П. Муасонье
Гастропексия в форме «пряжки ремня» обеспечивает стабилизацию желудка за счет препаровки серозно-мышечного лоскута из антрального отдела желудка (пилоруса).
Имеется много методов, которые описаны для собаки с целью осуществления гастропексии (фиксации желудка) путем хирургического лечения, для профилактики рецидива заворота желудка. Выбранный метод должен быть простым (осложнения могут повторяться быстро и часто после физических нагрузок) и обеспечивающим изначально надежную стабилизацию на длительный период времени (рубцевание). Это не должно по мере возможности вызывать сепсис при разрыве стенки желудка. Гастропексия, осуществляемая в форме «пряжки ремня», с помощью серозно-мышечного лоскута, взятого из антрального отдела желудка (пилоруса), обеспечивает стабилизацию функциональной деятельности желудка. Подобное лечение было предложено в 2002 году (при этом лоскут для фиксации желудка получали из брюшной стенки). Результаты предложенного хирургического вмешательства удовлетворительные; ретроспективные исследования, в целом, указывают на рецидивы заворота в 5,6% случаев. Проведение гастропексии не требует оснащения данной манипуляции какими-либо специальными инструментами, для этого достаточно обычного набора, содержащего необходимые элементы, которые применяют для рутинного хирургического вмешательства. Достоинство операции заключается в ее простоте, особенно если в вашем стерилизаторе имеется аутостатический ранорасширитель (типа Балфора или Госсета) и изогнутый диссектор (типа Келли), которые дополняют хирургический набор для проведения данной манипуляции.
 |
| Фото 1. Маркировка участков для обеспечения фиксации. |
После проведения лапаротомии каудальнее мечевидного отростка определяют участок гастропексии — фиксации желудка к брюшной стенке в каудальной части гипохондрального края (парные проколы осуществляют с помощью ножниц).
Данную манипуляцию с желудком осуществляют на этом же уровне, где четко визуализируется пилорус (с помощью парных проколов ножницами).
 |
 |
| Фото 2. Подготовка антральной части пилоруса. | Фото 3. Иссечение серозно-мышечного слоя. |
Лоскут, который напоминает по форме ремень, получают из антрального отдела желудка (пилоруса). Стенку желудка фиксируют между большим и указательным пальцем, что позволяет контролировать две поверхности: с одной стороны Гастропексия в форме «пряжки ремня» у собаки слизистый слой, и с другой — подслизистую оболочку, представленную серозномышечным слоем. Серозно-мышечный слой стенки желудка должен быть взят перпендикулярно по отношению к оси его пилоруса, без прохождения в просвет органа. Частичное иссечение лоскута по намеченной границе (приблизительно 5 см длины и 3 см ширины у собаки весом 15 кг: необходимо адаптировать величину лоскута к размеру желудка у собаки в соотношении, которое показано на фото) одновременно осуществляют гемостаз сосудов, располагающихся на большой кривизне лоскута. Применение биполярной коагуляции в отличие от монополярного электрического скальпеля позволяет избежать полного некроза стенки желудка, что ограничивает риск постоперационного перитонита. Иногда, когда сосуды достаточно крупного размера, используют наложение лигатуры. Основание лоскута должно быть шире его конца.
 |
| Фото 4. Отделение лоскута. |
Лоскут отделяют от низлежащего слоя на уровне сочленения подслизистой и слизистой оболочки желудка методом тупой препаровки. Разрез осуществляют в кранеокаудальном направлении, что облегчает в дальнейшем наложение швов после отделения лоскута. Стенка желудка частично надсечена с помощью ножниц (или лезвия скальпеля) до подслизистого слоя, что исключает контакт с просветом желудка. Затем лоскут постепенно отделяют с помощью тупого конца инструмента на уровне сочленения слизистого и серозно-мышечного слоев.
Высвобождают лоскут. Процесс отслоения осуществляется почти самостоятельно и не дает выраженного кровотечения.
 |
 |
| Фото 5. Отделение лоскута. | Фото 6. Париетальную туннелизацию выполняют под брюшиной и поперечным мускулом брюшной стенки. |
После промеров длины полученного лоскута и определения зон для проведения пексии (антральная область желудка, располагающаяся по отношению к брюшной стенке) определяют зону туннелизации каудальнее реберной дуги. Затем выполняют два надреза перпендикулярно к длине лоскута. Они располагаются параллельно на расстоянии, незначительно уступающем длине лоскута (около 4 см).
Туннелизацию при гастропексии осуществляют краниально и каудально с помощью тупоконечных ножниц на уровне поперечного и косого мускулов брюшной стенки. Затем вводят гемостатический пинцет в кранио-каудальном направлении через проделанный туннель.
 |
 |
| Фото 7. Туннелизация. | Фото 8. Серозно-мышечный лоскут проводят через туннель брюшной стенки. |
Конец пинцета вводят для того, чтобы захватить кончик лоскута желудка и провести его через париетальный туннель. Несколько прерывистых узловатых швов могут обеспечить иммобилизацию лоскута и края туннеля в соответствующей позиции.
Затем мышечный лоскут подшивают с помощью прерывистых узловатых швов к месту его первоначального положения без избыточного натяжения с помощью синтетической и длительно рассасывающейся нити (N3: Polysorb, Vicryl и т.д.). При отсутствии открытия в просвет пищеварительного тракта (речь может идти о заживлении по первичному натяжению между двумя хорошо васкуляризированными поверхностями), применение метода оментулизации (подшивание большого сальника), вероятно, необязательно.
 |
 |
| Фото 9. Лоскут желудка, подшитый к месту его препаровки. | Фото 10. |
Как избежать ошибок
В представленном здесь случае имеется несколько допустимых ошибок в проведении гастропексии. Лоскут ориентирован в косой плоскости (то есть не перпендикулярно по отношению к центральной оси пилоруса и, следовательно, васкуляризация будет более уязвимой). Он был введен в туннель каудокраниально, что создает для хирурга проблемы наложения швов в данной области (под грудиной). Отпрепаровка лоскута вдоль оси пилоруса ослабляет его сосудистый слой. Некроз лоскута может произойти по причине неудавшейся пексии или относительного снижения качества его удержания. Разрез по большой кривизне, несмотря на то, что он обеспечивает хорошую васкуляризацию лоскута, на практике вызывает очень большие затруднения в наложении швов в краниальной части брюшной стенки под мечевидным отростком грудины.
СВМ 4/2006