморрагиями.
Отслоение сетчатки у кошек с гипертензией может распространяться, сопровождаться ощутимыми геморрагиями непосредственно после дилатации радужки (фото 9), может быть следствием геморрагий хороида и отеков, которые возникают при хорио-капиллярных нарушениях.
 |
 |
| Фото 9. Левый глаз у кошки с гипертензией. Его дно подвержено образованию бесконечно красной зоны с прямоугольной границей (а), которая соответствует месту отслоению сетчатки, приподнятому вследствие образования серозно-геморрагического выпота. На данном клише зоны разрыва не контролируются, но сосуды склерозированы и имеют белую окраску (b). Другие сосуды тоже наблюдаются в районе «7 часов». Это говорит о давнем отслоении сетчатки. | |
• Геморрагии
– Геморрагии, имеющие вид географической карты, располагаются между двумя слоями тканей. Они могут быть преретинальными, субретинальными или локализоваться под пигментным эпителием (фото 8, 9, 10). Очень трудно дифференцировать геморрагии в форме географической карты от таковых, располагающихся внутри сетчатки глаза. Тем не менее, их выраженное распространение и темно-красный цвет являются дополнительными элементами, указывающими на субретинальные геморрагии.
 |
 |
| Фото 10. Глазное дно с типичной геморрагией у кошки с высоким АД. Присутствуют вариации визуального изображения геморрагии: в форме географической зоны на верхней границе сетчатки и под ней (а), кисточки (b), а также периваскулярных точек (с). | |
На фото 10 кровь имеет очень четкое расположение в субэпителиальном слое. Что касается фото 9, геморрагия распространяется широко под отслоившейся сетчаткой, которая вероятно сопровождается разрывом зубчатой линии глаза (ora serrata). Сосуды сетчатки подвергаются дегенерации с кровопотерями, которые материализуются в белые пути, проходящие через визуализируемое поле.
– Геморрагии внутри сетчатки в форме точек, пламени, кисточки из хлопка и периваскулярные.
Геморрагии сетчатки глаза у кошек с гипертензией формируются вокруг ее структур. Поверхностные геморрагии располагаются по всей длине волокон ганглионарных клеток и вокруг сосудов (фото 10).
Геморрагии средней зоны развиваются между биполярными клетками. Они имеют форму точек (фото 8, 11) и при исчезновении оставляют следы в форме черных точек.
 |
| Фото 11. Наблюдаемые модификации у кошки с гипертензией в области ковровой зоны сетчатки глаза. Визуализируются небольшие коричневые точки, которые соответствуют осложнениям, вызванным точечными геморрагиями. Более широкие формы пляжей с повышенным отражением объясняются реорганизацией в ковровой зоне вследствие геморрагий. |
• Повреждения хороида хорошо изучены разными авторами в области ветеринарной медицины (Crispin M., Mould R.B., 2001) и могут быть ответственными за повреждение сетчатки или находится под ее слоем.
Диагностика
1. Предварительный диагноз
Повреждение зрительного аппарата, связанное с гипертензией, наблюдают у пожилых кошек (обычно в возрасте от 11 до 17 лет), представленных на консультацию по причине геморрагии или нарушения функции зрительного аппарата. Это является первым элементом и ориентирует в постановке диагноза на АГ. В офтальмологическом центре ветеринарной школы Альфорта такой метод предварительного диагноза систематически подтверждается путем замера АД с помощью аппарата Доплера (рис.1 и фото 13, 14).
 |
|
| Рисунок 1. Установление аппарата Доплера 1. Заполняющаяся воздухом манжетка, наложенная на хвост. 2. Аппарат Доплера, помещенный на хвостовую артерию. 3. Манометр для считывания давления. |
|
 |
 |
| Фото 13. Измерение АД (метод Доплера). Манжетка, надуваемая воздухом, и система инсуфляции (подачи) воздуха, которую фиксируют на хвосте. | Фото 14. Улавливатель Доплера и система регистрации (Vettex R) артериального систолического давления. |
Замеры проводят в тихом помещении в присутствии владельца. Среднюю величину АД, равную 265 мм ртутного столба, получили на двадцати одном клиническом случае. Иногда этот показатель превышал 300 мм ртутного столба (семь случаев из двадцати одного). Геморрагии глазного дна указывают на то, что артериальная гипертензия у кошки протекает особенно тяжело, вероятно на протяжении многих месяцев. У таких животных систематически осуществляли аускультацию. Неудовлетворительное общее состояние пациентов и сопутствующие шумы в сердце констатировали довольно часто. Проводили и эхокардиографическое исследование (сервис кардиологии). При первой консультации проводили биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, глюкоза, гормон щитовидной железы Т4). Количественные показатели мочевины и креатинина часто превышали физиологическую норму (приложение 1).
Приложение 1. Результаты общего обследования 28 кошек, подверженных АГ,
представленных в офтальмологическую клинику ветеринарной школы Альфорта
- Средний возраст животных: 14,3 года
- Мотив консультации:
– геморрагия в области глаза: 7/28
– слепота: 17/28
– другие: 4/28 (красный глаз, мидриаз, анизокория, неврологические причины). - Клинические симптомы зрительного аппарата:
– потеря зрения: 25/28
– геморрагия зрительного аппарата: 22/28
– отслоение сетчатки: 19/28 - Мочевина и креатинин (21 случай):
– уремия (г/л):
< 0,7 (5/21)
0,7-1 (6/21)
>1 (10/21)
– креатининемия (мг/л):
<20 (7/19)
20-25 (5/19)
>25 (7/19)
Подобные исследования были выполнены и в других отделениях ветеринарной медицины.
2. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии у кошек
Измерение АД позволяет поставить окончательный диагноз. Другие нарушения сосудов, крови или воспалительные процессы могут генерировать развитие геморрагий, отслоение сетчатки глаза и изменять васкуляризацию. Картина сосудистых модификаций относительно специфична и может способствовать проведению этиотропной диагностики (приложение 3). У пожилых кошек вероятность такого рода повреждений, связанных с артериальной гипертензией, статистически равняется 90%.
Приложение 3. Дифференциальная диагностика причин возникновения геморрагий на уровне дна глаза
| Сердечно-сосудистые нарушения | Офтальмологические симптомы |
Другие клинические симптомы | Элементы, необходимые в области диагностики |
| Полицитемия, полиглобулия. |
Покраснение конъюнктивы. Дилятация мелких сосудов. Дилятация сосудов сетчатки, в основном вен. Редко возникающие геморрагии. Редко возникающее отслоение сетчатки глаза. |
Покраснение и кровенаполнение всех слизистых. Неврологические симптомы. Трудность выполнения физической нагрузки. | Подсчет эритроцитов. Гематокрит > 60%. |
| Синдром гипервискозности. |
Постоянная дилятация сосудов сетчатки глаза. Эволюционирующие геморрагии. |
Эпитаксис. Геморрагии пищеварительного тракта. Симптомы почечной недостаточности. | Электрофорез белков. Миелограмма. |
| Тромбоцитопения. | Геморрагический выпот в окулярной или периокулярной области. | Петехии, экхимозы слизистой или подслизистого слоя. | Клинический анализ и лейкоформула крови. Тромбоциты. Увеличение время кровотечения. |
| Анемия. | Бледность сосудов сетчатки глаза. Геморрагии. | Иктеричность. Бледность слизистых. Тахикардия. Полипноэ. Шумы сердца. | Количественный показатель и лейкоформула крови. |
| Нарушение гемостаза. | Геморрагии зрительного аппарата. Субконъюктивальные и орбитальные выпоты. |
Геморрагии. Мелена. ДВС. | Время кровотечения ↑. Время цефалин-каолина ↑. Temps de Quick ↑. Тромбоциты N или ↓. |
| Артериальная гипертензия у кошек. | Геморрагии в области дна глаза. Геморрагии переднего сегмента (передней камеры) глаза. +/- отслоение сетчатки глаза. +/- отек сосочка. | Неудовлетворительное общее состояние организма при хроническом заболевании. Исхудание. | Определение АД. Выявление причины АГ |
| В случае, когда причина повреждения глазного дна обусловлена АГ, присутствуют как геморрагии, так и рубцевание после геморрагии, которое может ассоциироваться с отеком в области сосочка и/или на уровне отслоения сетчатки глаза. | |||
- Полиглобулия и миелома повышают вязкость крови и провоцируют увеличение диаметра сосудов, в частности вен (Hribernik T.N., 1982). Эти сосудистые нарушения редко осложняются геморрагиями. Дилатация носит униформный характер по всей протяженности сосудов. В случаях полиглобулии она выражена умеренно.
- Развитие артериита и диабетического васкулита на уровне микрососудов при сахарном диабете хорошо изучено и было воспроизведено экспериментально (Herrtage M.E., Barnett K.C., Mac Dougall D.F., 1985). Аневризмы капилляров и периваскулярные геморрагии в форме втулки описаны как классические офтальмологические манифестации и могут указывать на АГ с проявлением точечных геморрагий в сетчатке глаза в виде воспалений. Распространение геморрагий часто носит ограниченный характер. Выраженный сахарный диабет чаще возникает у взрослых собак, чем у кошек.
- Нарушения гемостаза также часто являются причиной возникновения геморрагий. Они могут проявляться повсеместно, что доказывает необходимость более внимательного обследования всех слизистых кошек с гипертензией. Тем не менее, локализация геморрагий в глазном яблоке возможна, что может вызвать замешательство. Общеклинический анализ крови дополняет информацию об эндогенных и экзогенных путях гемостаза**, что в свою очередь создает условия проведения дифференциальной диагностики.
- Острые увеиты также входят в дифференциальную диагностику артериальной гипертензии у кошек, они преобладают в патологии зрительного аппарата кошки (Martin C.L., 1982). Тяжело протекающие увеиты могут возникать при заболеваниях паразитарной, бактериальной или вирусной природы (FeLV, FIV). Инфекционный перитонит кошек также ответственен за развитие реакции сосудов (васкулит): вероятно, с ним связана большая часть диагностических ошибок. Экссудаты, как правило, при данной патологии обогащены эритроцитами (фото 15 и 16).
Изначальный воспалительный процесс в глазном яблоке, симптом увеита – убедительные элементы в диагностической ориентации. Исследование полученного образца жидкости указывает на то, что выпот не является составляющей крови, но экссудат обогащен эритроцитами. Дополнительные исследования с подсчетом форменных элементов крови и лейкоформулы, а также определением титра антител, ответственных за специфическое заболевание, являются условием проведения дифференциальной диагностики.
 |
 |
| Фото 15. Кот в возрасте 10 лет, представлен на консультацию по причине билатеральной геморрагии в передней камере глаза. Эти нарушения, напоминающие об артериальной гипертензии, вызваны развитием инфекционного перитонита кошек (серология, электрофорез). | Фото 16. Кот в возрасте шести лет подвержен отслоению сетчатки глаза и увеиту. Радужка имеет картину жира, что свидетельствует о переднем увеите, тогда как отслоившаяся сетчатка «накладывается» на хрусталик. Радужка подвержена воспалению, что вызывает утолщение ткани (белая окраска). Следы сосудов визуализируются через «периваскулярную муфту». Точечные геморрагии свидетельствуют об интраретинном формировании некоторых геморрагий. |
Прогноз и лечение артериальной гипертензии у кошек
Обычно кошки, представленные на консультацию по причине потери зрения в связи с артериальной гипертензией, имеют прогрессирующее нарушение сосудов (давление в основном равно 250 мм ртутного столба или выше). В этом случае речь идет о формах заболевания с неблагоприятным прогнозом, потому что нарушения, даже подверженные лечению, оставляют серьезные последствия. У ограниченного процента кошек (по нашим исследованиям у 10-20%) восстановление зрения наступает после назначения ингибитора кальциевых каналов амлодипина (amlodipine) и рациона, обедненного поваренной солью.
Модификации глазного дна в виде буллезного отслоения сетчатки указывают на более благоприятный прогноз. При этой форме транссудат, образующийся под сетчаткой глаза, согласно нашим исследованиям имеет обратимый характер.
Лечение артериальной гипертензии у кошек даже при изменении давления требует назначения амлодипина (Amlor). Вначале его обычно применяют из расчета 0,6 мг/сутки для кошек весом 4 кг (1/8 таблетки) и 0,9 мг для более крупных особей (Glaze M.B., Gelatt K.N., 1998; Henik R.A., 1997; Herrtage M.E., 1985;Littman M.P.,1999; Synder P.S., 1998). Такое лечение, которое должно быть проведено срочно, не исключает полного кардиологического исследования и выявления причины возникновения гипертензии. Шесть кошек из одиннадцати великолепно реагировали на лечение. Если ответ на терапию не вполне достаточный, то назначаемая доза лекарственного препарата возрастает от 0,9 до 1,25 мг/сутки. Назначение других медикаментов для кошки, например ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ), не дало положительного результата. Такие препараты применяют для устранения некоторых причин АГ, но вместе с амлодипином. Как утверждают некоторые авторы (Glaze M.B., Gelatt K.N., 1998; Henik R.A., 1997; Herrtage M.E., 1985; Littman M.P.,1999; Synder P.S., 1998), какого-либо неблагоприятного эффекта при использовании амлодипина они не наблюдали. Измерение АД на первом этапе лечения артериальной гипертензии у кошек необходимо, так как позволяет оценить эффективность манипуляций. Лечение позволяет добиться исчезновения выпотов и геморрагий; при этом владельцы постоянно сообщают об улучшении общего состояния пациентов. Тем не менее, восстановление зрения напрямую зависит от тяжести осложнений, вызываемых сформировавшимися преципитатами, а также рубцеванием. Сообщается о 50% восстановления зрения у животных в процессе лечения (Crispin M., Mould R.B., 2001). Процент восстановления зрения согласно нашим исследованиям уточняется. Тем не менее, он значительно ниже (менее 20%). Этот показатель зависит от своевременной постановки диагноза и лечения. Очень важно проведение ранней диагностики, что позволяет исключить серьезные осложнения у животных, подверженных АГ.
Заключение
У кошки с повреждением зрительного аппарата или потерей зрения вследствие артериальной гипертензии часто проявляются патогномоничные симптомы. Исследование дна глаза дает дополнительную информацию и позволяет подтвердить предварительный диагноз путем определения систолического АД. Раннее назначение гипотензивных препаратов на уровне сосудов системы иногда позволяет обеспечить восстановление зрения, что доказывает необходимость постоянного поиска АГ при соответствующих нарушениях зрительного аппарата.
Основные положения
- У пожилой кошки артериальная гипертензия является наиболее частой причиной возникновения геморрагий в зрительном анализаторе (в передней и задней камере глаза), а также потери зрения.
- Обследование глазного дна необходимо с целью обнаружения наиболее характерных повреждений для данной категории заболеваний и оценки прогноза.
- Определение артериального давления – это исследование, которое позволяет поставить окончательный диагноз.
- Буллезное отслоение сетчатки глаза, вероятно, является наиболее благоприятным с точки зрения прогноза в отличие от других повреждений в области дна глаза, вызываемых артериальной гипертензией.
- Для проведения дифференциальной диагностики рекомендуется исключить: полиглобулию, миелому, артериит, диабетический васкулит, а также нарушение гемостаза и острые увеиты.
СВМ № 5/2003
Приложение 5. Визуальная оценка отслоения сетчатки
и повреждения зрительного аппарата вследствие артериальной гипертензии у кошки.
• Отслоение сетчатки глаза на уровне серозной оболочки
Хороидные нарушения идентифицируют по изменению цвета ковровой зоны сетчатки глаза, которая и представлена хороидной структурой (фото 8, 12). Модификация данной картины одновременно вызвана изменением хороида и нарушением сетчатки в связи с изменением ее трофики (более или менее мерцающий характер в области поражения).
 |
| Фото 12. Кошка с гипертензией, самка в возрасте 13 лет с полной модификацией глазного дна. Визуализируется изолированный сосочек, не подверженный васкуляризации. Сосуды полностью склерозированы (белая область в виде сосудистых чехлов). Глазное дно реорганизовано в серый цвет в виде пляжей вне ковровой зоны. |
• Вторичная оптическая невропатия при сосудистой гипертензии у кошек была описана в экспериментальных исследованиях. Отек сосочка отмечают вследствие повреждения сосудов. Такой тип повреждения встречается редко или не идентифицируется при клиническом обследовании в связи с отеком сетчатки, ее отслоением или геморрагией, что может маскировать отек сосочка. Симптомы в связи анатомическими особенностями (в отличие от собаки) менее вероятны. Имеются незначительные ангиографические нюансы, которые более точно отражают частоту и распространение отека сосочка у кошки с повышенным давлением. Конечную оценку проводят в отношении атрофии зрительного нерва (фото 12). Кошку в возрасте двенадцати лет наблюдали на протяжении шести месяцев, несмотря на отказ ее владельца от проведения лечения против АГ. Повреждения в виде атрофии сосочка ассоциировались с дегенерацией всей сосудистой системы сетчатки глаза и присутствием организованного экссудата. Это является конечным этапом дегенеративных изменений в сетчатке.
• Поздние модификации глазного дна у кошки с повышенным АД
Ретино-хороидная атрофия сопровождает конечную стадию дегенеративных изменений сетчатки глаза и провоцирует изменение картины и цвета, в основном ощутимые в ковровой зоне.