Форсирование диуреза как универсальная этиопатогенетическая стратегия в терапии ряда заболеваний мочевыделительной системы у кошек

 

 

Роман А. Леонард,
к. в. н., практикующий ветеринарный врач, президент российской Научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (НАВНУ, www.vetnefro.ru)

 

 

Введение

На почки, в том числе и по причине их колоссального кровоснабжения и физиологических особенностей мочеобразования, ложится тяжёлая нагрузка при интоксикациях различного генеза. Форсирование диуреза (наряду с гемодиализом, когда это рационально и возможно) путём введения больших объёмов растворов кристаллоидов и/или 5–10%-ной глюкозы в сочетании (или без такового) с петлевыми и/или осмотическими диуретиками широко используется в ветеринарной практике для нивелирования последствий отравлений различными ядами, при передозировке лекарственных средств, а также при необходимости использования по жизненным показаниям наркоза и потенциально нефротоксичных лекарственных и диагностических препаратов (например, йогексола при проведении урографии). Цели в этом случае преследуются по крайней мере две: увеличение скорости элиминации с мочой ядовитых веществ и их метаболитов и минимизация времени их контакта с почечными структурами. Последнее имеет большое значение, потому что канальцевый эпителий нефронов с различной степенью активности реабсорбирует большинство токсичных для организма веществ обратно в кровь и сам в результате этого подвергается тяжелейшей интоксикации, приводящей к его дистрофии/атрофии и, следовательно, к значимым, а то и летальным последствиям для самих почек, а затем и организма в целом.

Однако как краткосрочное форсирование диуреза, так и его долговременная стимуляция (месяцы-годы) различной степени (в этом случае рационально также употребление термина «стимуляция водного обмена») могут быть рациональными и при целом ряде широко распространённых нефропатий и уропатий, в т.ч. септического и обменного генеза. Весьма актуальной такая терапия представляется у кошек, поскольку особенности мочеобразования и мочеиспускания у этих облигатных хищников являются значимыми факторами этиопатогенеза таких широко распространённых заболеваний, как хронические гломерулонефриты (ГН) с тубулоинтерстициальным компонентом (с неминуемым выходом в хроническую болезнь почек (ХБП), а также септических и асептических уроциститов и мочекаменной болезни с эпизодами острой задержки мочи и гидронефрозом (терапевтический контроль заболевания и профилактика рецидивов). Дополнительным показанием к такой терапии является послеоперационный период после хирургических вмешательств на органах мочевыделительной системы.

 

Особенности мочеобразования и мочеиспускания у кошачьих

Прежде всего, у кошек моча в норме имеет высокую плотность1 (более 1,045) и, следовательно, повышенное содержание солей (состав которых определяется во многом кислотностью мочи).

Физиологически такой низкий уровень водного обмена обусловлен относительно низким потреблением кошками жидкости и высоким уровнем реабсорбции воды в канальцевом аппарате нефрона. В целом мочеобразование у них протекает медленнее (из расчёта на килограмм массы тела), что приводит к тому, что различные патогенные объекты, например, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИКи), антитела, аутоантитела и т.д., имеют большее время для фиксации в различных слоях фильтрационного барьера или на его поверхности.

Структура гломерулярного аппарата в целом и фильтрационного барьера в частности у кошек аналогична большинству млекопитающих. Можно отметить лишь несколько увеличенный объём интрагломерулярного мезангиального матрикса (мезангиоцитов).

Нормальное же строение высокого цилиндрического эпителия проксимальных канальцев у кошек имеет две особенности:

— множество липидных вакуолей. По причине этого эпителиоциты имеют как бы вспененный вид (у собак такие изменения всегда будут свидетельствовать о патологии), а корковый слой почек в макропрепаратах — желтоватую окраску2;

— щёточные каёмки эпителиоцитов, расположенных друг напротив друга, практически везде соприкасаются. Последнее обуславливает совсем незначительный просвет или его полное отсутствие (визуально при изучении микропрепаратов, но, разумеется, не анатомически) на всём протяжении проксимальных канальцев.

Моча, как известно, дама весьма агрессивная. Причём чем она концентрированнее, тем выше её «разъедающая» способность. В норме эпителиальная выстилка, усиленная в мочевом пузыре слоем гликозаминогликанов, эффективно препятствует негативному воздействию мочи на ткани мочевыделительной системы. Но если по каким-либо причинам (нейрогенные (последствия дистресса), механические (мочевые конкременты), компрессионные (переполнение вследствие острой задержки мочи) и т.д.) происходит нарушение целостности внутренних слоёв стенки мочевого пузыря, то токсичные свойства мочи реализуются в полной мере. И тем тяжелее оказываются последствия, чем дольше наполнен или, тем более, переполнен мочевой пузырь. Причём переполнение мочевого пузыря более 6–12 часов обычно приводит не только к выраженной интоксикации организма (даже однократное органолептическое исследование застойной мочи оставляет неизгладимые впечатления) и ухудшению почечной функции (и без того почти всегда ущемлённой какой-либо хронической нефропатией), но и чревато нарушением кровоснабжения и иннервации его мышечного синтиция. Именно по этой причине чаще всего развивается такая тяжело поддающаяся коррекции патология, как сфинктерно-детрузорная диссинергия.

У самцов кошачьих уретра представляет собой относительно узкое и извитое образование, идеально подходящее для закупорки различными конкрементами. Однако коты, имеющие желание (высокий уровень андрогенов у некастрированных особей) и возможность активно метить территорию3 (при этом моча небольшими порциями, но часто и под напором, выбрасывается наружу), значительно реже страдают от острой задержки мочи различного генеза (а в состав образований, закупоривающих мочеиспускательный канал, могут входить не только различные соли, но и слущенный эпителий, лейкоциты, эритроциты, почечные цилиндры и т.д.).

В норме моча стерильна. Эта константа не в последнюю очередь поддерживается регулярностью полнообъёмного опорожнения мочевого пузыря. Например, бактерии, попавшие в дистальную часть уретры, вместе с током мочи смываются наружу.

Промежностная уретростомия у котов может решить проблему с острой задержкой мочи, когда терапевтические методы исчерпаны. Но вновь образованное отверстие на коже, особенно при хирургических огрехах при выполнении этой операции, может со временем начать зарастать, а укороченная уретра и близость кожных покровов (часто воспалённых из-за постоянного попадания на них мочи) — весомый предрасполагающий фактор для развития бактериальных уретритов и уроциститов.

Местный иммунитет мочевого пузыря способен справиться лишь с незначительным количеством бактериальной флоры. И регулярность его опорожнения в этом случае имеет большое значение, поскольку эвакуация как самих бактериальных клеток, так и их метаболитов — важная гомеостатическая стратегия. Правда, когда речь идёт о массивной бактериальной инвазии, без адекватной антибактериальной терапии не обойтись. Также следует учитывать, что только продуктивное и достаточное по объёму мочеиспускание может быть расценено как положительное явление. Частое, непродуктивное и болезненное мочеиспускание свидетельствует о нарушении функции мочевого пузыря и уретры, что, как правило, связанно с их воспалением, механическим травмированием различными конкрементами или неоплазией.

В случае пиелонефритов и бактериальных уроциститов форсирование диуреза, с одной стороны, показано, но с другой — снижает концентрацию и время экспозиции антибиотиков как в самой моче, так и в тканях мочевыделительной системы и гликозаминогликановом слое слизистой мочевого пузыря. Поэтому, когда принимается решение о форсировании диуреза при лечении бактериальных инфекций мочевыделительной системы, необходимо учитывать механизм действия и накопления антибактериального препарата в моче и тканях мочевыделительной системы и уже исходя из этого принимать решение о рациональности использования этой нефро- и уропротективной терапии и режиме дозирования противомикробных препаратов (их доза и/или кратность использования может быть увеличена в 1,5–2 раза). Так, например, механизм действия такого эффективного уросептика, как фосфомицин4, неразрывно связан с интенсивным его накоплением и длительной экспозицией в слизистой мочевого пузыря. Поэтому стимуляцию мочеобразования в первые сутки после дачи фосфомицина следует считать неоправданной.

Обобщая, можно сказать, что у видов всеядных и плотоядных животных, у которых физиологической нормой является относительно высокое потребление воды и процессы мочеобразования протекают таким образом, что плотность мочи при стандартном интервале водно-солевой нагрузки не превышает 1,030, а мочевой пузырь относительно часто и полностью опорожняется (причём значение имеет полноценность обоих этих физиологических актов, поскольку только вкупе они могут эффективно противостоять всем негативным последствиям застоя мочи), вероятность развития заболеваний почек и мочевыделительной системы в целом будет значительно ниже. Наглядным примером в этом случае будет сравнение частоты встречаемости заболеваний мочевыделительной системы у собак и кошек (автор оценивает это соотношение приблизительно как 1:100).

Некоторые заболевания мочевыделительной системы, в этиопатогенезе которых важную роль может играть низкое видовое потребление воды и, как следствие, относительно небольшой суточный объём мочи в сочетании с редкими актами мочеиспускания (один раз в сутки и реже), приведены в таблице 1.

 

Немедикаментозные методы долгосрочного форсирования диуреза

Стимуляция потребления жидкости у кошек путём проведения различных душеспасительных бесед и/или увеличения разнообразия на территории их обитания различных источников воды (дополнительные миски, тазы, вёдра, аквариумы, бытовые фонтанчики и т.д., в том числе расположенные в нелогичных, на взгляд человека, местах) лишь в редких случаях позволяет добиться весомой прибавки мочеотделения.

Дополнительно досаливать кошкам пищу при питании «со стола» нежелательно, поскольку в стандартном рационе человека поваренной соли и без того с излишком.

Многие ветеринарные диеты, предназначенные для кошек с мочекаменной болезнью, также направлены на стимуляцию жажды путём увеличения содержания в них натрия хлорида. А борьба с мочевыми конкрементами путём изменения кислотности мочи, как уже отмечалось, может быть приравнена к обмену шила на мыло и наоборот, поскольку пациенту (да и врачу) в принципе всё равно, какого состава препятствие вызвало острую задержку мочи. И если не в планировании краткосрочного лечения, так в случае долгосрочной терапии почти наверняка.

Но с диетотерапией неминуемо возникает несколько проблем, нередко частично или даже полностью снижающих возможности этого важного лечебно-профилактического мероприятия. Прежде всего, далеко не каждого/каждую можно уговорить есть только то, что надо, а не то, что хочется. Понятно, что в ход идут и повышение вкусовой привлекательности, и только высококачественные нутриенты, и особая, с пониженным содержанием натрия, кардиопротективная розовая поваренная соль и т.д. А пациенты всё равно ни один из десяти предложенных вариантов есть не хотят и демонстративно грызут кактусы и картофельные очистки, а по ночам орут во всё горло, жалуясь Вселенной на всеобщее непонимание. Во-вторых, мочекаменная болезнь почти никогда не приходит одна. И какая-нибудь нефропатия, по крайней мере, её уже точно поджидает. И как следствие, сложный выбор между двумя, а то и более видами диетических продуктов. В-третьих, использование «мочекаменных» диет ограничено по времени, а сама проблема, как почётная грамота от ЦК КПСС5, это навсегда. Её уж точно не пропьёшь.

Поэтому, ни в коем разе не отбрасывая возможности уже названных методов стимуляции мочеобразования, насущно необходимо совершенствовать методы долговременной медикаментозной стимуляции водного обмена у кошек, благодаря которым становится реальным значимое увеличение продолжительности полноценной жизни пациентов с различными заболеваниями мочевыделительной системы.

 

Таблица 1. Заболевания почек и мочевыносящих путей, чаще встречающиеся у видов животных с низким уровнем водного обмена, и факторы их этиопатогенеза, которые с этим связаны

Заболевание
или патологическое
состояние
Механизмы этиопатогенеза, которые может
усугублять низкий уровень потребления жидкости и водного обмена в целом
Примечания
ГН, тубулоинтерстициальные нефриты (ТИН) Больший промежуток времени для фиксации ЦИКов (АТ+АГ+С3), различных АГ или аутоантител на поверхности или между слоями фильтрационного барьера, что усугубляет частоту и выраженность микротромбозов и микронекрозов в клубочковом аппарате нефрона. Развивающаяся на этом фоне нефротоксичная протеинурия стремительно приводит и к тубулярному поражению и к ТИН, а хронизация клубочкового поражения — к гломерулосклерозу и ХБП (гистоморфологическим итогом которой является нефросклероз, а клиническим — терминальная стадия ХБП) Вероятнее всего, у кошек составной частью ЦИКов в подавляющем числе случаев выступают различные вирусные АГ, поскольку для этого вида животных характерна выраженная вирусная нагрузка (вирусоносительство) на протяжении всей жизни (виремия, острые, хронические, латентные инфекции и т.д.)
Острый тубулярный некроз, возникающий на фоне использования аминогликозидов и гемолиза Увеличение времени контакта молекул аминогликозидных антибиотиков и гемоглобина с канальцевым аппаратом нефрона Даже однократное использование у кошек гентамицина, канамицина, неомицина и т.д. может привести к катастрофическому снижению почечной функции, тем более, если у пациента уже имеется какая-либо нефропатия на любом этапе ренального континуума.
Гемоглобин, как и любой иной белок, попавший в первичную мочу, будет активно реабсорбироваться канальцевым аппаратом нефрона до тех пор, пока не произойдёт полное истощение пластических и энергетических ресурсов клеток высокого цилиндрического эпителия проксимальных канальцев. Этот процесс обычно заканчивается дистрофией и атрофией этих клеток, а также прободением расположенной под ними базальной мембраны (т.е. острым канальцевым некрозом)
Мочекаменная болезнь Высокая плотность мочи и большая концентрация в ней солей, склонных к агрегации в кристаллы и мочевые конкременты, а также органического субстрата (лейкоциты, эпителий, почечные цилиндры и т.д.) и уромодулина для формирования их ядер. Деуринация один раз в 12–36 часов При проведении УЗИ органов мочевыделительной системы (неотъемлемая часть нефрологического и урологического обследования) у котов и кошек, как правило, хорошо визуализируется, по крайней мере, множество мелких мочевых конкрементов, оседающих горкой на стенках мочевого пузыря. Поэтому, по крайней мере у котов, нелишним будет в заключении указать: УЗИ, признаки мочекаменной болезни. (А то ведь кота на следующий день, как назло, «запрёт», и владельцы будут не в восторге от того, что их любимцу в таком замечательном диагнозе по недосмотру было отказано)
Асептические уроциститы (в т.ч. идиопатический уроцистит кошек) Высокие агрессивные свойства концентрированной мочи. Деуринация один раз в 12–36 часов Даже незначительное повреждение слизистой мочевого пузыря и покрывающего её слоя гликозаминогликанов у животных с высококонцентрированной мочой приводит к выраженным воспалительным процессам в его стенке и развитию в т.ч. болевого синдрома и дистресса
Бактериальные уроциститы, пиелонефриты Относительно высокое содержание в моче у кошек органического субстрата, являющегося питательной средой для развития микрофлоры. У кошек с хроническими ГН ситуация усугубляется ещё протеинурией и лейкоцитурией.
Деуринация один раз в 12–36 часов.
Регулярное и обильное мочеотделение является значимой мерой профилактики восходящих инфекций мочевыделительной системы. А также снижает количество бактериальной флоры и её токсичных метаболитов при уже имеющихся септических заболеваниях мочевыделительной системы

 

 

Примечания

1 Здесь и далее сравнение ведётся с собакой и человеком.

2  При окраске Суданом, по этой же причине микропрепараты имеют оранжевую окраску различной интенсивности.

3  Доступ на улицу или без оного, но при понимании владельцами важности подобного способа самоутверждения для питомцев.

4   При использовании фосфомицина при лечении кошек следует соблюдать осторожность, поскольку в одном исследовании была выявлена определённая нефротоксичность фосфомицина для этого вида животных. Хотя автору статьи подтвердить результаты этого исследования пока не удалось.

5    Центральный комитет Коммунистической партии Советского Союза.

 

СВМ № 3/2018

 

 

 

 

 

 

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close