Мария Лопатина, к.в.н., главный врач сети ветеринарных клиник «Ветдоктор», Екатеринбург
Портосистемные шунты являются одной из самых распространенных сосудистых патологий собак и кошек, при которой система портальных вен соединяется с общим кровотоком через каудальную полую вену.
Экстрагепатический участок портальной вены располагается по срединной линии брюшной полости, вентрально и правее аорты, и вентрально по отношению к каудальной полой вене.
Основная портальная вена более извилистая, чем каудальная полая вена и аорта; до входа в ворота печени она изгибается в правую сторону.
На уровне ворот печени в норме у кошек диаметр ее просвета будет варьировать между 3,4 и 5,0 мм, между 3,3 и 10,5 мм у собак. Если сравнивать максимальный диаметр просвета воротной вены и аорты, то соотношение воротной вены и аорты (PV/Аo) у кошек и собак должно составлять в норме 0,71–1,25.
Средняя скорость портального кровотока: 15–18 см/с. у собак и 10–18 см/с. у кошек. Однако эти измерения могут приводить к неправильной оценке, особенно при высокой коррекции угла (более чем 60 градусов), поэтому данную оценку следует проводить очень внимательно.
Приобретенные экстрагепатические шунты более характерны для пожилых собак и кошек.
Чтобы предположить наличие внепеченочного портосистемного шунта у кошки или собаки, сравнивают соотношение сосудистого просвета портальной вены до вхождения ее в печень с максимальным диаметром аорты, полученным в краниальной части живота.
Соотношение PV/Аo≤0,65 подозрительно на наличие экстрагепатического шунта, коэффициент PV/Аo≥0,8 исключает этот вид шунтов. Однако есть и исключения.
Приобретенные портосистемные шунты развиваются как результат портальной гипертензии. Основные причины портальной гипертензии разделяют на 3 группы: препеченочные(10–12%), внутрипеченочные (80–87%), постпеченочные (2–3%).
Внутрипеченочные причины составляют заболевания паренхимы печени (цирроз, перипортальный фиброз,
неоплазии, регенераторная узловая гиперплазия, идиопатическая портальная гипертензия, миелопролиферативные нарушения, другие диффузные заболевания печении и т. д.).
Ультразвуковые признаки портальной гипертензии:
• Увеличение диаметра внепеченочной части воротной вены.
• Уменьшение скорости кровотока по воротной вене
ниже 15–20 см/с.
• Увеличение диаметра сосудов, образующих воротную вену: брыжеечных и селезёночной вен (норма 0,4–0,6 см).
• Увеличение размеров селезенки.
• Появление портокавальных коллатералей (гипоэхогенные трубчатые структуры с крайне неотчетливо видимыми стенками).
• При прогрессирующем изменении кровотока появление свободной жидкости в брюшной полости.
Длительная портальная гипертензия приводит к открытию имеющихся коллатералей, которые соединяют систему портальной вены с системой циркуляции. При наличии этих коллатералей у собак чаще всего наблюдаются спленоренальные анастомозы, которые берут начало от селезеночной вены. Множественные мелкие извитые сосуды визуализируются в зоне левой почечной вены или идущие по направлению к каудальной полой вене (фото 1). Также коллатерали могут обнаруживаться в брыжейке и у каудальной полой вены. Основным методом диагностики обнаружения таких сосудов является доплерография, а в частности цветной и импульсно-волновой доплер. В портосистемных шунтах регистрируется, аномальный (турбулентный) поток крови.
Фото 1. Цветное картирование впадения спленоренальных анастомозов
в каудальную полую вену через почечную вену.
Для исследования печеночной гипертензии используют специфические индексы:
Скорость потока крови в воротной вене (PBFV):
• норма: у собак — 10–25 см/с., у кошек — 10–12 см/с.;
• увеличение: у собак и кошек с врожденными портокавальными шунтами;
• уменьшение: у собак с приобретенными портосистемными шунтами вследствие вторичных заболеваний (цирроз, фиброз).
Объемная скорость кровотока в воротной вене (PBF):
• PBF (portal blood flow) = площадь поперечного сечения сосуда (см2) × скорость потока крови в воротной вене (см/с.) / вес животного в кг;
• в норме 20–40 мл/мин./кг.
Снижение у собак с приобретенными портосистемными шунтами вследствие вторичных заболеваний (цирроз, фиброз) 17,2 мл/мин./кг вместо 31,06 мл/мин./кг.
Индекс переполнения кровью воротной вены (CL):
• CL = площадь поперечного сечения воротной вены (см2) / скорость потока (см/с.);
• норма 0,04 см/с.;
• чувствительность и специфичность диагностики портальной гипертензии составляет 95 и 99%.
Животные с приобретенными шунтами (вторичные по отношению к заболеваниям печени) имеют неблагоприятный прогноз.
Клинический случай
4-летний кобель породы далматин поступил с жалобами на увеличение живота, полидипсию, полиурию, гиперактивность, периодические манежные движения в левую и правую стороны, периодические тонические судороги. Аппетит сохранен.
Ранее перенесённые заболевания: мочекаменная болезнь. Вакцинирован согласно возрасту. Условия содержания: квартирное с 3-разовым выгулом. Тип кормления: диета противострувитная (уринари); промышленные корма класса премиум.
При осмотре выявлено: общее состояние удовлетворительное, температура тела 38,5°С, кожа желтушная, пульс на бедренных артериях ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, дыхание грудо-брюшного типа, одышка и тахипное не выявлены, хрипы не выявлены, живот умеренно увеличен, безболезненный, мягкий. Психоэмоциональное состояние животного: возбужденное. При аускультации сердца тоны чистые, ритмичные, дыхание везикулярное.
Выполнены анализы крови: выявлено снижение альбумина, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, увеличение щелочной фосфатазы, АЛТ, желчных кислот. Выполнено цитологическое и биохимическое исследование асцитической жидкости — транссудат. По результатам ультразвукового исследования сердца патологии не выявлено.
При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены признаки диффузного изменения паренхимы печени, характерные для цирроза/фиброза (фото 2), также визуализировались извитые аномальные сосуды каудально левой почки с турбулентным кровотоком диаметром до 0,5 см (фото 3), а также признаки свободной жидкости в брюшной полости.
Фото 2. Диффузные изменения паренхимы печени
при сканировании в В-режиме.
Фото 3. Цветовое доплеровское картирование аномальных сосудов (спленоренальные анастомозы).
Проведена пункционная тонкоигольная и тканевая (трепан) биопсия печени под контролем ультразвука. Результат цитологического исследования ткани: острый нейтрофильный гепатит/холангиогепатит. Результат гистологического исследования ткани: белковая зернистая дистрофия гепатоцитов, перипортальный подострый воспалительный процесс.
Смерть собаки наступила в результате остановки дыхания и сердца. После гибели животного проведено патологоанатомическое вскрытие. При патологоанатомическом вскрытии трупа собаки обнаружено:
1. Цирроз печени.
2. Спленомегалия.
3. Портальная гипертензия.
4. Приобретенные множественные порто-системные шунты.
5. Асцит.
Образцы печени отправлены на гистологическое исследование. Гистологический диагноз: первичный рак печени G2 cт.
Список литературы
1. Dominique Penninck, Marc-Andre d Anjou, Atlas of Animal Ultrasonography, 2008
2. Nyland, Mattoon, Small animal diagnostic ultrasound, USA, 2002
3. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике под ред. Митькова В.В., Москва, 2006
4. Анатомия собаки под ред. Слесаренко Н.А., Санкт-Петербург, Москва-Краснодар, 2004
СВМ № 3/2013
