Екатерина Васильева, ветеринарный врач-офтальмолог
Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, Санкт-Петербург
Введение
Язвы роговицы являются широко распространёнными патологиями у кошек и собак, хирургия роговицы — одна из самых частых процедур в нашем отделении офтальмологии. При операциях на роговице целями являются: удаление некротизированных тканей (тканей секвестра, расплавленной роговицы), восстановление толщи роговицы, герметичности роговицы, максимальное сохранение её прозрачности, нормальной кривизны и гладкости.
При сквозных дефектах роговицы (сквозная язва, сквозной секвестр) хирургическое лечение является обязательным. Могут быть использованы следующие техники:
— изолированный конъюнктивальный лоскут (характеризуется небольшой прочностью, риском подтекания внутриглазной жидкости или формирования грыж, практически полной непрозрачностью);
— корнеосклеральная транспозиция (подходит только для небольших по площади перфораций, трудно достичь герметичности, толщина лоскута не полная, риск отёка и расплавления роговичной части трансплантата из-за дефицита эндотелиальных клеток, прозрачность в роговичной части при отсутствии фиброза —хорошая);
— изолированный лоскут собственной роговицы с другого участка (хорошо достигается герметичность, не полная толщина лоскута, легко получить материал, низкий риск отторжения, риск расплавления при гнойном процессе, риск отёка донорского участка из-за нехватки клеток эндотелия, высокая прозрачность);
— донорская роговица (хорошо достигается герметичность, при использовании консервированной ткани есть риск отёка донорского участка, есть риск отторжения/расплавления донорской ткани, при перфорации фиброз консервированной донорской ткани выше, чем при послойной пересадке, консервированные донорские ткани должны правильно храниться, свежего донора сложно предоставить по требованию);
— коллаген — подслизистый слой тонкой кишки свиней (хорошо достигается герметичность, материал бесклеточный, неиммуногенный (риск отторжения ниже), риск расплавления при гнойном процессе, изначально непрозрачен, но с течением времени становится прозрачнее, материал доступен всегда и легко хранится).
Критерии выбора материала в разных случаях могут быть продиктованы доступностью, стоимостью, тяжестью поражения в каждом конкретном случае (площадь поражения, наличие расплавления тканей, сопутствующих патологий).
В описываемом случае выбор материала BioSis Plus (многослойный материал подслизистого слоя тонкой кишки свиней) был продиктован большой площадью сквозного дефекта роговицы, хорошей сосудистой реакцией роговицы, отсутствием свежего донора.
Клинический случай
Кот, метис, кастрированный самец, возраст 3 года, поступил в клинику с историей трёхнедельной болезни левого глаза. Проживает и проходил лечение в другом городе, в начале болезни были гнойные истечения из левого глаза, гипертермия, потеря голоса, анорексия (вероятно, имела место герпесвирусная инфекция). В первую неделю лечения системные признаки разрешились, но левый глаз продолжал беспокоить. Использовали тетрациклиновую мазь, капли «Барс» (левомицетин 0,25%, фурацилин 0,02%) — без эффекта, последние 5 дней используют системно Юнидокс-солютаб (доксициклина моногидрат 100 мг) 10 мг/кг 1 раз в день внутрь. На момент направления состояние глаза расценивается лечащим врачом по месту жительства как язва роговицы, требующая хирургического вмешательства.
В результате осмотра обнаружено: блефароспазм, гиперемия и отёк конъюнктивы левого глаза, сосудистый кератит, обширная язва роговицы с расплавлением в центро-латеральной зоне роговицы, в центральной части язвенный дефект сквозной, происходит подтекание внутриглазной жидкости (рис. 1). Рефлекс левого глаза на ослепляющий свет сохранён, офтальмоскопия невозможна ввиду состояния роговицы. Тонометрия, флюоресцеиновый тест, тест Ширмера и УЗИ глаза не проводились из-за негерметичности глазного яблока.
Принято решение о проведении хирургического лечения язвы роговицы.
 |
 |
| Рис. 1. Интраоперационное фото. Язва роговицы | Рис. 2. Интраоперационное фото. Вид после удаления некротизированных тканей |
 |
Рис. 3. Интраоперационное фото. Материал фиксирован на роговице |
Техника операции. После общей анестезии (пропофол, изофлюран, кетамин, атракурия безилат), гигиены области операции стерильным физраствором и укладки пациента провели удаление всех некротизированных тканей в области язвы роговицы при помощи роговичных ножниц. Предварительно в переднюю камеру глаза через перфорационное отверстие в центре язвы был введён раствор адреналина 1:10 000 0,1 мл и вискоэластик Amvisc Plus 1,6% 0,2 мл для достижения мидриаза, профилактики синехий и сохранения объёма передней камеры. Полный размер сквозного дефекта роговицы после удаления всех нежизнеспособных тканей составил 5×7 мм (рис. 2). Для герметизации дефекта был взят материал BioSis Plus, который был выкроен по размеру и форме из исходного диска диаметром 1,5 см. После регидратации трансплантата за счёт орошения стерильным физраствором он был фиксирован к краям дефекта роговицы при помощи простых узловых швов ПГА 9-0 (рис. 3). Для улучшения заживления и защиты трансплантата была применена временная блефарорафия сроком на 14 дней.
 |
Рис. 4. Через 14 дней после операции. Передняя камера наполнена, трансплантат васкуляризован |
В послеоперационный период применяли местно капли Вигамокс (моксифлоксацин 0,5%) каждые 2 часа и системно Юнидокс-солютаб по 10 мг/кг 1 раз в день внутрь 14 дней, в этот период животное находилось в защитном воротнике.
Снятие швов с век проводил лечащий врач по месту жительства через 14 дней после операции. На момент снятия швов глазное яблоко было герметичным, передняя камера наполнена, прозрачная, трансплантат был обильно васкуляризован, а периферическая роговица прозрачна (рис. 4). После снятия швов с век терапию продолжали только местно Вигамоксом 4 раза в день в течение ещё 10 дней.
Через месяц после операции сосудистая реакция по роговице практически отсутствовала, присутствовал выраженный фиброз роговицы, остатки шовного материала, однако глаз был безболезненным, без патологических выделений, реакция на угрожающий жест присутствовала (рис. 5). Через 2 месяца после операции фиброз роговицы сократился по площади и интенсивности, дефект поля зрения стал минимальным, результат операции расценивается как хороший (рис. 6).
 |
 |
| Рис. 5. Через 1 месяц после операции. Фиброз, остатки шовного материала |
Рис. 6. Через 2 месяца после операции. Минимальный фиброз, глаз зрячий |
Обсуждение
Использование коллагена подслизистого слоя тонкой кишки для закрытия дефектов роговицы описано Featherstone et al. [2] для лечения 10 кошек с патологиями роговицы, причём у половины были язвы роговицы, а у половины — секвестры, но во всех случаях не сквозные. В трёх случаях из 10 возникли осложнения: расплавление роговицы (оно присутствовало и до операции), глаз потребовал удаления, несостоятельность трансплантата (использовали поверх него конъюнктивальный лоскут), чёрное окрашивание (секвестрация?) трансплантата после удаления секвестра роговицы и его отторжение (однако подлежащая роговица была без патологии). Также коричневые окрашивания трансплантатов были у ещё 2 кошек после удаления корнеальных секвестров. В нашем случае окрашивания трансплантата не наблюдалось.
В исследовании Bussieres et al. [1] участвовали 15 пациентов со сквозными повреждениями роговицы (1 случай эпибульбарной меланоцитомы у собаки, 5 сквозных язв у собак, 2 у кошек и 7 у лошадей), материал использовали однослойный (толщина 100 мкм) и покрывали сверху конъюнктивальным лоскутом. 14 из 15 животных сохранили зрение (у одного пациента развилась выраженная пигментация роговицы, вероятно, из-за сочетанного сухого кератоконъюнктивита), из осложнений основными были передние синехии (в 7 случаях из 15), вероятно, произошедшие из-за неполной герметичности роговицы по причине тонкости однослойного материала (в статье не указано, складывали ли авторы его в несколько раз). В описываемом нами случае использовался многослойный материал (4 слоя), герметичность роговицы была достигнута в полной мере, передних синехий не было.
При расплавляющих язвах использование BioSis оценивали Vanore et al [4], из 7 животных (2 кошки и 5 собак) с глубокими язвами, осложнёнными бактериями и маляцией, все сохранили зрение на оперированном глазу. Из осложнений у всех животных описывались помутнение и васкуляризация трансплантата в первые 1-2 месяца после операции, в дальнейшем прозрачность восстанавливалась. В нашем случае также наблюдалась васкуляризация трансплантата, но на более раннем сроке (2 недели), что можно объяснить уже имевшейся к моменту операции богатой васкуляризацией роговицы.
В обзоре 106 случаев использования BioSis у кошек и собак при глубоких и сквозных дефектах роговицы все животные сохранили зрение на оперированном глазу [3], причём автор использовал однослойный материал, но складывал его в 2–6 слоёв в зависимости от глубины дефекта роговицы. У пяти кошек из 42 возникла пигментация стромы роговицы (выявлена на повторном приёме через 3 месяца после операции) — формирование корнеального секвестра. У одной из этих кошек были поражены оба глаза, но при осмотре через 9 месяцев после операции пигментации не было выявлено. Остальные кошки более не были осмотрены. В нашем случае через 2 месяца после операции пигментации роговицы не отмечено, наблюдение продолжается.
Выводы
Материал BioSis Plus показал хорошие свойства по приживаемости и биосовместимости и низкий послеоперационный фиброз при сквозном дефекте роговицы значительной площади у кошки.
Список литературы
- Bussieres, M., Krohne, S. G., Stiles J., Townsend W. M. The use of porcine small intestinal submucosa for the repair of full-thickness corneal defects in dogs, cats and horses//Veterinary Ophthalmology. — 2004. — №7, 5. — P. 352–359.
- Featherstone H. J., Sansom J., Heinrich C. L. The use of porcine small intestinal submucosa in ten cases of feline corneal disease// Veterinary Ophthalmology. — 2001. — №4, 2. — P. 147–153.
- Goulle F. Use of porcine small intestinal submucosa for corneal reconstruction in dogs and cats: 106 cases// Journal of Small Animal Practice. — 2012. — №53. — P. 34–43.
- Vanore M., Chahory S., Payen G., Clerc B. Surgical repair of deep melting ulcers with porcine small intestinal submucosa (SIS) graft in dogs and cats// Veterinary Ophthalmology. — 2007. — №10, 2. — P. 93–99.
СВМ № 6/2019
