Ф. Энне
Гигиена в одонтостоматологии играет существенное значение в здоровье собак и кошек. Лечение и профилактику заболеваний ротового аппарата, в том числе снятие зубного камня, следует проводить систематически.
SEPVAL одонтостоматологии недавно организовала цикл конференций на тему: «Пародонтоз1: лучше лечить, лучше общаться».
1 Пародонтоз [англ. parodontosis]. Дегенеративное нарушение пародонта, завершающееся деструкцией и выпадением зубов.
На конференциях доклады представляли следующие участники: д-р Франк Бурди (Нант, Тур); д-р Гиу Гами (Экс-ан-Прованс, Тулуза); д-р Гий Шодью (Лион); д-р Филлип Эне (Аррас, Mезон-Альфорт) и д-р Роже Мейине (Нанси).
На вопросы, которые были заданы на восьми конференциях, отвечала группа SEPVAL.
В данной статье освещены вопросы, которые больше всего интересуют ветеринарных врачей.
Состояние проблемы по заболеваниям в области одонтостоматологии в популяции собак и кошек на сегодняшний день стало известно намного лучше.
В эпидемиологическом исследовании (университет штата Миннесота), проведенном на собаках (n=39 500) и кошках (n=14 000), выделили группу заболеваний, где учитывали возраст животных и отсутствие мотивации для консультации. Было показано, что пародонтоз по сравнению с другими заболеваниями, выявляемый также у «клинически здоровых животных» моложе 7 лет (34 %), встречается наиболее часто. И наоборот, у собак и кошек старше 7 лет заболевания ротового аппарата диагностируют значительно чаще (14-20 % случаев), что приблизительно в два раза превышает другие нарушения (наружный отит и дерматологические расстройства колеблятся в пределах 2-6 %)! В другом исследовании, проведенном Bowes et соll. (1996 г.) показано, что высокая корреляция независимо от возраста отмечается между тяжестью парадонтоза и воспалением почек, а также миокарда и печени.
Что означает снятие зубного камня?
Слишком часто этот термин используют не только для лечения пародонтоза, но и ротовой полости, хотя в литературном смысле речь идет о снятии зубного камня и, в частности, только об удалении его с помощью ультразвукового аппарата. Но это только один из этапов лечения, безусловно необходимый и в то же время не единственный. На самом деле, за этим термином кроется точный диагноз заболевания пародонта2 и его лечение: общее клиническое обследование пародонта; выявление карманов, образуемых десной, а также полостей и резорбций; удаление зубного налета, формируемого над десной, с помощью ультразвукового аппарата; удаление камней или проведение кюретажа корневой части зуба ручным способом; шлифовка зубов; экстракция (удаление) зубов; пародонтальная хирургия и т. д.
2 Пародонт (гр. раra, возле; odus, odontos, зуб), [англ. periodontium]. Ткани, поддерживающие зуб: десна, альвеолярная связка (или периодонт), цемент и альвеолярная кость.
В статье представлены ответы на 10 вопросов, которые в большей степени интересуют практикующих ветеринарных врачей.
Вопрос N 1
Какова степень страдания человека и собаки при заболеваниях в одонтостоматологии?
Боль часто недооценивают у домашних животных. К сожалению, это относится и к заболеваниям ротового аппарата. Механизмы возникновения боли у собак и кошек такие же, как и у человека. Основное различие лишь в том, что животные не могут выражать ее аналогичным образом, потому что не умеют говорить и вести себя в данной ситуации соответственно (то есть, как человек). Свежие переломы зубов, межкорневые абсцессы, феномены образования полостей (резорбция и кариес), воспаление слизистой (глоссит, буккостоматит, палатоглоссит и т.д.) – все это заболевания, сопровождающиеся очень сильной болевой реакцией. Лечение зубов и, в частности, кюретаж корневой части зуба, а также лечение большей части пародонтитов, это, как правило, очень болезненные процедуры. Клиническим проявлением боли может быть агрессивность, прострация, жалобы или стоны, отказ от корма и даже воды. Но до того, как достигнуть своего пика, боль бывает слабой или умеренной. Не следует ждать, пока у животного появится нарушение аппетита, чтобы затем говорить о болевом синдроме!
Боль следует устранять путем проведения этиотропной терапии, пользуясь при этом эффективными способами ликвидации причины ее возникновения и назначением анальгетиков.
Вопрос N 2
Каким инструментом следует пользоваться для снятия налета или камня, располагающегося на корнях зубов?
Зубной налет и камень, покрывающие корни зубов, незаметны, потому что расположены в пародонтальном кармане, за исключением случаев, когда происходит рецессия (уменьшение размеров) десен. Их удаляют вручную с помощью поддесневой кюретажной ложки. Кюретку вводят на дно парадонтального кармана, и затем ее рабочей частью чистят поверхность корня зуба. Существует много типов кюреток (Gracey, Universal, Colombiа и т.д.), которые отличаются по форме и назначению. Существуют кюретки, адаптированные для использования в ветеринарной практике. Для повышения эффективности рабочую часть кюретки необходимо регулярно затачивать. На стажировках, организованных в виде практических занятий GEROS (CNVSPA), изучают основы стоматологической техники. Ультразвуковой аппарат для снятия зубного камня не следует использовать для чистки глубоких пародонтальных карманов, потому что спрей, предназначенный для орошения и охлаждения вкладыша, не достигает его рабочего края. В настоящее время в гуманной одонтостоматологии производят новые ультразвуковые вкладыши, которые уже используют на некоторых новых ультразвуковых аппаратах.
Вопрос N 3
Какова эффективность метода шлифовки и техника его выполнения?
Цель шлифовки – получить гладкую поверхность коронки зуба, а значит менее пригодную для формирования на ней бактериального налета. После снятия камня с поверхности зуба остается множество царапин. В исследованиях с помощью сканирующей электронной микроскопии установлено, что после шлифовки с помощью пасты, обладающей легкими абразивными свойствами, добиваются получения более гладкой поверхности зуба. Немецкие исследователи в проведенных ими работах по снятию зубного камня на собаках показали, что шлифовка поверхности зубов со стороны преддверия ротовой полости оказалась эффективной в профилактике рецидива заболеваний пародонтальной области. Шлифовку проводят с помощью ротационного инструмента (contre-angle), снабженного каучуковой чашечкой, на которую наносят пасту для полировки поверхности зубов. Сам процесс осуществляют за счет вращения чашечки со слабой скоростью (менее 4000 оборотов в минуту).
Вопрос N 4
Каковы показания для удаления зуба?
Показаний для экстракции (удаления) зуба много, и они коррелируют между собой. Мобильность зуба – это основной и достаточно простой критерий оценки. Его можно определять клинически по степени подвижности зуба по отношению к его основной (продольной) и поперечной осям. Аксиальная (осевая или продольная) подвижность (мобильность в стадии 3 или симптом поршня) является веским аргументом для удаления зуба. Мобильность более чем 2 мм в перпендикулярной плоскости по отношению к продольной оси зуба, но без аксиальной подвижности (стадия 2), также считают серьезным признаком заболевания, дающим показание для проведения экстракции. Слабо выраженная подвижность (0 и 1 степень) не является поводом для удаления зуба. Очевидно, что во время оценки подвижности необходимо учитывать типы зубов и количество корней. Потеря фиксации зуба – это еще один критерий оценки, который обычно коррелирует с подвижностью зуба. Данный признак обычно оценивают с помощью градуированного пародонтального зонда, который вводят в пародонтальные карманы. Величину повреждения уточняют с помощью рентгенографического исследования. Зубы, утратившие фиксацию на 2/3 и более, в большинстве случаев следует удалять. Другие основные критерии – это симптомы фуркации (раздвоения) или повреждения самих зубов (кариес или перелом). При полной резорбции кости между корнями многокорневого зуба (фуркация 3-й стадии) обнаруживают проход в пародонтальной зоне между корнями, сообщающимися с внутренней и наружной поверхностями зуба. На этой клинической стадии показана экстракция зуба, так как образовавшийся туннель между корнями является постоянной бактериальной нишей. В некоторых случаях (бывает крайне редко), чтобы спасти зуб, прибегают к реконструктивной хирургии.
Вопрос N 5
Какое место в лечении занимает пародонтальная хирургия?
Если не учитывать гингивэктомию и гингивопластику в случе гипертрофии десны, пародонтальная хирургия не является основополагающей. Основная значимость пародонтальной хирургии заключается в получении прямого доступа в субгингивальное пространство для лечения свода в открытом состоянии или под визуальным контролем. Такой подход также позволяет убрать пародонтальный карман путем иссечения десны (гингивэктомия), если она нависает над костью, или убрать таким образом пародонтальный карман, обеспечивая тем самым заживление десны у корня зуба (гингивопластика десны с иссечением эпителия с внутренней поверхности кармана). На воспаленных тканях и без соблюдения строгой гигиены ротовой полости пародонтальная хирургия скорее вредна, чем полезна. Следовательно, к такому способу лечения прибегают только после гигиенической обработки пародонтальной области (супрагингивальное снятие зубного камня, субгингивальный радикулярный кюретаж и шлифование зубов) с последующим соблюдением гигиены (апликация зубного геля и чистка зубов по мере возможности). После такого способа предварительной терапевтической обработки объектом хирургического вмешательства остаются только персистирующие воспаленные участки.
Вопрос N 6
Как более рационально использовать антибиотики во время снятия зубного камня ?
Назначение антибиотиков не безвредно для организма и, следовательно, не должно быть систематическим при пародонтальном лечении, при снятии зубного камня. Ни в коем случае нельзя применять антибиотики в качестве профилактической терапии. Ротовая полость насыщена индигенной (собственной) флорой организма и при определенных условиях ее представители, относящиеся к аппортунистическим бактериям, проявляют свои патогенные свойства. Эти микроорганизмы в основном относятся к комменсалам, обитающим в полости рта, которые обладают всеми необходимыми свойствами для проявления колонизационной резистентности. Поэтому, в отличие от возбудителей инфекции, воздействие антибиотиков на собственную флору организма не может обеспечить ее элиминацию. У всех животных с выраженным гингивитом отмечают транзиторную бактериемию. Она проявляется при достаточно простом действии организма, например во время разгрызания.
У здорового животного ретикулоэндотелиальная система быстро элиминирует бактерии из кровяного русла, и систематическое назначение антибиотиков в данном случае будет не верным. У особей с иммунодепрессией, а также с нарушениями на уровне обменных процессов или органической природы (повреждения клапанов сердца, миокардиопатия, сахарный диабет, гиперадренокортицизм и т.д.), необходимо проведение превентивной или профилактической антибактериальной терапии. Она основана на внутривенном введении за 30 минут до хирургического вмешательства беталактамов, которые должны двукратно превышать среднюю терапевтическую дозу назначаемого препарата. Инъекцию можно повторить примерно через 4 часа, но более длительное лечение проводить не следует. Курс антибактериальной терапии назначают, когда лечение пародонтита носит специфический характер: глубокий и множественный кюретаж корневой части зуба, пародонтальная хирургия, введение биоматериалов и т.д.
Вопрос N 7
Какое значение имеет чистка зубов?
После гигиенической обработки пародонтальной области зубной налет восстанавливается в течение 6–8 часов и формирует организованную сеть, покрывающую зубы. Антисептические средства «против налета на зубах» позволяют разрушить бактерии до того, как они пытаются образовать отложения на поверхности зубов, но они не оказывают действия на сформировавшийся налет. Поэтому только путем механического воздействия можно разрушить эту сеть, что собственно и определяет задачу чистки зубов. Кроме того, если локально используемый антисептический агент не может проникнуть под десну, то механическая чистка щеткой позволяет это сделать на глубине 2–3 мм. В исследованиях, проведенных на собаках, показано, что ежегодная терапевтическая обработка пародонта без последующего соблюдения гигиены ротового аппарата не позволяет прервать развитие заболевания в данной области, тогда как в обратном случае это вполне возможно. Исследования американцев показывают, что когда владельцам животных стараются объяснить и показать технику чистки зубов после проведения пародонтальной терапии, то только 63 % из них продолжают осуществлять эту процедуру в течение 6 месяцев и более.
Вопрос N 8
Как убедить владельцев чистить зубы своей собаке ?
К сожалению, пока мы не можем рассматривать чистку зубов у собак и кошек как рутинную и повседневную процедуру. Большинство из нас все еще улыбаются при напоминании об этом. Однако, все те, кто опробовал этот способ, остались довольны результатами. Перед тем, как приступить к убеждению в этом владельца, нужно быть уверенным самому в необходимости проведения данной манипуляции! Нет ничего более эффективного, чем чистка зубов, но вполне очевидно, что речь не идет в данном случае о естественном акте ее выполнения. Поэтому для объективности мотивации ее проведения необходимо всегда подробно и в доступной форме объяснять владельцу, как и почему это следует делать. Зубной гель и щетку нельзя продавать без объяснения и демонстрации их применения. Если этого правила не придерживаться, то владелец постарается выполнить манипуляцию своей собаке так, как он из года в год это проделывает со своими зубами, и тогда провал задуманного мероприятия, что собственно не вызывает сомнения, будет обеспечен. Во время консультации владельцу всегда необходимо объяснять механизм развития пародонтального заболевания, и следовательно, значимость гигиенической чистки зубов (для этого надо открыть коробку, извлечь гель, нанести его на поверхность зубов собаки и затем показать, как использовать для этих целей щетку). Приучение к чистке зубов никогда не может протекать быстро. Поэтому следует начинать с простого массажа десен и зубов с помощью пальца, и далее эту процедуру осуществлять с гелем, чтобы животное привыкло к его вкусу и, наконец, приучать собаку к чистке зубов щеткой, чтобы она нормально реагировала на ее щетину. На это может уйти достаточно много времени (недели и даже месяцы). Реальная цель заключается не в том, чтобы владелец за несколько дней в совершенстве овладел техникой, а чтобы он выполнял эту процедуру длительное время.
Брошюры с методическими указаниями очень полезны на период обучения.
Вопрос N 9
Какова перспектива эффективности различных способов гигиены полости рта (зубной гель, чистка зубов, изделия для разгрызания и т. д.)
Гигиеническое средство будет эффективным, если оно непосредственно контактирует с зубами. Средства механического или химического воздействия во время контакта или при использовании их в ротовой полости можно рассматривать как неэффективные до того момента, пока не будет доказано обратное. Что касается продуктов химического действия, то наиболее эффективным считают хлоргексидин, если, конечно, во время приготовления его не смешивать с другими лекарственными препаратами, способными вызвать его инактивацию. Этот препарат считают самым эффективным при использовании его в послеоперационном периоде для животных с серьезным пародонтальным заболеванием. Для чисто профилактической цели или для животных с менее серьезными нарушениями ферменты на гелевой основе, представленные активным комплексным действующим веществом тиоцианат-пероксидазой, имеют показания для массажа или чистки зубов. Что касается изделий для жевания, то рекомендуется применение тех продуктов, эффективность которых подтверждается специальными исследованиями. Кроме того, каждое изделие следует применять с соблюдением соответствующих условий, которые необходимо выполнять для достижения необходимой эффективности. Но следует заметить, что такого рода изделия не могут сравниться с механической чисткой зубов в сочетании с зубным гелем, потому что они представляют собою лишь дополнительное механическое средство, которое также эффективно и интересно для этих целей.
Вопрос N 10
Обязательно ли следует настаивать на превентивном уходе за зубами у кошек?
Аналогичные превентивные меры можно рекомендовать и для кошек, хотя чистку зубов у представителей данного вида осуществлять трудно. Кошки в отличие от собак более чувствительны к вкусу зубного геля, и один и тот же продукт может быть положительно оценен одними животными и отвергнут другими. Часто возникающая рефлекторная гиперсаливация у кошек очень сильно ослабляет местное действие препарата. Поэтому для этих животных будет более правильным прибегнуть к методам натуральной механической чистки зубов (специальные изделия для разгрызания).
СВМ 1/2005
