Хирургическое лечение синдрома конского хвоста, вызванного травмой, у кошки

2

Синдром конского хвоста — это совокупность нарушений чувствительной и двигательной природы, а также функциональной деятельности сфинктеров, порождаемых расстройством терминальной части спинного мозга и его нервных корешков, исходящих от седьмого у крупных и шестого поясничного позвонка — у мелких домашних животных: собак и кошек (P. Barreau et coll., 1991).

Если у собаки этот синдром наиболее часто ассоциируется с травмой или дегенеративными изменениями, то у кошки, в основном, преобладает травма. Как правило, в данной ситуации прибегают к хирургическому вмешательству, однако консервативная терапия (например, контроль за удержанием мочи и фекалий, а также кормлением) необходима для полного восстановления всех функций, осуществляемых нервами, формирующими конский хвост.

В этой статье мы описываем применение хирургической и консервативной терапии при переломе позвоночного столба у кошки на уровне сочленения седьмого поясничного (L7) и первого крестцового (S1) позвонков вследствие несчастного случая, произошедшего на улице.

1. Описание клинического случая

1.1. Клинический и дополнительный методы исследования

Кот европейской породы, в возрасте 3 лет, весом 4 кг, был доставлен в клинику для срочного оказания помощи в связи с несчастным случаем на улице, произошедшим накануне. Год назад животное уже подвергалось операции по поводу лечения перелома нижней челюсти по сходной причине.

Пациент находится в боковом положении и в состоянии шока. Слизистые бледного цвета. Отмечается выраженная болевая реакция в области люмбосакрального сочленения. Во время пальпации ощущается увеличение мочевого пузыря. Также на лицевой поверхности головы отмечена рана в височной области справа и нарушение позиции нижней челюсти с наличием осколков в ее передней части. Было отмечено, что плотность мочи равнялась 1,027, также в моче с помощью бумажных полосок выявлено присутствие крови и лейкоцитов. В мочевом осадке отмечена персистенция эритроцитов.

Проведено полное неврологическое обследование. Постуральные реакции проявляются выраженной болевой реакцией, и это не позволяет проводить какую-либо интерпретацию. Животное испытывает состояние дезориентации в пространстве. Также у пациента выявлено наличие пареза тазовых конечностей. Оценка рефлексов нижней челюсти указывает на снижение флексии, в то время как пателларный рефлекс соответствует физиологической норме с незначительным его усилением. Хвост висит, анус зияет без проявления признаков сокращения на стимуляцию, чувствительность в перинеальной области ослаблена.

Результаты клинического и неврологического обследования ориентируют нас в направлении нарушения нейромышечного соединения, вероятно, травматической природы по периферическому типу на уровне мотонейронов тазовых конечностей. Нам удалось определить повреждение в области люмбосакрального сочленения, берущее начало от каудальной части пятого поясничного позвонка (L5).

Был проведен биохимический анализ крови и ионнограммы (табл. 1). В результате установлена периферическая регенеративная анемия, умеренная гипергликемия, а также незначительный цитолиз печени.

Таблица 1. Результаты книнико-биохимического исследования крови в день поступления животного.

Результаты Норма
Гематокрит (%) 18 29–45
Гемоглобин (г/дл) 5,1 9,5–15
МСНС (г/дл) 31,5 31–36
Лейкоциты (×109/л) 14,7
34% гранулоцитов
66% лимфоцитов и моноцитов
5,5–19,5
Тромбоциты (×109/л) 170 150–600
Ретикулоциты (%) 0,8 0,0–1,0
Общий белок (г/л) 61 57–89
Мочевина (г/л) 0,5 0,3–0,8
Гликемия (г/л) 1,9 0,7–1,4
АLT (МЕ/л) 132 10–130
Натрий (ммоль/л) 156 150–165
Калий (ммоль/л) 3,6 3,5–5,8
Хлор (ммоль/л) 116,7 112–129

Рентгенографическое исследование, выполненное анфас и в профиль, центрированное в люмбосакральном сочленении, позволило выявить наличие перелома на уровне L7 и S1 с вентральным вывихом крестцовой кости (фото 1).

рентген кошки
Фото 1. Рентгенограмма. Вид в профиль в области люмбосакрального сочленения.

Это позволило нам прийти к заключению о компрессии вентральных и дорсальных корешков спинного мозга, что и было подтверждено неврологическим исследованием (табл. 2). Результаты клинического, неврологического и дополнительных методов исследования ориентируют нас на наличие синдрома конского хвоста.

Таблица 2. Анатомия и функциональная деятельность люмбосакрального сочленения.

Название нервов Двигательная функция Дерматом2
Краниальные ягодичные L6, L7, S1 Среднего и глубокого ягодичных мускулов
Напрягателя широкой фасции бедра
Экстензии и внутренней ротации бедра
Отсутствует
Каудальные ягодичные L7 (S1 S2) Поверхностного и среднего ягодичных + грушевидного мускулов
Экстензии и абдукции бедра
Отсутствует
Седалищный (L6)
L7 S1 (S2)
Полуперепончатого, полусухожильного и двуглавого мускулов бедра, сгибание в колене В латеральной и каудальной бедра
Малоберцовый Краниального большеберцового, общего и латерального пальцевых экестенезеров
Сгибание (флексия) в скакательном суставе и разгибание (экстензия) пальцев
Дорсальная поверхность скакательного сустава, стопы и пальцев
Большеберцовый Икроножного, подколенного, поверхностного и глубокого пальцевых сгибателей
Экстензия (разгибание) скакательного сустава и сгибание (флексия) пальцев
Плантарная поверхность стопы
Внутренний срамной S1, S2, S3 Наружного анального сфинктера, элеватора ануса, внутреннего обтуратора и наружного уретрального сфинктера
Сокращение наружного анального и наружного уретрального сфинктеров, элеватора ануса, перинеальной области и наружной ротации бедра
Мошонка, каудальная подвздошная область, пенис и клитор
Хвостовой: Сd1–Сd5 Внутреннего поперечного и крестцово-хвостового мускулов
Общее движение хвоста
Всего хвоста
Тазовые: S1 S2 S3 Парасимпатическая иннервация детрузора, нисходящая часть ободочной кишки (лимфоузлы таза)
Сокращение детрузора и ободочной кишки
Отсутствует
Дерматом2 — область иннервации кожного покрова.

Прогноз состояния животного, находящегося в шоке с недержанием мочи, переполнением мочевого пузыря и испытывающего выраженную болевую реакцию — сдержанный.

1.2. Лечение

Для устранения шока была проведена дополнительная инфузионная терапия с целью повышения диуреза и профилактики обезвоживания животного. Дексаметазон инъецировали внутривенно из расчёта 1 мг/кг. Для профилактики развития острой постренальной недостаточности (увеличен мочевой пузырь), а также повреждений детрузора, вызванных избыточным наполнением мочи, был введён зонд. Опорожнение мочевого пузыря осуществляли каждые 4–6 часов. Через каждый час накладывали половину пластыря (demi-patch) с фентанилом, в дозе 25 мг (Durogesic ND). Онрофлоксацин (Baytril ®) назначали с целью профилактики развития инфекционных очагов и, в основном, в мочевыделительной системе.

Через 36 часов общее состояние пациента стабилизировалось. Был предложен план хирургического вмешательства: вправление и стабилизация перелома с вывихом на уровне L7–S1 путем имплантации спиц.

Предварительно животному, с целью премедикации, ввели диазепам (реланиум 0,5 мг/кг в/в). Предоперационная аналгезия уже была выполнена путем назначения фентанила. Через 20 минут анестезию проводили путем применения тиопентала натрия из расчета 10 мг/кг веса животного с последующей интубацией и подачей поддерживающей смеси галотана и кислорода.

Участок перелома зафиксировали классическим способом (D.L. Piermattei, 1993). Был выполнен медианный разрез кожного покрова, начиная от остистого отростка L6 и дорсально по отношению к гребню крестцовой кости (фото 2). Далее осуществили доступ к подкожному слою соединительной ткани. Затем — поверхностную фасцию, глубокий и каудальный ягодичные мускулы были отделены по медианной линии и от каждого остистого отростка латерально (фото 3).

синдром конского хвоста ветеринарная хирургия
Фото 2. Надрез кожного покрова и открытие фасции. Фото 3. Тупая препаровка и обнажение апофизов позвонков L7–S1.

Дилацерацию (расслоение или разрыв) крестцовохвостовых дорсальных медианных мускулов осуществляли вокруг каждого отростка, затем по медианной линии. Эту препаровку мышечной ткани осуществляли латерально, по направлению к суставным отросткам на уровне L6–L7 и L7–S1 от центрального гребня крестцовой кости. Перелом устраняли, избегая повреждения крестцовых нервов (фото 4). Первую спицу, диаметром 2 мм, ввели через подвздошные кости так, чтобы блокировать перелом в данном участке позвоночного столба. Вторую спицу такого же диаметра, имплантировали для повышения стабильности. Наконец, чтобы избежать ротации перелома использовали спицы диаметром 1,5 мм, которые имплантировали в фасетки суставных отростков позвонков L7 и S1 (фото 5, 6, 7). Подкожную фасцию и кожный покров ушивали классическим способом.

ветеринарная хирургия ветеринарная хирургия
Фото 4. Фиксация дорсальных апофизов с помощью щипцов и их иссечения создает условия для устранения перелома/ вывиха. Фото 5. Спица помещена в каждый апофиз суставных отростков L7–S1, а также имплантированы две спицы через крылья подвздошных костей и дорсальный апофиз L7.
ветеринарная хирургия ветеринарная хирургия
Фото 6. Четыре спицы, подверженные купированию. Фото 7. Вид сзади по отношению к прооперированному участку после купирования четырех спиц.

После операции было проведено повторное рентгенографическое исследование: отмечено, что одна из двух поперечных спиц в подвздошной области незначительно длиннее и что перелом восстановлен нечетко, потому что имеется смещение на 1–2 мм (фото 8, 9). Несмотря на эту погрешность, мы пришли к выводу о вполне достаточной редукции травмированного участка, потому что это обеспечивает нормальное функционирование позвоночного канала.

рентген кошки рентген кошки
Фото 8. Рентгенограмма, выполненная в постоперационный период (боковая проекция). Фото 9. Рентгенограмма, выполненная в постоперационный период (прямая проекция).

Локальную обработку хирургической раны осуществляли с помощью хлоргексидина 0,5% концентрации. Мазь и воротник использовали с целью профилактики пролежней на задних конечностях, а также раздражений в области гениталий и каудальной части тела, возникающих по причине нарушения мочеотделения, а также ран, возникающих по причине саморазлизывания. Антибиотикотерапию осуществляли с помощью онрофлоксацина, внутривенно, а затем перорально. Анальгезию осуществляли с помощью фентанила путем его аппликации, как было указано выше. Кошку содержали в течение 15 дней под контролем в условиях стационара.

Атония мочевого пузыря присутствует: пациенту было предписано назначение бромпиридостигмина (Mestinon ND) из расчета 2 мг утром и вечером.

1.3. Постоперационный период

Способность животного двигаться возвращалась постепенно: вначале кот находился в положении лёжа без движений, затем он стал постепенно подниматься; у пациента мы отмечали плантиградию, но с каждым днем он перемещался все лучше. Через месяц после операции животное было способно опираться на задние конечности и поднимать туловище на небольшую высоту. Первые недели, четыре раза в сутки принудительно вызывали опорожнение мочевого пузыря путем нажатия, если была в этом необходимость.

Перидостигмина бромид владельцы в начале курса лечения применяли эпизодически, при возникновении нескольких эпизодов осложнения (диарея, апатия), что позволило избавиться от нежелаемых антихолинергических эффектов.

Через шесть недель после хирургического вмешательства животное начало самостоятельно опорожнять свой мочевой пузырь, больше проявляло активность, и несмотря на слабовыраженный парез задних конечностей, движения его были координированными.

Повторное рентгенографическое исследование проводили через 50 дней после операции. Было обнаружено великолепное заживление в области люмбосакрального сочленения (фото 10).

рентген кошки
Фото 10. Рентгенограмма, выполненная через 1,5 месяца после проведения операции: следует отметить стабилизацию за счет введения фиксирующего материала и начало заживления перелома позвонка.

Через шесть месяцев мы констатировали полное восстановление пациента.

2. Обсуждение

2.1. Определение

Конский хвост образуется за счет сегментов спинного мозга и исходящих от них нервных корешков, берущих свое начало от шестого поясничного позвонка у кошки. Нарушение проводимости нервной системы в этом регионе провоцирует проявление варьирующихся по интенсивности признаков, сигнализирующих о синдроме конского хвоста (парез или вялый паралич задних конечностей с потерей чувствительности их каудальной поверхности, недержание мочи и фекалий).

2.2. Биомеханика

Все импульсы, направленные на движение задних конечностей, передаются из области таза, проходя люмбосакральное сочленение на уровне седьмого поясничного позвонка. Его тело в сравнении с остальными поясничными позвонками намного короче, тогда как межпозвоночный диск в этом месте значительно шире остальных дисков этого же отдела позвоночника. Такая архитектоника позволяет увеличить гибкость и подвижность позвоночного столба, обеспечивающего противошоковую амортизацию даже при более выраженных внешних воздействиях.

Если задние конечности животного подвергнутся очень сильной коммоции (сотрясению), то совокупность вложенных в это сил отразится на крестцовопоясничном сочленении и, преодолев анатомическую резистентность, нарушит его целостность. Все это говорит о том, что перелом с вывихом на уровне L7–S1 возникает относительно часто. Согласно Sharp (1995), 26% переломов или вывихов приходится на тазовый пояс.

2.3. Способы фиксации перелома с вывихами на уровне L7-S1

Существует много способов стабилизации и редукции (восстановления) переломов в области люмбосакрального сочленения (B. Slocum, T.D. Slocum, 1993; S.J. Wheeler, J.H. Sharp, 1994; P. Meheust, 2000). Обычно перелом каудального сегмента происходит со смещением в краниовентральном направлении, как это имело место и в нашем случае. С помощью зажимов или щипцов, помещенных на крылья подвздошных костей таза, подвздошную и крестцовую кости смещают дорсально до их первоначального (физиологического) уровня и придают этой части позвоночного столба естественную (прямую) позицию суставных каудальных отростков L7 по отношению к краниальной суставной поверхности S1, устраняя таким образом перелом. Спицу Стейнманна, проводят через два крыла подвздошных костей таза и дужку позвонка L7. Чтобы избежать миграции спицы в случае постоперационного осложнения, мы можем загнуть ее оба конца. Тем не менее, позиция спицы считается недостаточной для обеспечения стабилизации перелома по причине возникновения сил ротации, оказывающих одновременное воздействие во время нагрузок на спицу и место перелома.

В связи с этим необходимо каудально по отношению к первой спице ввести через подвздошную кость вторую, и имплантировать дополнительно в суставные фасетки спицы или винты. Другие альтернативные разработки стабилизации перелома в люмбосакральном сочленении основаны на использовании пластин из пластика, фиксируемых винтами с каждой стороны трех остистых отростков, расположенных краниально и каудально (до S2 или S3) по отношению к перелому, в ассоциации с ортопедическим цементом, полиметилметакрилатом, накладываемым на дужки позвонков по отношению к остистым отросткам.

Эти методы, в зависимости от оценки состояния пациента и опыта хирурга, можно сочетать, что позволяет достичь оптимальной стабилизации в области перелома.

Последняя публикация дает информацию о способе люмбосакральной стабилизации путем наложения педикулярных винтов, но, к сожалению, размер этих имплантатов не позволяет применить этот метод на кошке.

Прогноз операционного вмешательства при смещении позвонков, начиная от седьмого поясничного, приблизительно в 60–70% случаев благоприятный.

2.4. Консервативная терапия

Ограничение подвижности считается обязательным: животное находится в клетке около пятнадцати дней. Начальные движения осуществляются пациентом пассивно и, что касается движения, то оно быстро восстанавливается.

На первом этапе оказывают помощь путем поддерживания задних конечностей. Необходимо также очень нежно сгибать и разгибать задние конечности и лучше это делать под душем.

Во всех случаях необходимо упреждать появление пролежней: животное перемещают и часто меняют его боковое положение с левой на правую стороны. При этом необходимо очищать, применять антисептики и высушивать все регионы тела, подвергающиеся компрессионному воздействию. Мази накладывают на точки тела, подвергающиеся давлению (S.J. Wheller, J.H. Sharp, 1994).

В случае выраженного переполнения и растяжения мочевого пузыря может произойти нарушение координации нервных клеток, вызывающих сокращения мочевого пузыря: если нарушение опорожнения сохраняется в течение одной-двух недель, то развивается фиброз и детрузор, как следствие, становится необратимо атоничным. Поэтому мануальное опорожнение мочевого пузыря необходимо проводить как можно быстрее. Как и в нашем случае, несмотря на то, что у животного наблюдалось истечение мочи, необходимо было проводить пальпацию мочевого пузыря, чтобы установить, происходит ли это истечение спонтанно или просто пассивно, и является ли это следствием большого увеличения мочевого пузыря, создающего наиболее выраженное давление, преобладающее над таковым в уретре (J.P. Cotard, 1993).

У животного необходимо осуществлять опорожнение мочевого пузыря 3–4 раза в сутки. Это позволяет упредить его растяжение и, следовательно, нарушение архитектоники детрузора. Кроме того, такой подход снижает риск развития цистита по причине задержки мочеотделения. Никакая антибиотикотерапия не может профилактировать развитие цистита при такой форме нарушения функциональной деятельности мочевого пузыря. Повторного цистоцентеза, как и систематической уретральной катетеризации, следует избегать (риск развития сепсиса).

Временную катетеризацию через уретру проводить можно, когда сохранен или увеличен тонус сфинктера. Это позволяет снизить сформировавшийся патологический объем мочевого пузыря до нормы. В связи с этим необходимо соблюдать правила асептики, потому что, несмотря на то, что бактериальная флора находится в дистальной части уретры (в основном Staphylococcus intermedius, Escherichia coli) нозокамиальная (госпитальная) флора во время катетеризации может колонизировать мочевой пузырь.

Осуществление забора мочи по закрытому типу вполне возможно, но на короткий период времени (S.J. Wheeler, J.H. Sharp, 1994), если у нашего пациента до этого отмечали симптомы недержания мочи нейрогенной природы, ассоциирующиеся с инфицированием мочевыделительной системы или со снижением функциональной деятельности почек. Мы соединяем уретральный катетер с пустым контейнером, предназначенным для проведения инфузии. Преимущество данного метода заключается в сохранении форсированного диуреза с опустошением мочевого пузыря, это облегчает функциональную деятельность почек и позволяет осуществлять дренирование осадка из мочевого пузыря и персистирующих в нем микроорганизмов. Кроме того, животное остается чистым и сухим (отсутствие риска контаминации окружающих раневых поверхностей или развития дерматита вследствие истечения мочи). Однако, чтобы избежать развития рефлюкса мочи из мочевого пузыря и инфицирования мочевыделительного тракта, использовать эту систему необходимо в течение 24–48 часов. И, наконец, закрытая система позволяет собрать мочу и оценить диурез.

Полное обследование мочевыделительной системы необходимо осуществлять часто. Также следует проводить цитобактериологическое исследование мочи в сочетании с антибиотикограммой, чего не проводили у нашего пациента. Применение амоксициллина (40 мг/кг/сут. двукратно) до получения результатов бактериологического анализа мочи или в ассоциации с сульфодиметоксинатриметопримом (60 мг/кг/сут. двукратно) считается очень хорошим выбором (J.P. Cotard, 1993). В данном случае мы можем задать себе вопрос: могло ли использование онрофлоксацина дать на самом деле положительный результат в нашем случае?

Наконец, если речь идет о хронической инфекции, персистирующей в мочевыделительной системе в случае недержания мочи в течение длительного времени, то важно назначать перорально метенамин (10 мг/кг каждые 4 часа). Он трансформируется в формальдегид, становясь активным антисептиком в кислой среде (с низким рН).

Специфическое лечение нарушений опорожнения мочевого пузыря направлено на увеличение сократительной способности детрузора, удостоверившись предварительно, что это не связано с резистентностью оттока мочи (риск уретрального рефлюса). В данном случае прибегают к использованию холинергического препарата — бетанихола в дозе 5–15 мг/кг перорально в три приема. В случае передозировки возникают побочные эффекты (диарея, тошнота, сиалорея), но применение атропина и снижение дозы назначаемого препарата облегчают состояние животного. С другой стороны, этот препарат имеет противоположное действие, способное повышать тонус сфинктера, увеличивая резистентность к мочеотделению. Этот эффект ограничивается в основном при ассоциации бетанихола с альфа-симпатолитиком — феноксибензамином, назначаемым из расчета 0,5 мг/кг/сут в три приема.

В нашем случае, в связи с отсутствием в продаже бетанихола, возникла необходимость в применении пиридостигмина — препарата, обладающего опосредованным парасимпатомиметическим эффектом. Другие вещества, такие как неостигмин (другой ингибитор холинэстеразы), метоклопрамид (0,6–1,5мг/кг/сут перорально в три приема), цизаприд (2,5–10 мг/кг/сут перорально в два приема), а также эзерин являются более или менее подходящей альтернативой (I.F. Lane, 2000).

На сегодняшний день применение холинергетика для лечения арефлексии детрузора противопоказано. На основании экспериментальных исследований, направленных на оценку развития сократительной способности детрузора после неврэктомии тазового нерва, установлено, что в начале нескольких недель иногда отмечают регенерацию холинэргических соединений (A. Dahlstrom, 1978; J.K. Light et coll., 1993). Так или иначе, мочевой пузырь сокращается вследствие увеличения и гиперстимуляции альфа-рецептеров, присутствующих в стенке и ассоциирующихся с увеличением чувствительности и находящихся поблизости рецептеров-ингибиторов мускариновых кислот (S. El-Salmy et coll., 1985). Даже если и доказано, что бетанихол более эффективен при частичном, чем полном повреждении нервов, было бы важно изучить эффективность альфа-миметиков, влияющих на детрузор при таких формах патологии.

Заключение

В данном случае исследование позволило снизить степень технической дифференциации стабилизации переломов на уровне позвонков, несмотря на выраженные клинические признаки нейрогенной природы, способные вызвать у клинициста пессимизм в отношении выживаемости пациентов. Сочетанные методы терапевтического и хирургического вмешательства в отношении переломов на уровне конского хвоста являются благоприятными. До этого необходимо следить за чистотой функциональной деятельности мочевыделительной системы и акта дефекации. Все это требует времени, что важно для клинициста.

СВМ 1/2007

Подпишитесь на наш телеграм-канал и получайте важные отраслевые новости в удобном для вас формате.
Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
2
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close