Диетотерапия заболеваний почек

09.04.2020

2 358 ~9 min.

Диетотерапия заболеваний почек у животных

Анна Линёва, ветеринарный врач-диетолог, резидент ECVCN
Кафедра кормления ветеринарного факультета LMU (Университет Людвига-Максимиллиана, Мюнхен)

Введение. Регулирование производства диетических кормов

В производстве кормов для домашних животных существуют разные стандарты, и для целей диетотерапии эти стандарты были выработаны отдельно. Эта вводная глава предваряет цикл статей по диетам при заболеваниях почек и содержит информацию о том, как составляются рецептуры промышленных кормов и где содержатся предписания для производителей.

Нормы содержания питательных веществ, применяемые в данный момент в мире, базируются на проведённых ранее исследованиях. Наиболее авторитетный и широко используемый сборник исследований и сформированных по ним норм — NRC Nutrient requirements of dogs and cats, 2006 [7]. Содержащиеся в нём нормы относятся к так называемым «натуральным» рационам (ниже также «домашние рационы»), так как исследования в их основе велись преимущественно с использованием натуральных рационов.

Эти нормы преобразованы в рекомендации для производителей кормов в разных странах своими организациями, например, FEDIAF (Европейская федерация индустрии кормов для домашних животных) [5]. Эти рекомендации регулярно обновляются и содержат, в числе прочего, новые научные данные. Организация FEDIAF разрабатывает рекомендации в тесном сотрудничестве с учёными, с одной стороны, и с законодательными органами ЕС — с другой. Поскольку обновления выпускаются ежегодно, рекомендации FEDIAF содержат самые актуальные данные, например, что важно в отношении темы данной статьи, в 2019 году уже включена строчка «высокое потребление неорганических соединений фосфора (таких как NaH₂PO₄) может влиять на функцию почек кошек». И, хотя требования о разделении органических и неорганических источников и декларации их количества на упаковке пока не введены, данные накапливаются и уточняются каждый год — так в этом процессе формируются более точные нормы и безопасные пределы для разных питательных веществ в их разных соединениях.

Постановлением Европейской Комиссии от 5 марта 2008 года были перечислены корма, разрабатываемые для особенной диетотерапии, — известные на практике ветеринарные диеты, так называемые PARNUTs (от англ. particular nutritional purposes) [3]. Начало этой работы было заложено ещё в 1994 году, но до создания рекомендаций был проделан длинный путь. В настоящий момент эти рекомендации содержат около 20 статей для разных заболеваний мелких домашних животных, таких как поддержание почечной функции, растворение уролитов струвитного типа, снижение формирования уролитов разных типов, уменьшение непереносимости компонентов и питательных веществ и другие.

Эти рекомендации с момента их выпуска требовали существенной доработки, поскольку до недавних пор они содержали лишь приблизительные требования, например: «низкий уровень натрия» — а какой именно уровень натрия будет низким? И при каком патологическом состоянии — достаточно низким? В настоящий момент PARNUTs проводят значительные изменения рекомендаций, конкретизировав потребности при разных заболеваниях. Так, например, низкий уровень натрия приведён как «2,6 г/кг корма при содержании влажности 12% и обменной энергии 4000 ккал/кг сухого вещества корма».

Диетические корма разрабатываются на основе этих рекомендаций, но производители кормов имеют больше возможностей улучшить свою продукцию и обладают большей гибкостью по сравнению с законодательными органами. Так, они могут отслеживать последние события в сфере кормления собак и кошек и менять рецептуры, совершенствуя диетотерапию в соответствии с новыми данными. Недавно, например, был зафиксирован ряд случаев кардиомиопатии у собак, кормившихся беззерновыми кормами. Причины ещё уточняются, но многие производители уже ввели в такие рецептуры дополнительные количества таурина и L-карнитина, хотя таких рекомендаций на законодательном уровне ещё нет.

Диетотерапия при хронических заболеваниях почек

Основные принципы диеты при заболевании почек

Диетотерапия хронических заболеваний почек является важной частью терапии и может в значительной мере замедлить прогресс заболевания.

В опубликованной версии рекомендаций PARNUTs для кормов при хронической почечной недостаточности значится: «низкий уровень фосфора и сниженный уровень протеина, но протеин высокого качества». В переработанной версии будет обозначено: «фосфор максимум 5 г/кг и протеин максимум 220 г/кг готового корма с влажностью 12%» для собак и «фосфор максимум 6,2 г/кг и протеин максимум 320 г/кг готового корма с влажностью 12%» для кошек (данные из презентации PARNUTs на конгрессе ESVCN 2017, Cirencester).

В литературе можно найти следующие параметры диеты при заболеваниях почек у собак и кошек:

умеренный/низкий уровень фосфора;
умеренный уровень протеина при высокой его усвояемости и биологической ценности, предотвращение катаболических процессов;
обеспечение потребностей в энергии;
использование ферментируемой клетчатки;
восполнение потерь электролитов и витаминов.

Фосфор

Пониженная функция почек приводит к накоплению фосфатов в крови. Гиперфосфатемия запускает регуляторные механизмы в организме, способствуя резорбции кальция из костей и также повышению уровня циркулирующего кальция. Диетический фосфор должен поступать в количестве, достаточном для обеспечения потребностей, и сниженном — при гиперфосфатемии. При составлении рецептур кормов для диетотерапии собак и кошек эта опция является, пожалуй, одной из самых сложных, поскольку фосфор содержится во многих основных компонентах кормов для собак и кошек в достаточно высоком количестве при высокой его доступности для организма. В случае если диетические меры не приводят к снижению гиперфосфатемии, обычно рекомендуется применение фосфорсвязывающих препаратов.

Протеин

Почки выводят продукты белкового обмена, и при ограничении их функциональности наблюдается азотемия и уремия. Для уменьшения клинического проявления болезни и улучшения качества жизни пациента IRIS (International Renal Interest Society; это международное объединение экспертов в области болезней почек у мелких домашних животных) рекомендует умеренный уровень протеина [6]. Протеин должен быть максимально высокого качества, что означает его высокую усвояемость и биологическую ценность. Протеин с высокой биологической ценностью — это протеин, содержащий максимально близкий аминокислотный профиль к тканям собак и кошек и обладающий высокой степенью доступности на метаболическом уровне. Примерами белкового сырья высокого качества являются мясная мука с высоким процентным содержанием мышечного мяса, из «натуральных» кормов — мышечное мясо. Животные источники протеина обладают в целом высокой биологической ценностью для собак и кошек. В случае если возникают признаки дефицита диетического протеина (гипоальбуминемия, анемия, потеря веса или мышечной массы), рекомендуется постепенное увеличение уровня протеина для коррекции этих отклонений. И в данном случае тоже должен использоваться протеин высокого качества для минимизации риска дефицита незаменимых аминокислот.

Основные источники энергии

Для поддержания массы тела и профилактики её снижения требуется достаточное содержание энергии, что возможно обеспечить благодаря повышенному уровню углеводов и жиров. И у собак, и у кошек существует порог толерантности к углеводам (у собак он выше, чем у кошек), поэтому этот источник энергии имеет ограничения на увеличение его доли в рецептуре. Высокое содержание жира обычно переносится обоими видами хорошо при условии его постепенного повышения: при назначении диетотерапии рекомендуется плавная смена корма.

Клетчатка

Ферментируемая клетчатка в рационе обеспечивает так называемую «азотную ловушку». Микрофлора кишечника перерабатывает ферментируемую клетчатку с выделением летучих жирных кислот. Повышение их концентрации снижает рН в химусе, что преобразует свободный аммиак в ион аммония. В отличие от аммиака, ион аммония не абсорбируется в кишечнике, что уменьшает общий уровень продуктов белкового обмена в макроорганизме. Кроме того, кишечная микрофлора использует аммиак для построения собственных протеинов. Таким образом, часть аммиака в кишечнике выводится и не поступает в кровь.

Прочие параметры диеты при заболевании почек

Вода

У пациентов с заболеваниями почек может наблюдаться компенсаторная полидипсия ввиду потерь жидкости и полиурии. Некоторые из них не компенсируют эти потери в достаточной мере за счёт повышенного потребления воды — особенно это относится к кошкам ввиду их анатомо-физиологических особенностей и приспособленности к низкому потреблению влаги. Выбором для таких пациентов является влажная диета при заболевании почек и менеджмент потребления воды — стимуляция аппетита к влажному корму и воде (нагревание корма до температуры тела, добавление вкусовых компонентов, использование посуды с низкими и широкими краями и прочее).

Энергия

Заболевания почек в продвинутых стадиях приводят к катаболическому состоянию и потере мышечной массы. Кроме того, пациенты часто страдают отсутствием аппетита или значительным его снижением, связанным с токсемией и приступами тошноты/рвоты. Ввиду этого при диетотерапии крайне важно предотвращение дефицита энергии в ежедневном рационе и тщательный контроль её достаточного поступления. Суточные нормы кормов приведены приблизительно и служат только для ориентировочного определения необходимого количества корма. Рекомендации по суточной норме и содержанию энергии должны складываться исключительно индивидуально при регулярном контроле веса пациента и контроле фактически съедаемых кормов в сутки (взвешивание корма до и после кормления или утром и вечером для сухих кормов, если они в свободном доступе).

Электролиты

У собак и кошек с заболеваниями почек часто отмечается повышенное кровяное давление. Однако снижение уровня натрия в диете не всегда приводит к снижению кровяного давления, и однозначных данных о необходимости снижения натрия, на данный момент нет. Для снижения систолического давления (<160 мм рт. ст.) IRIS рекомендует применение антигипертензивных средств.

При хронических заболеваниях почек также часто может отмечаться гипокалиемия. Однако у 13% кошек [4] и 41% собак [8], напротив, отмечался как минимум один эпизод гиперкалиемии. Возможными причинами являются продвинутая стадия заболеваний почек, избыточное поступление калия с рационом и использование некоторых препаратов, например, ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента). Однозначных рекомендаций по содержанию калия в диете при заболеваниях почек нет, и в случае если стойкая гиперкалиемия наблюдается при кормлении коммерческими диетами, одним из вариантов будет смена на домашнюю диету с низким уровнем калия, рассчитанную специалистом.

Кислотно-щелочной баланс

Метаболический ацидоз является характерным изменением при заболеваниях почек, особенно на III и IV стадиях. Защелачивающая диетотерапия (например, цитрат калия, бикарбонат натрия, карбонат кальция) показана при наличии ацидоза и приводит к снижению клинического проявления. Выбор препарата зависит от уровня калия, наличия заболеваний сердца (соли натрия приводят к задержке жидкости) или наличия гиперкальцемии.

Омега-3 жирные кислоты

Эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты обладают защитным действием на почки, снижая гломерулярное капиллярное давление, уменьшая протеинурию и замедляя прогресс снижения гломерулярной фильтрации [2].

Антиоксиданты

Свободные радикалы усугубляют течение заболеваний почек, вызывая окислительные поражения. Увеличение витамина Е, -каротина и витамина С у кошек с естественно возникшими заболеваниями почек снижали маркеры повреждения ДНК [9]. У собак с хирургически уменьшенной почечной массой при добавлении к диете витамина Е, каротиноидов и лютеина наблюдалось замедление снижения гломерулярной фильтрации по сравнению с собаками, не получавшими антиоксидантов [1].

Составление рецептуры диеты при заболеваниях почек у кошек и собак

Описанные выше требования и дополнительные опции диктуют следующие действия при составлении рецептуры:

Низкий уровень качественного протеина должен быть компенсирован при диетотерапии повышенным уровнем углеводов и жиров для достижения необходимой калорийности. Высокий уровень жира в данной рецептуре также желателен, так как повышает аппетит у собак и кошек. В случае коммерческих рационов, применяемых при заболеваниях почек кошек и собак, уменьшается процентное содержание мясной муки и повышается доля компонентов с высоким содержанием крахмала (злаковая мука, прошедшая полную термическую обработку) и жиров. В домашних рецептурах предпочтение отдаётся мясу с высоким содержанием жира (пашина, мясо с рёбер и грудной кости, жирная птица), которое дополняется полностью отваренными крупами и до определённых пределов переносимости жиров маслами (рыбий жир важен как источник омега-3 жирных кислот).

Не используется мясная мука с большой долей костной муки из-за низкой усвояемости, из «натуральных» компонентов противопоказаны мясные компоненты с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, внутренности и другие субпродукты) как протеины низкого качества.

Снижение уровня фосфора при диетотерапии. Уменьшение количества протеина — мера, приводящая к снижению уровня фосфора, так как основной его источник — протеины. Отдельное внимание уделяется добавкам. Для диеты при заболеваниях почек у кошек и собак показаны добавки с кальцием, не содержащие фосфора (карбонат кальция, цитрат кальция). Костная мука или добавки на её основе исключены, так как будут повышать уровень фосфора. Корма экономсегмента могут содержать неорганические фосфаты в составе технологических добавок, поэтому их использование животным с заболеваниями почек не показано. Фосфор-связывающие препараты показаны в случае, если снижение диетического фосфора неэффективно в отношении гиперфосфатемии. Ниже представлен расчёт примера фосфорсвязывающего препарата.
Использование умеренно повышенного количества ферментируемой клетчатки для снижения абсорбции аммиака. Эта мера применима в любом типе диеты.
Минерально-витаминный состав рассчитывается по нормам для взрослых собак или кошек. Водорастворимые витамины могут быть удвоены для компенсации их повышенных потерь.
Омега-3 жирные кислоты и антиоксиданты являются дополнительной положительной опцией, которая может быть добавлена в рецептуры.

Рассмотрим популярные существующие коммерческие диеты в сравнении по обозначенным выше параметрам.

В случае если используются фосфорсвязывающие компоненты (например, ипакитине), количество действующего вещества (в данном случае карбонат кальция) в них должно быть сопоставлено с содержанием в основном рационе. Так, при содержании кальция в приведённых выше диетах, применяемых при заболевании почек, в количестве от 730 мг до 1136 мг добавление рекомендованной суточной дозы ипакитине 4 г на собаку весом 10 кг увеличит количество кальция всего на 156 мг. Для кошки весом 3 кг при содержании в диетах от 150 до 334 мг кальция суточная норма 2 г ипакитине увеличит количество кальция на 78 мг. Использование таких препаратов должно быть дополнительным к основным диетическим мерам.

Заключение

Как видно из сравнения по основным приведённым выше параметрам, состав диет при заболеваниях почек у кошек и собак соответствует требованиям PARNUTs и другим рекомендациям, существующим в отношении почечных диет. Небольшие колебания состава можно использовать индивидуально — например, диету с бóльшим содержанием протеина использовать для пациента в катаболическом состоянии. Диету с наименьшим содержанием фосфора — при стойкой гиперфосфатемии.

Сочетание сухих кормов с влажными позволяет повысить в первую очередь привлекательность, а во вторую — потребление воды. Учитывая особенности аппетита и гомеостаза ключевых при заболеваниях почек метаболитов, в некоторых случаях целесообразен переход только на влажные корма или домашние рационы (последнее — только при условии консультации у специалиста). Приведённые выше примеры домашних рационов не являются рекомендациями для любого пациента, они должны быть составлены индивидуально.

Расчёт рационов для собак и кошек
Pet Vet Diet — профессиональный инструмент для ветеринарных врачей, единственное приложение такого рода на русском языке. Подробности на сайте petvetdiet.com.

Подробнее о конкретных промышленных диетических кормах
и профилактических функциональных кормах можно узнать:

Официальный сайт «Хиллс Пет Нутришн» — производителя кормов Hill’s для собак и кошек;

Сайт «Супрэмо» — экслюзивного дистрибьютора кормов Animonda;

DGL group LLC — дистрибьютор ветеринарных диет Trovet для собак и кошек;

Acana — биологически соответствующие корма для кошек и собак.

Литература

Brown, S.A. 2008. «Oxidative stress and chronic kidney disease». Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 38(1): 157–166, vi.
Brown, S.A., Brown, C.A., W.A. Crowell et al. 2000. Effects of dietary polyunsaturated fatty acid supplementation in early renal insufficiency in dogs. Journal of Laboratory Clinical Medicine, 135 (3): 275–286.
Commission Directive 2008/38/EC of 5 March 2008 establishing a list of intended uses of animal feedingstuffs for particular nutritional purposes.
Dow, S.W., M.J. Fettman, C.R. Curtis et al. 1989. «Hypokalemia in cats: 186 cases (1984–1987)». Journal of the American Veterinary Medical Association 194(11): 1604–1608.
European Pet Food Industry Federation (FEDIAF). (2019). Nutritional guidelines for complete and complementary pet food for cats and dogs.
IRIS: http://www.iris-kidney.com/guidelines/recommendations.html
National Research Council. (2006). Nutrient requirements of dogs and cats. National Academies Press.
Segev, G., A. Fascetti, L. Weeth et al. 2010. «Correction of hyperkalemia in dogs with chronic kidney disease consuming commercial renal therapeutic diets by a potassiumreduced home prepared diet». Journal of the American Veterinary Medical Association 24(3): 546–550.
Yu, S., and I. Paetau-Robinson. 2006. «Dietary supplements of vitamins E and C and beta-carotene reduce oxidative stress in cats with renal insufficiency». Veterinary Research Communications 30(4): 403–413.