Поиск

Эозинофильный кератит у кошки. Клинический случай

Эозинофильный кератит у кошки, статья
А. Бартоло. Эозинофильный кератит у кошки. Клинический случай

А. Бартоло


Основные положения

  • Повреждение, напоминающее «воск свечи», и картина в форме рельефа из беловатых бляшечек, выполненных на роговице, являются патогномоничным признаком развития эозинофильного кератита.
  • Наиболее часто эозинофильный кератит у кошки проявляется унилатерально и в случае прерывания курса лечения может стать билатеральным.
  • Предположение о связи с герпес-вирусом кошки типа 1 (FHV 1) вполне вероятно, но ещё не доказано.
  • Кортикостероидные препараты, используемые локально, дают прекрасные результаты лечения.
  • Общее число рецидивов выраженное и иногда требует непрерывного лечения.

Кот, кастрированный, в возрасте 13 лет представлен на консультацию по причине одностороннего помутнения роговицы, которое постепенно развивается в течение нескольких месяцев без какой-либо травмы.

Кот живёт дружно с тремя другими сородичами. Он планово подвергается вакцинации и дегельминтизации, а также имеет свободный выход на улицу. Животное было представлено на консультацию с аналогичной офтальмопатией, которую наблюдали два года назад. Путём топического назначения антибиотиков и противовоспалительных средств это нарушение удалось устранить.

Клиническое обследование

Общее состояние животного удовлетворительное. Во время клинического обследования выявить каких-либо других отклонений от нормы не удалось.

Офтальмологическое обследование

Эозинофильный кератит у кошки, фото 1
Фото 1. Кошка доставлена на консультацию по причине унилатерального помутнения роговицы. Левый глаз, вероятно, здоровый

Обследование на расстоянии не позволяет выявить наличие блефароспазма, а также анизокории (фото 1).

Состояние визуализации с каждой стороны соответствует норме, что подтверждается перемещением животного в окружающей среде и корректным ответом на угрозу. Фотомоторный рефлекс каждого глаза быстрый, полный и стабильный.

При обследовании вблизи в правом глазу обнаружено помутнение роговицы, захватывающее примерно 60% всей её поверхности, представляющее собой казеиноподобное гетерогенное образование белого цвета. Визуализируется также большое количество участков поражения в виде маленьких точечных желтоватого цвета образований, которые в совокупности по отношению к здоровой части роговицы образуют рельефную поверхность. Эти нарушения затрагивают дистальномедиальную четверть нарушения и слегка распространяются к центру роговицы, по большей части к проксимальномедиальному квадрату, сохраняя дорсальную область ближе к лимбу и всей латеральной части. Лёгкое истечение слизи визуализируется в наружном углу глаза без сопутствующего слезотечения. Конъюнктива глазного яблока, а также век имеет нормальную картину, и помутнение, вероятно, затрагивает только роговицу.

Владельцы сообщают о том, что распространение поражения начиналось от внутреннего угла до корнеосклерального лимба. Неоваскуляризация роговицы, охватывающая уплотнение по отношению к её центру, отмечается в верхних квадратах и в основном медиально (фото 2). Обследование левого глаза не позволило выявить какой-либо аномалии.

Эозинофильный кератит у кошки, фото 2 Эозинофильный кератит у кошки, фото 3
Фото 2. Вид правого глаза вблизи. Помутнение затрагивает 60% поверхности роговицы, а также отмечается поверхностная неоваскуляризация Фото 3. Тест на «ложнопозитивную» флюоресценцию. В данном случае отмечается окраска нанесённым продуктом, локализующимся в секрете слизистой с отсутствием на строме роговицы

Оценка по тесту Ширмера равна 17 мм для правого глаза и 18 мм для левого. Тест на флуоресцин позитивный на всей помутневшей поверхности, а также в местах локализации элементов адгезии вследствие повреждения (фото 3). Этот тест рассматривали как «ложнопозитивный», потому что флуоресцин адгезируется не только к слизистой, но также к неровностям на месте повреждения (имеют гранулематозный характер), но не к строме роговицы.

Обследование с помощью щелевого биомикроскопа подтверждает характер рельефности нарушения, по крайней мере в разряженной зоне. Это позволяет установить, что кот не страдает потерей субстанции, сопоставимой с язвой роговицы.

Кроме того, повреждение имеет крайне иррегулярную поверхность одной зоны по отношению к другой. Наблюдается также утолщение роговицы; оно является не только следствием отёка, но, вероятно, прогрессирует в ассоциации с целлюлярным инфильтратом, сосудами и с отёком.

Специальные исследования

Цитологическое исследование повреждения роговицы осуществляли под локальной анестезией, которую проводили путём нанесения капель 1%-ного раствора тетракаина, с помощью стерильной щётки для взятия клеток, что позволило проводить забор клеточного материала с уплотнённой поверхности роговицы. Во время анализа было выявлено большое количество сегментоядерных нейтрофилов и клеток эпителия с поверхности, имеющих природу роговицы, большое количество полинуклеарных эозинофилов, а также незначительную часть лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов. Наблюдали также небольшое количество бактерий, располагающихся во внеклеточной среде и, вероятно, проявившихся вследствие контаминации во время забора материала (фото 4А и 4Б).

Эозинофильный кератит у кошки, фото 4
Фото 4А и 4Б. Микроскопическая картина мазка, полученного из конъюнктивы глаза. Визуализируется большое количество сегментоядерных эозинофилов (стрелки), свидетельствующих об эозинофильном кератите

Поиск ДНК герпес-вируса кошек типа А (FHV 1) осуществляли с помощью полимеразноцепной цепной реакции (ПЦР) на материале, полученном с поверхности повреждённой части роговицы и конъюнктивы глазного яблока, который взяли для проведения анализа с помощью новой стерильной щётки, предназначенной для забора клеточного материала. Результат оказался отрицательным.

Совокупность данных офтальмологического и параклинического исследований вполне сопоставимы с эозинофильным кератитом у кошки.

Лечение

Антибиотиковую мазь, содержащую хлорамфеникол (Ophtalon®), в ожидании результатов обнаружения герпес-вируса, наносили три раза в сутки в нижний свод конъюнктивы правого глаза. Через восемь дней в результате получения негативного ответа лечение изменили путём применения другой мази (Fradexam®) — сочетание противовоспалительного стероидного препарата (дексаметазон) и антибиотика (фрамицетин). Частота назначения была трёхкратной в течение 15 дней.

Отдалённый результат и оценка

Кота осматривали через восемь дней после назначения хлорамфеникола. Какой-либо регрессии, а также деградации, связанной с нарушением, не наблюдали.

Через пять дней с начала топического нанесения кортикостероида от общего уплотнения роговицы осталось 10%, которое локализовалось в основном на внутреннем кантусе. Неоваскуляризация как в количественном проявлении, так и в её диаметре, выраженно регрессировала (фото 5).

Повторный контроль, который был проведен после смены лекарственного препарата через пятнадцать дней, подтвердил эффективность назначенного лечения. Роговица полностью прозрачная, и сосуды проявлялись фантомно. В основном аппликацию повторяли два раза в день (фото 6).

Эозинофильный кератит у кошки, фото 5 Эозинофильный кератит у кошки, фото 6
Фото 5. Повторный контроль через пять дней с момента противовоспалительной терапии. Визуализируется чёткое улучшение. При этом помутнение и неоваскуляризация слегка регрессировали Фото 6. Повторный контроль через 15 дней с момента назначения противовоспалительной терапии. Мы видим, что помутнение полностью исчезло, и сосуды роговицы в фантомном состоянии (теневое обозначение)
Эозинофильный кератит у кошки, фото 7
<strong>Фото 7<strong> Повторный контроль через месяц с момента противовоспалительной терапии Никаких нарушений в области глаза не обнаружено

К концу месяца отмечали полное восстановление глаза без каких- либо осложнений. В соответствии с практическим навыком назначаемую мазь заменили мазью, содержащей активное вещество циклоспорин А в 0,2%-ной концентрации (Optimmune®) два раза в день в течение месяца, затем один раз в день для упреждения рецидива (фото 7). Владельцы уже имели мазь для лечения кератоконъюнктивита у собаки и предпочли ограничивать число предписываемых лекарств на дому.

При повторном обследовании глаз оставался стабильным в течение года с начала лечения, и контрольные осмотры осуществляли каждые четыре месяца.

Обсуждение

Эозинофильная гранулёма роговицы, или гранулематозный кератит кошки, называется также эозинофильным кератитом, хроническим кератитом, наблюдаемым у кошки и лошади.

Этиология и распространение

Этиология заболевания до настоящего времени остаётся неизвестной, и нарушение часто квалифицируют как идиопатическое (неизвестной природы). В первых наблюдениях эту патологию рассматривали как опухоль роговицы и изначально проводили поверхностную кератэктомию. Гистоморфологическое сходство и ответ на лечение близки эозинофильному кератиту, осложнённому эозинофильной гранулёмой у кошки. Тем не менее повреждения кожного покрова при эозинофильном кератите у кошек отсутствуют (B.K. Collins, J.F. Swanson, P.S. Mac Williams, 1986; M.P. Nassisse, T.L. Glover, C.P. Moor et coll., 1998).

Позитивная корреляционная взаимосвязь с вирусом FHV 1 была выявлена несколько лет назад. Первый метод, применяемый в качестве теста на иммунофлюоресценцию персистенции вируса, позволил идентифицировать наличие данного возбудителя в материале, полученном из конъюнктивы и роговицы в 33,3% случаев у особей, подверженных эозинофильному кератоконъюнктивиту (M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987). Этот показатель составил 76,3% при использовании наиболее чувствительного метода ПЦР (M.P. Nassisse, T.L. Glover, C.P. Moor et coll., 1998). Во всяком случае не представляется возможным с уверенностью доказать, что речь идёт о персистенции причинного агента, а также агента-оппортуниста или об обычном открытии. Ошибка противовирусного лечения не оценена, но эта работа может быть интересна в будущем.

Предположение о сопутствующей иммунной реакции в настоящее время (в прошлом и в настоящем) в отношении FHV 1 получила одобрение, но сама теория все ещё нуждается в доказательстве.

Это нарушение касается в основном молодых и взрослых кошек в возрасте до 4 лет (в пределах от 1 до 14 лет) без породной и половой предрасположенности (R.W. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1996; M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987).

Кератит у кошки: клинические признаки

Преобладающими клиническими признаками кератита у кошек является одна или несколько беловатого или розоватого цвета бляшек, персистирующих на поверхности роговицы в форме рельефа в сравнении с таковой, имеющей картину, сопоставимую с воском свечи. Точки желтоватого цвета наблюдают иногда на этих же самых бляшках. Начало развития таких депо в основном локализуется в области корнеосклерального лимба (в первую очередь в височной и во вторую — носовой частях). Поражение эволюционирует и распространяется к центру роговицы до повреждения какой-либо части её поверхности. Картина этих утолщённых депо гранулёзной консистенции, как оказалось, является патогномоничным признаком (фото 8).

Эозинофильный кератит у кошки, фото 8 Эозинофильный кератит у кошки, фото 9
Фото 8. Характерная картина эозинофильного кератита. Нарушение в основном начинается от корнеосклерального лимба и проявляется в виде возвышающихся белёсых восковидных бляшек Фото 9. Кошка, подверженная эозинофильному кератиту. Обратите внимание на сопутствующий хемоз с наличием помутнения роговицы

Поверхностная неоваскуляризация, отёк роговицы, гиперемия конъюнктивы и хемоз затрагивают зоны, прилегающие к гранулематозным бляшкам, где отмечается варьирующаяся интенсивность блефароспазма, свидетельствующего о поверхностном кератите (фото 9). Также постоянно отмечают слизистые и слизисто-гнойные истечения (R.W. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1996; M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987).

Эозинофильный кератит у кошки, фото 10
Фото 10. Эозинофильный кератит у кошки. Отмечается бульбарный конъюнктивит утолщённой отёчной формы с тенденцией экспансии на роговицу

Сопутствующие изъязвления роговицы вблизи повреждений отмечают в 24% случаев (R.W. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1996). Причина изъязвления может иметь вирусную природу (вызвана FHV 1) или быть вторичной вследствие сухости слезы и роговицы. Последнюю наблюдают, иногда, при эозинофильном кератите у кошек. При этом можно обнаружить аналогичный тип повреждения на конъюнктиве глазного яблока, особенно в височной области лимба, и на третьем веке. Такой тип эозинофильного конъюнктивита может эволюционировать самостоятельно или параллельно с кератитом (фото 10) (I. Allgoewer, E.H. Schaffer, C. Stockhaus et coll., 2001).

Вначале заболевание проявляется унилатерально, а затем, если не проводить лечения, эозинофильный кератит может затронуть оба глаза (B.K. Collins, J.F. Swanson, P.S. Mac Williams, 1986; R.W. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1996; M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987).

В общем, визуализация и фотомоторный рефлекс не нарушаются, за исключением тех случаев, если имеется достаточно выраженное уплотнение, способное вызывать искажение зрительного поля, которое может снижать зрительную способность и развиваться до полной слепоты, но это осложнение не имеет какого-либо описания.

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Несмотря на то, что клиническая картина кератита у кошек достаточно характерна, дифференциальную диагностику необходимо проводить с мукозным кератитом, а также образованием роговицы или корнеосклеральным лимбом, гранулемой или абсцессом роговицы (R.W. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1996; M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987).

Цитологическая картина роговицы

Окончательный диагноз кератит кошкам ставят на основании цитологического или гистоморфологического исследования. Забор материала осуществляют с помощью специальной щётки или шпателя Кимюра и получение мазка для микроскопического экспресс анализа. Можно также сделать мазки из материала конъюнктивы или с помощью кальки, накладываемой непосредственно на роговицу. Фиксированное и окрашенное предметное стекло обследуется в процессе проведения консультации для постановки быстрого диагноза.

Эозинофильный кератит у кошки, фото 11
Фото 11. Цитологическая картина эозинофильного кератита. Основание мазка состоит из многих эозинофильных гранул. Мастоцит (оранжевая стрелка), также как сегментоядерные эозинофилы (голубые стрелки), в сравнении с эпителиальными клетками визуализируется в большей степени

Цитологическое исследование депо с серо-белой поверхности позволяет выявить наличие обломков клеток, в основном состоящих из нуклеиновой кислоты и большого количества свободных эозинофильных гранул. Образцы содержат все больше и больше сегментоядерных эозинофилов, что свидетельствует об увеличении глубины нарушений. Их наличие в большом количестве или присутствие гранул является определяющим в диагностике нарушений (фото 11) (R.L. Cowell, R.D. Tyler, J.H. Meinkoth, 2006; R.V. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1966; M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987; K.W. Prasse, S.M. Winston, 1996). Другие клетки, такие, как сегментоядерные нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги и мастоциты, а также эпителиальные клетки роговицы, наблюдают часто в варьирующихся соотношениях (R.L. Cowell, R.D. Tyler, J.H. Meinkoth, 2006).

В большинстве случаев цитологической диагностики достаточно. При сомнении можно обратиться в гистоморфологическому исследованию после проведения поверхностной кератэктомии (K.W. Prasse, S.M. Winston, 1996).

Другой тест

Исследование FHV 1, часто наблюдаемого при развитии эозинофильного кератита у кошек, необходимо систематизировать. ПЦР на образце, полученном с роговицы и и/ или конъюнктивы, в настоящее время считают более чувствительным методом. Материал, используемый для оценки целлюлярного аппарата, также может быть задействован в данной ситуации.

Лечение кератита у кошки

Лечение после постановки диагноза кератит кошке следует назначать сразу, что позволяет избежать распространения помутнения.

Глюкокортикостероидные препараты, такие, как дексаметазон и преднизолон, с высокой концентрацией при локальном назначении, со слабо выраженным вторичным эффектом являются наилучшими препаратами в лечении эозинофильных кератоконъюнктивитов (R.V. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1966; M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987; K.W. Prasse, S.M. Winston, 1996). Их применяют локально в виде мазей или капель, начиная с трёх-четырёх раз в день, с постепенным снижением частоты их применения в сутки в зависимости от клинического состояния пациента. В начале лечения можно рассматривать возможность субконъюнктивального введения препаратов.

Пероральное назначение кортикостероидов не рекомендуют, потому что для получения удовлетворительного клинического ответа необходимо назначение высоких доз препаратов.

Циклоспорин А, назначаемый в форме мази 0,2%-ной концентрации (Optimmune®), используемый для иммуномодулирующего и противовоспалительного эффекта, является альтернативным лечением кератита у кошек с положительным результатом. До того как перейти на поддерживающую однократную аппликацию в сутки, данный препарат назначают двукратно.

Ацетат мегестрола — это прогестагенный гормон, используемый для лечения милиарного дерматита и комплексной эозинофильной гранулёмы у кошек, который применяют успешно в начале развития эозинофильного кератита, подтверждённого гистоморфологически с ранее указанными нарушениями кожного покрова.

Лечение кератита у кошек назначают в терапевтической дозе 5 мг/животное/сутки в течение 7–10 дней до того, как прибегнуть к снижению до 5 мг раз в 2 дня на протяжении семи дней, а затем для поддержания курса лечения 5 мг в неделю. Автор назначает препарат из расчёта 0,5 мг/кг в рамках этой же схемы, и поддерживающая доза препарата равняется 2,5 мг/животное (M. Zigler, 2008). Идеальным считается быстрое достижение минимальной терапевтической дозы, что приводит к снижению частоты осложнений. Эти последние (нарушения общего состояния, полифагия, увеличение веса, индуцирование сахарного диабета, полиурополидипсия, пиометра, гиперплазия молочных желёз и алопеция) могут проявляться в конце лечения. Исходя из вышесказанного, следует, что данный препарат необходимо назначать с осторожностью и только в тех случаях, когда другие способы лечения не дают положительного эффекта или когда топическую терапию провести не возможно (C.B. Chastain, C.L. Graham, C.E. Nichols, 1981; R.V. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1966; M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987). Несколько методов можно использовать одновременно, потому что это позволяет ускорить стабилизацию клинического состояния пациента. При лечении животного с целью экономии, а также для получения хороших результатов и минимального числа вторичных эффектов назначенные медикаменты отменяют постепенно.

В любом случае, несмотря на то что имеет место выраженная регрессия клинических признаков, лечение остаётся некурабельным, и нарушения при прерывании курса лечения при таких условиях могут рецидивировать. Следовательно, в этих случаях необходимо проведение поддерживающей терапии на протяжении недель, месяцев и иногда всей жизни животного.

Поверхностную кератэктомию можно проводить при условии, когда повреждения затрагивают большую часть роговицы и/или же при нарушении курса лечения. К такому способу хирургического вмешательства прибегают редко, потому что консервативная терапия, как правило, даёт положительные результаты.

Адъювантная терапия при кератите у кошек

При инфицировании вирусом FHV 1 необходимо назначить этиотропное (противовирусное) лечение. Эта патология характеризуется потенциальным язвенным кератоконъюнктивитом с дендритной картиной, схожей с «географической картой», которую относят к патогномоничному признаку нарушения вирусной природы. Перед тем как приступить к локальному назначению кортикостероидной терапии, необходимо добиться выздоровления от вирусного кератита у кошек. В противном случае можно спровоцировать повторную вирусную угрозу в случае латентной инфекции, откуда и возникает необходимость часто прибегать к осуществлению контроля. Используемые локальные противовирусные препараты (интерферон, трифлюредин или ацикловир), применяемые в сочетании с L-лизином (перорально 250 мг один или два раза в день), дают, как правило, положительный результат. Некоторые авторы в случае развития эозинофильного кератита, ассоциирующегося с инфекцией FHV 1, рекомендуют локальное применение кортикостероидов в сочетании с противовирусными препаратами, но, к сожалению, к общей точке зрения по данному вопросу не пришли (R.V. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1966; M.P. Nassise, T.L. Glover, C.P. Moore et coll., 1998; K.W. Prasse, S.M. Winston, 1996).

Аналогично изъязвление роговицы необходимо лечить преимущественно после идентификации её происхождения. Назначение кортикостероидных препаратов локально имеет противопоказание в тех случаях, когда речь идёт о риске усугубления сложившейся ситуации.

Лечение сухого кератита осуществляется путём назначения искусственной слезы или протекторов роговицы. Регулярное промывание секреции слизи, а также локальная антибиотикотерапия показаны при наличии вторичной инфекции.

Прогноз при кератите у кошек

Нарушения при отсутствии адекватного лечения кератита у кошек носят иволютивный характер, прогрессируют в центр роговицы и могут привести к полной слепоте.

Если лечение назначено и сопутствующие нарушения подвергаются лечению, то прогноз в основном положительный.

В целом при нарушении лечения рецидивы встречаются довольно часто. Исследования, проведённые на пятидесяти четырёх кошках, в общем, указывают, что проявление их составляет 64% (R.V. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1966). В связи с этим некоторые кошки нуждаются в пожизненном лечении в сочетании с частым проведением контроля.

Эозинофильный кератит кошек — это редко встречаемая нозологическая единица. Постановка диагноза на данное заболевание относительно сложная и основывается на клиническом распознании, а также цитологическом анализе скоплений, формирующихся в области роговицы. Лечение позволяет только устранять повреждения, в то время как нарушения часто носят рецидивирующий характер. В связи с этим необходимо регулярное контролирование состояния роговицы, что позволяет постоянно применять адаптированную терапию в зависимости от клинического состояния животного.

СВМ № 1/2010