Иван Макаров, к. в. н., член Европейского ветеринарного стоматологического общества (EVDS), руководитель отделения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ИВЦ МВА, главный врач ветеринарной клиники «Джунгли»
Ellen Scherer, DVM, resident Dentistry and Oral Surgery School of Veterinary Medicine University of Wisconsin — Madison
 |
На фото: Эллен Шерер (слева) и Иван Макаров Эллен Шерер окончила Колледж ветеринарной медицины штата Огайо в 2014 году, затем завершила чередующуюся интернатуру по мелким животным в Veterinary Specialist Fifth Avenue (теперь BluePearl — Downtown) в Нью-Йорке. По окончании интернатуры переехала в Мэдисон, штат Висконсин, и летом 2015 года поступила в резидентуру по стоматологии и челюстно-лицевой хирургии школы ветеринарной медицины Университета Висконсин — Мэдисон. |
Введение
Нередко врачи общего профиля на приёме в ходе клинического обследования не обращают внимания на повреждения эмали и дентина, оголение пульповой камеры, а также переломы коронок зубов (фото 1). Причём данные повреждения хорошо видны, достаточно даже бегло осмотреть ротовую полость. Но ветеринарные врачи не придают этому значения, тем более животное не жалуется, что отмечается во время сбора анамнеза.
Однако эти, казалось на первый взгляд, несерьёзные повреждения могут привести к серьёзным последствиям в будущем, например: одонтогенному абсцессу, резорбтивным повреждениям корня зуба, остеомиелиту, образованиям различного характера (злокачественным, доброкачественным).
Поэтому при выявлении данных патологий или подозрений ветеринарный врач общего профиля должен настоятельно рекомендовать прийти на осмотр к ветеринарному врачу-стоматологу, осуществляющему эндодонтическое лечение. Мы делаем общее дело, заботимся о здоровье животных. Давайте заботиться грамотно.
Также довольно часто встречаются попытки провести рентгенографию данных зубов с помощью обычного рентгеновского аппарата и стандартных кассет; к сожалению, такой подход не позволяет однозначно быть уверенным в отсутствии патологий. Поэтому следует использовать специальный рентгеновский излучатель и CR- или DR-систему.
 |
 |
| Фото 1. Перелом коронки клыка верхней челюсти слева (204-й зуб). Перелом коронки резца нижней челюсти слева (303-й зуб) | |
 |
  |
| Фото 2. Выявление вскрытой пульповой камеры при помощи серповидного зонда | Фото 3. Дентальный рентген клыка верхней челюсти слева (204-й зуб), визуализируется периапикальное воспаление. Рентген резца нижней челюсти слева (303-й зуб) |
Анамнез
В ходе сбора анамнеза помимо стандартного сбора информации следует уточнить: дают ли животному игрушки, насколько они жёсткие, что используют во время игры (палку, теннисный мяч, силиконовую игрушку). Как часто животному дают кости, оленьи рога, специальные лакомства. Насколько животное агрессивно, часто ли вступает в драку с другими животными. Также учитывают назначение животного: служебное, сторожевое, для охоты, спортивное или просто домашний любимец.
Как часто чистят зубы, какими средствами, какие щётки используют (ультразвуковые или классические), прибегали ли к ультразвуковой чистке зубов ранее, как часто?
Только по одной этой информации уже можно предполагать, какие патологии возможно обнаружить в ходе даже беглого осмотра ротовой полости.
Детальное обследование ротовой полости
Инструментальное
Как правило, используется стоматологическое зеркало, серповидный зонд, угловой зонд, пародонтологический зонд. Осматривают при помощи стоматологического зеркала зуб по кругу, особое внимание уделяют молярам и премолярам, в труднодоступных местах стоматологическое зеркало особенно помогает при выявлении патологий. Серповидный зонд, угловой зонд всегда могут помочь при выявлении шероховатостей и неровностей на поверхности коронки, также можно выявить, вскрыта ли пульповая камера (фото 2).
Пародонтологический зонд необходим для определения пародонтальной пробы. С его помощью определяют наличие пародонтального кармана и его глубину.
Дентальное рентгенологическое исследование
Это одно из наиболее информативных обследований на сегодняшний день, которое используется для определения наличия патологии в корневой части зуба и в прилегающих тканях.
Рекомендовано перед началом каких-либо лечебных манипуляциях, даже когда патологию можно выявить визуально, проводить полное дентальное рентгенологическое исследование, так как нередко выявляются патологии у клинически здоровых зубов (фото 3).
Обязательно перед началом эндодонтического лечения проводится ультрозвуковая чистка зубов, даже если мы не видим значительных образований зубного камня!
Проводниковая анестезия
Проводниковая анестезия позволяет сократить количество или полностью отказаться от системных анальгетиков, что существенно снижает риски применения наркоза, а также сроки выведения пациента из наркоза.
В зависимости от положения зуба выбирается блокада (ментальная, подглазничная и т. д.). Мы не будем останавливаться на технике выполнения и видах блокад, этот материал рассмотрим в другой статье.
Препарирование коронки зуба
В ходе препарирования коронки зуба обязательно сглаживаются острые выступы, придаётся максимально анатомически верная форма коронки зуба.
 |
 |
| Фото 4. Коронарный доступ | Фото 5. Мезиальный доступ к апексу 208-го зуба |
 |
 |
| Фото 6. К-файлы и универсальный файл (Speed Light) | |
 |
 |
| Фото 7. Просушка канала корня зуба с помощью бумажного штифта | Фото 8. Введение жидкой гуттаперчи в пульповую камеру 204-го зуба |
Создание доступа к пульповой камере
Целью доступа является полная санация и стерилизация камеры пульпы и корневого канала.
Для таких зубов, как клыки, создают два доступа при эндодонтическом лечении:
- Коронарный, со стороны режущего края коронки зуба для удаления пульпы и расчистки пульповой камеры в области коронки зуба (фото 4).
- Мезиальный доступ используется для достижения апекса и удаления пульпы и расчистки в области корня и апекса зуба. Доступ делают в нескольких мм от десны (фото 5).
Пульпэкстракция
После выполнения доступа проводится пульпэкстракция (удаление пульпы зуба) пульпэкстрактором, нередко данную процедуру можно с лёгкостью провести при помощи К- или Н-файлов. Можно столкнуться со значительным кровотечением из пульповой камеры, особенно если животное молодое и повреждение произошло недавно.
Расширение корневого канала зуба
К- и Н-файлами обеспечивают прохождение и расширение пульповой камеры зуба, механическое очищение (фото 6). Это важный этап, так как некачественная очистка корня зуба влечёт к отдалённым воспалительным процессам.
Дезинфекция
Дезинфекцию, как правило, проводят гипохлораном: аккуратно вымывают остатки пульпы и дентина. Стоит использовать специальные эндодонтические иглы с целью недопущения выведения дезинфицирующего средства за апекс. Затем физиологическим раствором вымывают гипохлоран.
Просушка корневого канала
Просушка корневого канала осуществляется с помощью бумажных штифтов (фото 7) или с помощью корневых игл и ваты.
Наполнение корневого канала
Наполнение корневого канала при эндодонтическом лечении проводится с помощью каналонаполнителя. Как правило, используют AH+, для заполнения пульповых камер у клыков нередко использую guttaflow (фото 8). Также используют гуттаперчевые штифты и технику латеральной конденсации. Неплохо зарекомендовала себя горячая гуттаперча или горячая гуттаперча на пластиковом штифте (фото 9), что позволяет более качественно провести обтурацию корневых каналов, а также сокращает сроки проведения процедуры. Но из-за дороговизны такие материалы пока не нашли обширного применения в ветеринарной стоматологии.
Дентальное рентгенологическое исследование с целью выявления качества пломбирования корневого канала проводится обязательно (фото 10). В случае выявления некачественно запломбированного канала корня зуба проводят перепломбирование.
Закрытие доступа к пульповой камере проводится с помощью стеклоиономерного цемента и затем композитом. Обязательно проводится тщательное шлифование (фото 11) и полирование переходной границы ткани зуба-композита с целью избежать дальнейшего прикрепления субстрата (бляшки). На фото 12 можно видеть окончательный результат, эндодонтическое лечение завершено.
 |
  |
| Фото 9. Пластиковый штифт с горячей гуттаперчей, введённый в пульповую камеру 303-го зуба | Фото 10. Дентальное рентгенологическое исследование с целью оценки качества пломбирования корней зубов (303-го, 204-го) |
 |
Фото 11. Шлифование пломбировочного материала |
 |
 |
| Фото 12. Запломбированные 204-й и 303-й зубы | |
Выводы
Эндодонтическое лечение должно проводиться обязательно в случае выявления вскрытия пульповой камеры. Данное лечение необходимо для предотвращения воспалительных и деструктивных процессов в будущем. Это сложное лечение, для проведения которого необходимы знания, оборудование, инструменты.
Не стоит удалять такие зубы, тем более если их можно сохранить. Нередко на приём поступают животные, которым за неимением знаний, оборудования, инструментария в других ветеринарных клиниках удаляют зубы, даже такие как четвёртые премоляры (108-й, 208-й) на верхней челюсти и первые моляры на нижней (309-й, 409-й), а также клыки (104-й, 204-й, 304-й, 404-й). Это очень радикальная и сложная процедура, она должна проводиться по определённым показаниям. Когда же владелец животного узнаёт, что такие зубы можно было сохранить, нетрудно понять его негодование.
По статистике в США, переломы коронок зубов, стирание зубов, все патологии, требующие эндодонтического лечения, занимают 2-е место после пародонтальных заболеваний. Статистика наглядно показывает пласт пациентов, нуждающихся в лечении, пациентов, которых достаточно и в России, но патологию у которых мы не выявляем или рекомендуем данные зубы удалять.
Если на приём приходит животное с переломом конечности, врач же не рекомендует произвести в данном случае ампутацию. Почему же зубы берутся удалять, а не лечить? Это варварский подход! Коллеги, мы все делаем общее дело — лечим животных. На данный момент в ветеринарии существует очень много узкопрофильных специалистов, каждый занимается своим делом. Давайте сотрудничать!
СВМ № 2/2018