Ж. Зара, Л. Буганна
Представлен случай хирургического лечения врожденного страбизма у шарпея. После иссечения прямой медиальной мышцы глаза в связи с её повышенной ретракцией глаз обрел нормальную физиологическую позицию. Эта патология возникла вследствие недостаточного сокращения прямого латерального мускула глаза.
Выраженная степень конгенитального (врожденного) страбизма достаточно редко встречается у домашних плотоядных. Причиной возникновения страбизма является дисфункция одной или нескольких глазодвигательных мышц. Он может быть уни- и билатеральным. Это врожденное заболевание протекает независимо от аномалий в глазном яблоке (Martin C.L., 1978). Эмбриогенез наружных мышц глаза протекает отдельно от данного органа. Именно поэтому глаз при страбизме теоретически сохраняет зрительную функцию, если глазное яблоко будет находиться в физиологически правильном положении.
Показаний к хирургическому вмешательству не много, потому что лечение страбизма осуществляют в случае выраженного нарушения зрительной способности пациента (выраженное отклонение оптической оси глазного яблока). В ветеринарной литературе был описан только один случай хирургического лечения аномалии глазодвигательного мускула (Martin C.L., 1978).
Анамнез
Собака породы шарпей, самец, 18 месяцев была представлена на консультацию по причине страбизма правого глаза, который наблюдали с раннего возраста.
Клиническое обследование
У пациента отмечали унилатеральный (односторонний) конвергирующий (сходящийся) страбизм, специальное название которого эзотропия (конвергентный страбизм) (фото 1). Левый глаз находится в физиологически нормальном положении. Страбизм правого глаза сильно выражен, так как при обследовании различается конъюнктива глазного яблока и склера (фото 2). При этом роговица и внутренние структуры зрительного органа визуальному обследованию не поддаются.
 |
 |
| Фото 1. Выраженный конвергентный страбизм правого глаза. Левый глаз в нормальной позиции. | Фото 2. Страбизм крупным планом. Видны только латеральная часть склеры и конъюнктивы глазного яблока. |
Движение глаз по отношению к голове наблюдается. Двигательная функция левого глаза (не поврежденного) не зависит от позиции головы, тогда как правый глаз, что касается орбиты его вращения, находится в статическом положении.
Дополнительное обследование
Для уточнения причины страбизма обследование проводили под общей анестезией, что позволило определить степень подвижности глазного яблока и резистентность глазодвигательных мускулов.
Для обеспечения выраженной релаксации пальпебральных и глазодвигательных мускулов дополнительно проводили анестезию с использованием смеси ксилазина (4 мг/кг) и кетамина (5 мг/кг) внутримышечно.
Захватив с помощью тонкого пинцета Пауфика конъюнктиву с эписклерой (для правого глаза: латеральная видимая часть), определяли мобильность глазного яблока («тест на податливость мышцы»). Выявили сильное затруднение абдукции глаза: медиальная прямая мышца оказывала значительное сопротивление и, действуя как спайка, удерживала глазное яблоко в состоянии аддукции (в медиальном положении).
Диагноз
Учитывая возраст пациента и клинические признаки, был поставлен окончательный диагноз – врожденный унилатеральный конвергентный страбизм. Симптомы характерны для патологической ретракции медиальной прямой мышцы глаза.
Техника операции
Для обеспечения хорошего доступа к склере проводили латеральную кантотомию*. После этого проведена достаточная латеральная абдукция. Это позволило добиться некоторого вытяжения медиальной прямой мышцы глаза и обеспечить доступ к медиальной конъюнктиве глазного яблока. Наложена удерживающая лигатура (Dec. 1,5; 4/0): она проведена через медиальную эписклеру (около лимба) и находится в натянутом положении за счет фиксации её с помощью зажима на коже с латеральной стороны орбиты глаза. Такой способ фиксации обеспечил оптимальное условие доступа к операционной зоне за счет придания глазному яблоку состояния дивергентного (расходящегося) страбизма.
* Кантотомия (англ. canthotomy). Хирургическое иссечение наружнего (латерального) кантуса век для увеличения глазной щели. Кантус (англ. canthus). Угол, формирующийся за счет соединения век на каждом конце глазной щели: кантус внутренний, или носовой и кантус наружный, или височный.
Для обнаружения и выделения медиальной прямой мышцы глаза произведено рассечение конъюнктивы с медиальной части лимба. Также иссекли фиброзную ткань, окружающую мышцу, с последующей резекцией последней. Швов после проведения операции не накладывали. Осуществляли локальную антибиотикотерапию: хлорамфеникол (Lacrybiotic ND, в форме помады) два раза в сутки в течение недели.
Результаты лечения страбизма
После резекции медиальной прямой мышцы глазное яблоко приняло нормальное положение. Проведение повторного контроля через две недели, а также через один и шесть месяцев свидетельствует о стабильной позиции органа (фото 3). В результате зрительная функция глаза восстановлена (тест на рефлекс угрозы положительный). Подвижность глазного яблока ограничена (отсутствует латеральное движение).
 |
| Фото 3. Вид правого глаза через две недели после проведения хирургического лечения. Глазное яблоко вернулось в нормальное физиологическое положение. |
Вследствие того, что зрачок у собаки круглый, с помощью офтальмоскопии глазного дна можно обнаружить ротационный страбизм. Глазное дно правого глаза без видимых изменений, и его симметрия сохранена. Следовательно, ротационного страбизма нет, что в свою очередь говорит об отсутствии поражения вентральной и дорсальной косых мышц.
Обсуждение
После рассечения мышцы глазное яблоко вернулось в нормальное физиологическое положение, поэтому дополнительного проведения хирургического исследования других глазодвигательных мускулов не проводили. Однако при нормальном функционировании прямой латеральной мышцы глазное яблоко должно было бы находиться в положении латерального страбизма. Следовательно, этот мускул либо отсутствует (агенезия), либо излишне растянут.
В ветеринарной литературе описано незначительное количество случаев коррекции страбизма. В основном речь идет о нарушениях, вызванных наличием перибульбарных образований* (Mitteterer et col., 1987). Только Martin C.L. (1978) сообщает о хирургическом лечении, проводимом на глазодвигательном мускуле. В статье представлен клинический случай страбизма, вызванный чрезмерным сокращением медиального прямого мускула в ассоциации с агенезией нескольких глазодвигательных мускулов. Автор пришел к заключению об агенезии этой группы мышц без дополнительного проведения хирургического исследования. Операция заключалась в иссечении сокращенной прямой медиальной мышцы глаза с последующим проведением гистоморфологического исследования, где была выявлена иррегулярность размеров миофибрилл с преобладанием более коротких волокон.
В нашем случае чрезмерное сокращение медиальной прямой мышцы глаза (синдром рестрикции) ассоциируется с нарушением сократительной способности латеральной прямой мышцы.
В гуманитарной медицине такой тип мышечной спайки встречается при некоторых формах врожденного страбизма. Патология соответствует мышечному фиброзу с потерей эластичности. Для объяснения этого заболевания существует несколько механизмов эмбриогенеза (Spielmann A., 1991). В одном случае речь может идти об агенезии системы иннервации глазодвигательных мускулов, которая ведет к аномальной индукции развития мышечной ткани, завершающейся развитием фиброза. Возможен и другой механизм патогенеза: мышца, которая продолжительное время находится в уплотненном и сокращенном состоянии, подвергается фиброзу. В описанном случае склерозирование мышечной ткани согласно первой гипотезе предположительно может возникнуть по причине нарушения иннервации прямой медиальной мышцы. Согласно второй гипотезе, фиброз может быть следствием агенезии (или паралича) прямой латеральной мышцы (глазное яблоко больше не удерживалось корректно с латеральной стороны).
В гуманитарной страбологии имеет место синдром, сопоставимый с интересующим нас случаем: синдром фиброза прямой внутренней мышцы глаза (Spielmann A., 1991). Речь идет о конвергентном страбизме (в данном случае билатеральном): прямые медиальные мышцы сокращены вследствие фиброза, и прямые латеральные мышцы растянуты.
Хирургическая коррекция страбизма в гуманитарной медицине используется намного чаще. Показаний в связи с эстетической и функциональной значимостью больше. Методы хирургического вмешательства деликатнее. В ветеринарной медицине рекомендуют рассечение глазодвигательных мускулов, тогда как в гуманитарной – в основном практикуется укорачивание мышц и перемещение их точки прикрепления с целью сохранить подвижность глазного яблока (Spielmann A., 1991).
Заключение
С эстетической и функциональной точек зрения выраженный врожденный страбизм у домашних плотоядных имеет показание к хирургическому лечению. Операция, которая заключалась в иссечении глазодвигательного мускула, позволила вернуть глаз в физологически правильное положение, но не восстановила нормальную глазодвигательную функцию.
Анатомия экстраокулярных мышц у плотоядных имеет некоторые особенности. Однако адаптация в ветеринарной хирургии метода коррекции страбизма, разработанного для людей, и накопление данных статистического анализа, возможно, помогут уточнить патогенез этого типа страбизма и, следовательно, совершенствовать метод хирургического лечения.
СВМ № 2/2003