Исследование мочи

18.08.2013

28 309 ~14 min.

Роман Леонард, президент Российской научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (www.vetnefro.ru), руководитель Уральского центра ветеринарной нефрологии и урологии, г. Челябинск. E-mail: [email protected]
В статье использованы фото автора

Введение

Моча — это биологическая жидкость, которая непрерывно образуется в почках в результате сложных взаимосвязанных процессов фильтрации жидкой части крови в клубочках и реабсорбции необходимых для организма веществ в канальцах. В процессе образования мочи через почки проходит около четверти крови от минутного объёма сердечного выброса¹.

Примечание

¹ Таким образом, даже в состоянии средней физиологической активности почки кровоснабжаются интенсивнее, чем сопоставимый с ними по массе миокард в условиях максимальной стимуляции.

Мочеобразование — это процесс, посредством которого из организма животных выводятся многие конечные продукты обмена и распада веществ, излишки жидкости и соли, а также гормоны, ферменты, витамины и другие биологически активные вещества. Кроме того, большинство лекарственных средств, используемых для лечения животных, либо метаболизируются в почках, либо выводятся из организма в составе мочи.

Анализируя состав и свойства мочи в динамике, можно получить информацию о состоянии различных органов и систем пациента, оценить степень тяжести заболевания, а также сделать заключение об эффективности проводимого лечения.

Анализы мочи являются незаменимым методом исследования при диагностике большинства патологий МВС. Также они могут помочь в уточнении диагноза и при многих других заболеваниях.

Сегодня наиболее распространёнными благодаря простоте и быстроте выполнения, а также невысокой стоимости являются исследования мочи с помощью полуавтоматических оптико-электронных приборов, работающих на реагентных («мочевых») тест-полосках. Их недостатком являются относительно невысокие точность и специфичность определения и невозможность исследования осадка мочи.

Использование мочевых анализаторов, работающих по принципу проточной цитометриии (flow cytometry), и автоматических анализаторов осадка мочи позволяет быстро получать более точные сведения о составе этой биологической жидкости, однако стоимость таких исследований на порядок выше и требует специально обученного персонала. Возможность при помощи проточной цитометрии определять количество в 1 мл мочи числа (×103) бактериальных клеток (лейкоцитурия, особенно у кошек, далеко не всегда является признаком инфекционных процессов в МВС) позволила значительно сократить частоту проведения дорогостоящих бактериологических исследований мочи.

«Ручные» методы анализа мочи, и особенно визуальная микроскопия её осадка, по целому ряду причин (прежде всего из-за дефицита высококвалифицированных лаборантов) всё реже используются в современных ветеринарных учреждениях.

Основные положения

1. Анализы мочи являются незаменимым методом исследования при диагностике большинства патологий мочевыделительной системы (МВС) и могут помочь в уточнении диагноза при многих других заболеваниях.

2. Наиболее распространенными благодаря простоте и быстроте выполнения, а также невысокой стоимости являются исследования мочи с помощью «мочевых» тест-полосок. Однако достоверность результатов таких исследований во многих случаях не очень высока.

3. Хотя методы анализа мочи, основанные на диагностических тест-полосках, имеют ряд существенных недостатков, особенно если оценка показателей производится на глаз, без использования специальных анализаторов, они помогают в определении дальнейшей тактики исследования этой биологической жидкости: необходимость проведения проточной цитометрии, определения уровня суточной протеинурии (по соотношению белок/креатинин), бактериологического исследования и т.д.

4. Одним из основных показаний к исследованию мочи у животных на стерильность является высокий уровень бактериурии (определяемый, например, при помощи проточной цитометрии), а не лейкоцитурии, которая, особенно у кошек, далеко не всегда свидетельствует об инфекционных процессах в МВС. Образцы мочи для бактериологического исследования получают только путём чрезбрюшинного уроцистоцентеза.

Забор, хранение и транспортировка мочи для исследования

Информативность и клиническая объективность исследования мочи в значительной мере зависит от того, насколько корректно были произведены её забор, хранение и транспортировка.

Тара для сбора мочи на анализ должна быть хорошо вымытой (лучше вообще использовать специальные контейнеры или шприцы 5–20 мл) во избежание появления в ней посторонних примесей. Следует обратить внимание владельцев на то, что если на исследование доставляется не вся полученная моча, то, перед тем как слить небольшую часть (особенно после хранения), необходимо её хорошо взболтать, чтобы осадок, содержащий клеточные элементы, цилиндры и соли, потерян не был.

Половые органы и область промежности перед сбором мочи необходимо очистить от загрязнений и вымыть с антибактериальным моющим средством. Однако полной стерильности для проведения общего анализа мочи не требуется.

У собак сбор средней порции мочи (если это возможно) на общий (клинический) анализ желательно производить в утренние часы на голодный желудок и непосредственно в тару, в которой образец будет транспортироваться на исследование.

У кошек же мочу на анализ можно собирать в любое время суток (у этого вида животных естественные суточные колебания состава мочи в силу физиологических особенностей минимальны). Для этого необходим чистый, сухой и при возможности новый лоток (поскольку использованный даже после полоскания может сохранять остатки фосфатов, способствующих разложению свежей мочи). Если животное отказывается мочиться без наполнителя, незаменимым может оказаться специальный набор для сбора мочи у кошек, включающий упаковку невпитывающих нейтральных полимерных гранул, пипетку для сбора образцов и одноразовый пластиковой контейнер для их хранения.

При подозрении на инфекционные заболевания МВС необходимо проведение бактериологического исследования мочи (метод также называется исследованием мочи на стерильность). У животных в этом случае корректным считается её сбор только методом чрезбрюшинного уроцистоцентеза в стерильный шприц². Причем диагноз считается подтвержденным только в том случае, если в корректно полученном образце мочи выделяют уропатогены, а не сапрофитную, например, для кожи или кишечника, микрофлору.

Примечание

² Ряд исследователей (и автор статьи с ними согласен) указывает на то, что у кошек и собак такой способ взятия является допустимым для сбора мочи и на любое другое исследование. Однако установить истинные причины эритроцитурии (она, например, может быть связана с перфорацией кровеносных сосудов мочевого пузыря) при этом бывает затруднительно.

Забор мочи для исследования путём введения уретрального катетера в мочевой пузырь (особенно у кобелей и котов) сопряжён с обсеменением и травматизацией слизистой мочеиспускательного канала (и как следствие с сужением его просвета), чреват появлением в моче различных артефактов (кровь, слущённый эпителий, компоненты гелей, используемых для катетеризации) и поэтому не всегда может считаться корректным методом получения этой биологической жидкости. Также такой способ забора мочи сопряжён с болевыми ощущениями, обычно требует фиксации животного и может явиться причиной стресса у пациентов и/или их владельцев.

Недопустим в большинстве случаев и забор мочи из длительно стоящего мочевого катетера. Исключением могут быть названы случаи, когда взятие мочи производится по экстренным показаниям (например, подозрение на гипергликемическую кому или другие состояния, связанные с угрозой жизни), а образец не может быть получен другим образом.

Хранить и транспортировать мочу, особенно у кошек, необходимо только при положительных температурах. В противном случае из-за активной агрегации и выпадения в осадок солей возможно получение некорректных результатов анализов, а проведение некоторых из них (например, исследование клеточного состава осадка) может сделать невозможным.

Исследовать мочу желательно не позднее 2–4 часов после её получения. Связано это с тем, что эта биологическая жидкость у животных, как правило, значительно загрязнена посторонней бактериальной флорой, активное размножение которой сопряжено с выделением аммиака и изменением рН, что не только снижает достоверность исследования, но и чревато разрушением эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток и почечных цилиндров.

Микроорганизмы также интенсивно потребляют глюкозу, поэтому при глюкозурии можно получить заниженные или даже ложноотрицательные результаты. Также следует учитывать, что желчные пигменты, появляющиеся в моче при заболеваниях печени, разрушаются на солнечном свету. Но даже при хранении мочи в тёмном месте, для того чтобы определить истинное количество желчных пигментов в ней, исследование необходимо проводить не позднее чем через 30 минут после взятия или учитывать время хранения образца.

Кроме некорректного сбора, хранения и транспортировки мочи для исследования, на её состав могут влиять следующие факторы:

• течка (в т.ч. хронический эструс) и заболевание женских половых органов (эндометриты, вагиниты);

• воспаление препуциального мешка и головки полового члена (баланопостит), простатит;

• катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия;

• дача некоторых лекарственных препаратов (мочегонные средства, поливитаминные препараты, аскорбиновая кислота, циклоферон и т.д.).

Общий (клинический) анализ мочи

Общий анализ мочи — лабораторный метод, включающий в себя исследование физических, химических, некоторых биохимических свойств мочи и исследование её осадка. Общий анализ мочи относится к общеклиническим анализам. Он может оказаться незаменимым не только при подозрении у пациента патологий МВС, но и в первичной диагностике заболеваний других систем и органов. Общеклинический анализ мочи позволяет выявить ряд скрыто протекающих заболеваний, скорректировать последующие диагностические мероприятия, а также оценить эффективность проводимого лечения.

Общий анализ мочи включает в себя исследование цвета, запаха, прозрачности, удельного веса и кислотности этой биологической жидкости. Кроме того, определяется присутствие в моче белка, липидов (у кошек присутствие жировых капель в моче является нормой, см. фото 1 и 2), желчных пигментов (уробилиногена и билирубина), глюкозы, кетоновых тел, гемоглобина и солей, а также таких форменных элементов, как эритроциты, лейкоциты, гиалиновые, эритроцитарные, зернистые, восковидные цилиндры и эпителиальные клетки мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Нормальные показатели общего анализа мочи у собак и кошек представлены в таблице 1.

Фото 1. Кошка, ж., 2 месяца. Липидные вакуоли (жёлто-оранжевого цвета)
в цитоплазме высокого цилиндрического эпителия проксимальных канальцев. Судан, ×40.

Фото 2. Кошка, ж., 9 лет. Липидные вакуоли (жёлто-оранжевого цвета)
в цитоплазме высокого цилиндрического эпителия проксимальных канальцев
у кошки на границе коркового и мозгового слоя. Судан, ×40.

Таблица 1. Клинический анализ мочи: физико-химические свойства

Качественный и количественный состав мочи (объем, уровень рН, плотность, содержание солей и пигментов) у собак в течение суток может изменяться. У домашних кошек способность почек к концентрации мочи значительно выше, а её суточный объем (на каждый кг массы тела) меньше, чем у собак³. Поэтому колебания состава мочи у кошек не так выражены. Тем не менее для констатации заболевания органов МВС или его отсутствия, как у собак, так и у кошек, однократного исследования мочи обычно недостаточно. Резкие отклонения от нормы в анализах мочи могут являться следствием нарушений при её сборе, хранении и транспортировке и нуждаются в проверке. Причём желательно, чтобы повторные анализы мочи были собраны в контролируемых условиях.

Примечание

³ Одной из причин этого является, скорее всего, то, что большинство домашних кошек ведут свое происхождение от африканских предков, обитавших на полупустынных или пустынных территориях.

С профилактическими целями клинически здоровым собакам до 5–7 лет рекомендуется сдавать общий анализ мочи 1–2 раза в год, а животным старше этого возраста — каждые 3–4 месяца. Любые отклонения в общем состоянии здоровья, и тем более наличие у собаки какого-либо заболевания, являются веским основанием для проведения анализа мочи.

Собакам, у которых выявлены изменения в общем анализе мочи, рекомендуется проведение расширенного нефрологического обследования: УЗИ органов МВС, биохимический анализ крови, исследование мочи на соотношение белок/креатинин. Последнее является наиболее достоверным фактором, позволяющим определить у животных истинный уровень суточной протеинурии, поскольку методы определения этого важнейшего показателя, принятые в медицине человека, в ветеринарии невозможны по целому ряду обстоятельств. В последующем анализы мочи назначаются каждые 2–4 недели многократно для оценки в динамике течения нефропатии и контроля эффективности терапии.

У кошек нефропатии (особенно гломерулярного ряда) встречаются во много раз чаще, чем у собак, поскольку являются обычным осложнением как острых и хронических, так и медленных вирусных инфекций у этого вида животных.

Обязательным является клиническое исследование мочи у собак, перенёсших бабезиозы (фото 3, 4), инфекции, связанные с поражением эндотелия капилляров (лептоспироз), или страдающих аутоиммунной гемолитической анемией, поскольку общим для этих заболеваний является выраженное поражение тубулярного эпителия, вызванное прямым токсическим воздействием на него большого количества продуктов распада эритроцитов (в частности, белка гемоглобина⁴). По этой причине именно нефропатии, такие как острый или хронический тубулоинтерстициальный нефрит, а не гепатиты или гепатозы, как это принято считать (структура и количество гепатоцитов в отличие от клеток эпителия канальцев быстро восстанавливаются после токсического воздействия даже без медикаментозной помощи), являются наиболее частым и значимым осложнением пироплазмоза и лептоспироза. К схожим последствиям приводят и патологии, сопровождающиеся интенсивным рабдомиолизом, поскольку итогом разрушения мышечных волокон является прямое токсическое воздействие избыточного количества другого белка — миоглобина — на канальцевый эпителий.

__________________________
Примечание
⁴ Одной из основных функций тубулярного эпителия является реабсорбция белков, попавших в первичную мочу. Этот процесс происходит с большой затратой энергии, и при протеинурии, значительно превышающей физиологические возможности, стремительно происходит истощение энергетических запасов эпителия канальцев, что приводит к его дистрофии и в последующем к атрофии. А следует помнить, что клетки эпителия канальцев, в отличие, например, от гепатоцитов, крайне плохо способны к регенерации.
__________________________

У собак и кошек, страдающих сахарным диабетом, наиболее значимым осложнением и наиболее частой причиной смерти является т.н. диабетическая нефропатия, представляющая собой классическую модель чистого гиперфильтрационного хронического гломерулонефрита. Первыми признаками этого заболевания является микроальбуминурия, на смену которой очень быстро приходит протеинурия, истинную степень которой (что очень важно в т.ч. и для оценки эффективности проводимого нефропротективного лечения) у животных можно определить только по соотношению белок мочи/креатинин мочи.

Фото 3, 4. Собака, м., пекинес, 4 года. Корковый слой почки. Гистоморфологическая картина ТИН, вызванного массивной гематурией. Гематоксилин-эозин, ×100 (сверху), ×400 (внизу). Лабораторно подтверждённый диагноз — бабезиоз.

В особые группы риска попадают:

• выставочные и участвующие в разведении кошки, а также животные, содержащиеся большими группами (из-за постоянного обмена вирусными агентами, являющимися основным пусковым механизмом, приводящим к развитию хронического вирус-индуцированного гломерулонефрита);

• регулярно вакцинируемые кошки (АГ, содержащиеся в вакцинах, могут являться значимым фактором образования ЦИКов, а значит, и опосредованной причиной поражения фильтрационного барьера почек);

• кошки, которым по тем или иным причинам системно назначали аминогликозидные антибиотики (гентамицин, канамицин, неомицин, мономицин, тобрамицин и т.д. даже в терапевтических дозах способны вызвать острый канальцевый некроз с последующим развитием тубулоинтерстициального нефрита) или НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты, особенно неселективные ингибиторы ЦОГ, при длительном использовании также приводят к поражению тубулярного аппарата почки).

По этой причине всем кошкам, вне зависимости от возраста и состояния здоровья (большинство нефропатий у животных и человека в течение месяцев и даже лет, до тех пор, пока скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не снизится более чем на 70–75% от нормы, могут не иметь клинических проявлений), необходимо рекомендовать проведение общего анализа мочи и исследование её на соотношение белок/креатинин. Последнее необходимо для уточнения истинного уровня протеинурии, являющейся важнейшим фактором, позволяющим оценить степень повреждения гломерулярного и/или тубулоинтерстициального аппарата почек.

Приурочить рекомендацию о необходимости проведения анализов мочи у кошек можно к вакцинации, дегельминтизации, кастрации или к любым другим лечебно-профилактическим мероприятиям в клинике. Наличие у кошек в общеклинических анализах мочи патологических изменений (а у 85–90% кошек даже в молодом возрасте обнаруживается по крайне мере протеинурия и лейкоцитурия) является веским основанием для проведения комплексного нефрологического обследования и подбора нефропротективного лечения и диетотерапии.

Современные методы исследования мочи

В настоящее время наиболее доступным является метод исследования мочи, основанный на технологии сухой химии, при котором различные реагенты, определённым образом меняющие свою окраску при соприкосновении с компонентами мочи, наносятся на полимерные тест-полоски. Он позволяет, прикладывая их к специальной цветовой шкале, визуально или с помощью анализаторов, работающих по принципу отражательного фотометра, за 1–2 минуты качественно и полуколичественно проанализировать до 14 различных параметров мочи (эритроциты, билирубин, уробилиноген, кетоновые тела, нитриты, белок, глюкоза, лейкоциты, удельный вес, аскорбиновая кислота, pH, кальций, микроальбумин). Особую ценность этот метод представляет потому, что позволяет проводить исследование большого количества образцов прямо на врачебном приёме и постепенно переходит в разряд рутинных исследований мочи, давая возможность выявлять животных с нефропатиями в скрининговом режиме.

Можно выделить следующие преимущества использования фотометрических анализаторов мочи перед визуальной оценкой изменения интенсивности окраски различных участков тест-полосок, которая производится в «ручном» режиме путем сравнения со специальной цветовой шкалой, нанесённой на упаковку для их хранения:

1) уменьшается число ошибок при оценке результатов благодаря исключению так называемого человеческого фактора;

2) не надо ломать глаза и голову (это особенно актуально, если лаборатория заставлена всё прибывающими образцами пахучей жидкости или очень высок поток пациентов и исследование мочи проводится прямо на врачебном приеме) для определения более чем 10 параметров исследования;

3) оценка результатов не зависит от типа и интенсивности освещения в лаборатории;

4) не надо запоминать, а затем записывать вручную результаты определений, плюс к этому есть возможность адаптировать прибор к выходу в сеть к автоматической базе пациентов;

5) и наконец, самое главное, есть чек с результатами исследований мочи (причем у кошек наверняка две, а то и больше «снежинок»⁵ появятся на его полях), который можно для наглядности прикрепить к ветеринарному паспорту или истории болезни животного, а копию направить в архив клиники.

Примечание

⁵ Снежинкой или звездочкой обозначается показатель на чеке-распечатке анализаторов мочи, если он является отклонением от нормы

При правильно поставленной работе с анализатором мочи на тест-полосках большинство владельцев наверняка рано или поздно обратятся в клинику с животным на нефрологическое обследование или по крайне мере принесут мочу на контрольное исследование. Это тем более вероятно, если лечащий врач не забудет подробно рассказать об особенностях доклинического течения нефропатий и сложностях в лечении ХБП.

Да и нелишним будет сохранять у себя в картотеке результаты исследований мочи пациентов длительное время на случай возможных неудач. Мало ли по какой причине погибнет животное, скажем, после банальной хирургической операции. Тут любое средство подойдет для того, чтобы направить разговор с владельцами в конструктивное русло, не говоря уже о таком значимом факте, как диагностированная ранее нефропатия.

Однако нужно отметить, что, несмотря на удобство, наглядность, высокую скорость проведения и дешевизну (стоимость исследования, проведенного таким образом, не превышает обычно 10 рублей⁶), методы исследования мочи, основанные на диагностических тест-полосках, имеют ряд существенных недостатков, особенно если определение показателей производится на глаз, без использования анализаторов.

Примечание

⁶ Стоимость общего анализа мочи в различных городах России колеблется от 150 до 400 и более рублей.

Во-первых, тест-полоски даже ведущих мировых производителей часто «ошибаются», принимая одно вещество в моче за другое, или некорректно реагируют на некоторые из них, что может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты исследований. Во-вторых, с помощью мочевых анализаторов возможна только констатация факта протеинурии, а не определение её истинного уровня. Последнее крайне важно для диагностики и контроля эффективности терапии большинства хронических асептических нефропатий (большинство форм гломеруло- и тубулоинтерстициальных нефритов).

Для определения объективного уровня протеинурии в ветеринарии в большинстве случаев единственным возможным способом является установление соотношения белок/креатинин в моче на специализированных анализаторах. В-третьих, с помощью тест-полосок возможно установление весьма приблизительного количества тех или иных веществ в моче, причём их уровень должен быть не ниже определённых значений, с одной стороны, а с другой — любое их количество, превышающее установленный порог, будет оценено как идентичное. Это не позволяет диагностировать многие нефропатии на ранних этапах их развития, а также оценить степень их тяжести и эффективность терапии на заключительных. В-четвертых, некоторые элементы и вещества в моче выявляются лишь по косвенным признакам, например лейкоциты — по реакции на эстеразу, а эритроциты — по реакции на гемоглобин. Что не позволяет, например, врачу определить, имеет ли он дело с эритроцит- или гемоглобинурией у конкретного пациента. В-пятых, из-за относительно высокого уровня аскорбиновой кислоты в моче у животных (которая может активно влиять на химические реакции, проходящие между реагентом, нанесенным на тест-полоску, и исследуемым образцом) при экспресс-анализах с использованием тест-полосок возможны случаи получения некорректных результатов исследования мочи по целому ряду показателей. В-шестых, с помощью тест-полосок невозможно определение качественного и количественного состава осадка мочи.

Также нужно отметить, что большинство тест-полосок для анализов мочи подходят только к тем приборам, для которых они были разработаны, т.е. не отличаются универсальностью (а имеющиеся универсальные обладают очень низкой степенью точности определения показателей). Связано это с тем, что под воздействием различных концентраций веществ и физико-химических параметров самой мочи реакционные зоны тест-полосок различных производителей меняют свой цвет или интенсивность окрашивания по-разному.

Таким образом, несмотря на то, что использование тест-полосок имеет очень важное значение в первичной и скрининговой диагностике нефропатий, для уточнения качественного и количественного состава мочи (в случае обнаружения в ней патологических изменений) необходимо её дальнейшее исследование с помощью автоматических анализаторов, работающих по принципу проточной цитометрии (flow cytometry)⁷, а также исследование её осадка. Для удобства оценки результатов исследования проточные автоматические анализаторы мочи выдают многие результаты исследования не только в Ед./мкл, например, но и в более привычных значениях, таких как «… клеток в поле зрения».

Примечание

⁷ Принцип метода проточной цитометрии основан на регистрации флюоресценции и светорассеяния в проходящем лазерном луче, которые являются уникальными для каждой отдельно взятой группы органических (лейкоциты, эритроциты, бактерии и т.д.) или неорганических (кристаллы) элементов мочи.

Самым трудоёмким и требующим высококвалифицированных специалистов этапом исследования мочи является изучение её осадка, позволяющее детализировать солевой, клеточный и органический состав этой биологической жидкости. Для упрощения этого процесса также всё чаще используются специальные анализаторы.

Протеинурия

В медицине человека широко распространены анализы мочи, материал для которых получают, собирая её суточный объем. Это особенно актуально, когда необходимо определить истинный уровень протеинурии. Однако в ветеринарной медицине получение суточного объёма мочи затруднено или — чаще всего — невозможно.

Поэтому в качестве стандарта при определении этого показателя у собак и кошек принято соотношение белок/креатинин в моче, хорошо коррелирующее с суточным выведением белка (таблица 2). У животных для этого анализа пригодна любая порция мочи при условии её корректного получения и хранения. Если моча животного обследуется впервые, то полученные по результатам теста показатели, свидетельствующие о протеинурии, необходимо подтвердить повторным исследованием на этот показатель.

Степень альбуминурии необходимо соотносить с плотностью мочи. Например, незначительное содержание (следы) низкомолекулярных белков в моче у кошек нормальной плотности (>1,035) может быть вариантом нормы. В то же время при плотности мочи ниже 1,020 даже следы альбуминов, и тем более присутствие глобулинов, скорее всего, свидетельствуют о дебюте нефропатии.

Список литературы

1. Brenner and Rector's The Kidney / Ed. Barry M. Brenner. – 7th ed. – Saunders, 2003. – 3072 p.

2. Kasiske B. L., Keane W. F. Laboratory assessment of renal disease: Clearance, urinalysis, and renal biopsy. In: Brenner B. (ed.). The Kidney, 5th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1996, 233–278.

3. McCormack M., Guitard M. The urine specific gravity dipstick: A useful tool to increase fluid intake in stone forming patients. J. Urol., 146:1475–1482.

4. Osborne CO, Stevens JB. Handbook of canine & feline urinalysis. Saint Louis: Ralston Purina, 1981.

5. Oxford Textbook of Clinical Nephrology / Ed. A. M. A. Davison, J.S. Cameron, J.-P. Grunfeld et al. – 3rd ed. – Oxford University Press, 2005. – 3048 p.

6. Schwab S. J., Dunn F. L., Feinglos M. N. Screening for microalbuminuria. Diabetes Care, 15:1581–1587,1992.

7. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с.

8. Н. Бенита, Стенли Л. Маркс. Диагностика желтухи. Waltham focus, том 14. № 2, 2004, стр. 29

9. Храйчик Д.Е., Седор Дж.Р., Ганц М.Б. Секреты нефрологии: Пер. с англ. / Под ред. Ю.В. Наточина. — М., СПб: Бином, 2001.

СВМ № 4/2013

Подпишитесь на наш телеграм-канал и получайте важные отраслевые новости в удобном для вас формате.

Оценить материал

Нравится

Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов

Теги