Болезнь Аддисона у собаки

1

Молодая собака в возрасте трех лет была представлена на консультацию по причине анорексии и хронической рвоты. Предварительный диагноз — болезнь Аддисона — был подтвержден тестом со стимуляцией АКТГ.

Болезнь Аддисона – это нарушение деятельности эндокринных желез, которое редко встречается – вероятно, просто потому, что ее не диагностируют. Клиническое проявление этого нарушения часто расплывчато и носит слабоспецифический характер. В данном случае речь идет о молодой собаке, самке, подверженной анорексии, испытывающей слабость на протяжении трех дней и страдающей хронической рвотой, которую наблюдают с возраста одного года.

Анамнез

Собаку (самку) породы грюнендаль, в возрасте трех лет, нестерилизованную, испытывающую анорексию и общую слабость в течение трех дней, представили на консультацию. Установлено, что рвоту у животного наблюдают с возраста одного года. Собаку систематически вакцинируют и дегельминтизируют. С помощью эндоскопического исследования два месяца назад был установлен умеренно выраженный дуоденит с инфильтрацией воспалительными клетками, в основном плазмоцитами, и выраженный гастрит без элементов нагноения с инфильтрацией макрофагами, лимфоцитами и плазмоцитами.

Клиническое обследование

Жизненные показатели пациента соответствуют норме (умеренная гидратация, частота работы сердца равняется 100 ударам в минуту). Фекалии, взятые ректально имели черноватый оттенок, в то время как моча светлая. Собака находится в состоянии кахексии (вес 20 кг).

Дополнительные исследования и постановка диагноза

Был проведен анализ мочи и крови (табл. 1). Результаты исследования указывают на острую почечную недостаточность, вероятно, преренальную с элементом гипотермии, при этом соотношение натрия и калия, а также плотность мочи снижены.

Таблица 1. Исследования крови и мочи

Кровь
Моче-вина, г/л Креа-тинин, мг/л Pt,
г/л
Глюкоза, г/л HCO3
ммоль/л
Натрий,
ммоль/л
Калий, ммоль/л Натрий/Калий Гемато-крит, %
Рез-ты 1,56 25 56 1,08 15 135 5,5 24 48
Норма 0,2-0,4 4-14 60-75 0,8-1,2 21-27 140-150 4,1-5,4 27-40 38-57
Моча
Рефрактометрия Бумажные полоски
Плот-ть PH Кровь Белок Нитриты Лейкоц. Глюкоза Кетоновые тела
Рез-ты 1,015 7 0 0 0 0 0 0
Норма > 1,025 7 0 0 0 0 0 0
Острая почечная недостаточность с легким проявлением гипопротеинемии, где соотношение натрия, калия и плотность мочи также снижены.

Совокупность данных анамнеза (самка не стерилизована, возраст три года), клинических признаков (хроническая рвота и общая слабость), а также результатов анализа крови и мочи (острая почечная недостаточность, относительная гипопротеинемия, сниженное соотношение натрий/калий, изостенурия) позволяет предположить болезнь Аддисона.

Для подтверждения диагноза возникла необходимость определения уровня кортизолемии через стимуляцию АКТГ. После взятия крови на анализ животному внутримышечно ввели ампулу синастена (tetracosactide). Затем повторный анализ крови был взят через час тридцать минут (табл. 2). Определение концентрации кортизола до и после стимуляции подтвердило болезнь Аддисона (или недостаточность коры надпочечников).

Таблица 2. Тест на стимуляцию кортизолемии через АКТГ.

Время Т0 Т0 + 1 час 30 минут
Кортизол (нмоль/л) 5,1 5,9
Норма (нмоль/л) 25-125 200-550
Кортизолемия до и после стимуляции стала ниже нормы, что позволяет поставить диагноз
на болезнь Аддисона.

Лечение

Дисравновесие водно-солевого баланса компенсировали путем назначения инфузионного введения р-ра NaCl, что позволяет устранить острую преренальную недостаточность.

На основании полученных результатов и подтверждения болезни Аддисона, животному назначили дезоксикортикостерона ацетат (Syncortyl) из расчета 0,2 мг/кг в/м с интервалом в два дня и преднизон в дозе 0,25 мг/кг/сутки (кортансил 5 мг, одна таблетка в день) перорально до проведения первого контроля (то есть через семь дней).

Течение заболевания

На следующий день после назначения синкортила и преднизона собака стала самостоятельно поедать корм. При первом визите для осуществления контроля через семь дней после первой инъекции синкортила у животного отмечали хороший аппетит с отсутствием рвоты и диареи. Ионограмма подтверждает объективность терапевтического вмешательства с проявлением нормализации натриемии и калиемии (табл. 3). Затем терапевтическую дозу кортансила снижали с 0,18 до 0,15 мг/кг/сутки с поддерживающим назначением синкортила (один раз в два дня). При повторном посещении клиники через месяц вес собаки увеличился на 2,5 кг. Каких-либо отклонений от нормы не наблюдали.

Таблица 3. Оценка ионограммы в процессе лечения.

Дата Назначение Через 7 дней с момента лечения Через месяц
Натрий (ммоль/л) 135 150 142
Калий (ммоль/л) 5,5 4,1 5,1
Натрий/Калий 24 36,6 28
Отмечается восстановление показателя натриемии и калиемии до физиологической нормы.

Обсуждение

Периферическая недостаточность коры надпочечников (или болезнь Аддисона) является следствием нарушения выработки глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов (см. приложение 1). Аутоиммунная деструкция кортикального слоя надпочечников у собаки аналогична наиболее частым нарушениям кортикального слоя надпочечников у человека (E.C. Feldman, R. Nelson, 2004).


Приложение 1. Определения

> Гипокортизолемия — это дефицит секреции глюкокортикостероидов надпочечниками.
> Гипоальдостеронемия — это дефицит секреции минералокортикостероидов надпочечниками.
> Центральная недостаточность надпочечников или коркового слоя связана с дефицитом секреции АКТГ, который ведет к недостаточности выработки глюкокортикостероидов.
> Периферическая недостаточность надпочечников или болезнь Аддисона является билатеральной деструкцией надпочечников, которая в основном ведет к сочетанному дефициту, глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов.


Анамнез и клинические признаки

У большинства собак с нарушением клубочковой и пучковой зон кортикального слоя надпочечников наиболее часто отмечают дефицит сочетания глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов. Обнаружение этой патологии у данного вида животных требует, как правило, срочного вмешательства. Согласно E.C. Feldman, R. Nelson (2004) и L. Roth, R. Tyler (1999), ассоциация таких симптомов, как исхудание, обезвоживание, рвота, гиповолемический шок, гипотермия и значительно реже встречающаяся брадикардия, является патогномоничным признаком болезни Аддисона, если, конечно, это согласуется с данными статистического исследования (в основном это отмечают у особей в возрасте от двух до шести лет и преимущественно у самок). Установлена породная предрасположенность (немецкий дог, пудель, вест-хайленд-уайт-терьер и др.) и наследственная передача заболевания у бордер-колли. Эту патологию также отмечают у чистопородных животных (например, у леонбергера) (S. Burton, J. Delay, A. Holmes, 1997; A. Oberbauer, K.S. Benemanne, 2002). Большое разнообразие пород имеющих предрасположенность к данному заболеванию и большое количество от них помесных особей, у которых выявляли болезнь Аддисона, давали повод для предварительной постановки диагноза на эту патологию, если у последних подозревали присутствие генов той или иной породы.

В представленном случае, где клиническое проявление заболевания носило слабо специфический характер, пол и возраст животного дали нам ориентацию на постановку предварительного диагноза болезни Аддисона.

Слабовыраженные модификации биохимического анализа крови

При постановке диагноза на болезнь Аддисона нормальную ионограмму отмечают у 4% собак (констатируют лишь дефицит глюкокортикостероидов или гипокортизолемию). У большинства этих особей происходит развитие гипонатриемии в ассоциации с гиперкалиемией, а также проявление последующих признаков гипоальдостеронизма в течение нескольких недель или месяцев с момента постановки диагноза (Согласно E.C. Feldman, R. Nelson, 2004). Это говорит о том, что деструктивные процессы, протекающие на уровне фасцикулярной (пучковой) и ретикулярной (сетчатой) зон коры надпочечников, ведут к развитию первичного дефицита глюкокортикостероидов еще до повреждения в них гломерулярной (клубочковой) зоны, ответственной за дефицит выработки минералокортикостероидов. Выявление этой последовательности дает возможность отличить простую гипокортизолемию от центральной и периферической, так как она не эволюционирует в сторону повреждения клубочковой зоны надпочечников и, следовательно, развития дефицита минералокортикостероидов. В анамнезе представленного клинического случая говорится о рвоте, продолжающейся длительное время (два года). Это могло быть вызвано дефицитом глюкокортикостероидов. В момент постановки диагноза в ионограмме были выявлены очень незначительные изменения. Следовательно, в таких случаях необходимо учитывать возможность поэтапного развития деструктивных процессов в коре надпочечников.

Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона ведет к развитию острой преренальной (первичной почечной) недостаточности (ОПН). Эта форма заболевания почек характеризуется обезвоживанием, увеличением гематокрита и концентрацией общего белка. При этом плотность мочи может быть нормальной или завышенной, где также отмечают высокий уровень мочевины и креатинина в крови. Тем не менее незначительная гипонатриемия, присутствующая при болезни Аддисона, несмотря на возникновениие преренальной ОПН может привести к снижению удельного веса мочи, так как дефицит натрия способствует снижению градиента корково-мозговой зоны почек (E.C. Feldman, R. Nelson, 2004; M. Peterson, P. Kintzer, P. Kass 1996). Выраженная гипонатриемия приводит к снижению осмолярности в сыворотке крови и прерыванию секреции антидиуретического гормона. Поэтому болезнь Аддисона иногда сопровождается полиурополидипсией (PUPD) с развитием гипо– или изостенурии, что может ориентировать клинициста в сторону неверного диагноза на хроническую почечную недостаточность (ХПН). По данным L. Langlais-Burgess, J.H. Lumsden, A. Mackin (1995) и M. Peterson, P. Kintzer, P. Kass (1996), примерно у 15% собак, страдающих болезнью Аддисона, наблюдают снижение протеина не совсем ясной этиологии (потеря через желудочно-кишечный тракт, экссудативная энтеропатия, нарушение ассимиляции, гепатопатия, гиповолемия и хроническая гипотензия печени). Снижение белка может также ориентировать на недостаточность функциональной деятельности почек. В описанном нами клиническом случае, несмотря на плотность мочи 1,015 и гипопротеинемию, у собаки отмечали острую преренальную недостаточность, не похожую на ХПН или истинную ОПН с сохранившимся диурезом. Данные статистического исследования и клиники болезни Аддисона, а также увеличение концентрации мочевины и креатинина в крови позволили выявить эти различия. Устранение совокупности биохимических модификаций после проведения курса лечения подтвердило диагноз преренальной почечной недостаточности.

Соотношение натрия с калием ниже 24 или 27, согласно J. Pak (2000) и L. Roth, R. Tyler (1999), следует рассматривать не иначе как патогномоничный признак болезни Аддисона. Этот показатель обычно снижается в связи с ассоциацией гипонатриемии и гиперкалиемии. Тем не менее нарушения другой природы, вызывающие гипонатриемию или изолированную гиперкалиемию, также могут занизить этот показатель (J. Pak, 2000; и L. Roth, R. Tyler, 1999). Согласно исследованиям, проведенным L. Roth, R. Tyler (1999), почечная недостаточность является также более частой причиной снижения соотношения натрия и калия ниже 24 у основной части собак с признаками гиперкалиемии без гипонатриемии. Лишь у 24% особей с соотношением менее 24 было отмечено нарушение коры надпочечников и, наоборот, у большинства из них показатель ниже 15 во время болезни Аддисона был выявлен при наличии гиперкалиемии и гипонатриемии. С другой стороны, изолированная гиперкалиемия имеет значение при дифференциальной диагностике ацидокетоновой формы сахарного диабета, постренальной и истинной ОПН, а также в случае олигурии или анурии, нарушений желудочно-кишечного тракта и при повторном дренировании плеврального выпота. Изолированная гипонатриемия может быть вызвана нарушением тубулярной системы почек, отеком или осмодиурезом (сахарный диабет, постобструктивный диурез) (E.C. Feldman, R. Nelson, 2004; L. Roth, R. Tyler, 1999). В нашем случае соотношение натрия к калию было равно 24. Этот низкий показатель мог иметь разную причину возникновения. Тем не менее это было вызвано ассоциацией умеренной гипонатриемии (135 нмоль/л) и слабо выраженной гиперкалиемии (5,5 нмоль/л). Эти данные при сопоставлении с контекстом статистического и клинического исследований существенно усиливают диагностическое предположение о периферической природе дисфункции кортикального слоя надпочечников.

Постановка диагноза

Одно лишь определение кортизолемии после стимуляции АКТГ может подтвердить или, наоборот, исключить предположение о гипокортизолемии. Снижение эндогенной кортизолемии, ассоциирующейся с отсутствием ответа на стимуляцию, доказывает недостаточность надпочечников центрального или периферического происхождения (E.C. Feldman, R. Nelson, 2004; C. Melian, M.E. Peterson, 1996). Гипонатриемия, ассоциирующаяся с гиперкалиемией, указывает на наличие гипоальдостеронизма. Этот последний показатель, добавляемый к гипокортизолемии в данном случае может обеспечить постановку диагноза на периферическую недостаточность надпочечников. Отсутствие элемента модификации ионограммы при гипокортизолемии дает возможность сформулировать два предположения. Речь может идти о недостаточности надпочечников центрального (дефицит образования АКТГ) или периферического происхождения на уровне глюкокортикостероидов с последующим развитием (или нет) дефицита минералокортикостероидов (K.J. Dunn, M.E. Hertage, 1998). Определение количественного содержания плазматического АКТГ позволяет дифференцировать эти два типа гипокортизолемии. В целом у собак, страдающих болезнью Аддисона, плазматический уровень АКТГ превышает физиологическую норму в связи с отсутствием обратного, то есть негативного контроля со стороны глюкокортикостероидов на уровне гипоталамогипофизарной системы организма. Однако в связи с очень быстрым периодом полураспада АКТГ (25 минут) выполнить этот анализ сложно, поскольку для этого требуется центрифуга с охлаждением, а также условия для быстрого замораживания плазмы и последующая транспортировка материала в этом состоянии в диагностическую лабораторию (E.C. Feldman, R. Nelson, 2004; C. Melian, M.E. Peterson, 1996).

Теоретически, определение количественного содержания альдостерона в крови до и после стимуляции АКТГ позволяет провести дифференциальную диагностику недостаточности надпочечников центральной и периферической природы. Следует заметить, что при центральной недостаточности надпочечников ожидаемый дефицит на уровне минералокортикостероидов проявляется слабо, потому что секреция, в основном, зависит от изменения на уровне ренин/ангиотензин.

С другой стороны, периферическая недостаточность надпочечников, в основном, протекает за короткий промежуток времени при одновременном снижении выработки глюко- и минералокортикостероидов. Следовательно, в данном случае можно ожидать проявление нарушения секреции альдостерона (M.D. Willard, K. Resfal, E. Thacker, 1987). Несмотря на небольшое количество клинического материала (в связи с редко встречающимся заболеванием), авторам удалось выявить едва заметное различие между двумя типами недостаточности коры надпочечников у собак (E.C. Feldman, R. Nelson, 2004; M. Peterson, P. Kintzer, P. Kass, 1996). Количественное определение альдостеронемии до и после стимуляции АКТГ, вероятно, имеет значение для того, чтобы дифференцировать периферическую кортизолемию, которая эволюционирует за короткий промежуток времени в сторону гипоальдостеронемии (4% собак страдают болезнью Аддисона) от изолированной периферичекой гипокортизолемии (всего лишь один случай, описанный K.J. Dunn и M.E. Hertage, 1998).

У собаки специфичность симптомов болезни Аддисона очень слабая. Следовательно, это и объясняет низкий уровень ее диагностики. Этот вид дисэндокринии следует предполагать у молодых особей с ослабленным общим состоянием организма, отказывающихся от корма, или когда у них хроническая рвота. После постановки диагноза применяют заместительную, глюкокортикостероидную и минералокортикостероидную терапию на протяжении всей жизни пациента. Заместительная терапия позволяет добиться полного исчезновения симптомов. Прогноз данного заболевания удовлетворительный, и медиана выживаемости составляет приблизительно пять лет.


Основные положения

– При постановке диагноза на болезнь Аддисона у 4% собак отмечают нормальную ионограмму, что свидетельствует о более позднем развитии гломерулярной деструкции коры надпочечников.

– Плотность мочи и протеинемия могут снижаться, несмотря на наличие острой преренальной недостаточности.

– Соотношение натрия к калию ниже 24 или 27 рассматривают как патогномоничный признак болезни Аддисона, но это можно наблюдать при изолированной гипонатриемии или гиперкалиемии при других патологических процессах.

– Лишь ослабленная кортизолемия до и после стимуляции АКТГ позволяет говорить о гипокортицизме центрального или периферического происхождения.


М. Жуез, П. де Форнель-Тибо, Д. Розенберг
СВМ 6/2006

Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
1
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close