Ф. Ходикет
Заболевание, вызванное межпозвоночной грыжей диска в области шеи у собаки, можно лечить, прибегнув к методам консервативной терапии или хирургии.
Использование операционного микроскопа при хирургическом вмешательстве, как это представлено в настоящей публикации, является наиболее щадящим дополнительным методом для животного и удобным для ветеринарного врача.
Собака породы шнауцер, кобель в возрасте семи лет, представлена на консультацию по причине хромоты на переднюю конечность. Рентгено-графическое исследование конечности выполнено лечащим врачом 15 дней назад, и каких-либо нарушений не установлено. Противовоспалительная консервативная терапия была основана на назначении кетопрофена (Ketofen R). Такой способ вмешательства обеспечил улучшение клинических симптомов, но лишь на несколько дней.
При опросе владельцев установлено, что после длительной прогулки, по-видимому, наступил рецидив заболевания. Как было подчеркнуто, животное после этого не может бегать или прыгать, кроме того, отмечено, что движения собаки даже без физических нагрузок ограничены.
Клиническое обследование
При клиническом обследовании отмечено общее удовлетворительное состояние пациента, отсутствие болевой реакции во время манипуляции в области четырех конечностей. В то же время была выявлена относительная напряженность обеих передних конечностей и выраженная болевая реакция во время разгибания шеи.
Неврологическое обследование
После получения результатов клинического обследования возникла необходимость прибегнуть к более углубленному неврологическому исследованию. Такой диагностический подход дает возможность подтвердить персистенцию болевой реакции в области шеи. Кроме того, это позволяет выявить изменение постуральных1 реакций всех четырех конечностей (тесты на подпрыгивание и смещение), где только передняя правая конечность была задействована для выявления проприоцептивной реакции, с одновременным смещением шеи в вытянутом положении.
1 Постуральный [англ. postural]. Имеющий отношение к положению тела в пространстве и его состоянию. Например, у людей метод Квинке – это метод, облегчающий эвакуацию секрета или гнойного бронхолегочного содержимого при наклоненной позиции пациента. Больной находится в положении, которое улучшает дренирование гнойного очага через естественный путь под воздействием силы гравитации. Таким образом удается избежать персистенции и развития в его содержимом условно-патогенной инфекции.
Этот метод также используют при лечении гнойных синуcитов.
Постуральный рефлекс: 1. Общий постуральный рефлекс. 2. Локальный постуральный рефлекс (Foix et Thevenard, 1923) [англ. – posturale reflex]. Син.: парадоксальное сокращение Westphale. Сокращение мышечной ткани, провоцируемой через косвенное (пассивное) воздействие на соответствующие зоны (например, воздействие на бицепс плеча через сгибание конечности в предплечье).
Дополнительные исследования
Рентгенографические клише анфас и в профиль в области шеи при этом были выполнены на животном без проведения анестезии. Такой способ визуального исследования указывает на сужение межпозвоночного пространства на уровне типичных шейных позвонков С3-С4 и кальцификацию межпозвоночных дисков на уровне С3-С4, С4-С5, С5-С6, С6-С7 (фото 1). С согласия владельцев было принято решение о проведении миелографического исследования через краниальный доступ, что подтвердило предположение о наличии межпозвоночной грыжи диска, а также место ее локализации в спинномозговом канале, а кроме того, это явилось поводом для расширения границ поиска других нарушений.
 |
| Фото 1. Рентгенографическая картина позвонков шейного отдела позвоночного столба, выполненная по виду в профиль: в данном случае мы отмечаем коллапс межпозвоночного пространства на уровне С3-С4. |
Контрастная колонна позволяет лучше выявить повреждения, но такой способ исследования требует проведения анестезии. В связи с этим животному вначале была проведена премедикация с помощью диазепама (Valium R). Через двадцать минут индукцию осуществляли путем назначения тиопентала натрия (Nesdonal R), после чего собака была подвержена интубации. Анестезию поддерживали за счет газовой смеси кислород/галотан (Halothane R).
Введение контраста в субарахноидальное пространство осуществляли через краниальный доступ. Предварительно был произведен забор 2,4 мл спинномозговой жидкости для проведения анализа (отклонений от нормы выявлено не было). Затем было введено 2,5 мл йопамидола (Iopamiron 300 R). Введение контрастного продукта в субарахноидальное пространство осуществляли медленно. Укладку животного проводили так, чтобы его тело имело наклонное положение — под углом 45 градусов, при этом голова в течение десяти минут располагалась выше остальных частей тела.
Рентгенографические клише в области шеи были выполнены по виду анфас и в профиль (фото 2 и 3).
 |
 |
| Фото 2. Рентгенографическое изображение цервикального отдела позвоночного столба по виду в профиль после проведения миелографии через краниальный доступ (время продвижения контраста 10 минут): мы отмечаем его остановку перед межпозвоночным пространством на уровне С3-С4. | Фото 3. Рентгенография, выполненная в вентродорсальной проекции в области шейного отдела позвоночного столба после проведения миелографии через краниальный доступ (время похождения контраста 10 минут): так же, как и на рентгенографии по виду в профиль, мы отмечаем остановку контрастного вещества перед межпозвоночным пространством на уровне С3-С4. |
Диагноз
Рентгенографический анализ
Рентгенографические клише области шеи без подготовки (по виду анфас и в профиль) уже позволяют сделать предположение о наличии межпозвоночной грыжи диска (коллапс2 + кальцификация) (прил. 1).
2 Коллапс (лат. сum – вместе, lapsus – падение) [англ. collaps]. – 1. «Быстрое падение сил, вследствие чего движения становятся очень медленными (трудными), звуки (речь) ослабленными, пульс депрессивным; это промежуточное состояние между синкопэ (обмороком) и адинамией». На сегодняшний день этот термин в основном используют в отношении коллапса сердца. – 2. Ослабление активности органа.
Приложение 1. Природа и симптомы межпозвоночной грыжи диска шейного отдела позвоночного столба
у собаки
• Патофизиология
Патогенез межпозвоночной грыжи диска шейного отдела позвоночного столба изначально связан с дегенеративными изменениями на уровне структуры и биохимического состава межпозвоночного диска, что вызывает предрасположенность к протрузии или экструзии и, как следствие, к вторичным нарушениям со стороны спинного мозга. У нехондродистрофических пород межпозвоночный диск подвергается дегидратации. Фиброзное кольцо дегенерирует и становится чувствительным к разрушению. Пульпозное ядро подвергается фиброзному изменению и иногда гранулярной дегенерации, реже – кальцификации (обызвествлению). Этот феномен развивается длительно и проявляется у животных в основном в возрасте восьми–десяти лет. У хондродистрофических пород изменение структуры межпозвоночного диска развивается рано. В возрасте от трех до четырех месяцев пульпозное ядро подвергается метаплазии его хрящевой ткани, часто сопровождающейся кальцификацией. В общем эти процессы развиваются в возрасте от 12 до 18 месяцев. Нет достоверных сведений о том, что внешние травмы являются причиной дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках. Хотя именно травма может стать определяющим фактором смещения межпозвоночного диска в просвет спинномозгового канала.
• Развитие патологического процесса
В истории болезни животных, страдающих межпозвоночной грыжей диска, довольно часто отмечают, что они перенесли легкую травму в области позвоночного столба вследствие прыжка или падения. Проявление грыжи, несвязанной с травмой, возникает по причине флексии позвоночного столба, которая и провоцирует протрузию или экструзию межпозвоночного диска. В развитии грыжи ввиду слабости межпозвоночного диска и легкой травмы можно рассматривать два варианта, предложенных Хансеном (1952).
Возникновение грыжи по типу Хансен 1 обычно встречается у хондродистрофических пород и характеризуется полным разрывом дорсальной части фиброзного кольца и продольной дорсальной связки с последующей экструзией основного объема содержимого межпозвоночного диска. И наоборот, когда мы имеем дело с грыжей по типу Хансен 2, то пульпозное ядро смещается резко или медленно в сформировавшуюся брешь фиброзного кольца, образуя тем самым выступ в просвет спинномозгового канала. Для этого типа повреждений, свойственных нехондродистрофическим породам, наиболее характерна стертая клиническая картина, в отличие от типа Хансен 1.
Если мы знаем механизм формирования межпозвоночных грыж диска, то необходимо учесть выраженную вариабельность клинических признаков заболевания, так как она зависит от трех факторов:
— объема эктопического материала по отношению к диаметру просвета спинномозгового канала на уровне формирования грыжи;
— кинетической энергии грыжевого материала во время его экструзии;
— воспалительной реакции вследствие развития грыжи. В случае развития грыжи в шейном отделе позвоночного столба диаметр спинномозгового канала имеет большое значение, так как эктопированный из межпозвоночного диска материал в этой зоне более толерантен, чем в грудопоясничном отделе. Этим и объясняется менее выраженная травма.
• Симптомы
Спазмы, возникающие в шейном отделе позвоночного столба, выраженная болевая реакция во время пальпации, ригидность в области шеи, повторное сопротивление на вытяжение или сгибание головы и шеи, сигнализирующие о болевом синдроме, являются характерными клиническими признаками развития межпозвоночной грыжи диска в области шейного отдела позвоночного столба. Эта болевая реакция может иметь одну или несколько причин из-за трех факторов:
— фиброзное кольцо иннервируется нервными чувствительными окончаниями; его повреждение или натяжение создает болевую реакцию, которую называют дискогенной;
— раздражение или компрессия нервных корешков содержимым межпозвоночной грыжи диска или вторичная ишемия также проявляются сильной болевой реакцией;
— и наконец, менингеальные оболочки тоже имеют нервные окончания.
Давление или воспаление, вызываемое материалом межпозвоночной грыжи диска, может вызывать болевую реакцию «менингеальной природы». В большинстве случаев этот болевой феномен является единственным патогномоничным признаком. В описанном случае неврологические симптомы ассоциируются с проявлением болевой реакции в области шеи. Эти неврологические нарушения могут иногда проявляться очень сильно (острая грыжа по типу Хансен 1), но в большинстве случаев они протекают хронически (грыжа по типу Хансен 2, но обычно по типу Хансен 1). Эти неврологические симптомы могут иметь начало своего развития от атаксии до параплегии. Также они могут затрагивать одну конечность (монопарез или моноплегия) или распространяться на четыре конечности (тетрапарез или тетраплегия). Тетраплегия проявляется в случае выраженной экструзии содержимого межпозвоночной грыжи диска. Тетрапарез с потерей глубокой чувствительности никогда не встречался, потому что при таком повреждении часто нарушается функциональная деятельность дыхательных центров. Довольно редко у животных, подверженных выраженной межпозвоночной грыже диска в области шейного отдела позвоночного столба, провокация выраженной деструкции спинного мозга (повреждение латеральных тектосегментоспинальных пучков) может сопровождаться синдромом Клода Бернара-Хорнера (миоз, пальпебральный птоз, энофтальмия и проляпс третьего века).
Методом миелографического исследования было подтверждено наличие сужения межпозвоночного пространства на уровне С3-С4. Также мы отмечали остановку контрастного продукта в центре тела позвонка С3 по виду анфас и в профиль. Учитывая, что такого вида визуальное изображение не позволяет нам прийти к окончательному заключению, собака была вновь помещена под наклоном в течение десяти минут, и ее голова по-прежнему находилась в верхнем положении. Были выполнены еще два снимка (фото 4 и 5). На рентгенографическом клише по виду в профиль отмечается сужение межпозвоночного пространства на уровне С3-С4 и дорсальная девиация контрастной колонны по отношению к этому межпозвоночному пространству; что свидетельствует о феномене экстрадуральной компрессии спинного мозга.
 |
 |
| Фото 4. Рентгенография, выполненная в вентродорсальной проекции в области шейного отдела позвоночного столба после проведения миелографии через краниальный доступ (через 20 минут с момента введения контраста): мы отмечаем девиацию (смещение латерально) контрастных колонн на уровне С3-С4, что объясняет наличие компрессии с вентральной поверхности позвоночного столба по виду в профиль. | Фото 5. Рентгенографическое изображение по виду в профиль в области шейного отдела позвоночного столба после проведения миелографии через краниальный доступ (через 20 минут с момента введения контраста). Визуализируется феномен компрессии спинного мозга на уровне межпозвоночного пространства С3-С4 (экстрамедуллярно-экстрадуральная компрессия). 1– прохождение контрастного продукта. |
На рентгенографическом изображении по виду анфас отмечается девиация колонн контрастного вещества на уровне межпозвоночного пространства С3-С4, что говорит о феномене компрессии. Анализ цереброспинального ликвора (спинномозговой жидкости) свидетельствует о воспалительном процессе (протеинорахия3 составляет 78 мг/дл).
3 Протеинорахия. Синоним (некорректный) альбуминорахия. Наличие протеина в цереброспинальном ликворе.
Заключительный диагноз
Ориентируясь на полученные результаты, мы пришли к заключению о наличии у пациента межпозвоночной грыжи диска на уровне шейного отдела позвоночного столба, локализующейся на уровне С3-С4. Владельцы были поставлены в известность об окончательном диагнозе и прогнозе, который зависит от самого лечения. Они согласились на проведение хирургической операции. Учитывая, что состояние пациента не требовало срочного хирургического вмешательства, выполнение его было запланировано на пятый день после миелографии.
Хирургическое лечение
Межпозвоночную грыжу диска можно лечить консервативным или хирургическим способами (прил. 2). В данном случае владельцы полностью были согласны на проведение хирургической операции. Конечно, назначенная до этого консервативная противовоспалительная терапия нестероидным препаратом позволила быстро улучшить состояние пациента, но риск возможного рецидива при таком способе лечения оставался очень высоким (невозможно решить проблему иссечения элементов диска, вызывающих компрессию спинного мозга).
Приложение 2. Лечение межпозвоночной грыжи диска в области шейного отдела позвоночного столба
Консервативное лечение
• Показания:
— первый эпизод болевой реакции протекает без проявления дефицита неврогенной природы;
— параплегия с отсутствием болевой чувствительности свыше 48 часов;
— прогрессирующая параплегия, являющаяся следствием нисходящей и восходящей миеломаляции;
— финансовые возможности, определяющие проведение хирургического вмешательства;
— присутствие других системных нарушений или со стороны жизненно важных органов (патология сердца).
• Принципы:
— строгое соблюдение ограничения нагрузок;
— соблюдение гигиены пациента;
— применение противовоспалительных средств.
• Реализация
Строгое выдерживание пациента с межпозвоночной грыжей диска в клетке сроком от двух до четырех недель. После этого периода также в течение нескольких недель необходимо выгуливать животное с определенными ограничениями (прогулки на поводке с использованием шлейки).
Такого рода ограничения облегчают стабилизацию фиброзного кольца поврежденного диска и, следовательно, не провоцируют развитие воспалительного процесса.
Эти мероприятия еще более значимы для собак, подверженных лечению кортикостероидными или нестероидными противовоспалительными средствами. Эти вещества имеют «эйфорический эффект», обеспечивающий повышенную физическую активность пациента, и могут стать причиной более выраженной экструзии содержимого диска, когда он подвергается частичному разрушению. Следовательно, болевая реакция в области шеи ограничивает такого рода активность. Поэтому только для собак с очень выраженной болевой реакцией оправдано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов (табл. 1).
Хирургическое лечение межпозвоночной грыжи диска
•Показания:
— болевая реакция в области шеи, не поддающаяся консервативной терапии;
— рецидив и усиление клинических симптомов;
— парез или параплегия с сохранением глубокой болевой чувствительности либо параплегия с потерей глубокой болевой чувствительности не менее 24 часов.
• Различные методы хирургического вмешательства:
— фенестрация;
— ламинэктомия;
— гемиламинэктомия;
— декомпрессия через вентральный доступ.
• Выбор метода лечения
Выбор метода продиктован клиническими симптомами межпозвоночной грыжи диска и местом повреждения.
1. Вентральную фенестрацию (иссечение пульпозного ядра) проводят в основном с целью профилактики. Такой метод приемлем в том случае, когда содержимое межпозвоночного диска отсутствует в просвете спинномозгового канала. Тем не менее, фенестрация, выполняемая на межпозвоночном нестабильном диске или на том, который вызывает частичное повреждение дорсальной части фиброзного кольца, может быть причиной экструзии его содержимого, а следовательно, может усугубить симптоматику заболевания. Поэтому данный способ часто выполняется лишь на соседних по отношению к грыже диска межпозвоночных пространствах. Некоторые авторы уточняют необходимость его систематического применения для межпозвоночных дисков на уровне С2 и С7.
2. Ламинэктомию или гемиляаминэктомию часто применяют, когда содержимое межпозвоночной грыжи диска находится в латеральной или дорсальной части спинномозгового канала. Такие клинические случаи встречаются значительно реже.
3. Вентральная декомпрессия или корпэктомия – это основной метод для большинства клинических случаев. С помощью данного метода у пациента удается тотально иссечь материал межпозвоночной грыжи диска и фиброзное кольцо. В целом, как и при фенестрации, данную процедуру выполняют через вентральный доступ к шейному отделу позвоночного столба. Однако в этом случае требуется соблюдение очень большой осторожности. После отведения основных структур в данной области мы осуществляем доступ в поврежденную зону межпозвоночного пространства. Если сверление двух соседних позвонков не представляет какой-либо сложности, то на первом этапе рекомендуется быть очень осторожным при открытии дорсальной части их периоста и фиброзного кольца, а затем продольной дорсальной связки. Проведение этой манипуляции рекомендуется осуществлять, ориентируясь на цвет костной ткани, которую мы сверлим, что дает возможность иметь представление о глубине прохождения (дорсальная часть периоста тела позвонка твердая и белого цвета, тогда как спонгиозная — красная и кровоточащая, а глубоко залегающий периостальный слой твердый по консистенции и белого цвета). Доступ к глубоко располагающемуся кортикальному слою имеет форму узкого колодца, что требует соблюдения очень большой осторожности.
Таблица 1. Консервативная терапия межпозвоночных грыж диска
| Классификация | Принцип активного действия | Доза и комментарии |
| – кортикостероиды | дексаметазон | 0,2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 3 дней максимум |
| преднизолон | 0,5–1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 3 дней 0,5 мг/кг в сутки от 3 до 5 дней |
|
| – нестероидные противовоспалительные средства | аспирин | 10 мг/кг 2 раза в сутки |
| фенилбутазон | 8–10 мг/кг 2 раза в сутки 800 мг максимум в сутки | |
| флюниксин меглюмин | 0,5 мг/кг 2 раза в сутки 2 дня максимум | |
| – миорелаксанты | метокарбамол | 15–20 мг/кг 2 раза в сутки |
| диазепам (реланиум) | 1,1 мг/кг 2 раза в сутки с 10 мг максимум в сутки |
Схема лечения
Животное с межпозвоночной грыжей диска после общей анастезии (по схеме, аналогичной для миелографии) было помещено в спинное положение.
На первом этапе хирургического вмешательства была проведена классическая корпэктомия (прил. 3). Это позволяет обеспечить удаление костной субстанции прямоугольной формы в двух позвонках вместе с межпозвоночным диском. Таким образом, было выполнено сверление тел позвонков в С3 и С4, которое позволило открыть доступ к дорсальной части периоста и фиброзного кольца.
Приложение 3. Метод корпэктомии
1. Подготовка операционного поля
Вентральную область шеи готовят согласно правилу проведения асептической хирургии. Пациент полностью укрыт стерильной простыней, операционный доступ должен быть свободным и обеспечивать условия для визуализации вен.
2. Хирургический доступ
Разрез кожного покрова осуществляют от глотки до грудины. Грудино-головные и грудино-сосцевидные мышцы отодвигают латерально. Это позволяет обнажить трахею, пищевод, а также глубокую фасцию шейного отдела туловища, затем ствол сонной артерии и внутреннюю яремную вену. Отведение трахеи и пищевода влево позволяет обнаружить длинный мускул шеи.
3. Анатомические реперы (ориентиры)
В качестве репера используют поперечные отростки шестого шейного позвонка. Далее идентификацию межпозвоночного пространства осуществляют при продвижении в краниальном направлении. Бугорок первого шейного позвонка также используют в качестве репера. После определения места локализации межпозвоночного пространства, соответствующего месту расположения межпозвоночной грыжи диска, длинный мускул шеи надрезают и отделяют от двух позвонков, что и обеспечивает доступ к оперируемому участку (фото 6). Операционный доступ должен быть очень чистым, поэтому необходимо удалить все волокна мышечной ткани, которые могут стать помехой для проведения последующих манипуляций.
4. Открытие спинномозгового канала
С помощью лезвия скальпеля мы проходим через вентральную продольную связку и фиброзное кольцо. Пинцетом Гужа удаляем вентральный бугорок позвонка, затем используем фрезу с высокой скоростью вращения, что дает возможность резецировать костную субстанцию в форме прямоугольника на телах двух соседних позвонков. Особую осторожность следует соблюдать при отведении тел позвонков и по отношению к позиции содержимого межпозвоночной грыжи диска. Образованный прямоугольный проем должен располагаться за 3–4 мм перед каудовентральным краем С3, чтобы обеспечить его местоположение как раз по центру дорсальной части фиброзного кольца (рис. 1). Его выпиливают очень осторожно вместе с дорсальной частью периостального слоя костной ткани тела позвонка и, таким образом, осуществляют доступ к продольной дорсальной связке, которую также рекомендуется удалить; этот этап операции требует соблюдения особой деликатности. Во время пенетрации (прохождения) в спинномозговой канал необходимо избежать вовлечения в этот процесс сплетений позвонков, проходящих по вентральной поверхности спинномозгового канала. После осуществления этого этапа операции мы можем видеть содержимое межпозвоночной грыжи диска. Его удаляют с помощью тонкого пинцета и миниатюрных кюреток.
 |
| Рисунок 1. Сагиттальный срез позвонков шейного отдела позвоночного столба: обнаружение смещения межпозвоночного диска в просвет спинномозгового канала. |
Хирургическое лечение под операционным микроскопом
На данном этапе проведение хирургической операции на межпозвоночной грыже диска осуществляли с помощью операционного микроскопа (фото 7, 10). Использование этого метода позволяет избежать возможных ятрогенных нарушений спинного мозга и снизить выраженный риск геморрагии при проведении классической корпэктомии.
Оставаясь на уровне сагиттальной плоскости, произвели иссечение периоста и фиброзных колец с помощью микродрели. Это позволило осуществить доступ к продольной дорсальной связке, которую необходимо медленно выскоблить как можно глубже. Ее удалось обнаружить через прозрачное ядро пульпы межпозвоночного диска и сплетения позвонка. Содержимое межпозвоночной грыжи диска находилось с правой стороны по отношению к сагиттальной плоскости. Очень маленький надрез с помощью микроофтальмологического ножа был выполнен на связке на уровне содержимого грыжи. Полученный доступ был расширен с помощью мини-пилы вплоть до обнаружения наибольшей части содержимого межпозвоночной грыжи диска, которое было аккуратно извлечено с помощью стоматологического микроинструмента. Какого-либо кровотечения не наблюдали.
Было обнаружено повреждение межпозвоночного диска и двух прилегающих к нему позвонков. Длинную мышцу шеи ушили двумя прерывистыми узловыми швами. Пищевод и трахея были возвращены в первоначальное положение. Слои мышечной ткани и кожный покров ушивали поэтапно.
 |
 |
 |
| Фото 7. После снятия давления с вентральной поверхности периостального слоя отмечается обнажение спонгиозной части кости тела позвонка (ярко выраженный красный цвет). 1 – вентральная поверхность периостального слоя С4; 2 – спонгиозная кость; 3 – межпозвоночный диск. |
Фото 8. Спонгиозная часть кости тела позвонка полностью удалена с помощью фрезы и мини-пилы. 1 – фреза, вращающаяся со скоростью 30 тыс. об./мин.; 2 – дорсальная часть фиброзного кольца; 3 – спонгиозная кость. |
Фото 9. Спонгиозная кость полностью элиминирована; отмечается дорсальная поверхность периостального слоя на уровне С3 и С4. 1 – дорсальная поверхность периостального слоя С4; 2 – дорсальная часть фиброзного кольца; 3 – дорсальная поверхность периостального слоя С3. |
 |
 |
 |
| Фото 10. На определенном этапе постепенного срезания дорсальной части периоста через его истонченный слой мы обнаруживаем венозные сплетения и дорсальную продольную связку. 1 – продольная дорсальная связка; 2 – отчетливо визуализируемое венозное сплетение. |
Фото 11. После соскабливания дорсальной части периоста на уровне С3 и С4 мы имеем доступ к венозному сплетению и продольной дорсальной связке. 1 – просвечивание межпозвоночной грыжи диска; 2 – сплетение в области позвонка. |
Фото 12. Открытие канала спинного мозга: при этом мы соблюдаем большую осторожность, оставаясь в сагиттальной части спинномозгового канала, чтобы не вызвать повреждения венозных синусов. 1 – фреза; 2 – спинной мозг; 3 – дорсальная часть периоста. |
 |
 |
 |
| Фото 13. После открытия спинномозгового канала мы обнаруживаем межпозвоночную грыжу диска. 1 – спинной мозг; 2 – грыжа; 3 – сплетение в области позвонка. |
Фото 14. Полное извлечение грыжи; мы отчетливо видим спинной мозг и мелкие сосуды менингеальной оболочки. 1 – спинной мозг; 2 – мелкие сосуды менингеальной оболочки; 3 – сплетение в области позвонка. |
Фото 15. Общий вид после завершения операции. В данном случае легко просматриваются следующие элементы: вентральная часть периоста тела позвонка и фиброзного кольца межпозвоночного диска; спонгиозная часть кости и дорсальная часть периоста, а также продольная связка и, наконец, спинной мозг. 1 – вентральная часть периоста тела позвонка; 2 – фиброзное кольцо межпозвоночного диска; 3 – спонгиозная часть кости тела позвонка; 4 – дорсальная часть периоста; 5 – продольная дорсальная связка; 6 – спинной мозг. |
Постоперационный период
Клеящаяся повязка была наложена на хирургическую рану. Собаку содержали в боксе в течение пяти дней, что позволило ограничить животное в движении. Ее передали владельцам на поводке вместе со шлейкой и рекомендовали выводить на улицу именно таким образом в течение как минимум двух месяцев.
Восстановление
С момента возвращения домой животное чувствует себя удовлетворительно (усиление движения сопровождается повышенной болевой реакцией в области позвоночника). Через два месяца с момента проведения операции животное издавало крик всякий раз при попытке активно двигаться. Через шестнадцать месяцев после проведения операции собака не испытывала сложностей при подъеме по лестнице или во время бега. Какой-либо хромоты или болевой реакции при этом не отмечали. Тем не менее, прогноз на выздоровление может варьироваться в каждом конкретном случае в зависимости от степени выраженности симптомов (прил. 4).
Приложение 4. Прогноз реабилитации
Симптоматику клинических проявлений у собак, подверженных развитию межпозвоночной грыжи диска в области шейного отдела позвоночного столба, можно разделить на три группы:
— группа 1: собаки, имевшие один эпизод болевой реакции в области шеи;
— группа 2: собаки с часто возникающими эпизодами проявления болевой реакции в области шеи;
— группа 3: собаки с часто возникающими эпизодами болевой реакции в области шеи в ассоциации с развитием неврологического дефицита.
Консервативное лечение или профилактическую фенестрацию межпозвоночного диска рекомендуют для первой группы животных. Проведение хирургической декомпрессии с иссечением материала, вызывающего компрессию спинного мозга, оптимально для пациентов второй и третьей групп.
Прогноз в отношении полного восстановления пациента после экструзии содержимого диска в целом благоприятный, но зависит от анатомической локализации, а также от динамических факторов, влияющих на тяжесть данного заболевания и способа лечения. При проведении консервативной терапии ошибки и рецидивы проявляются очень часто. Метод фенестрации улучшает прогноз по сравнению с проведением консервативной терапии, но не позволяет полностью и быстро обеспечить восстановление пациента, как это происходит после проведения корпэктомии.
Когда межпозвоночная грыжа диска в области шейного отдела позвоночного столба провоцирует парез «неамбулаторного» характера, то прогноз выздоровления пациента зависит от скорости развития симптомов до и после проведения хирургической операции, а в основном от глубокой чувствительности конечностей. Тем не менее, когда лечение носит интенсивный характер и проводится как можно раньше (в течение 24 часов после проявления параплегии), то в большинстве случаев прогноз остается благоприятным, за исключением возникновения у животного потери глубокой чувствительности и появления симптомов восходящей или нисходящей миеломаляции.
Обсуждение
Эпидемиология и диагноз
Межпозвоночную грыжу диска в области шейного отдела позвоночного столба отмечают приблизительно в 15% случаев (грудопоясничном отделе – в 85%). Она может проявляться у всех собак, однако наиболее часто данную патологию встречают у животных, относящихся к хондродистрофическим породам (такса, пекинес, французский бульдог и др.) или у пород «той» (пудель и др.). Наиболее часто данную патологию наблюдают в возрасте от трех до восьми лет (приблизительно 70%). Предположение о межпозвоночной грыже диска в области шеи основывается на данных анамнеза, клинического проявления болезни и результатов исследования. Неврологическое исследование позволяет установить нарушение на уровне спинного мозга при выявлении расстройств центральной нервной системы. Другие нарушения, способные имитировать межпозвоночную грыжу диска в области шеи, выявляют благодаря проведению гематологического и биохимического исследований, а также анализа цереброспинального ликвора, включая рентгенографию, миелографию и томоденситометрию (табл. 2).
Таблица 2. Дифференциальная диагностика межпозвоночной грыжи диска в области шейного отдела позвоночного столба.
| Классификация нарушений | Специфические нарушения |
| дегенеративные | • остеоартроз позвоночного столба |
| • оссифицирующий пахименингит | |
| • синдром нарушения формирования и заболевания суставов каудальной части шейного отдела позвоночного столба | |
| • дегенеративная миелопатия | |
| • межпозвоночная грыжа диска (типы Хансен 1 и 2) | |
| сосудистые | • фиброзно-хрящевая эмболия |
| нарушение формирований | • атлантоаксиальный подвывих |
| • гемивертебральное | |
| метаболические | • нет |
| алиментарной природы |
• гипервитаминоз А |
| • вторичный гиперпаратиреоз алиментарной природы | |
| неоплазия | • новообразования позвонков менингеальной природы, нервные корешки спинного мозга или сам спинной мозг, провоцирующие медленную компрессию или вторичные переломы |
| инфекции |
• дискоспондилиты |
| • менингиты | |
| • миелиты | |
| травмы | • переломы/вывихи позвонков |
Преимущества и недостатки корпэктомии
В данном случае компрессия спинного мозга проявлялась с вентральной поверхности позвоночного столба, в связи с чем было принято решение о проведении корпэктомии. Тем не менее, этот метод лечения имеет несколько недостатков:
1. Длина и ширина иссечения при корпэктомии ограничены, так как хирург должен предусмотреть максимальную стабильность шейного отдела позвоночного столба. Выраженное обнажение тел позвонков может привести к подвывиху, а иногда даже к их вторичным переломам. Это часто встречается у животных малых размеров.
2. Недостаточная визуализация материала диска и прилегающих структур чревата неполным иссечением грыжи и, опять же, осложнениями в постоперационный период.
3. Довольно часто встречаются осложнения и во время проведения операции, вызванные повреждением сплетения в области позвонков. Причиной может быть выраженная геморрагия, полностью маскирующая оперируемый участок. Это исключает возможность достаточно ясно видеть его и, следовательно, мешает хирургу обнаружить диск межпозвоночной грыжи. И наконец, это может стать причиной ятрогенного повреждения спинного мозга (нечеткая манипуляция хирурга).
Преимущества лечения под операционным микроскопом
Внедрение в практику операционного микроскопа при проведении корпэктомии шейного отдела позвоночного столба позволяет избежать ряда осложнений.
Проведение хирургического вмешательства таким способом, особенно таких манипуляций, как глубокое сверление кортикального слоя, выскабливание продольной дорсальной связки и иссечение грыжи, как показывает практика, позволяет своевременно избежать грубых и невосполнимых ошибок (например, вследствие ранения при прохождении в спинномозговой канал).
Микроскоп позволяет осуществлять наиболее точные движения во время манипуляции хирургом и дает возможность проведения быстрой идентификации присутствующих элементов. Постепенное выскабливание продольной дорсальной связки осуществляют до открытия доступа к патологическому очагу (с помощью скальпеля), исключая тем самым повреждение венозных синусов, часто адгезирующихся к связкам и элементам межпозвоночной грыжи диска. Увеличение изображения оперируемого участка с помощью операционного микроскопа (в 20 раз) позволяет очень быстро выявить и уточнить состояние грыжи и ее элементов, вызывающих компрессию спинного мозга при прохождении через разорванную продольную связку. Иссечение последней осуществляют в основном через ее адгезированную к спинному мозгу и венозным синусам часть, что исключает необходимость проведения широкой корпэктомии. Таким образом, при неполном обнажении структур, вызывающих компрессию спинного мозга, мы избегаем геморрагий и ятрогенных повреждений.
Заключение
Межпозвоночная грыжа диска у собаки в основном сопровождается нарушениями со стороны центральной нервной системы. Клиническая картина межпозвоночных грыж диска в области шейного отдела позвоночного столба проявляется значительно реже в сравнении с таковыми в его грудопоясничном отделе и сильно варьируется в каждом клиническом случае.
Она может проявляться вначале в виде обычной болевой реакции в области шеи и завершиться развитием тетраплегии. Несмотря на стертость картины заболевания, совокупность клинического, неврологического, а также рентгенографического и миелографического исследований позволяет поставить окончательный диагноз. Хирургическое вмешательство до проявления стертых, но рецидивирующих клинических или неврологических нарушений имеет преимущество.
В большинстве случаев вентральную декомпрессию выполняют под операционным микроскопом, что позволяет избежать тяжелых осложнений.
СВМ 3/2005